Asthma（氣喘）
參考指引： 2025 GINA Guidelines（Global Initiative for Asthma） 更新日期： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.、GINA 2025）
一、定義與病理生理
Asthma：chronic inflammatory airway disease，特徵為 reversible airflow obstruction 和 airway hyperresponsiveness
病理：
- T2 inflammation（2型 inflammation）：IL-4、IL-5、IL-13 驅動，IgE 介導，eosinophil infiltration（多數患者）
- Non-T2：少數（Th1/Th17 途徑，neutrophils，corticosteroid 不敏感）
- airway remodeling：長期無控制 asthma → fixed obstruction
二、Epidemiology
- 全球約 3 億人受影響；台灣約 10%（兒童更高）
- 兒童期：男性 > 女性；成人期：女性 > 男性
- 危險因子：家族史、atopy、environmental allergens、smoking（secondhand smoke）、obesity
三、臨床表現
典型症狀（可逆、反覆、可誘發）：
- dyspnea
- wheezing
- chest tightness
- cough（尤其 nocturnal）
誘發因素：
- allergens（dust mites、pollen、animal dander）
- 運動（Exercise-induced bronchoconstriction）
- NSAIDs / Aspirin（Samter’s triad：asthma + chronic sinusitis + aspirin sensitivity）
- β-blocker（禁忌）
- cold air、upper respiratory infection、emotion
- occupational allergens
四、Diagnosis
臨床診斷（JAMA 2017;318:279）
確診 asthma 需要：
- 典型症狀（可變性）
- PFT 有 reversible airflow obstruction（FEV₁ 改善 ≥200 mL 且 ≥12% after bronchodilator）或
- airway hyperresponsiveness（Methacholine PC₂₀ <16 mg/mL，或 Methacholine 吸入引起 FEV₁ ↓≥20%）或
- 明顯的 variability（連續 2 週 peak flow 變動 >10%）
診斷檢查
Spirometry（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- ↓ FEV₁、↓ FEV₁/FVC
- Coved flow-volume loop（特徵性曲線）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Lung volumes：可能有 ↑ RV 和 ↑ TLC
- ⊕ Bronchodilator response（↑FEV₁ ≥12% & ≥200 mL）：強烈提示 asthma（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Bronchoprovocation Test（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Methacholine challenge（↓FEV₁ ≥20%）：敏感性 >90%，用於 PFT 正常但懷疑 asthma 患者（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Atopic Disease Assessment（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- skin prick test（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- serum IgE（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- blood/sputum eosinophils（blood/sputum eos）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- FENO（fractional exhaled nitric oxide）：≥40 parts/billion 提示 T2 inflammation（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
T2 Biomarkers（2025 GINA 強調）：
- Blood eosinophils：≥150/μL = T2 inflammation；≥300/μL = biologics 閾值
- FeNO（exhaled NO）：>50 ppb（ICS 未使用者）= T2；>25 ppb（medium-dose ICS 使用者）；≥40 ppb 提示 T2 inflammation
- Total serum IgE：allergic asthma（omalizumab 需要）
🎯 內專考點（113年）
- endogenous(intrinsic) vs exogenous(extrinsic) asthma——IgE 別記反：exogenous(atopic/allergic) 才是 IgE↑、allergen 誘發、兒童/年輕發病、有家族 atopy 史、skin test 陽性；endogenous(non-atopic) 為成年發病、IgE 多正常或不高、與 infection/irritant/AERD 相關。考題常把「endogenous IgE 較高」當錯誤敘述（IgE 高是exogenous特徵）。﹝考 113-073﹞
- asthma → DLCO 正常或偏高（非下降）：asthma 是 airway 病變、alveolar-capillary membrane 完整，DLCO 通常正常甚至↑（與 emphysema 的 DLCO↓ 相反，臨床用以鑑別 obstructive disease）。DLCO下降常見原因：emphysema、interstitial lung disease/pulmonary fibrosis、pulmonary vascular disease(pulmonary hypertension、PE)、anemia(可結合 CO 的 Hb 減少，須以 Hb 校正)、lung resection、pulmonary edema。﹝考 113-076﹞
