Platelet Disorders（血小板疾病）
參考指引： Pocket Medicine 9th Ed. · 2019 ASH ITP Guidelines · 2018 ASH HIT Guidelines 更新日期： 2026-06-15（currency review）
一、血小板低下（Thrombocytopenia）
出血風險與血小板計數
| 血小板數（/µL） | 風險 |
|---|---|
| 50,000–100,000 | 重大外傷或大手術才出血；一般手術可進行 |
| <50,000 | 輕微外傷或手術即可出血 |
| <20,000 | 自發性出血風險（ITP 除外，可耐受更低） |
| <10,000 | 嚴重、威脅生命的出血 |
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病因分類
↓ 生成：
- 骨髓低增殖：再生不良性貧血（AA）、MDS、藥物（Thiazides、抗生素、化療）、酒精、Cirrhosis、病毒感染
- 骨髓高增殖但生成不良：MDS、白血病、巨母紅血球性貧血
- 骨髓替換：骨髓纖維化、血液/固體惡性腫瘤、肉芽腫
↑ 破壞（免疫性）：
- 原發性（特發性）：ITP
- 繼發性：感染（HIV、HCV、HSV）、膠原血管病（SLE）、APS、淋巴增生（CLL、淋巴瘤）、藥物（Heparin、Abciximab、Quinidine、Vancomycin）、輸血後（Post-transfusion purpura）、疫苗誘發
↑ 破壞（非免疫性）：
- TMA：DIC、HUS、TTP
- 藥物：Ticlopidine、Clopidogrel
- Vasculitis、子癇前症/HELLP、心肺繞道
分布異常/稀釋： 脾臟隔絕（Hypersplenism）、大量輸血稀釋、低溫
懷孕相關： 妊娠血小板低下症（第三孕期最常見）或 ITP（第一孕期或嚴重下降）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷評估
- 病史： 藥物、感染、基礎疾病、脾腫大、出血史
- CBC + 分類： 孤立性血小板低下 vs 多系列異常
- 周邊血塗片（PBS）：
- 排除假性血小板低下（Pseudothrombocytopenia）：EDTA 抗凝造成血小板凝聚
- 破壞↑ → 大型血小板、↑ MPV、Schistocytes（TMA）
- 生成↓ → 骨髓芽細胞、Hypersegmented PMN、Leukoerythroblastic 改變；包含體（Anaplasma）、寄生蟲（Babesia）
- 若有貧血：Reticulocyte count、LDH、Haptoglobin、Bilirubin
- 若溶血性貧血：PT、PTT、Fibrinogen、D-dimer、Coombs、ANA
- 骨髓切片：不明原因血小板低下（尤其合併脾腫大時）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
二、免疫性血小板低下（ITP，Immune Thrombocytopenia）
定義與臨床
定義： 排除性診斷；無誘因的免疫性血小板破壞（自身抗體→血小板清除）+ 生成減少（自身抗體→巨核細胞）
臨床： 皮膚黏膜出血（瘀點/紫斑/鼻血）；發病隱匿；女:男 = 3:1
診斷（排除性）
- CBC：孤立性血小板低下（<100,000/µL）；10% = ITP + AIHA = Evans 症候群
- PBS：大型血小板（非特異性）；排除假性血小板低下
- 輸血小板反應差：輸後 30 分鐘血小板上升 <10k
- BM Bx：↑ 巨核細胞，正常細胞性（非必要，除非有其他異常）
- 評估繼發性 ITP：HIV、HCV、淋巴增生、自體免疫疾病
治療（成人 ITP）
治療指徵： PLT <50,000/µL + 出血、手術或抗凝需求
| 治療時機 | 藥物 | 機轉/說明 |
|---|---|---|
| 一線（快速↑PLT） | Steroids：Prednisone 0.5-2 mg/kg/d PO × 4週，或 Dexamethasone 40 mg PO × 4天 | ↓ Mϕ FcR + ↓ 抗血小板抗體；70-90% 初期有效；~20% 持續緩解 |
| 一線（緊急） | IVIg 1 g/kg/d IV × 2-3天 | 阻斷 Mϕ FcR；24-48h 內快速↑PLT；持效 2-6 週；80% 有效 |
| 一線（替代 IVIg） | Anti-Rh(D) Ig 50-75 µg/kg（限 RBC Rh(D)⊕ 患者） | RBC 抗體競爭 Mϕ FcR；避免有溶血史者 |
