VTE / Pulmonary Embolism（venous thromboembolism / pulmonary embolism）
參考指引： 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Acute PE Guideline（JACC/Circulation）・2019 ESC PE Guidelines・2020 ASH VTE Guidelines 更新日期： 2026-06（review；整合 Pocket Medicine 9th Ed.）
一、定義與分類
VTE（Venous Thromboembolism）：包含 DVT（Deep Vein Thrombosis）和 PE（Pulmonary Embolism）
PE 嚴重度分類（ESC 2019）：
| 分類 | 血流動力學 | 特點 | mortality |
|---|---|---|---|
| High-risk PE | 不穩定（shock、持續 hypotension） | SBP <90 mmHg or 下降 >40 mmHg >15 分鐘 | >15% |
| Intermediate-high risk | 穩定 | RV dysfunction + Troponin↑ | 3-15% |
| Intermediate-low risk | 穩定 | RV dysfunction 或 Troponin↑（不是兩者） | 1-3% |
| Low-risk PE | 穩定 | 無上述 | <1% |
二、Risk Factors（VTE 危險因子）
STRONG risk factors（OR >10）：
- fracture（lower limb、pelvis）
- 大手術（>60 分鐘）
- major trauma
- spinal cord injury
MODERATE risk factors（OR 2-9）：
- arthroscopic knee surgery
- autoimmune disease（SLE、APS）
- transfusion、chemotherapy
- CHF / respiratory failure
- malignancy
- OCP / HRT
- central venous catheter
- 長途旅行（>6 小時）
- 懷孕 / 產後
WEAK risk factors（OR <2）：
- 臥床 >3 天
- diabetes、Hypertension
- obesity
- varices
Virchow’s Triad（三聯徵）：
- 血液停滯（Stasis）
- 內皮損傷（Endothelial injury）
- 高凝狀態（Hypercoagulability）
三、臨床表現
PE 症狀（非特異性！）：
- 突發 dyspnea（最常見）
- pleuritic chest pain
- cough（dry cough）
- hypoxemia、tachycardia
- hemoptysis：pulmonary infarction 時
大型 PE（Massive PE）：
- right heart failure（JVD、RV heave）
- cardiogenic shock（hypotension）
- Syncope
DVT 症狀：
- calf pain（Homan’s sign：敏感性差）
- lower-limb swelling、erythema/warmth
- 近端 DVT（thigh / pelvis）PE 風險最高
四、診斷
Pre-test Probability
Wells Score（PE）：
| 項目 | 分數 |
|---|---|
| 臨床懷疑 DVT | +3 |
| PE 比其他診斷更有可能（Alternate DX unlikely） | +3 |
| HR >100 bpm | +1.5 |
| 固定 3 天以上或最近 4 週手術 | +1.5 |
| 過去 DVT/PE 病史 | +1.5 |
| hemoptysis | +1 |
| malignancy | +1 |
- ≤4 = Low probability；>4 = High probability
- Low: D-dimer → 若(-) = 排除；若(+) → CT
- High: 直接 CTPA
Geneva Score（修訂版）：不需要主觀判斷的替代工具
D-dimer
- high sensitivity（>95%）、low specificity（多種情況均↑）
- 只在低/中度預測機率時使用（排除）
- 手術後、malignancy、孕婦、老年人：sensitivity 下降 → 使用 age-adjusted cutoff
- Age-adjusted D-dimer = 年齡 × 10 μg/L（≥50 歲）
CT Pulmonary Angiography（CTPA）
- 首選確診方式（sensitivity ~90%，specificity ~95%）