鑑別診斷：「All that wheezes is not asthma…」（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- hyperventilation & panic attack（Hyperventilation & panic attacks）
- upper airway obstruction 或 foreign body aspiration（Upper airway obstruction or inh foreign body）
- laryngeal / vocal cord dysfunction（Laryngeal/vocal cord dysfunction），包括 GERD 繼發
- heart failure（CHF，“cardiac asthma”）
- COPD
- bronchiectasis（Bronchiectasis）
- ILD（包括 sarcoidosis）
- Vasculitis（Vasculitis）
- PE（PE）
特殊哮喘疾病（“Asthma plus” Syndromes）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
1. Atopy（過敏素質）= 哮喘 + 過敏性鼻炎 + 過敏性dermatitis（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
2. Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease（Samter’s Syndrome）= 哮喘 + 阿司匹林敏感 + 鼻息肉（J Allergy Clin Immunol 2015;135:676）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
3. ABPA（過敏性支氣管肺麴菌病）= 哮喘 + 肺部浸潤 + 對曲黴菌的超敏反應（Chest 2009;135:805）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 診斷（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- ↑ IgE to Asperg. & total (>1000)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ↑ Asperg. IgG levels（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ↑ 嗜酸性球（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 中樞支氣管擴張（central bronchiectasis）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：corticosteroid ± 伊曲康唑/伏立康唑（itraconazole/voriconazole）用於難治病例（NEJM 2000;342:756）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
4. Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis（EGPA，前稱 Churg-Strauss）= 哮喘 + 嗜酸性球增高 + 肉芽腫vasculitis（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
五、Severity Classification
2025 GINA Control-based 分類
| 控制程度 | 症狀天數（上週） | 夜間症狀/覺醒 | 活動受限 | Reliever 使用 | PFT |
|---|---|---|---|---|---|
| Well-controlled | ≤2 天 | 無 | 無 | ≤2 天 | 正常 |
| Partly-controlled | 3-4 天 | 任一 | 任一 | 3-4 天 | <80% |
| Uncontrolled | ≥5 天 | 頻繁 | 限制 | ≥5 天 | <80% |
六、Management（2025 GINA Track System）
治療原則（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 教育與環境誘因回避（Education & avoidance of environ. triggers）（Lancet 2015;386:1075）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 年度免疫接種（Annual immunizations）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 依據嚴重程度，結合「控制藥」（daily controller）和「緩解藥」（prn reliever）達成完全控制 = 日症狀 ≤2 天/週、無夜間症狀、緩解藥 ≤2/週、正常 PEFR 或 FEV₁（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 若部分無控制，評估吸入器順應性/技術，含 spacer 使用（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 根據需要逐步提升治療以獲得控制，耐受時逐步降級（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 直接指示患者 ICS 劑量增加四倍以中止acute發作（Direct Pts to quadruple dose of ICS to abort exacerbations）（NEJM 2018;378:902）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
🆕 GINA 2024/2025 重大更新：避免 SABA-alone（所有哮喘患者）
🌟 所有哮喘患者（包括輕度）都應接受含 ICS 的治療，不應單獨使用 SABA（安全風險）
Reliever 藥物（used prn to quickly relieve sx）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