| 二線（首選） | TPO-RA：Romiplostim（SC weekly）、Eltrombopag（PO，需空腹避鈣/鐵）、Avatrombopag（PO，無飲食限制） | ↑ 血小板生成；2019 ASH 二線首選；持久緩解率高、安全性佳 |
| Rituximab（Anti-CD20）± Dexamethasone | 去除 B 細胞；女性/年輕、合併自體免疫者較佳 | |
| 脾切除術（延後 ≥12-24 個月再考慮） | ~60-70% 長期緩解；需術前疫苗接種；2019 ASH 建議延後以待自發緩解 | |
| AZA、CYC、MMF（免疫抑制） | ||
| Danazol 600 mg/d（Androgen） | ↓ 血小板清除 | |
| Fostamatinib 75-150 mg BID（SYK inhibitor） | 2018 FDA；難治性 | |
| Vinca alkaloids | 初期有效，持久性差 | |
| 活動性出血 | Aminocaproic acid + Methylprednisolone 1 g/d IV × 3d + IVIg + 輸血小板（合用 IVIg/Anti-D） |
Rituximab 前：確認 HBsAg + Anti-HBc；IVIg 前也應確認（IVIg 可能干擾結果）
脾切除後需接種多糖性疫苗（Pneumococcus、MenACWY、Hib）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
三、HIT（Heparin-Induced Thrombocytopenia）
類型比較
| 特徵 | Type I（非臨床顯著） | Type II（臨床顯著 HIT） |
|---|---|---|
| 機轉 | Heparin 直接作用（非免疫） | IgG 抗體對抗 PF4-Heparin 複合物 |
| 發生率 | 10-20% | UFH 1-3%；LMWH 0-0.8% |
| 發作時機 | Heparin 開始後 1-4 天 | 4-10 天；若 100 天內曾暴露則 <24h |
| PLT 最低點 | >100,000/µL | ~60,000/µL；↓ >50% |
| 後遺症 | 無 | 血栓事件（HITT）30-50% |
| 處置 | 繼續 Heparin 觀察 | 立即停 Heparin + 換非 Heparin 抗凝 |
病理生理（Type II）
Ab 結合 Heparin-PF4 → 免疫複合物結合血小板 → 血小板活化 + PF4 釋放 → 血小板聚集清除（血小板低下）；同時血小板釋放促凝物 + 內皮細胞損傷 → 矛盾的促血栓狀態
4T 評分系統
| 因子 | 2 分 | 1 分 | 0 分 |
|---|---|---|---|
| 血小板低下（Thrombocytopenia） | ↓ >50% + 最低點 ≥20k | ↓ 30-50% 或最低點 10-19k | ↓ <30% 或最低點 <10k |
| 時間（Timing） | 5-10天；或 <1天（若 30天內曾用 Heparin） | 5-10天、>10天，或 ≤1天（Heparin 30-100天前） | ≤4天（無近期 Heparin） |
| 血栓（Thrombosis） | 新發血栓、皮膚壞死、IV UFH 後急性反應 | 進行性/復發血栓、疑似血栓或非壞死皮膚病灶 | 無 |
| 其他原因（oTher cause） | 無其他明顯原因 | 可能有其他原因 | 確定有其他原因 |
判讀：≤3 分 = 低危（NPV 99%）；4-5 分 = 中危（PPV 22%）；6-8 分 = 高危（PPV 64%）
診斷
- 篩查：PF4/Heparin ELISA 或 LIA（高敏感，低特異）
- 確認：Serotonin Release Assay（SRA）（>95% Se/Sp）= Gold standard
- 注意： 10-20% UFH/LMWH 患者 HIT Ab 陽性（心臟繞道術後高達 50%）→ 不能純靠抗體結果診斷
治療（Type II HIT）
- 立即停所有 Heparin（包含沖洗、LMWH 預防、Heparin 管路）
- 換非 Heparin 抗凝（無論有無血栓）：
- Argatroban（DTI；肝臟代謝 → 腎衰竭首選）
- Bivalirudin（ICU/PCI 環境）
- DOAC 或 Fondaparinux
- Warfarin：須等血小板 >150k 後才開始，且至少橋接 5 天
- 禁止輸血小板（輸血小板可能加重血栓）；若已給 Warfarin → 維生素 K 逆轉（防 Warfarin 皮膚壞死）
- 全身 PE 超音波篩查
- HITT（有血栓）：抗凝 ≥3-6 個月
- HIT（無血栓）：建議抗凝 3 個月（最少 1 個月）；30 天內血栓率 25-50%
