Systemic Lupus Erythematosus (SLE) Overview

⚡ 資料更新至：2026-07-21（整合 2024 JAMA Review / 2023 EULAR SLE / KDIGO 2024 LN / 2024 ACR LN / 2026 ERS-EULAR CTD-ILD / Pocket Medicine 9th Ed.）

分類： Allergy-Immunology-Rheumatology (AIR) 最後更新： 2026-07-21 關鍵指引： 2019 EULAR/ACR SLE Classification Criteria; 2023 EULAR SLE Management; KDIGO 2024 Lupus Nephritis; 2024 ACR Lupus Nephritis; 2019 ACR SLE Management

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一、流行病學

• 好發育齡女性，女：男 = 8:1（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
• 非裔美人和拉丁裔較嚴重（renal、neurologic 受累多）；非裔美人incidence為白人的 2–4 倍（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
• prevalence：5–35/10,000（美國）；主要影響 20–40 歲女性（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
• HLA-DR2, HLA-DR3 關聯；罕見 C1q & C2 deficiency（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
• 病因：基因（complement C2/C4 deficiency）+ 環境（陽光、藥物、viral infection、EBV、occupational silica）+ 荷爾蒙（estrogen 促進）

流行病學數字補充（2024 JAMA Review）（來源：Siegel & Sammaritano. JAMA 2024;331(17):1480-1491. PMID: 38587826）：

• 全球約 3.4 million 已受診斷；每年新診斷約 400,000；==~90% 為女性==。
• US incidence（2018）約 5–12 / 100,000 person-years；prevalence 128.7（女）vs 14.6（男）/ 100,000 person-years。
• ==種族差異==：Black females incidence 15.9 vs White females 5.7 / 100,000 person-years；prevalence 230.9 vs 84.7（Black 明顯較高、且器官受累較重）。
• ==~40% 的 SLE 病人會發生 lupus nephritis==；其中約 10% 於 10 年內進展至 ESKD（後述 Prognosis）。

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二、診斷標準（2019 EULAR/ACR）

Entry criterion：ANA ≥1:80 陽性（高敏感性screening）

分類：7 個系統，共評分，==≥10 分 = SLE==（排除 infection/藥物等）

計分規則： 每個 domain（域）只取域內最高分計入（不同域可累加）；且各項須歸因於 SLE、先排除 infection、藥物、malignancy 等其他更可能的解釋才可計分。

系統	標準	分數
Constitutional	fever	2
Hematologic	hemolytic anemia	4；platelet <100k = 4；WBC <4k = 3
Neuropsychiatric	psychosis / delirium / seizure	2-5
Mucocutaneous	non-scarring alopecia = 2；oral ulcers = 2；subacute/acute cutaneous lupus = 4-6；discoid rash = 4
Serosal	pleural/pericardial effusion = 5；acute pericarditis = 6
Musculoskeletal	arthritis/synovitis	6
Renal	proteinuria >0.5g/day = 4；renal biopsy LN III/IV = 10
Anti-dsDNA ≥ assay 意義		6
Anti-Sm		6
Complement（C3/C4/CH50）↓		3-4
Direct Coombs test（+）		1
Antiphospholipid Ab		2

🎯 2019 EULAR/ACR 分類標準官方視覺版（各 domain 只計最高分；≥10 分且至少 1 clinical criterion → SLE）

上圖：entry criterion = ANA ≥1:80，再累加 7 個 clinical domains（Constitutional / Mucocutaneous / Serosal / Musculoskeletal / Renal / Hematologic / Neuropsychiatric）＋ 3 個 immunologic domains（Complement / SLE-specific antibodies / Antiphospholipid antibodies）。(JAMA 2024 Figure 1，adapted from Aringer et al.；PDF p.1481)

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三、臨床表現（11 個系統）

各器官表現盛行率（2024 JAMA Review 彙整）（來源：JAMA 2024;331:1480. PMID: 38587826）

• Mucocutaneous：acute cutaneous lupus 病程中達 ~50%；subacute cutaneous ~10–15%；non-scarring alopecia 40–70%；oral ulcers ~30%。discoid lupus 患者約 5–30% 進展為 SLE（Swedish cohort 3 年 16.7%）。
• Hematologic：leukopenia 22–42%（以 lymphopenia 為主）；thrombocytopenia ~20.1%；autoimmune hemolytic anemia ~11.8%（有 antiphospholipid antibody 者 thrombocytopenia/AIHA 更高）。
• Lupus nephritis：一生中約 38.3% 發生，且 80.9% 出現在 SLE 早期/初診（intiation 附近）。
• NPSLE：pooled prevalence ~52.2%（range 10.6–96.4%，定義寬鬆）；headache、mood disorder、cognitive dysfunction 最常見。
• Serositis：pericarditis 可達 ~25%（一 meta-analysis 16.5%）；pleuritis 亦常見。
• Joint：Jaccoud arthropathy（reducible deformity、non-erosive）約 3–13%。
• MAS/HLH（secondary）：0.9–4.6%，可致 multiorgan failure（呼應 §四 110 年考點）。

Skin

• ==Malar rash（蝴蝶斑）：鼻樑連接兩頰，不過鼻唇溝（Nasolabial fold sparing==）
• Discoid lupus rash：discoid、scarring、photosensitive
• Photosensitivity（光敏）
• Oral ulcers（通常無痛）
• Raynaud’s phenomenon
• Non-scarring alopecia