1. Low-dose ICS + Long-acting β2-agonist (LABA) combination（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 優於單獨 ICS 或 β2-agonist（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Budesonide-formoterol 為首選，因 formoterol 具快速起效（Quick onset）（NEJM 2019;380:2020; 2022;386:1505 & 2071; JAMA 2025;333:143）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Formoterol 優於 salmeterol：具快速起效與長效雙重特性（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
2. Short-acting β2-agonist (SABA)：Albuterol（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 治療首選（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 不應作為單一治療（Should not be used as monotherapy）：與 ICS-LABA 單一治療相比，SABA 單獨使用會增加發作次數（↑ exacerbations compared to ICS-LABA monotherapy）（NEJM 2019;380:2020）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
3. Short-acting 肌動蛋白拮抗劑（ipratropium）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- ↑ β2-agonist 遞送 → ↑ 支氣管擴張（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Controller 藥物（taken daily to maintain control）（JAMA 2020;324:2301）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
1. ICS 為首選治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 若痰液 ≥2% 嗜酸性球時，優於 LAMA（Superior to LAMA if sputum w/ ≥2% eos）（NEJM 2019;380:2009）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 嚴重無控制哮喘可能需要口服corticosteroid，但應儘量避免系統性副作用（PO steroids may be needed for severely uncontrolled asthma; avoid if possible b/c of systemic side effects）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
2. LABA（eg, salmeterol, formoterol）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 加入 ICS 時安全且能降低發作（safe & ↓ exacerb. when added to ICS）（NEJM 2018;378:2497）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
3. Long-acting 肌動蛋白拮抗劑（LAMA；eg, tiotropium, umeclidinium）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 可考慮用於 ICS+LABA 治療下仍有症狀患者（may consider if sx despite ICS+LABA）（JAMA 2018;319:1473）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
4. 白三烯受體拮抗劑（LTRA）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 某些患者反應特別好，特別是 ASA 敏感和運動誘發型（some Pts very responsive, esp. ASA-sens and exercise-induced）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 警告：重度nerve精神副作用，包括自殺傾向（Warning for serious neuropsychiatric effects, including suicide）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Track 1（首選）：ICS-Formoterol as Reliever
| Step | 控制藥（Maintenance） | 緩解藥（Reliever） |
|---|---|---|
| Step 1 | 無（或 as-needed） | As-needed low-dose ICS-formoterol |
| Step 2 | Low-dose ICS-formoterol（每日） | As-needed ICS-formoterol |
| Step 3 | Low-dose ICS-formoterol（每日） | As-needed ICS-formoterol（SMART） |
| Step 4 | Medium-dose ICS-formoterol（每日） | As-needed ICS-formoterol（SMART） |
| Step 5 | 同 Step 4 + Add-on biologic | As-needed ICS-formoterol |
🌟 SMART（Single Maintenance And Reliever Therapy）：ICS-formoterol 同時作為 maintenance 和 reliever → 顯著降低嚴重發作率
Track 2（替代）：SABA Reliever（若無法使用 Track 1）
| Step | 控制藥 | 緩解藥 |
|---|---|---|
| Step 1 | Low-dose ICS（每次 SABA 前吸） | SABA |
| Step 2 | Low-dose ICS（每日） | SABA |
| Step 3 | Low/Medium-dose ICS-LABA | SABA |
