VTE / Pulmonary Embolism（靜脈血栓栓塞症/肺動脈栓塞）
參考指引： 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Acute PE Guideline（JACC/Circulation）・2019 ESC PE Guidelines・2020 ASH VTE Guidelines 更新日期： 2026-06（review；整合 Pocket Medicine 9th Ed.）
一、定義與分類
VTE（Venous Thromboembolism）：包含 DVT（Deep Vein Thrombosis，深部靜脈血栓）和 PE（Pulmonary Embolism，肺動脈栓塞）
PE 嚴重度分類（ESC 2019）：
| 分類 | 血流動力學 | 特點 | 死亡率 |
|---|---|---|---|
| High-risk PE | 不穩定（休克、持續低血壓） | SBP <90 mmHg or 下降 >40 mmHg >15 分鐘 | >15% |
| Intermediate-high risk | 穩定 | RV dysfunction + Troponin↑ | 3-15% |
| Intermediate-low risk | 穩定 | RV dysfunction 或 Troponin↑（不是兩者） | 1-3% |
| Low-risk PE | 穩定 | 無上述 | <1% |
二、Risk Factors（VTE 危險因子）
STRONG risk factors（OR >10）：
- 骨折（下肢、骨盆）
- 大手術（>60 分鐘）
- 大創傷
- 脊髓損傷
MODERATE risk factors（OR 2-9）：
- 關節鏡膝關節手術
- 自體免疫疾病（SLE、APS）
- 輸血、化療
- CHF / 呼吸衰竭
- 癌症
- 口服避孕藥 / HRT
- 中心靜脈置管
- 長途旅行（>6 小時）
- 懷孕 / 產後
WEAK risk factors（OR <2）：
- 臥床 >3 天
- 糖尿病、Hypertension
- 肥胖
- 靜脈曲張
Virchow’s Triad（三聯徵）：
- 血液停滯（Stasis）
- 內皮損傷（Endothelial injury）
- 高凝狀態（Hypercoagulability）
三、臨床表現
PE 症狀（非特異性！）：
- 突發呼吸困難（最常見）
- 胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）
- 咳嗽（乾咳）
- 低氧血症、心動過速
- 咳血（hemoptysis）：肺梗塞時
大型 PE（Massive PE）：
- 右心衰竭（JVD、RV heave）
- 心因性休克（低血壓）
- Syncope
DVT 症狀：
- 腓腸肌疼痛（Homan’s sign：敏感性差）
- 下肢腫脹、紅熱
- 近端 DVT（大腿 / 骨盆）PE 風險最高
四、診斷
Pre-test Probability
Wells Score（PE）：
| 項目 | 分數 |
|---|---|
| 臨床懷疑 DVT | +3 |
| PE 比其他診斷更有可能（Alternate DX unlikely） | +3 |
| 心率 >100 bpm | +1.5 |
| 固定 3 天以上或最近 4 週手術 | +1.5 |
| 過去 DVT/PE 病史 | +1.5 |
| 咳血 | +1 |
| 惡性腫瘤 | +1 |
- ≤4 = Low probability；>4 = High probability
- Low: D-dimer → 若(-) = 排除；若(+) → CT
- High: 直接 CTPA
Geneva Score（修訂版）：不需要主觀判斷的替代工具
D-dimer
- 高敏感性（>95%）、低特異性（多種情況均↑）
- 只在低/中度預測機率時使用（排除）
- 手術後、癌症、孕婦、老年人：敏感性下降 → 使用 age-adjusted cutoff
- Age-adjusted D-dimer = 年齡 × 10 μg/L（≥50 歲）
CT Pulmonary Angiography（CTPA）
- 首選確診方式（敏感性 ~90%，特異性 ~95%）
- 可同時評估 RV 大小（RV/LV ratio > 0.9 = RV strain）
- 缺點：輻射、造影劑（Kidney Disease (CKD & AKI)）
Echocardiography
- Bedside Echo：RV 擴大（RV/LV >0.9）、D-sign、TR jet、McConnell’s sign（RV free wall hypokinesia with apical sparing）
- 高危 PE + 太不穩定做 CTPA → 床邊 Echo 緊急評估
Lower Extremity Duplex Ultrasound
- 懷疑 DVT 伴 PE
- 若 CTPA 不可行但 DVT 確認 → 等同 PE 診療
五、Management
High-risk PE（血流動力學不穩定）
- 支持療法： 謹慎補液（RV preload-dependent）、norepinephrine、O₂
- 啟動抗凝：IV UFH（首選，可緊急逆轉）
- 🔑 Systemic thrombolysis（全身溶栓）：Class I
- tPA（alteplase）100 mg over 2 h IV（或 0.6 mg/kg over 15 min if cardiac arrest）
- 禁忌症：近期手術（<10 天）、活動性出血、近期 CVA（<3 個月）、Hemorrhagic stroke history
- Catheter-directed therapy（CDT）：
- 全身溶栓失敗或溶栓禁忌 → CDT（局部低劑量 tPA）
- 外科血栓切除術（Surgical embolectomy）：
- CDT 不可行或全身溶栓失敗 → 緊急手術
Intermediate-high risk PE（RV Dysfunction + Troponin↑）
- 抗凝治療（LMWH 或 UFH）
- 密切監測（ICU 或 HDU）
- 若惡化（hemodynamic deterioration）→ 考慮 rescue thrombolysis
- 🆕 Catheter-based mechanical thrombectomy（AngioVac、FlowTriever）：2026 AHA/ACC 新選項，適合高出血風險患者
Low-to-Intermediate risk PE
- 抗凝治療（Anticoagulation）：
- DOAC 優於 warfarin（2026 AHA/ACC Class I）：apixaban、rivaroxaban、edoxaban、dabigatran
