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title: "Platelet Disorders（血小板疾病）"
type: clinical-overview
specialty: HEMA
tags: [platelet-disorders]
updated: "2026"
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# Platelet Disorders（血小板疾病）

**參考指引：** Pocket Medicine 9th Ed. · 2019 ASH ITP Guidelines · 2018 ASH HIT Guidelines
**更新日期：** 2026-06-15（currency review）

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## 一、血小板低下（Thrombocytopenia）

### 出血風險與血小板計數

| 血小板數（/µL）| 風險 |
|--------------|------|
| 50,000–100,000 | 重大外傷或大手術才出血；一般手術可進行 |
| <50,000 | 輕微外傷或手術即可出血 |
| <20,000 | **自發性出血風險（ITP 除外，可耐受更低）** |
| <10,000 | 嚴重、威脅生命的出血 |

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 病因分類

**↓ 生成：**
- 骨髓低增殖：再生不良性貧血（AA）、MDS、藥物（Thiazides、抗生素、化療）、酒精、[[Gastroenterology(GI)/cirrhosis/cirrhosis_overview|Cirrhosis]]、病毒感染
- 骨髓高增殖但生成不良：MDS、白血病、巨母紅血球性貧血
- 骨髓替換：骨髓纖維化、血液/固體惡性腫瘤、肉芽腫

**↑ 破壞（免疫性）：**
- 原發性（特發性）：ITP
- 繼發性：感染（HIV、HCV、HSV）、膠原血管病（[[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/sle-lupus/sle-lupus_overview|SLE]]）、APS、淋巴增生（CLL、淋巴瘤）、藥物（Heparin、Abciximab、Quinidine、Vancomycin）、輸血後（Post-transfusion purpura）、疫苗誘發

**↑ 破壞（非免疫性）：**
- TMA：DIC、HUS、TTP
- 藥物：Ticlopidine、Clopidogrel
- [[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/vasculitis/vasculitis_overview|Vasculitis]]、子癇前症/HELLP、心肺繞道

**分布異常/稀釋：** 脾臟隔絕（Hypersplenism）、大量輸血稀釋、低溫

**懷孕相關：** 妊娠血小板低下症（第三孕期最常見）或 ITP（第一孕期或嚴重下降）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 診斷評估

1. **病史：** 藥物、感染、基礎疾病、脾腫大、出血史
2. **CBC + 分類：** 孤立性血小板低下 vs 多系列異常
3. **周邊血塗片（PBS）：**
   - **排除假性血小板低下（Pseudothrombocytopenia）**：EDTA 抗凝造成血小板凝聚
   - 破壞↑ → 大型血小板、↑ MPV、Schistocytes（TMA）
   - 生成↓ → 骨髓芽細胞、Hypersegmented PMN、Leukoerythroblastic 改變；包含體（Anaplasma）、寄生蟲（Babesia）
4. 若有貧血：Reticulocyte count、LDH、Haptoglobin、Bilirubin
5. 若溶血性貧血：PT、PTT、Fibrinogen、D-dimer、Coombs、ANA
6. **骨髓切片**：不明原因血小板低下（尤其合併脾腫大時）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 二、免疫性血小板低下（ITP，Immune Thrombocytopenia）

### 定義與臨床

**定義：** 排除性診斷；無誘因的免疫性血小板破壞（自身抗體→血小板清除）+ 生成減少（自身抗體→巨核細胞）

**臨床：** 皮膚黏膜出血（瘀點/紫斑/鼻血）；發病隱匿；**女:男 = 3:1**

### 診斷（排除性）

- CBC：孤立性血小板低下（<100,000/µL）；10% = ITP + AIHA = **Evans 症候群**
- PBS：大型血小板（非特異性）；排除假性血小板低下
- 輸血小板反應差：輸後 30 分鐘血小板上升 <10k
- BM Bx：↑ 巨核細胞，正常細胞性（非必要，除非有其他異常）
- 評估繼發性 ITP：HIV、HCV、淋巴增生、自體免疫疾病