代表性 cutaneous rashes（原文臨床照片）

A acute cutaneous lupus（malar / maculopapular，過鼻樑跨兩頰、sparing nasolabial fold）；B subacute cutaneous lupus（annular / papulosquamous，光曝露區如上背、上臂；anti-Ro/SSA 相關）；C discoid lupus（well-demarcated、scaly、可 scarring alopecia，好發頭頸/耳）。(JAMA 2024 Figure 2；PDF p.1483)

Joints

• Non-erosive、symmetric polyarthritis（Jaccoud’s arthropathy：可復位的 joint deformity）
• vs RA：SLE 通常無 erosion

Renal（Lupus Nephritis, LN）

最重要的預後指標！

ISN/RPS classification（2003，2018 更新）：

類型	病理	臨床	治療
Class I	minimal mesangial	無臨床表現	不治療
Class II	mesangial proliferative	輕度 proteinuria/hematuria	HCQ；若重度 corticosteroid
Class III	focal proliferative（<50% glomeruli）	proteinuria/hematuria/Kidney Disease (CKD & AKI)	immunosuppression
Class IV	diffuse proliferative（≥50% glomeruli）	最嚴重，最常見需治療	immunosuppression
Class V	membranous nephropathy	大量 proteinuria；Glomerular Disease
Class VI	advanced sclerosing	ESRD	supportive care

LN 治療（2023 EULAR + PM 9th Ed.）：

期別	方案
誘導期（Induction）	Methylprednisolone 500mg IV × 3天 + oral Prednisone 0.5mg/kg/day + MMF（Mycophenolate mofetil）2-3g/day 或 Low-dose Cyclophosphamide（Euro-Lupus）
維持期（Maintenance）	MMF 1-2g/day + Hydroxychloroquine（HCQ）
新藥（2021 FDA）	Voclosporin（Lupkynis） + MMF + corticosteroid（AURORA trial）；Belimumab（Benlysta）+ standard care（BLISS-LN 2020）

PM Triple Rx 方案（Class III/IV LN）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

• [MMF + Belimumab]；或
• [MMF + CNI（proteinuria >3g/day）]；或
• [Low-dose CYC + Belimumab]
• 以上方案 + steroid pulse/taper

Class V LN（membranous）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

• ACEI
• 若 proteinuria >1g/day：Triple Rx（MMF + CNI + steroids）
• 若 <1g/day：steroids + MMF、AZA、或 CNI

LN 目標（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

• 初始 0.5mg/kg/d steroids 在 6 個月內逐步降至 <5mg/d
• 所有 LN 患者均受益於 HCQ

Voclosporin 2021 FDA：Calcineurin inhibitor，首個 oral 靶向治療 LN；AURORA trial Belimumab（BLyS/BAFF mAb）：2011 FDA（非腎）；2020 FDA（renal 表現）（BLISS-LN） Obinutuzumab（anti-CD20）：LN（NEJM 2025;392:1471）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

KDIGO 2024 Lupus Nephritis Guideline（腎臟科視角；與 2023 EULAR 對照）

KDIGO 2024 LN（Kidney Int 2024;105(1S):S1–S69；executive summary Rovin BH et al. Kidney Int 2024;105(1):31–34, PMID 38182299）核心：延續 KDIGO 2021 GN 框架，因 belimumab（BLISS-LN）與 voclosporin（AURORA）獲批而首次更新 LN 章。

• Triple-therapy anchor（Class III/IV ± V proliferative 型的首選 initial therapy）：以 glucocorticoid（pulse + 快速 taper）為 backbone，加上 antiproliferative（MMF 或 low-dose IV CYC / Euro-Lupus），再加 第三支 = belimumab 或 CNI（voclosporin 或 tacrolimus）。即「GC + MMF或CYC + belimumab或CNI/voclosporin」的三聯組合，取代過去單純雙藥 induction。
• Proteinuria 目標：治療 12 個月達 complete response = UPCR < 0.5 g/g（約 <0.5 g/day）；partial response 目標為 6 個月內 proteinuria 下降 ≥25%、12 個月降至 <0.8 g/g（且 eGFR 維持）；pure membranous（Class V）大量 proteinuria 併加 CNI（含 voclosporin）尤利降 proteinuria。
• eGFR/renal function 保護：維持治療至少 3 年（達 complete remission 後才逐步減量）；全程 HCQ（除非 contraindication）、RAS 阻斷（ACEI/ARB）控 proteinuria 與血壓 <130/80、SGLT2i 於殘餘 CKD/proteinuria 的心腎保護（KDIGO CKD 框架）、GC 最小化以減長期 extrarenal 傷害。
• 對照 2023 EULAR：兩者方向一致——皆主張早期加 biologics/CNI 的三聯、GC 快速 taper 至 ≤5 mg/day、proteinuria treat-to-target（<0.5–0.8 g/g）；EULAR 更強調全身 LLDAS/remission 與 organ-threatening 才用 CYC/rituximab，KDIGO 則聚焦 renal endpoints（proteinuria response、eGFR slope、避免 ESKD）。