- Rivaroxaban or Apixaban（首選 DOACs）：無需 LMWH bridge
- Edoxaban or Dabigatran：需 5-7 天 LMWH bridge 後才能換
DOAC 劑量（PE 治療）：
| DOAC | 急性期劑量 | 維持劑量（≥3 個月） |
|---|---|---|
| Apixaban | 10 mg BID × 7 天 | 5 mg BID |
| Rivaroxaban | 15 mg BID × 21 天 | 20 mg QD（晚餐時） |
| Edoxaban | LMWH 5-7 天後 | 60 mg QD（or 30 mg if <60 kg） |
| Dabigatran | LMWH 5-7 天後 | 150 mg BID |
- 低危 PE + PESI score 低 → 可考慮出院（門診）治療
- PESI score I-II（<90 分）+ 穩定 → 早期出院
- 必要條件：回家環境安全、可以自行注射（必要時）或口服
六、VTE 治療療程（Duration of Anticoagulation）
| 情境 | 療程 |
|---|---|
| 首次 VTE + 可逆性誘因（手術、外傷） | 3 個月 |
| 首次 VTE + 無誘因（idiopathic） | ≥3 個月；依 bleeding risk 評估長期治療 |
| 癌症相關 VTE | 長期（至少直到癌症緩解）：DOAC（apixaban / edoxaban / rivaroxaban）為現代首選；LMWH（dalteparin）仍適用於 GI/泌尿道 luminal 腫瘤或無法口服者。GI 腫瘤用 edoxaban/rivaroxaban 出血風險↑，此時 apixaban 或 LMWH 較佳 |
| 復發性 VTE | 長期（無限期） |
| Hypercoagulable States（APS） | 長期；DOAC 對三重陽性 APS 效果不如 Warfarin → warfarin 優先 |
| LQTS / hereditary thrombophilia（Factor V Leiden, Prothrombin mutation） | 個案化評估 |
Extended treatment 劑量（減少出血）：
- Apixaban 2.5 mg BID（AMPLIFY-EXT）或 Rivaroxaban 10 mg QD（EINSTEIN-CHOICE）：
- 延伸治療（extended phase）可用較低劑量
- 降低復發率 67-82%，出血不增加
七、DVT Management
- Proximal DVT（腘靜脈以上）：需抗凝治療（和 PE 相同）
- Isolated distal DVT（腓腸肌靜脈）：
- 有症狀 → 抗凝 3 個月
- 無症狀 + 無傳播風險 → 可超音波追蹤（2 週後）
- Compression stockings：預防 Post-thrombotic syndrome（PTS）
八、VTE 預防（Prophylaxis）
住院患者（非手術）：
- 內科病患：Heparin 5000 U SC TID 或 LMWH（enoxaparin 40 mg QD）
- 高危（癌症、ICU）：延長預防
手術後：
- 骨科大手術（THR、TKR）：DOAC 28-35 天（rivaroxaban / apixaban 首選）
- 一般大手術：LMWH 7-10 天
九、Clinical Pearls
- High-risk PE = 立即 UFH + 溶栓（tPA）；溶栓禁忌 → CDT 或外科
- Intermediate-high risk PE = 嚴密監測；若惡化 → rescue thrombolysis
- DOAC 優於 warfarin（更方便、出血不增加、同等或更佳效果）
- Cancer VTE：DOAC 為首選——apixaban（CARAVAGGIO 證實 non-inferior to dalteparin，major bleeding 不增加）、edoxaban（Hokusai-VTE Cancer）、rivaroxaban（SELECT-D）均可；LMWH（dalteparin）保留給 luminal GI/GU 腫瘤或不能口服者。GI 腫瘤用 edoxaban/rivaroxaban → GI 出血↑，傾向 apixaban 或 LMWH
- APS（三重陽性）：warfarin 優先（rivaroxaban 在 APS 試驗顯示較差）
- Age-adjusted D-dimer：≥50 歲時使用（年齡 × 10）→ 減少不必要 CT
- PESI 低危 PE：考慮門診治療（費用低、患者方便）
- 復發 PE：長期抗凝；評估 hypercoagulability（Factor V Leiden、APS 等）
- Extended DOAC 低劑量：Apixaban 2.5 mg BID 或 rivaroxaban 10 mg QD → 預防復發效果佳，出血不增加
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Acute PE Guideline（JACC / Circulation；DOI 10.1016/j.jacc.2025.11.005） | 2026 | de novo 多學會 PE 指引；DOAC > VKA、PE category 分級指導 advanced therapy（含 mechanical thrombectomy，納入 PEERLESS） |
| 2019 ESC PE Guidelines（Eur Heart J） | 2019 | Risk stratification、thrombolysis |
| Agnelli G et al.（CARAVAGGIO）. N Engl J Med 2020;382:1599-1607. PMID: 32223112 | 2020 | Apixaban non-inferior to dalteparin for cancer VTE，bleeding 不增加 |
| Hokusai-VTE Cancer（Raskob et al）. N Engl J Med 2018 | 2018 | Edoxaban for cancer VTE（GI 出血↑） |
| SELECT-D（Young et al）. J Clin Oncol 2018 | 2018 | Rivaroxaban for cancer VTE |
| AMPLIFY-EXT（NEJM 2013） | 2013 | Apixaban 2.5 mg 延伸治療 |
| EINSTEIN-CHOICE（NEJM 2017） | 2017 | Rivaroxaban 10 mg 延伸治療 |