- 再暴露（手術需求）：若 PF4 Ab 或 SRA 陰性（通常 >100 天後）→ 可考慮短期 UFH
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
四、血栓性微血管病（TMA，Thrombotic Microangiopathies）
診斷標準
未解釋的血小板低下 + MAHA（Microangiopathic Hemolytic Anemia）：
- ⊕ Schistocytes（>2-3/hpf）
- Coombs ⊖
- PT/PTT 正常 + Fibrinogen 正常
- ↑↑ LDH（組織缺血 + 溶血）、↑ 間接膽紅素、↓↓ Haptoglobin
- ↑ Cr（尤其 HUS）
鑑別診斷： DIC、血管炎、惡性高血壓、子癇前症/HELLP 症候群
TTP（Thrombotic Thrombocytopenic Purpura）
病理生理： ADAMTS13 蛋白酶↓↓（遺傳性或自身抗體）→ 超大型 vWF 多聚體殘留於內皮表面 → 血小板黏附/聚集 → 血栓
臨床五聯症（全有者罕見，只需前兩項即可診斷）：
- ↓ PLT + MAHA（100%）
- ± 意識改變（65%）
- ± Kidney Disease (CKD & AKI)（50%，較少且晚發）
- ± 發燒（25%）
PLASMIC Score： 用於區分 TTP vs 其他 TMA（Lancet Haematol 2017）
獲得性（免疫性）TTP — 現代三聯前線治療（triple therapy）：
- 緊急血漿置換（Plasma Exchange，PEX） — 疑診即啟動，不等 ADAMTS13 結果
- 糖皮質激素（高劑量 prednisone 或 methylprednisolone pulse）
- Caplacizumab（anti-vWF nanobody）— HERCULES trial（NEJM 2019;380:335. PMID 30625070）：縮短血小板恢復時間、↓ TTP 相關死亡/復發/血栓複合終點（12% vs 49%）、↓ 難治；主要副作用為黏膜皮膚出血 → 出血高風險者謹慎
- Rituximab：前線加用（↑ ADAMTS13 恢復、↓ 復發）或復發二級預防（Blood Adv 2017）
- FFP（若延誤 PEX 時緊急橋接）
- 禁輸血小板（加重微血管血栓！）；追蹤 ADAMTS13 活性指引緩解/復發監測
先天性 TTP（congenital TTP / Upshaw-Schulman syndrome）
病理： ADAMTS13 基因雙等位基因突變 → 嚴重先天性缺乏（非自身抗體）
治療：
- 傳統：血漿輸注 / 血漿來源製品（補充 ADAMTS13）作為預防或按需
- 🆕 Recombinant ADAMTS13（apadamtase alfa，Adzynma；FDA 2023 核准）：
- phase 3 open-label crossover trial（NEJM 2024;390:1584. PMID 38692292）：rADAMTS13 預防期零急性 TTP 事件，藥物相關不良事件 9% vs 標準治療 48%，無中和抗體 → 預防與按需治療皆優於血漿製品
補體介導 TMA（CM-TMA）
病因： 補體基因變異或抗 CFH 自身抗體 → 補體過度活化 誘發因素： 妊娠、感染、手術、發炎性疾病 臨床： MAHA + ↓ PLT + AKI（無前驅腹瀉） 治療： 排除其他 TMA；若嚴重腎功能障礙 → 考慮經驗性 Eculizumab 或 Ravulizumab
Shiga Toxin 介導 HUS（ST-HUS）
病理： Shiga toxin 損傷腎臟內皮細胞 → 腎內微血管血栓 臨床： MAHA + ↓ PLT + AKI + 血性腹瀉（前驅症狀） 治療： 支持性照護
藥物誘發 TMA
- 免疫介導（Ab 對抗血小板和內皮）： Quinine、Gemcitabine
- 直接毒性： Gemcitabine、Mitomycin、Tacrolimus、Cyclosporine、Bevacizumab
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
五、血小板功能異常（Platelet Function Disorders）
檢查
- 血小板聚集試驗（Aggregometry）： 對 ADP 等激動劑的聚集反應；受血小板數量、藥物（NSAID、SSRI）和檢體處理影響
- 流式細胞術、電子顯微鏡、基因檢測輔助確診
- PFA（血小板功能分析）：可作初步篩查
病因分類
| 功能 | 遺傳性 | 後天性 |
|---|---|---|
| 黏附（Adhesion） | Bernard-Soulier syndrome | 尿毒症 |