2024 ACR Lupus Nephritis Guideline（風濕科視角；成人＋兒童）

2024 ACR LN Guideline（ACR Board 2024-11-15 approved；full manuscript pending in Arthritis & Rheumatology / Arthritis Care & Research）核心：28 條 graded recommendations（7 strong、21 conditional）＋ 13 條 ungraded good practice statements (GPS)。目標＝preserve kidney function、降 CKD morbidity/mortality，同時最小化藥物 toxicity；強調 rheumatology + nephrology 共同照護與 shared decision-making。核心主張：prompt kidney biopsy、triple therapy 為 LN 首選、MPAA regimen 優於 CYC、低劑量 GC（6 個月降至 ≤5 mg/day）、CRR 者總療程 3–5 年。

🎯 Treatment Overview（直接取自 guideline summary figure）

⚡ 這張是本 guideline 的核心演算法：左欄 Class III/IV ± V、右欄 Pure Class V，共同 backbone 為 HCQ + RAAS-I，first line 皆以 triple therapy 為 preferred（triple 無法取得/不耐才退 dual）；下方為 lack of response → refractory 的 escalation 路徑。

Screening（強）

• SLE 無已知 kidney disease 者：至少每 6–12 個月驗 proteinuria，或於 extra-renal flare 時加驗（strong）。

Kidney biopsy

• GPS：懷疑 LN 時應盡快 kidney biopsy（除非 contraindicated/不可行）。
• proteinuria >0.5 g/g 且/或無其他解釋的 kidney function 下降 → conditionally recommend biopsy。
• 已 remission 者出現疑似 LN flare（proteinuria↑、hematuria、kidney function 惡化），或已 ≥6 個月適當治療仍持續/惡化 → conditionally recommend repeat biopsy。

Active LN（Class III/IV 或 Class V）通則

• GPS：等 biopsy/病理期間即先給 glucocorticoid 壓 acute inflammation。
• GPS：起始與定期依 GFR 調整 LN 藥物劑量。
• GPS：LN 併顯著 thrombosis risk（如 severe proteinuria 下 low serum albumin）→ 與 nephrology 討論 systemic anticoagulation。
• 未用 HCQ 者：strong initiate + continue HCQ（除非 contraindication）。
• 任何程度 proteinuria（含 <0.5 g/g）→ conditionally 加 RAAS-I。
• GC 劑量：pulse IV methylprednisolone 250–1000 mg/day × 1–3 天 → oral GC ≤0.5 mg/kg/day（max 40 mg/day），6 個月內 taper 至 ≤5 mg/day。
• 達到/維持 complete renal response (CRR) 後（不論 triple 或 dual）→ 總療程 至少 3–5 年。

Class III/IV（± Class V）

• 首選 TRIPLE immunosuppressive regimen = GC（如上）＋二選一：
  • a) MPAA + belimumab（extra-renal manifestations 顯著時優先）
  • b) MPAA + CNI（proteinuria ≥3 g/g 時優先）
  • c) ELNT low-dose CYC + belimumab（CYC 療程完成後以 MPAA 接手）
• MPAA-based 優於 CYC-based（conditional）。
• 需用 CYC 時：ELNT low-dose 優於 high-dose monthly pulse（conditional），且 strong 優於 daily oral CYC。
• Triple 後達 CRR → 續原方案；達 partial response → 依 response trajectory 個別化。
• Dual（GC + CYC 或 MPAA）達 CRR → 續 MPAA（優於 AZA） maintenance；達 partial → 升級為 triple。

Pure Class V

• proteinuria ≥1 g/g → TRIPLE（GC + MPAA + CNI）。
• proteinuria <1 g/g → GC 且/或 immunosuppressant（MPAA、AZA 或 CNI）。

Nonresponsive / Refractory LN

• GPS：先評估藥物劑量與 adherence（insufficient treatment 是 non-response 常見主因）。
• inadequate response（6–12 個月未達至少 partial response）→ escalate：dual→triple；triple→換另一組 triple 或加 anti-CD20。
• refractory（已 fail 兩個 standard course）→ 加 anti-CD20、或三種非 GC immunosuppressive 併用（MPAA + belimumab + CNI）、或轉 investigational therapy。

Monitoring

• 未達 CRR：strong 每 3 個月量化 proteinuria；已 sustained CRR：每 3–6 個月。
• GPS：serum complement + anti-dsDNA 每次門診檢查，但不超過每月一次。

Renal replacement therapy

• ESKD：strong kidney transplant 優於 dialysis。
• 接近 ESKD（eGFR ~15）：conditionally preemptive transplant 優於 dialysis / 非 preemptive transplant。
• 只要無其他 major organ involvement，不必等 complete clinical/serologic remission 才 transplant。
• dialysis 中或 transplant 後：strong 定期回 rheumatology 追蹤。

其他 kidney disease / adjunctive

• GPS：務必排除 non-inflammatory 病因（hypertensive、diabetic、medication-induced nephropathy）。
• GPS：加上 non-immunologic 照護——cardiovascular health、bone health、infection risk、reproductive concerns（參 ACR vaccination / GC-induced osteoporosis / reproductive health guidelines）。
• cSLE（childhood-onset）特別：GC 減至 pediatric-appropriate 劑量（cumulative GC 尤關鍵）、監測 delayed puberty / 生長速率下降（必要時轉 pediatric endocrinology）、結構化轉銜至 adult rheumatology。老年 LN：定期檢視 polypharmacy 與 age-related GFR 下降。