| Step 4 | Medium-dose ICS-LABA | SABA |
| Step 5 | Add-on biologic 或 OCS | SABA |
Step 5 附加biologics（Biologics for Severe Asthma）（NEJM 2022;386:157）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 藥物 | 作用機轉 | 效果 | 適應症（biomarker） |
|---|---|---|---|
| Anti-IL-4Rα（Dupilumab） | 阻斷 IL-4 & IL-13 | ↓ 重症哮喘發作、↓ corticosteroid使用、↑ FEV₁（NEJM 2018;378:2475 & 2486） | Eosinophils ≥150/μL 或 FeNO ≥25 ppb |
| Anti-IL-5（Mepolizumab, Reslizumab） | 阻斷 IL-5 | ↓ 重症哮喘發作（NEJM 2014;371:1189 & 1198） | Eosinophils ≥150/μL（未控制） |
| Anti-IL-5Rα（Benralizumab） | 阻斷 IL-5 受體α | ↓ corticosteroid使用、↓ 嗜酸性球型重症哮喘發作（NEJM 2017;376:2448） | Eosinophils ≥300/μL |
| Anti-IgE（Omalizumab） | 阻斷 IgE | ↓ 未控制中重度過敏性哮喘發作（JAMA 2017; 318:279；Cochrane 2014;CD003559） | IgE ≥30 IU/mL，在 ICS ± LABA 治療下無控制 |
| Anti-TSLP（Tezepelumab／Tezspire） | 阻斷 TSLP（upstream alarmin） | ↓ 重症哮喘發作；對所有重症哮喘（T2 或 non-T2）均有效；2021 FDA approved（NAVIGATOR, NEJM 2021;384:1800） | 不依賴 T2 biomarker（適應症最廣，eos 低也可用） |
其他biologics（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 過敏原免疫療法（“Allergy shots”）：若有明顯過敏成分可能有幫助（may help if sig. allerg. component）（JAMA 2016;315:1715）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
支氣管熱塑術（Bronchial Thermoplasty）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 經支氣管鏡傳遞熱能至氣道壁，減少氣道smooth muscle；↓ 中重度哮喘發作（↓ exacerb in mod/severe asthma）（Lancet 2021;9:457）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Add-on LAMA（Step 4-5）
- Tiotropium（Spiriva）：可加入 medium/high-dose ICS-LABA，改善肺功能（Class IIa）
- 適合難控制、但不達biologics標準患者
七、acute哮喘發作管理
評估（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病史（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 基線 PEF、corticosteroid需求、ED 就診、住院、過往插管（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 目前發作：持續時間、嚴重程度、潛在誘發因子、已用藥物（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
危及生命發作的危險因子（Risk factors for life-threatening exacerbation）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 過往插管、近乎致命哮喘史、ED 就診/住院於 1 年內、目前/最近使用 PO corticosteroid、未使用 ICS、過度依賴 SABA、精神科疾病、不遵醫囑史（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
理學檢查（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 生命徵象、肺部檢查、輔助呼吸肌使用、pulsus paradoxus、腹部矛盾呼吸（abdominal paradox）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 氣壓創傷評估：非對稱性呼吸音、氣管偏位、皮下氣腫 → 氣胸；前胸部（Hamman’s）嘎響 → 縱膈氣腫（Assess for barotrauma）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷檢查（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- PEF（記住個人最佳值；<80% personal best 提示控制不良，<50% 提示重度發作）（know personal best；<80% personal best c/w poor control, <50% c/w severe exacerbation）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- SaO₂（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- CXR：排除pneumonia或氣胸（r/o PNA or PTX）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ABG（重症時）：低 PaCO₂ 初期；正常或高 PaCO₂ 可能表示muscle疲勞（ABG if severe (low PaCO₂ initially; nl or high PaCO₂ may signify tiring)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
嚴重度評估
| 輕中度 | 重度 | 危及生命（Life-threatening） |
|---|---|---|
| 可說句子 | 只能說字 | 意識改變 |