### 治療（成人 ITP）

**治療指徵：** PLT <50,000/µL + 出血、手術或抗凝需求

| 治療時機 | 藥物 | 機轉/說明 |
|---------|------|---------|
| **一線（快速↑PLT）** | **Steroids：Prednisone 0.5-2 mg/kg/d PO × 4週**，或 Dexamethasone 40 mg PO × 4天 | ↓ Mϕ FcR + ↓ 抗血小板抗體；70-90% 初期有效；~20% 持續緩解 |
| **一線（緊急）** | **IVIg 1 g/kg/d IV × 2-3天** | 阻斷 Mϕ FcR；24-48h 內快速↑PLT；持效 2-6 週；80% 有效 |
| **一線（替代 IVIg）** | **Anti-Rh(D) Ig 50-75 µg/kg**（限 RBC Rh(D)⊕ 患者）| RBC 抗體競爭 Mϕ FcR；避免有溶血史者 |
| **二線（首選）** | **TPO-RA：Romiplostim（SC weekly）、Eltrombopag（PO，需空腹避鈣/鐵）、Avatrombopag（PO，無飲食限制）** | ↑ 血小板生成；**2019 ASH 二線首選**；持久緩解率高、安全性佳 |
| | **Rituximab（Anti-CD20）± Dexamethasone** | 去除 B 細胞；女性/年輕、合併自體免疫者較佳 |
| | **脾切除術**（延後 ≥12-24 個月再考慮）| ~60-70% 長期緩解；需術前疫苗接種；2019 ASH 建議延後以待自發緩解 |
| | AZA、CYC、MMF（免疫抑制） | |
| | Danazol 600 mg/d（Androgen）| ↓ 血小板清除 |
| | **Fostamatinib 75-150 mg BID**（SYK inhibitor）| 2018 FDA；難治性 |
| | Vinca alkaloids | 初期有效，持久性差 |
| **活動性出血** | Aminocaproic acid + Methylprednisolone 1 g/d IV × 3d + IVIg + 輸血小板（合用 IVIg/Anti-D）| |

> [!warning] Rituximab 前：確認 HBsAg + Anti-HBc；IVIg 前也應確認（IVIg 可能干擾結果）

> [!warning] 脾切除後需接種多糖性疫苗（Pneumococcus、MenACWY、Hib）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 三、HIT（Heparin-Induced Thrombocytopenia）

### 類型比較

| 特徵 | Type I（非臨床顯著）| Type II（臨床顯著 HIT）|
|------|-------------------|---------------------|
| 機轉 | Heparin 直接作用（非免疫）| **IgG 抗體對抗 PF4-Heparin 複合物** |
| 發生率 | 10-20% | UFH 1-3%；LMWH 0-0.8% |
| 發作時機 | Heparin 開始後 1-4 天 | **4-10 天**；若 100 天內曾暴露則 <24h |
| PLT 最低點 | >100,000/µL | ~60,000/µL；**↓ >50%** |
| 後遺症 | 無 | **血栓事件（HITT）30-50%** |
| 處置 | 繼續 Heparin 觀察 | **立即停 Heparin + 換非 Heparin 抗凝** |

### 病理生理（Type II）

Ab 結合 Heparin-PF4 → 免疫複合物結合血小板 → 血小板活化 + PF4 釋放 → 血小板聚集清除（血小板低下）；同時血小板釋放促凝物 + 內皮細胞損傷 → **矛盾的促血栓狀態**

### 4T 評分系統

| 因子 | 2 分 | 1 分 | 0 分 |
|------|------|------|------|
| **血小板低下（Thrombocytopenia）** | ↓ >50% + 最低點 ≥20k | ↓ 30-50% 或最低點 10-19k | ↓ <30% 或最低點 <10k |
| **時間（Timing）** | 5-10天；或 <1天（若 30天內曾用 Heparin）| 5-10天、>10天，或 ≤1天（Heparin 30-100天前）| ≤4天（無近期 Heparin）|
| **血栓（Thrombosis）** | 新發血栓、皮膚壞死、IV UFH 後急性反應 | 進行性/復發血栓、疑似血栓或非壞死皮膚病灶 | 無 |
| **其他原因（oTher cause）** | 無其他明顯原因 | 可能有其他原因 | 確定有其他原因 |

**判讀：≤3 分 = 低危（NPV 99%）；4-5 分 = 中危（PPV 22%）；6-8 分 = 高危（PPV 64%）**

### 診斷

- **篩查：PF4/Heparin ELISA 或 LIA**（高敏感，低特異）
- **確認：Serotonin Release Assay（SRA）**（>95% Se/Sp）= Gold standard
- **注意：** 10-20% UFH/LMWH 患者 HIT Ab 陽性（心臟繞道術後高達 50%）→ 不能純靠抗體結果診斷