| 聚集（Aggregation） | Glanzmann’s thrombasthenia | P2Y12 及 GP IIb/IIIa 抑制劑；異常蛋白血症 |
| 顆粒釋放 | Chediak-Higashi、Hermansky-Pudlak | ASA/NSAIDs；肝病；MPN；心肺繞道術 |
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
六、von Willebrand Disease（vWD）
最常見遺傳性出血疾病（詳見 Bleeding Disorders 筆記）
- vWF 功能：血小板黏附 + 血漿 FVIII 的載體
- Type 1（85%）：部分定量缺乏；Type 2（15%）：定性缺乏；Type 3（<1%）：完全缺乏
- 後天性 vWD：惡性腫瘤、MPN（血小板↑）、自體免疫、甲狀腺功能低下；Heyde’s 症候群 = 嚴重主動脈瓣狹窄 → vWF 破壞 + GI AVM 出血
診斷： ↓ vWF:Ag、↓ vWF 活性（Ristocetin cofactor）、正常 Propeptide、↓ FVIII、± aPTT↑、± 血小板↓；多聚體分析；基因檢測
治療：
- 輕度出血/預防：DDAVP（Type 1，若先前療效試驗陽性）；血小板輸注；抗纖維蛋白溶解藥（TXA）
- 嚴重出血：vWF 濃縮物
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
七、尿毒症性出血
- 尿毒症 → 血小板功能障礙（聚集↓、黏附↓）
- 治療： DDAVP、冷沉澱、糾正貧血（↑ 血小板流向血管邊緣與內皮接觸）；考慮停用抗血小板藥物
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
八、Clinical Pearls
- 血小板 <10,000 = 嚴重自發出血風險；ITP 患者可耐受更低而不出血
- ITP = 排除性診斷；PBS 大型血小板；骨髓 ↑ 巨核細胞
- ITP 一線 = Steroids / IVIg；二線首選 = TPO-RA（Romiplostim/Eltrombopag/Avatrombopag，2019 ASH）
- Fostamatinib（SYK inhibitor）= 難治性 ITP 2018 FDA
- HIT 4T 評分：低危（≤3 = NPV 99%）可排除；高危（≥6 = 64% PPV）→ 停 Heparin + 換抗凝（2018 ASH HIT）
- HIT 治療：停 Heparin + Argatroban/Bivalirudin/DOAC（穩定者可用）；禁輸血小板；30 天血栓率 25-50%
- 獲得性 TTP = ADAMTS13↓↓ → 三聯：PEX + 糖皮質激素 + Caplacizumab（HERCULES）+ 加用 Rituximab；禁輸血小板
- 先天性 TTP = recombinant ADAMTS13（Adzynma，FDA 2023）取代血漿製品（預防 + 按需）
- ST-HUS = Shiga toxin + 血性腹瀉 → 支持治療（主要是腎部表現）
- vWD = 最常見遺傳性出血疾病；Type 1 → DDAVP；嚴重 → vWF 濃縮物
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | 血小板疾病完整內容 |
| 2019 ASH ITP Guidelines（Blood Adv 2019;3:3829） | 2019 | ITP 治療；TPO-RA 二線首選 |
| 2018 ASH HIT Guidelines（Blood Adv 2018;2:3360） | 2018 | HIT 診斷與治療 |
| HERCULES — Caplacizumab for Acquired TTP（NEJM 2019;380:335. PMID 30625070） | 2019 | Caplacizumab 三聯前線 |
| Recombinant ADAMTS13 in Congenital TTP（NEJM 2024;390:1584. PMID 38692292） | 2024 | apadamtase alfa（Adzynma）phase 3 |
| Lancet Haematol 2017;4:157 | 2017 | PLASMIC Score for TTP |
最後更新：2026-06-15（currency review；新增 recombinant ADAMTS13、HERCULES caplacizumab 三聯、avatrombopag、2019 ASH ITP / 2018 ASH HIT）