- 可同時評估 RV 大小（RV/LV ratio > 0.9 = RV strain）
- 缺點：radiation、contrast（Kidney Disease (CKD & AKI)）
Echocardiography
- Bedside Echo：RV dilation（RV/LV >0.9）、D-sign、TR jet、McConnell’s sign（RV free wall hypokinesia with apical sparing）
- 高危 PE + 太不穩定做 CTPA → 床邊 Echo 緊急評估
Lower Extremity Duplex Ultrasound
- 懷疑 DVT 伴 PE
- 若 CTPA 不可行但 DVT 確認 → 等同 PE 診療
五、Management
High-risk PE（血流動力學不穩定）
- 支持療法： 謹慎補液（RV preload-dependent）、norepinephrine、O₂
- 啟動 anticoagulation：IV UFH（首選，可緊急逆轉）
- 🔑 Systemic thrombolysis（全身溶栓）：Class I
- tPA（alteplase）100 mg over 2 h IV（或 0.6 mg/kg over 15 min if cardiac arrest）
- 禁忌症：近期手術（<10 天）、active hemorrhage、近期 CVA（<3 個月）、Hemorrhagic stroke history
- Catheter-directed therapy（CDT）：
- 全身溶栓失敗或溶栓禁忌 → CDT（局部低劑量 tPA）
- Surgical embolectomy（外科栓子切除）：
- CDT 不可行或全身溶栓失敗 → 緊急手術
Intermediate-high risk PE（RV Dysfunction + Troponin↑）
- anticoagulation 治療（LMWH 或 UFH）
- 密切監測（ICU 或 HDU）
- 若惡化（hemodynamic deterioration）→ 考慮 rescue thrombolysis
- 🆕 Catheter-based mechanical thrombectomy（AngioVac、FlowTriever）：2026 AHA/ACC 新選項，適合高 hemorrhage 風險患者
Low-to-Intermediate risk PE
- anticoagulation 治療（Anticoagulation）：
- DOAC 優於 warfarin（2026 AHA/ACC Class I）：apixaban、rivaroxaban、edoxaban、dabigatran
- Rivaroxaban or Apixaban（首選 DOACs）：無需 LMWH bridge
- Edoxaban or Dabigatran：需 5-7 天 LMWH bridge 後才能換
DOAC 劑量（PE 治療）：
| DOAC | acute 期劑量 | 維持劑量（≥3 個月） |
|---|---|---|
| Apixaban | 10 mg BID × 7 天 | 5 mg BID |
| Rivaroxaban | 15 mg BID × 21 天 | 20 mg QD（晚餐時） |
| Edoxaban | LMWH 5-7 天後 | 60 mg QD（or 30 mg if <60 kg） |
| Dabigatran | LMWH 5-7 天後 | 150 mg BID |
- 低危 PE + PESI score 低 → 可考慮出院（門診）治療
- PESI score I-II（<90 分）+ 穩定 → 早期出院
- 必要條件：回家環境安全、可以自行注射（必要時）或口服
六、VTE 治療療程（Duration of Anticoagulation）
| 情境 | 療程 |
|---|---|
| 首次 VTE + 可逆性誘因（手術、外傷） | 3 個月 |
| 首次 VTE + 無誘因（idiopathic） | ≥3 個月；依 bleeding risk 評估長期治療 |
| 癌症相關 VTE | 長期（至少直到癌症緩解）：DOAC（apixaban / edoxaban / rivaroxaban）為現代首選；LMWH（dalteparin）仍適用於 GI/GU luminal tumor 或無法口服者。GI tumor 用 edoxaban/rivaroxaban hemorrhage 風險↑，此時 apixaban 或 LMWH 較佳 |
| 復發性 VTE | 長期（無限期） |
| Hypercoagulable States（APS） | 長期；DOAC 對三重陽性 APS 效果不如 Warfarin → warfarin 優先 |
| LQTS / hereditary thrombophilia（Factor V Leiden, Prothrombin mutation） | 個案化評估 |
Extended treatment 劑量（減少 hemorrhage）：