### 治療（Type II HIT）

1. **立即停所有 Heparin**（包含沖洗、LMWH 預防、Heparin 管路）
2. **換非 Heparin 抗凝（無論有無血栓）：**
   - **Argatroban**（DTI；肝臟代謝 → 腎衰竭首選）
   - **Bivalirudin**（ICU/PCI 環境）
   - **DOAC 或 Fondaparinux**
   - Warfarin：須等血小板 >150k 後才開始，且至少橋接 5 天
3. **禁止輸血小板**（輸血小板可能加重血栓）；若已給 Warfarin → 維生素 K 逆轉（防 Warfarin 皮膚壞死）
4. 全身 [[Chest Medicine(CM)/vte/vte_overview|VTE / PE]] 超音波篩查
   - **HITT（有血栓）：抗凝 ≥3-6 個月**
   - **HIT（無血栓）：建議抗凝 3 個月（最少 1 個月）；30 天內血栓率 25-50%**
5. 再暴露（手術需求）：若 PF4 Ab 或 SRA 陰性（通常 >100 天後）→ 可考慮短期 UFH

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 四、血栓性微血管病（TMA，Thrombotic Microangiopathies）

### 診斷標準

**未解釋的血小板低下 + MAHA（Microangiopathic Hemolytic Anemia）：**
- ⊕ Schistocytes（>2-3/hpf）
- Coombs ⊖
- PT/PTT 正常 + Fibrinogen 正常
- ↑↑ LDH（組織缺血 + 溶血）、↑ 間接膽紅素、↓↓ Haptoglobin
- ↑ Cr（尤其 HUS）

**鑑別診斷：** DIC、血管炎、惡性高血壓、子癇前症/HELLP 症候群

### TTP（Thrombotic Thrombocytopenic Purpura）

**病理生理：** ADAMTS13 蛋白酶↓↓（遺傳性或自身抗體）→ 超大型 vWF 多聚體殘留於內皮表面 → 血小板黏附/聚集 → 血栓

**臨床五聯症（全有者罕見，只需前兩項即可診斷）：**
- ↓ PLT + MAHA（100%）
- ± 意識改變（65%）
- ± [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]]（50%，較少且晚發）
- ± 發燒（25%）

**PLASMIC Score：** 用於區分 TTP vs 其他 TMA（Lancet Haematol 2017）

**獲得性（免疫性）TTP — 現代三聯前線治療（triple therapy）：**
1. **緊急血漿置換（Plasma Exchange，PEX）** — 疑診即啟動，不等 ADAMTS13 結果
2. **糖皮質激素**（高劑量 prednisone 或 methylprednisolone pulse）
3. **Caplacizumab**（anti-vWF nanobody）— **HERCULES trial（NEJM 2019;380:335. PMID 30625070）**：縮短血小板恢復時間、↓ TTP 相關死亡/復發/血栓複合終點（12% vs 49%）、↓ 難治；主要副作用為黏膜皮膚出血 → 出血高風險者謹慎
- **Rituximab**：前線加用（↑ ADAMTS13 恢復、↓ 復發）或復發二級預防（Blood Adv 2017）
- FFP（若延誤 PEX 時緊急橋接）
- **禁輸血小板**（加重微血管血栓！）；追蹤 ADAMTS13 活性指引緩解/復發監測

### 先天性 TTP（congenital TTP / Upshaw-Schulman syndrome）

**病理：** ADAMTS13 基因雙等位基因突變 → 嚴重先天性缺乏（非自身抗體）

**治療：**
- 傳統：血漿輸注 / 血漿來源製品（補充 ADAMTS13）作為預防或按需
- 🆕 **Recombinant ADAMTS13（apadamtase alfa，Adzynma；FDA 2023 核准）**：
  - phase 3 open-label crossover trial（NEJM 2024;390:1584. PMID 38692292）：rADAMTS13 預防期**零急性 TTP 事件**，藥物相關不良事件 9% vs 標準治療 48%，無中和抗體 → 預防與按需治療皆優於血漿製品

### 補體介導 TMA（CM-TMA）

**病因：** 補體基因變異或抗 CFH 自身抗體 → 補體過度活化
**誘發因素：** 妊娠、感染、手術、發炎性疾病
**臨床：** MAHA + ↓ PLT + AKI（無前驅腹瀉）
**治療：** 排除其他 TMA；若嚴重腎功能障礙 → 考慮經驗性 **Eculizumab 或 Ravulizumab**

### Shiga Toxin 介導 HUS（ST-HUS）

**病理：** Shiga toxin 損傷腎臟內皮細胞 → 腎內微血管血栓
**臨床：** MAHA + ↓ PLT + AKI + **血性腹瀉（前驅症狀）**
**治療：** 支持性照護

### 藥物誘發 TMA

- **免疫介導（Ab 對抗血小板和內皮）：** Quinine、Gemcitabine
- **直接毒性：** Gemcitabine、Mitomycin、Tacrolimus、Cyclosporine、Bevacizumab