關鍵定義（本 guideline）

• TRIPLE therapy = GC（pulse IV MP + oral taper）＋ 2 種 immunosuppressive（MPAA+BEL / MPAA+CNI / ELNT CYC+BEL）。
• DUAL therapy = GC ＋ 1 種 immunosuppressive（通常 MPAA 或 ELNT low-dose CYC）。
• Anti-CD20 = rituximab 或 obinutuzumab。CNI = cyclosporine / tacrolimus / voclosporin。MPAA = mycophenolic acid analogs（含 MMF 與 MPA）。RAAS-I = ACEI / ARB / MRA。
• CRR goal：6–12 個月內 proteinuria 降至 ≤0.5 g/g ＋ kidney function 穩定或改善（±20% baseline）。

KDIGO 2024 vs ACR 2024 三聯很一致：兩大 2024 guideline 都把 triple therapy（GC + MPAA/CYC + belimumab或CNI） 推成 proliferative LN 首選、GC 6 個月降至 ≤5 mg/day、CRR proteinuria ≤0.5 g/g。ACR 額外明確 MPAA 優於 CYC、pure Class V ≥1 g/g 用 MPAA+CNI、CRR 者療程 3–5 年、ESKD 首選 transplant，且兒童劑量與轉銜著墨最多。

Neuropsychiatric SLE (NPSLE)

• 19 個 neuropsychiatric 表現（ACR 1999）
• Cerebral vasculitis：stroke 樣表現（antiphospholipid antibody 相關）
• Cognitive dysfunction、depression
• 治療：依機制（vascular→anticoagulation；inflammation→immunosuppression）

Hematologic

• Hemolytic anemia（DAT 陽性，Warm AIHA）
• Thrombocytopenia（Immune thrombocytopenia，ITP-like）
• Leukopenia（lymphopenia 更具特異性）
• Leukopenia、Lymphopenia

Serositis

• Pleuritis（胸膜炎）、Pericarditis（心包炎）
• Libman-Sacks endocarditis（nonbacterial 心內膜炎；antiphospholipid antibody 相關）

Pulmonary

• Serosal pleuritis / pleural effusion 最常見；亦見 acute lupus pneumonitis、diffuse alveolar hemorrhage（DAH）、shrinking lung syndrome。
• SLE-ILD：SLE 相對其他 CTD 較少見（NSIP/UIP 型皆可），但一旦有 chronic dyspnea、Velcro crackles、DLCO/FVC 下降應以 HRCT + PFT 評估；screening與處置可參 2026 ERS/EULAR CTD-ILD guideline（SLE 為納入疾病之一，惟部分 SLE screening問題證據不足）（Antoniou KM et al. Eur Respir J 2026;67(1):2402533. PMID 40907995）。詳見 CTD-ILD 總覽。

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四、實驗室檢查

antibody	頻率	臨床關聯	時間軸
ANA	95–99%（活動期）	廣泛臨床表現；敏感不特異；Homogeneous或Speckled pattern	可在疾病前數年出現（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Anti-dsDNA	70%；特異性~95%	效價常與疾病活動度平行；nephritis 相關	確診前數月或確診時陽轉
Anti-Sm（Smith）	sensitivity低(~30%)、specificity極高(~99%) = SLE 最特異 antibody	nephritis	確診時
Anti-Ro（SSA）	15–35%	Sjögren’s Syndrome/SLE overlap；neonatal lupus；photosensitivity；subacute cutaneous lupus；anti-Ro 可在 ANA 陰性時出現	（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Anti-La（SSB）	—	通常與anti-Ro共存	—
Anti-U1-RNP	40%	MCTD；Raynaud’s；通常不合併 nephritis（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Anti-histone	Drug-induced lupus 90%；SLE 60–80%	Mild arthritis、serositis（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Anti-Phospholipid Ab（APS）	20–40%	thrombosis、流產；ACL、anti-β2GP1、Lupus anticoagulant
Complement（C3, C4）	—	活動期降低（消耗），緩解期恢復；C3/C4↓追蹤活動度

antibody檢查策略（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

1. 查 ANA → 若陽性：再查 anti-dsDNA、anti-Sm、anti-Ro、anti-La、anti-U1-RNP
2. 查 CBC、APLA（ACL、B2GP1、Lupus anticoagulant）、C3 & C4
3. BUN/Cr、UA、urine sediment、spot microalb:Cr 比值 或 24h urine protein/CrCl
4. 追蹤：每 6–12 個月 proteinuria（有 nephritis 病史每 3–6 個月）；監測 C3、C4、dsDNA

各 antibody 的量化 sensitivity / specificity（2024 JAMA Review Table 1）（來源：JAMA 2024;331:1480. PMID: 38587826）

antibody	Sensitivity	Specificity	備註
ANA（by titer）	≥1:40 98.4% / ≥1:80 97.8% / ≥1:160 95.8% / ≥1:320 86.0%	≥1:40 66.9% / ≥1:80 74.7% / ≥1:160 82.4% / ≥1:320 96.6%	titer 越高越 specific、越低越 sensitive；≥1:80 為 2019 EULAR/ACR entry
Anti-dsDNA	57%	97%	LN / 活動度相關
Anti-Sm	24%	98%	SLE 最特異、sens 低
Anti-Ro/SSA	61%	80%	不在 2019 分類；Sjögren overlap、neonatal lupus、SCLE
Anti-La/SSB	35%	88%	不在 2019 分類；多與 anti-Ro 共存
Anti-RNP	39%	84%	不在 2019 分類；MCTD 特徵