| 呼吸頻率 ≤30、心跳 100-120、室內空氣 SpO₂ 90-95% | 呼吸頻率 >30、心跳 >120、室內空氣 SpO₂ <90% | 沉默肺（Silent chest）、心動過緩、吸入空氣 SpO₂ <90%（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| PEFR ≥50% | PEFR <50% | PEFR ≤40%（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| PaCO₂ <40 mmHg | 變動 | PaCO₂ >42 mmHg（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
「沉默肺（Silent Chest）」= 非常危險：氣流太少連喘鳴音都消失
acute處置（GINA 2023 Guidelines）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Oxygen：目標 SpO₂ ≥93-95%（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 吸入 SABA（eg, albuterol）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- MDI：4-8 puffs（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 霧化：2.5-5 mg，每 20 分鐘一次（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- corticosteroid（Corticosteroids）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 門診患者：Prednisone 40-60 mg PO × 5-7 天（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ED 或住院患者：Methylprednisone 125 mg IV 每 6 小時（NEJM 1999;340:1941）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Ipratropium MDI（4-6 puffs）或霧化（0.5 mg），每 20 分鐘，重症患者（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 治療 60-90 分鐘後重新評估（Reassess after 60-90 min of Rx）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 輕-中度發作：每 1 小時繼續 SABA（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 重度發作：SABA & ipratropium 每 1 小時或持續；如難治性，考慮 Mg ± heliox（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 處置決定：於到院後 4 小時及治療 1-3 小時後（Decide disposition within 4 h of presentation and after 1–3 h of Rx）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
ICU 級護理（J Clin Med 2024;13:859）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
非侵入性通氣（Noninvasive ventilation）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 改善阻塞（improves obstruction）（Chest 2003;123:1018）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ↓ 機械通氣和mortality機率（↓ odds of mechanical ventilation and mortality）（AJRCCM 2020;202:1520）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 應謹慎使用，因可能加重過度充氣和血動力學妥協（use with caution given potential for worsening hyperinflation and hemodynamic compromise）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
侵入性通氣（Invasive ventilation）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 大型 ET tube、Pplat <30 cm H₂O：Pplat 預測氣壓創傷優於 PIP（Large ET tube, Pplat <30 cm H2O (predicts barotrauma better than PIP)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 最大化 I:E 時間以最小化 auto-PEEP；外加 PEEP 的用途有限（Maximize I:E time to minimize auto-PEEP; limited utility of extrinsic PEEP）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 允許性高碳酸血症（Permissive hypercapnia）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- muscle鬆弛、吸入麻醉劑、支氣管肺泡灌洗合併粘液溶解劑、heliox（60-80% helium）及 V/V ECMO 已被用於治療成功（Paralysis, inhalational anesthetics, bronchoalveolar lavage w/ mucolytic, heliox (60–80% helium), and V/V ECMO have been used with success）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- IV Ketamine：具支氣管擴張效果，可用於難治性哮喘持續狀態（IV ketamine: bronchodilating effects and can be used for refractory status asthmaticus）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