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 五、血小板功能異常（Platelet Function Disorders）

### 檢查

- **血小板聚集試驗（Aggregometry）：** 對 ADP 等激動劑的聚集反應；受血小板數量、藥物（NSAID、SSRI）和檢體處理影響
- 流式細胞術、電子顯微鏡、基因檢測輔助確診
- PFA（血小板功能分析）：可作初步篩查

### 病因分類

| 功能 | 遺傳性 | 後天性 |
|------|-------|-------|
| **黏附（Adhesion）** | Bernard-Soulier syndrome | 尿毒症 |
| **聚集（Aggregation）** | Glanzmann's thrombasthenia | P2Y12 及 GP IIb/IIIa 抑制劑；異常蛋白血症 |
| **顆粒釋放** | Chediak-Higashi、Hermansky-Pudlak | ASA/NSAIDs；肝病；MPN；心肺繞道術 |

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 六、von Willebrand Disease（vWD）

**最常見遺傳性出血疾病**（詳見 Bleeding Disorders 筆記）

- vWF 功能：血小板黏附 + 血漿 FVIII 的載體
- Type 1（85%）：部分定量缺乏；Type 2（15%）：定性缺乏；Type 3（<1%）：完全缺乏
- 後天性 vWD：惡性腫瘤、MPN（血小板↑）、自體免疫、甲狀腺功能低下；**Heyde's 症候群** = 嚴重主動脈瓣狹窄 → vWF 破壞 + GI AVM 出血

**診斷：** ↓ vWF:Ag、↓ vWF 活性（Ristocetin cofactor）、正常 Propeptide、↓ FVIII、± aPTT↑、± 血小板↓；多聚體分析；基因檢測

**治療：**
- 輕度出血/預防：DDAVP（Type 1，若先前療效試驗陽性）；血小板輸注；抗纖維蛋白溶解藥（TXA）
- 嚴重出血：vWF 濃縮物

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 七、尿毒症性出血

- 尿毒症 → 血小板功能障礙（聚集↓、黏附↓）
- **治療：** DDAVP、冷沉澱、糾正貧血（↑ 血小板流向血管邊緣與內皮接觸）；考慮停用抗血小板藥物

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 八、Clinical Pearls

- **血小板 <10,000 = 嚴重自發出血風險；ITP 患者可耐受更低而不出血**
- **ITP = 排除性診斷；PBS 大型血小板；骨髓 ↑ 巨核細胞**
- **ITP 一線 = Steroids / IVIg；二線首選 = TPO-RA（Romiplostim/Eltrombopag/Avatrombopag，2019 ASH）**
- **Fostamatinib（SYK inhibitor）= 難治性 ITP 2018 FDA**
- **HIT 4T 評分：低危（≤3 = NPV 99%）可排除；高危（≥6 = 64% PPV）→ 停 Heparin + 換抗凝（2018 ASH HIT）**
- **HIT 治療：停 Heparin + Argatroban/Bivalirudin/DOAC（穩定者可用）；禁輸血小板；30 天血栓率 25-50%**
- **獲得性 TTP = ADAMTS13↓↓ → 三聯：PEX + 糖皮質激素 + Caplacizumab（HERCULES）+ 加用 Rituximab；禁輸血小板**
- **先天性 TTP = recombinant ADAMTS13（Adzynma，FDA 2023）取代血漿製品（預防 + 按需）**
- **ST-HUS = Shiga toxin + 血性腹瀉 → 支持治療（主要是腎部表現）**
- **vWD = 最常見遺傳性出血疾病；Type 1 → DDAVP；嚴重 → vWF 濃縮物**

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## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
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| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | 血小板疾病完整內容 |
| 2019 ASH ITP Guidelines（Blood Adv 2019;3:3829）| 2019 | ITP 治療；TPO-RA 二線首選 |
| 2018 ASH HIT Guidelines（Blood Adv 2018;2:3360）| 2018 | HIT 診斷與治療 |
| HERCULES — Caplacizumab for Acquired TTP（NEJM 2019;380:335. PMID 30625070）| 2019 | Caplacizumab 三聯前線 |
| Recombinant ADAMTS13 in Congenital TTP（NEJM 2024;390:1584. PMID 38692292）| 2024 | apadamtase alfa（Adzynma）phase 3 |
| Lancet Haematol 2017;4:157 | 2017 | PLASMIC Score for TTP |

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最後更新：2026-06-15（currency review；新增 recombinant ADAMTS13、HERCULES caplacizumab 三聯、avatrombopag、2019 ASH ITP / 2018 ASH HIT）