⚡ 呼應 §七 Pearl：ANA 高 sens / 低 spec（screening）；anti-Sm 低 sens / 高 spec（confirmatory）。針對 generalist：ANA titer ≥1:80 即應轉 rheumatology 評估；ANA 陰性且 CBC/發炎指標正常則 SLE 可能性低（來源：JAMA 2024 FAQ）。

🎯 內專考點（114年）

• Type I interferon（IFN-α/β）在 SLE 致病機轉的角色：SLE 有明顯 type I IFN signature（pDC + nucleic acid immune complex 驅動）。考點重點：血中 type I IFN 濃度/訊號與疾病活動度呈正相關，血中測得到 type I IFN、peripheral blood cell 測得到 IFN 相關 gene expression（interferon gene signature），且 IFN 升高與 lupus nephritis 的發生/活動有正相關。Anifrolumab（anti-IFNAR1 monoclonal antibody）已於 2021 獲 FDA 核准治療成人中重度 active SLE（不是「尚未核准」）。 ﹝考 114-117﹞
• 選項中對 SLE 診斷最有幫助的 antibody 是 anti-dsDNA：題目未列 ANA 時，anti-dsDNA 對 SLE 特異性高、與 lupus nephritis/疾病活動相關，是 2019 EULAR/ACR 的 SLE-specific antibody 項目。anti-RNP（偏 MCTD）、anti-SSA/SSB（偏 Sjögren/SCLE/neonatal lupus）、anti-mitochondrial（偏 PBC）皆非最特異；anti-Sm 也高度特異但sensitivity低。 ﹝考 114-124﹞

🎯 內專考點（112年）

• 已獲 FDA 核准、針對 SLE 致病 cytokine 的 antibody = belimumab（anti-BLyS/BAFF）：B cell 存活因子 BLyS/BAFF 在 SLE 大量增加並參與致病；belimumab 2011 年成為首個核准的 SLE biologics（2020 亦核准用於 lupus nephritis）。另 anifrolumab（anti-IFNAR1，2021） 針對 type I IFN 路徑；basis 治療仍為 hydroxychloroquine（所有病人基石）。 ﹝考 112-116﹞
• 對診斷 SLE 最有幫助的 antibody 組合 + anti-C1q：ANA（敏感、screening，陰性近乎排除）、anti-dsDNA（特異、追蹤活動與 nephritis）、anti-Sm（最特異但sensitivity低）為核心；anti-C1q 與 proliferative lupus nephritis 活動相關，是本題易被忽略的關聯。對照：anti-SSA/Ro→neonatal lupus/CHB、subacute cutaneous lupus；anti-histone→drug-induced lupus；anti-ribosomal P→neuropsychiatric lupus；antiphospholipid antibody→thrombosis/流產（APS）。2019 EULAR/ACR 以 ANA ≥1:80 為必要入門，再加權至 ≥10 分分類。 ﹝考 112-128﹞

🎯 內專考點（113年）

• autoimmune thyroid disease（AITD）最常用診斷 antibody = TPO Ab + Tg Ab：Hashimoto thyroiditis/AITD 通用最常用組合為 anti-thyroid peroxidase（TPO Ab，sensitivity與陽性率最高，舊稱 anti-microsomal）＋ anti-thyroglobulin（Tg Ab）。TSHR Ab（TRAb/TSI） 專用於 Graves’ 病診斷與活性監測，非通用最常用項目。陷阱：ANA、anti-dsDNA、anti-RNP 皆屬 connective tissue disease（SLE/MCTD）antibody，與 thyroid 診斷無關，出現在 AITD 選項即為干擾。 ﹝考 113-116﹞

🎯 內專考點（111年）

• 2019 EULAR/ACR SLE 診斷「SLE 特異 antibody」域 = anti-dsDNA / anti-Sm：fever＋polyarthralgia＋oral ulcers 疑似 SLE 時，immunologic 域有幫助者為 anti-dsDNA、anti-Sm（SLE 特異）、antiphospholipid antibody、低 complement。入門條件為 ANA ≥1:80；各域取最高分、總分 ≥10 可分類，renal biopsy Class III/IV lupus nephritis 權重最高（10 分）。antibody 歸屬：anti-dsDNA/anti-Sm→SLE；anti-RNP→MCTD；anti-Ro/La→Sjögren；anti-histone→drug-induced lupus。 ﹝考 111-115﹞
• 哪些列入、哪些不列入 2019 SLE 分類（綜合題）：列入——oral ulcers、non-scarring alopecia、discoid/subacute/acute cutaneous lupus、pleural/pericardial effusion、fever、autoimmune hemolytic anemia/leukopenia/thrombocytopenia、seizure/psychosis/delirium、lupus nephritis、antiphospholipid antibody（含 anti-β2GPI）、低 complement、anti-dsDNA/anti-Sm。⚠️ 不列入：anti-RNP（MCTD）、scarring alopecia、myalgia、anti-Ro/La——是綜合題常見陷阱。 ﹝考 111-127﹞