🎯 內專考點（114年）
- 插管後突發hypotension → 先想 dynamic hyperinflation / auto-PEEP：嚴重氣喘插管後若出現hypotension + 心搏過速（已排除氣胸），最常見原因是 air trapping 造成胸內壓上升、靜脈回流下降。處置核心是延長呼氣時間、降低 minute ventilation：降低 RR（首選）、降低 VT、提高吸氣流速、permissive hypercapnia；緊急時可暫時 disconnect ventilator 讓病人完全吐氣。﹝考 114-036﹞
- auto-PEEP 波形辨識：flow-time waveform 上呼氣流量「尚未回到 0」就進入下一次吸氣 = expiratory flow 未歸零 = air trapping。此時降低吸氣流速會惡化（縮短呼氣時間），加 PEEP 也可能加重 hyperinflation。﹝考 114-036﹞
發作嚴重度與初始治療表（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 項目 | 輕-中度 | 重度 | 危及生命 |
|---|---|---|---|
| 症狀 | 說句子 | 只能說字 | 嗜睡、困惑（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| Vitals/檢查 | RR ≤30、HR 100-120、室內空氣 SpO₂ 90-95%（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | RR >30、HR >120、室內空氣 SpO₂ <90%（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 沉默肺、心動過緩（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| PEF | >50% predicted（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | ≤50% predicted（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | ≤40% predicted（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| PaCO₂ | <40 mmHg（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 變動（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | >42 mmHg（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 初始治療 | O₂、SABA 4-10 puffs 每 20 分，PO corticosteroid（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 轉acute照護設施、SABA、ipratropium、methylpred、IV Mg（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 準備插管、允許性高碳酸血症 + Mg、ketamine、? heliox（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
重新評估（following 1-3 hours of treatment）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 特徵 | PEF >60% | PEF <60% | PEF <40% |
|---|---|---|---|
| 症狀/檢查 | 正常檢查、無緊迫感（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 輕-中度症狀、近乎/致命哮喘危險因子（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | （來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 處置 | 居家出院、吸入 SABA、口服corticosteroid taper、開始日常 ICS（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | acute照護住院、每 1 小時 SABA + ipratropium、Methylpred 125 mg IV 每 6 小時（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | ICU 住院、準備插管、允許性高碳酸血症 + Mg、ketamine、? heliox（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 附加治療 | 吸入 SABA、口服corticosteroid taper、開始日常 ICS |
八、特殊族群
妊娠哮喘
- ICS 繼續使用（安全）
- SABA 可使用（salbutamol 安全）
- 控制不良哮喘對胎兒風險 > 藥物風險
阿司匹林敏感哮喘（Samter’s Triad）
- 避免 NSAIDs、Aspirin、COX-1 inhibitors
- Leukotriene modifier（montelukast）有幫助
- Aspirin desensitization（某些特殊情況）
運動誘發支氣管痙攣（EIB）
- 預防：運動前 15 分鐘 SABA 吸入
- ICS 治療可減少 EIB
- 低溫乾燥空氣 → 最易誘發
🎯 內專考點（110年）
- neuromuscular無力的 PFT pattern：限制型 + DLCO 正常 + RV 偏高：年輕女性合併縱膈腔（thymoma）腫瘤而喘，PFT 呈 TLC↓、FVC↓、FEV₁/FVC 比值正常（限制型）、Raw 正常（無氣道阻塞）、DLCO 正常，最符合呼吸肌無力（如 thymoma 合併 myasthenia gravis），而非肺fibrosis（後者 DLCO 會↓）。鑑別關鍵：DLCO 正常 → 肺實質與肺泡膜完好，病因在肺外（neuromuscular/胸廓/肥胖/肋膜）；neuromuscular型常另見 RV 偏高（呼氣肌也弱、呼不乾淨）、MIP/MEP（最大吸/呼氣壓）下降為最直接指標、臥姿 FVC 下降 >10–20% 提示橫膈無力。thymoma 約 30–50% 合併 MG，可查 anti-AChR antibody。﹝考 110-019﹞
