Dyspnea（呼吸困難）
更新日期： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；評估框架穩定，無 practice-changer）
一、定義
Dyspnea：主觀的呼吸不適感，包括氣短（shortness of breath）、空氣飢餓感（air hunger）、胸悶、呼吸費力等不同面向。
二、病生理機轉
呼吸困難由三種信號交互產生：
- Afferent signals：化學感受器（O₂↓、CO₂↑、pH↓）、肺部機械感受器（stretch receptor）、胸壁感受器
- Central motor command：呼吸中樞（腦幹）→ 呼吸肌命令
- Mismatch（不匹配）：當呼吸費力超過通氣效率 → 主觀不適感
三、鑑別診斷（依器官系統）
肺部
| 疾病 | 特徵 |
|---|---|
| COPD | 老菸客、慢性咳嗽、桶狀胸、呼吸音降低 |
| Asthma | 發作性呼吸困難、喘鳴（wheezing）、過敏史 |
| PE | 突發性、低氧、DVT 危因 |
| Pneumonia | 發燒、咳痰、浸潤 |
| Pneumothorax | 突發一側疼痛＋呼吸困難 |
| Pleural effusion | 叩診濁音、呼吸音消失 |
| ILD | 漸進性、Velcro crackles、無喘鳴 |
| Pulmonary Hypertension | 勞力性呼吸困難、右心衰症狀 |
心臟
| 疾病 | 特徵 |
|---|---|
| Heart Failure | 端坐呼吸（orthopnea）、PND（夜間陣發性呼吸困難）、雙側水腫 |
| ACS | 胸痛＋ECG 變化、troponin↑ |
| Cardiac tamponade | Beck’s triad、pulsus paradoxus |
| Arrhythmia | 心悸＋呼吸困難（AF、VT） |
其他
| 疾病 | 特徵 |
|---|---|
| Anemia | 蒼白、疲倦、高輸出性症狀 |
| Metabolic acidosis | Kussmaul breathing、DKA、Kidney Disease (CKD & AKI) |
| Anxiety / Panic attack | 過度換氣、手指刺麻 |
| Neuromuscular disease | GBS、MG、ALS → 呼吸肌無力 |
| Obesity | BMI 高 + 限制性通氣障礙 |
| Upper airway obstruction | 吸氣性喘鳴（stridor）、外傷、腫瘤 |
四、評估框架
病史要點
| 問題 | 鑑別方向 |
|---|---|
| 急性 vs 慢性？ | 急性（PE、pneumonia、pneumothorax）vs 慢性（COPD、HF） |
| 誘因（活動？靜息？夜間？） | HF（orthopnea）、COPD（活動）、哮喘（過敏） |
| 伴隨症狀？ | 胸痛（ACS/PE）、咳嗽（asthma/COPD）、水腫（HF） |
| 喘鳴聲（wheeze vs stridor） | Wheeze = 下呼吸道；Stridor = 上呼吸道 |
| 體位影響？ | Orthopnea（HF）；直坐可緩解（HF/asthma）；Trepopnea（單側胸腔病變） |
| 過去病史？ | 心臟病（HF）、菸史（COPD）、DVT/PE 危因 |
嚴重度評估（modified MRC / mMRC Dyspnea Scale，0-4）
註：本表為 mMRC（0-4），GOLD COPD 採用；經典 MRC 為 1-5 級，勿混淆。
| 等級 | 描述 |
|---|---|
| 0 | 僅激烈運動才喘 |
| 1 | 快走或爬坡時喘 |
| 2 | 平地行走比同齡人慢，或需停下喘氣 |
| 3 | 走約 100 m 需停下喘氣 |
| 4 | 穿衣或出門即喘，無法離家 |
五、初始診斷步驟
急性呼吸困難（Acute Dyspnea）→ 快速排除威脅生命疾病：
- 病史：症狀品質（quality of sensation）、發作速度（tempo）、位置相關性（positional dependence）、加重/緩解因子、與活動的關係（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 心肺理學檢查、SaO₂、CXR（見附錄及放射線影像）、ECG、ABG、超音波（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- SpO₂（立即）：< 90% = 急症