🎯 內專考點（110年）

• SLE 病人高 fever＋廣泛 lymphadenopathy＋bone marrow 見 hemophagocytic cells → 併發 MAS/secondary HLH，對診斷最有幫助 = ferritin ＋ LDH：MAS（macrophage activation syndrome）/secondary HLH 為失控的 cytokine storm，極高 ferritin（MAS 常 >3,000–10,000 ng/mL）＋ LDH 升高最能支持 bone marrow hemophagocytosis 與評估嚴重度。對照：complement、ANA 是評估「SLE 本身活動度/診斷」用，對「hemophagocytic 併發症」診斷幫助有限（病人已知 SLE）。MAS vs 單純 SLE 惡化：MAS 額外有 ferritin 飆升＋fibrinogen 下降＋triglyceride/LDH 升高＋兩系以上 cytopenia（HLH-2004 準則 8 取 5）。治療：高劑量 corticosteroid ±anakinra/cyclosporine，難治可 etoposide-based。 ﹝考 110-115﹞
• 年輕女性 polyarthralgia＋口乾、ANA 1:160 speckled＋anti-cardiolipin(+)＋thrombocytopenia(88,000)、手 X 光無 erosion → SLE（非 RA）：依 2019 EULAR/ACR，ANA(+) 為入門，再加**hematologic 域（thrombocytopenia）＋antiphospholipid antibody 域（anti-cardiolipin）＋musculoskeletal 域（arthritis）**等加權即符合 SLE；anti-dsDNA 陰性不排除 SLE，RF 偏高非 RA 特異（infection/Sjögren/SLE 均可陽性），手部無 erosion 也不支持 RA。 ﹝考 110-123﹞
• 哪些列入 2019 SLE 分類（再考綜合題）= discoid rash ＋ anti-β2GPI ＋ pleural effusion。⚠️ 非分類項陷阱：erosive arthritis（SLE 為 non-erosive → 指向 RA）、acute uveitis（HLA-B27 SpA）、leukocytosis（SLE 是 leukopenia）、bipolar disorder（neuropsychiatric 域納入的是 seizure/psychosis/delirium）、renal tubular acidosis（較常見於 Sjögren）。 ﹝考 110-127﹞

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五、治療（2023 EULAR + 2019 ACR）

2023 EULAR SLE 核心更新（Ann Rheum Dis 2024;83:15；PMID 37827694）：

• Target：remission 或 LLDAS（Lupus Low Disease Activity State），採 treat-to-target。
• GC 最小化：作 bridging；維持劑量降至 ≤5 mg/day prednisone equivalent，可能時停用。
• 早期 biologics、無位階限制：anifrolumab 或 belimumab 可在 HCQ ± GC 反應不足、或無法將 GC 降至 ≤5 mg/day 時加入，不需等到傳統 immunosuppressant 失敗後（早用 ISD/biologics 以控病並利 GC tapering）。
• CYC 與 rituximab 保留給 organ-threatening / refractory disease。

原則：

1. HCQ（Hydroxychloroquine）= 基礎藥物：所有 SLE 患者（除非 contraindication）

   • 降低疾病活動、減少發作、降低 thrombosis 風險、降低死亡率
   • 每天劑量：≤5mg/kg/day 實際體重（ocular toxicity 最小化）
   • retinal toxicity screening（2016 AAO）：baseline 一年內做基線 ophthalmologic exam（含 OCT ± visual field）；若無高危因子，用藥滿 5 年起每年做 spectral-domain OCT + automated visual field（10-2；亞洲人 maculopathy 偏中央外，可加 24-2）。高危（>5 mg/kg、renal insufficiency、合併 tamoxifen、既有 maculopathy）者提早且更密集追蹤。

2. 疾病活動期：corticosteroid（Prednisone）+ immunosuppressant（依系統選擇）；目標 remission/LLDAS，GC 盡早降至 ≤5 mg/day

3. Immunosuppressant 選擇：

藥物	適應症
Hydroxychloroquine	全部 SLE（基礎）
Belimumab（Benlysta）	中重度 non-renal SLE（2011）、LN（2020）
Anifrolumab（Saphnelo）	2021 FDA，anti-IFN-α receptor mAb；中重度 SLE；TULIP-2 trial；==不建議用於 active LN 或 active CNS disease==（尤其對 skin disease 有效）（來源：JAMA 2024 Table 2）
Mycophenolate mofetil（MMF）	LN III/IV/V（induction+maintenance）、skin、hematologic
Azathioprine（AZA）	maintenance 期 LN；懷孕安全
Cyclophosphamide	重度 LN（Class IV）、NPSLE、Vasculitis
Rituximab	難治性 SLE（off-label）、hemolytic anemia、ITP、難治 LN
Obinutuzumab（anti-CD20）	LN（NEJM 2025;392:1471）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

Anifrolumab（2021 FDA）：阻斷 IFN-α receptor → 降低 skin、joint、serologic 活動；TULIP-2 trial；尤其有效於 skin>MSK/mucosa（Lancet Rheumatol 2023;4e:282）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） CAR-T cell 療法：研究中，早期結果顯示可能達到無藥緩解（NEJM 2024;390:687）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

💊 SLE 藥物總表（dose / MOA / 適應症 / adverse effects）— 2024 JAMA Review Table 2

(1) Immunomodulatory（HCQ）＋ Glucocorticoids ＋ Nonbiologic immunosuppressive

(2) Biologic agents（anifrolumab / belimumab / rituximab）＋ 表格註解

上兩圖：JAMA 2024 Table 2（PDF p.1486-1487）。重點對照——HCQ 每人基石（≤5 mg/kg，retinal monitoring）；GC 分 pulse / moderate-high / low dose；tacrolimus/cyclosporine/voclosporin 為 CNI（voclosporin 無需 blood-level monitoring）；anifrolumab 不建議用於 active LN / CNS、belimumab 不建議用於 active CNS disease、rituximab 劑量由其他疾病外推。