- Apixaban 2.5 mg BID（AMPLIFY-EXT）或 Rivaroxaban 10 mg QD（EINSTEIN-CHOICE）：
- 延伸治療（extended phase）可用較低劑量
- 降低復發率 67-82%，hemorrhage 不增加
七、DVT Management
- Proximal DVT（popliteal vein 以上）：需 anticoagulation 治療（和 PE 相同）
- Isolated distal DVT（calf veins）：
- 有症狀 → anticoagulation 3 個月
- 無症狀 + 無傳播風險 → 可 ultrasound 追蹤（2 週後）
- Compression stockings：預防 Post-thrombotic syndrome（PTS）
八、VTE 預防（Prophylaxis）
住院患者（非手術）：
- 內科病患：Heparin 5000 U SC TID 或 LMWH（enoxaparin 40 mg QD）
- 高危（癌症、ICU）：延長預防
手術後：
- 骨科大手術（THR、TKR）：DOAC 28-35 天（rivaroxaban / apixaban 首選）
- 一般大手術：LMWH 7-10 天
九、Clinical Pearls
- High-risk PE = 立即 UFH + 溶栓（tPA）；溶栓禁忌 → CDT 或外科
- Intermediate-high risk PE = 嚴密監測；若惡化 → rescue thrombolysis
- DOAC 優於 warfarin（更方便、hemorrhage 不增加、同等或更佳效果）
- Cancer VTE：DOAC 為首選——apixaban（CARAVAGGIO 證實 non-inferior to dalteparin，major bleeding 不增加）、edoxaban（Hokusai-VTE Cancer）、rivaroxaban（SELECT-D）均可；LMWH（dalteparin）保留給 luminal GI/GU tumor 或不能口服者。GI tumor 用 edoxaban/rivaroxaban → GI hemorrhage↑，傾向 apixaban 或 LMWH
- APS（三重陽性）：warfarin 優先（rivaroxaban 在 APS 試驗顯示較差）
- Age-adjusted D-dimer：≥50 歲時使用（年齡 × 10）→ 減少不必要 CT
- PESI 低危 PE：考慮門診治療（費用低、患者方便）
- 復發 PE：長期 anticoagulation；評估 hypercoagulability（Factor V Leiden、APS 等）
- Extended DOAC 低劑量：Apixaban 2.5 mg BID 或 rivaroxaban 10 mg QD → 預防復發效果佳，hemorrhage 不增加
🎯 內專考點（110年）
- rivaroxaban / apixaban 可「單藥」起始治療 PE，不須先注射 heparin：兩者採 single-drug 策略——rivaroxaban 15 mg BID ×21 天 → 20 mg QD；apixaban 10 mg BID ×7 天 → 5 mg BID，無需先給注射型 heparin lead-in；對比 dabigatran、edoxaban 須先 heparin ≥5 天才能換。此即本題「正確」敘述。﹝考 110-032﹞
- PE 其餘易錯點（皆為「錯誤」敘述）：①ECG 最常見異常是竇性心搏過速（sinus tachycardia），不是 S1Q3T3（S1Q3T3 特異但不常見）；②D-dimer 升高不能「確診」PE（sensitivity 高、specificity 低，只能在低臨床機率時排除），確診靠 CTPA；③CTPA 為首選影像，不是 V/Q scan（V/Q 保留給 CTPA 禁忌：腎功能差、顯影劑過敏、孕婦）；④submassive（intermediate-risk）PE 不常規全身溶栓——PEITHO 顯示常規溶栓增加 major hemorrhage / hemorrhagic stroke，僅在轉為 high-risk（hemodynamic 惡化）時才考慮溶栓。﹝考 110-032﹞
🎯 內專考點（114年）
- S1Q3T3 不是 PE 的「診斷必要條件」：S1Q3T3 只是右心負荷的 ECG 線索之一，sensitivity 低、specificity 也不高，沒有它完全不能排除 PE。﹝考 114-018﹞
- 高度懷疑 PE 且生命徵象不穩 → 可在影像完成前先治療：unstable/高風險 PE 病人可在尚未完成 CTPA 前先給經驗性 anticoagulation ± 啟動再灌流評估（必要時 bedside echo 佐證右心負荷），不必枯等影像。anticoagulation 是大多數 PE 的主要治療（除非禁忌）；並非所有 PE 都常規 IV thrombolysis（溶栓主要用於高風險/惡化者，會增加 hemorrhage 風險）。﹝考 114-018﹞