- CXR：排除肺水腫、氣胸、大型積液、浸潤
- CXR 正常的呼吸困難鑑別：CAD、哮喘、PE、肺高壓、早期 ILD、貧血、酸中毒、神經肌肉疾病（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 心臟衰竭預測因子（JAMA 2005;294:1944）：
- HF 病史、PND、S3、CXR 靜脈充血、房顫（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ECG：ACS、arrhythmia、RV strain（PE）
- BNP / NT-proBNP：HF（>500 pg/mL 高度懷疑）
- BNP <100 pg/mL：敏感性 90%，可排除 HF（NEJM 2002;347:161）
- BNP >400 pg/mL：高度懷疑 HF
- NT-proBNP <300 pg/mL：敏感性 99%，可排除 HF
- NT-proBNP 年齡相關切點（EHJ 2006;27:330）：
- <50 歲：>450 pg/mL 懷疑 HF
- 50-75 歲：>900 pg/mL 懷疑 HF
-
75 歲：>1800 pg/mL 懷疑 HF
- 注意：BNP/NT-proBNP 也可在房顫（AF）、PE 的 RV 應力、COPD 急性惡化、肺高壓（PHT）、ARDS 時升高
- 慢性 HF 患者：需與已知的「乾燥 BNP」比較；肥胖者 BNP 可能偽低（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Troponin：ACS
- CBC：貧血
- ABG（動脈血氣）：
- A-a gradient：評估肺部問題（↑ = 通氣/灌流不匹配，diffusion 問題）
- 呼吸性鹼血症（過度換氣）vs 呼吸性酸血症（通氣衰竭）
- D-dimer（若懷疑 PE，低預測率時）：敏感性高，正常可排除
- Point-of-care ultrasound（POCUS）：
- 肺 B-line → 肺水腫
- 積液（anechoic）→ 心包積液 / 肋膜積液
- Absent lung sliding → 氣胸
六、慢性呼吸困難評估
當排除急性病因後，進行系統性評估：
- PFTs（肺功能檢查）：阻塞型（COPD/哮喘）vs 限制型（ILD、胸廓變形）vs 混合型
- Echo：心臟功能（LVEF、瓣膜）
- HRCT（High-resolution CT）：ILD、支氣管擴張、COPD
- Cardiopulmonary Exercise Test（CPET）：不明原因慢性呼吸困難的最完整評估（同時評估心肺功能、骨骼肌功能）
- 右心導管：若懷疑肺高壓（PAH）
七、A-a Gradient 計算
公式：
- PAO₂ = FiO₂ × (P_atm - PH₂O) − PaCO₂/0.8
- 簡化（呼吸室內空氣）：PAO₂ ≈ 150 − (PaCO₂/0.8)
- A-a gradient = PAO₂ − PaO₂
- 正常值 ≈ 4 + (Age/4) mmHg（約 <20 mmHg 年輕人）
| A-a gradient | 意義 |
|---|---|
| 正常 + CO₂↑ | 純粹低通氣（非肺部問題）：藥物、神經肌肉疾病 |
| ↑ + CO₂ 正常 | V/Q mismatch（PE、COPD、哮喘）、diffusion 障礙（ILD）、Shunt |
| ↑ + CO₂↑ | 嚴重肺病合併通氣衰竭（ARDS、嚴重 COPD exacerbation） |
八、Clinical Pearls
- SpO₂ 正常不能排除 PE：PE 早期 SpO₂ 可正常，D-dimer 更重要
- BNP <100 pg/mL 高度排除 HF（NPV ~90%）；但 BNP 可被腎功能、肥胖、利尿劑影響
- A-a gradient 計算：快速分類呼吸困難原因，鑑別 純低通氣 vs 肺部問題
- Orthopnea（端坐呼吸）：特異於 HF，代表平躺時靜脈回流增加 → LVEDP ↑ → 肺水腫
- Stridor = 上呼吸道阻塞：喉癌、會厭炎（epiglottitis）、嚴重過敏反應
- POCUS 在急診室使用越來越廣：B-line（肺水腫）、M-mode（氣胸）、四腔心（填塞）
- CPET：不明原因慢性呼吸困難最終評估工具（同時評估心肺骨骼）