Steroid management：

• 目標：最小有效劑量（<7.5mg/day 長期）
• 高劑量（0.5–1mg/kg/d）± pulse（1g/day × 3d）用於重大 organ involvement（renal、CNS、hematologic）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
• 避免長期高劑量（infection、osteoporosis、CV 風險）
• 加 osteoporosis 預防：Calcium + VitD；若 Prednisone >7.5mg > 3 個月 → Bisphosphonate

降低疾病發作風險（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

• 避免陽光曝曬（UV 誘導 DNA 損傷）
• 戒菸

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六、Drug-Induced Lupus (DIL)

常見藥物：Hydralazine、Procainamide、Isoniazid、Quinidine、Methyldopa；另 statins、β-blockers、ACEI 亦有報告（來源：JAMA 2024;331:1480. PMID: 38587826）

• 發生率（風險最高的兩藥）：==procainamide 使用者 15–20%、hydralazine 使用者 7–13% 會發生 drug-induced lupus==（來源：JAMA 2024）。
• 症狀多在開始用藥數週~數月後出現、停藥數週內改善（少數持續數月）。
• Anti-histone antibody 陽性（vs SLE 有 anti-dsDNA）
• 停藥後通常恢復
• renal/CNS 受累少見

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六之二、臨床實務補充（輪訓重點）

① Flare vs infection 床邊判讀

fever 的 SLE 病人最常見的岔路：疾病 flare 還是 infection（immunosuppression 下風險高、可致命）。

• CRP：SLE flare 時 CRP 常正常或僅輕度升高；CRP 明顯升高（如 >50–60 mg/L）先想 infection（尤其 bacterial）。⚠️ 例外：serositis、arthritis、合併 infection 時 CRP 也會明顯上升，不能單看 CRP。
• 支持 flare 的組合：ESR↑ 但 CRP 相對不高、C3/C4↓（complement 消耗）、anti-dsDNA titer↑、臨床有典型器官活動（rash、arthritis、proteinuria↑、urine sediment 活性）。
• 支持 infection：CRP 明顯↑、procalcitonin↑、局部 infection 灶、complement 不低/dsDNA 未變。
• 實務：兩者可併存；不確定時先蓋 antibiotics 並評估器官活動、必要時 culture/imaging，避免只當 flare 加 corticosteroid 而漏 infection。

② immunosuppression下的 infection 預防與疫苗

• PJP（Pneumocystis jirovecii）預防：接受**高劑量 GC（如 prednisone ≥20 mg/day ≥4 週）合併其他 immunosuppressant（CYC、MMF、rituximab）**或明顯 lymphopenia 者，考慮 TMP-SMX 預防。
• 疫苗：穩定期把握時機接種；避免 live-attenuated vaccine（MMR、varicella、herpes zoster 活疫苗、口服 typhoid/yellow fever）於顯著 immunosuppression 期間；建議 inactivated influenza、pneumococcal、COVID-19、herpes zoster recombinant vaccine（Shingrix，非活）。
• 開始 biologics/immunosuppression 前screening：HBV（HBsAg、anti-HBc） 防 reactivation（rituximab/CYC 尤需，必要時 entecavir/TDF 預防性 antiviral）、latent TB（IGRA/CXR）、HCV、HIV，並依需要接種。

③ 懷孕與 SLE

• HCQ 全程續用：降 flare、降 anti-Ro 相關 fetal congenital heart block（CHB）與 preeclampsia 風險。
• teratogenic／須停的藥：MMF、CYC、MTX、leflunomide 為 teratogenic，孕前需停並改藥（如換 azathioprine）。
• 孕期可用：azathioprine、低劑量 prednisone、（必要時）tacrolimus/CNI；anti-Ro/La 陽性孕婦 16–26 週 fetal cardiac monitoring。詳細 antirheumatic drug 孕期分類見 Sjögren’s Syndrome 114-120 考點。

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六之三、Prognosis、mortality 與長期併發症（2024 JAMA Review）

來源整節：Siegel & Sammaritano. Systemic Lupus Erythematosus: A Review. JAMA 2024;331(17):1480-1491. PMID: 38587826（除另註明）。數據多為 meta-analysis／cohort，非 RCT。

Mortality（overall + 死因別 SMR）

• SLE 全因死亡率高於一般族群：standardized mortality ratio (SMR) 2.66（95% CI 2.09–3.39）。
• 死因別 SMR：kidney disease 4.69、infection 4.98、cardiovascular disease 2.25——即 ==renal、infection、CVD 為三大超額死因==。
• 高風險族群：female > male（adjusted mortality OR 5.33）、non-Hispanic Black > White、age ≥65 > <65。

End-stage kidney disease & kidney transplant

• LN 病人 10 年 ESKD 累積發生率約 10.1%（95% CI 6.6–13.6）；相對整體 SLE（~4.3%）明顯較高。
• ==ESKD 首選 kidney transplant 優於 dialysis==：transplant 者 all-cause mortality（22.5 vs 56.3 /1000 person-years）、CVD 死亡與 infection 死亡皆較未移植低（呼應 §三 2024 ACR LN guideline transplant 建議）。
• 移植腎 recurrent LN 少見（~2.4%），多發生於移植後前 10 年；risk factor：non-Hispanic Black、female、年輕（<33 歲）(inferred：此為 recurrence 之關聯因子，非因果)。