- Pre-capillary PH 診斷標準（右心導管）：mPAP >20 mmHg + PAWP ≤15 mmHg + PVR >2 Wood units。PVR =（mPAP − PAWP）/ CO，例：(38−10)/2.8 = 10 WU。﹝考 114-029﹞
- ILD/IPF 相關 PH 屬 WHO Group 3（不是 Group 1 PAH）：肺病/低氧相關 PH（COPD、ILD、IPF）歸 group 3；PVR 高（如 >5 WU）代表血流動力學嚴重受損。治療仍以治療原肺病、氧療、復健、transplant 評估為基礎。﹝考 114-029﹞
- Inhaled treprostinil 可用於 PH-ILD：INCREASE trial 顯示改善運動能力（6MWD），指引可考慮用於 group 3 PH-ILD 之特定病人。﹝考 114-029﹞
🎯 內專考點（112年）
- 肺動脈高壓「screening 靠 echocardiography、確診靠右心導管（RHC）」：dyspnea + X 光提示 main pulmonary artery dilation / cardiomegaly → 走向 PH。echocardiography先估算肺動脈收縮壓、評估右心（為 screening 工具）；右心導管直接量測 mPAP、PAWP、PVR，是確診與分類 PH 的金標準（mPAP >20 mmHg）。故「echocardiography + 右心導管」最能確定診斷；左心導管（評估冠脈/左心）無法量測肺動脈壓，方向錯誤。診斷流程：懷疑 → echo screening → 排除左心/肺病、V/Q 掃描排除 CTEPH → RHC 確診（必要時做 vasoreactivity test）。﹝考 112-032﹞
🎯 內專考點（111年）
- PVR 計算陷阱：別忘了減 PAWP。PVR =（mPAP − PAWP）/ CO（Wood units）。例：mPAP 44、PAWP 14、CO 3.0 → (44−14)/3.0 = 10 WU（非誤算 mPAP/CO=14.7）。本例 mPAP 44 + PAWP 14（≤15）+ PVR 10（>2）= pre-capillary PAH（2022 ESC/ERS）。﹝考 111-035﹞
- 硬皮症相關 PAH（SSc-PAH）併 acute 右心失代償的處置：①SSc-PAH 預後較特發性 PAH 更差，未治療三年存活率 <50%，須早期 screening（DETECT 演算法）+ 標靶治療；②可用肺 vasodilator / 標靶藥降 PVR：ERA（bosentan/ambrisentan/macitentan）、PDE5i（sildenafil/tadalafil）、riociguat、prostacyclin 類；③右心衰時「不應大量輸液」（過度撐大右心室 → 惡化右心衰與心輸出），須謹慎輸液、必要時升壓/強心（norepinephrine、dobutamine）；④吸入一氧化氮（iNO）為選擇性肺 vasodilator，可降 PVR、改善氧合（acute pulmonary hypertensive crisis 處置）。﹝考 111-035﹞
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Acute PE Guideline（JACC / Circulation；DOI 10.1016/j.jacc.2025.11.005） | 2026 | de novo 多學會 PE 指引；DOAC > VKA、PE category 分級指導 advanced therapy（含 mechanical thrombectomy，納入 PEERLESS） |
| 2019 ESC PE Guidelines（Eur Heart J） | 2019 | Risk stratification、thrombolysis |
| Agnelli G et al.（CARAVAGGIO）. N Engl J Med 2020;382:1599-1607. PMID: 32223112 | 2020 | Apixaban non-inferior to dalteparin for cancer VTE，bleeding 不增加 |
| Hokusai-VTE Cancer（Raskob et al）. N Engl J Med 2018 | 2018 | Edoxaban for cancer VTE（GI hemorrhage↑） |
| SELECT-D（Young et al）. J Clin Oncol 2018 | 2018 | Rivaroxaban for cancer VTE |
| AMPLIFY-EXT（NEJM 2013） | 2013 | Apixaban 2.5 mg 延伸治療 |
| EINSTEIN-CHOICE（NEJM 2017） | 2017 | Rivaroxaban 10 mg 延伸治療 |