- 重度氣喘嗜酸型 → 用 anti-IL5/IL5R 或 anti-IL4R，不是 cyclosporin A：GINA Step 5 仍控制不佳時，先排除順從性/吸入技巧/共病，再依表現型導向biologics：過敏型+IgE↑ → omalizumab；嗜酸型（血嗜酸球↑）→ mepolizumab/reslizumab/benralizumab（anti-IL5/5R）或 dupilumab（anti-IL4Rα）。cyclosporin A 在重度氣喘缺乏療效實證、副作用大（腎毒性、hypertension），GINA 不建議常規使用，把「嗜酸性氣喘」配給非專一性immunosuppressant是錯誤處置。其他合理選項：bronchial thermoplasty（非高嗜酸、篩選後）、theophylline（效果有限但屬備選）。﹝考 110-022﹞
🎯 內專考點（113年）
- 控制不佳氣喘的可治療共病(treatable comorbidities)：氣喘控制差時，除確認診斷、吸入技術/順從性、持續暴露(過敏原、菸、職業、β-blocker、NSAID)外，須評估並處理會加重或模糊症狀的共病。常見且全部都可能讓氣喘較難控制：鼻瘜肉/chronic鼻竇炎、肥胖、GERD、OSA、焦慮/憂鬱(另有聲帶功能障礙 VCD、支氣管擴張)。處理原則：對有症狀的共病才介入(如 GERD 有症狀才給 PPI、OSA 給 CPAP)，不建議無症狀者常規治療。﹝考 113-020﹞
🎯 內專考點（112年）
- 氣喘acute發作誘因（trigger）涵蓋面廣：除過敏原與病毒上呼吸道infection外，空氣污染（PM2.5/臭氧/NO₂）、aspirin/NSAID（AERD）、冷乾空氣/運動、GERD、心理社會壓力（焦慮、憂鬱、chronic壓力） 皆為公認誘發因子（考題五項全成立）。心理壓力經nerve內分泌與順從性下降途徑加重控制不良。﹝考 112-022﹞
- acute氣喘「最不適當」用藥 = aminophylline/theophylline：療效不優於 SABA、治療窗窄、易致心搏過速、心律不整、nausea、抽搐，GINA 不建議用於acute發作。acute核心處置為 反覆吸入/霧化 SABA（±SAMA ipratropium）+ 控制性氧氣（目標 SpO₂ 93–95%）+ systemic corticosteroid（prednisolone 40–50 mg PO 或等量 IV，5–7 天）；重度可加 MgSO₄ 2 g IV。注意 PaCO₂ 不再下降或上升、意識惡化 = respiratory failure警訊。﹝考 112-028﹞
- 咳嗽反射的感覺傳入是迷走nerve（vagus），不是膈nerve（phrenic）：氣道 C-fibers 與快速適應受器經迷走nerve上傳延腦咳嗽中樞 → 運動傳出（膈nerve至橫膈、肋間/喉返nerve等）。膈nerve是運動nerve（支配橫膈），把它當咳嗽感覺nerve是陷阱。chronic咳嗽（>8 週）三大病因：UACS（鼻涕倒流）、氣喘/嗜伊紅球性支氣管炎、GERD；另須停 ACEI（乾咳可逆）。Methacholine 激發試驗陰性其陰性預測值高，可大致排除氣喘為chronic咳嗽病因。﹝考 112-074﹞
🎯 內專考點（111年）
- Type 2（T2-high）inflammation標記 = eosinophils + IL-4/IL-5/IL-13；neutrophils 屬「非 T2」：T2 由 Th2/ILC2 分泌 IL-4、IL-5、IL-13 驅動，臨床對應血/痰嗜酸性球↑、FeNO↑、IgE↑，是biologics標靶。嗜中性球（neutrophils）屬 T2-low（Th17/IL-17、IL-8）路徑（常見於重度、肥胖、吸菸、infection相關氣喘，對 ICS 與 T2 biologics反應差），考題要挑出的「非 T2 標記」即 neutrophils。﹝考 111-021﹞
- GINA Step 5 add-on「不含茶鹼（theophylline）」：Step 5 在高劑量 ICS-LABA 基礎上可加 LAMA（tiotropium）、表型導向biologics（anti-IgE / anti-IL5/5Rα / anti-IL4Rα / anti-TSLP），必要時低劑量 OCS 或高劑量 azithromycin；茶鹼治療窗窄、療效有限、DDI 多，非 Step 5 建議 add-on（常被誤記為仍可加用）。﹝考 111-030﹞
- acute發作誘因再補：過度換氣（hyperventilation）與 SARS-CoV-2 也算：除運動、冷空氣、藥物（非選擇性 β-blocker、aspirin/NSAID→AERD）外，過度換氣（致氣道乾冷、滲透壓改變，機轉同運動誘發）與呼吸道病毒（含 SARS-CoV-2） 皆為公認誘因（考題五項全成立）。﹝考 111-022﹞
九、Clinical Pearls
- SABA 單獨使用 = 危險：2025 GINA 已確立 → 所有哮喘都應有 ICS，SABA alone 不再被接受
- SMART 療法：降低嚴重發作最有效策略（ICS-formoterol 同時當 maintenance 和 reliever）
- Blood eosinophil ≥300/μL：biologics強適應症（mepolizumab、benralizumab、dupilumab）
- Tezepelumab：不依賴 T2 biomarker，重症哮喘（eosinophils 低也可用）
- β-blocker 禁忌（哮喘）：包括眼藥水（timolol）也要注意
- Silent chest = ICU：沒有喘鳴音不代表改善，代表氣流太少進入
- MgSO₄：重度acute哮喘的重要武器（降低住院率）
- FeNO：ICS 無效哮喘中 FeNO 升高 → 考慮 dupilumab 或增加 ICS
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| GINA 2025（ginasthma.org） | 2025 | Track 1/2 系統、biologics、T2 biomarkers |
| GINA 2024 Update | 2024 | No SABA alone；Asthma remission 定義 |
| SYGMA trials（NEJM 2018） | 2018 | As-needed ICS-formoterol 優於 SABA alone |
| NAVIGATOR trial（NEJM 2021） | 2021 | Tezepelumab 重症哮喘 |