Cardiovascular disease

• SLE 顯著增加 MI / stroke / hypertension 風險：stroke RR 2.13、MI RR 2.99（vs 一般族群）。
• 機轉為 chronic inflammation + 傳統 risk factor + 長期 glucocorticoid（呼應 §五 GC 最小化）(inferred)。

Cancer

• 整體 malignancy 風險略增：RR ~1.28。
• ==Non-Hodgkin lymphoma 風險最高（pooled RR ~5.4）==。
• Cervical high-grade dysplasia 增加（HPV + immunosuppression）；部分癌種（如某些實體癌）風險反而持平或下降——findings mixed。

Infection

• immunosuppression + 疾病本身 → life-threatening atypical infection（invasive fungal、mycobacterial）風險上升。
• TB：SLE 病人 incidence 1.16 / 100 person-years、prevalence 3.59%（呼應 §六之二 biologics 前 latent TB screening）。

Metabolic bone disease & avascular necrosis

• osteoporosis / fracture 風險約 2 倍（呼應 §五 GC-induced osteoporosis 預防）。
• Avascular necrosis (AVN)：symptomatic ~8.96%、asymptomatic 影像上達 ~28.52%；==最好發部位 = femoral head==。risk：active SLE（cutaneous vasculitis、renal、NPSLE、serositis、cytopenia）+ 高劑量 glucocorticoid；symptomatic 或 subchondral collapse 時可能需 total joint replacement。

一句話 prognosis：SLE 的長期威脅不只是 lupus 本身，而是 renal（ESKD）、infection、premature CVD 三大超額死因 + 藥物（尤其長期 GC）帶來的 osteoporosis / AVN / 代謝併發症 → 這正是「HCQ 為基石 + GC 盡早降至 ≤5 mg/day + 早用 steroid-sparing 藥」treat-to-target 策略的理由。

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七、Clinical Pearls

ANA 高敏感性screening；Anti-Sm sensitivity低(~30%)、specificity極高(~99%) = SLE 最特異 antibody（勿把 99% 誤當陽性率）；Anti-dsDNA 與疾病活動相關

HCQ 是 SLE 的基礎治療：所有 SLE 患者使用，降低死亡率、thrombosis 和疾病活動

C3/C4↓ + Anti-dsDNA↑ = 疾病活躍，密切監控 kidney

Anifrolumab（IFN-α receptor mAb）2021 FDA：中重度 SLE 新療法

Belimumab（BLyS/BAFF mAb）：non-renal SLE（2011）和 LN（2020 BLISS-LN）都有適應症

Voclosporin 2021 FDA：首個 oral CNI 用於 LN，搭配 MMF + corticosteroid

LN Class IV：最嚴重，Cyclophosphamide 或 MMF induction，MMF maintenance

Drug-induced lupus：Anti-histone(+)，anti-dsDNA(-)，renal 少受累，停藥後恢復

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八、References

1. 2019 EULAR/ACR SLE Classification Criteria — Aringer M, et al. Ann Rheum Dis 2019;78(9):1151-1159
2. 2023 EULAR SLE Management（2023 update） — Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis 2024;83(1):15-29. PMID: 37827694
3. BLISS-LN（Belimumab for LN） — Furie R, et al. NEJM 2020;383(12):1117-1128
4. AURORA trial（Voclosporin） — Rovin BH, et al. Lancet 2021;397(10289):2070-2080
5. TULIP-2（Anifrolumab） — Morand EF, et al. NEJM 2020;382(3):211-221
6. Fanouriakis A, et al. 2019 ACR SLE Management — Ann Rheum Dis 2019
7. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Lupus Nephritis — Kidney Int 2024;105(1S):S1-S69. PMID: 38182286（executive summary：Rovin BH, et al. Kidney Int 2024;105(1):31-34. PMID: 38182299）
8. 2024 ACR Guideline for the Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis — American College of Rheumatology（Board approved 2024-11-15；full manuscript pending in Arthritis & Rheumatology / Arthritis Care & Research）。Guideline Summary（本次整合來源；treatment overview figure 已嵌入 §三 Renal）。
9. 2026 ERS/EULAR CTD-ILD Clinical Practice Guidelines（含 SLE-ILD） — Antoniou KM, et al. Eur Respir J 2026;67(1):2402533. PMID: 40907995
10. Systemic Lupus Erythematosus: A Review（JAMA narrative review；本次整合 epidemiology / 量化 antibody sens-spec / manifestation 盛行率 / prognosis-mortality-併發症）— Siegel CH, Sammaritano LR. JAMA 2024;331(17):1480-1491. PMID: 38587826

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最後更新：2026-07-21（整合 2024 JAMA Review [Siegel & Sammaritano]：epidemiology、量化 antibody sens/spec、各器官 manifestation 盛行率、Prognosis-mortality-長期併發症；並嵌入原文 4 張圖表：Figure 1 分類標準、Figure 2 cutaneous rashes、Table 2 therapies ×2；併既有 2024 ACR LN / 2023 EULAR SLE / KDIGO 2024 LN / Pocket Medicine 9th Ed.）

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