Bronchiectasis（支氣管擴張症）
參考指引： ERS 2017 Bronchiectasis Guideline（PMID: 28889110）・ATS/ERS/ESCMID/IDSA 2020 NTM-PD（PMID: 32636299）・ISHAM 2013 ABPA（PMID: 23889240）・NEJM 2022 review（Chalmers et al, 387:533） 更新日期： 2026-06（review；整合 Pocket Medicine 9th Ed. + 上述指引）
一、定義與病理生理
Bronchiectasis（NEJM 2022;387:533）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- obstructive airways disease，影響 bronchi 和 bronchioles，chronic transmural inflammation 伴 airway dilatation 和 thickening、collapsibility、mucus plugging 伴 impaired clearance（Obstructive airways disease of bronchi and bronchioles, chronic transmural inflammation w/ airway dilatation and thickening, collapsibility, mucus plugging w/ impaired clearance）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
二、Pathophysiology（malignant循環）
infection → inflammation → 支氣管壁損傷 → 擴張（結構破壞）→ 黏液清除障礙 → 更多infection
（Vicious cycle：infection-inflammation-結構破壞 反復循環）
三、Etiology（病因）
| 類別 | 原因 |
|---|---|
| infection後（Post-infectious）最常見 | 幼時嚴重pneumonia（麻疹、百日咳）、TB、NTM（非結核分枝桿菌）、adenovirus |
| 免疫缺乏 | Common variable immunodeficiency（CVID）、hypogammaglobulinemia、HIV |
| 遺傳性 | Cystic fibrosis（CF）、Primary ciliary dyskinesia（PCD）、Alpha-1 AT 缺乏 |
| 阻塞性（局部） | 腫瘤、異物（外傷後）→ 局部 bronchiectasis |
| 炎症性 | IBD（克隆氏病）、RA、Sjögren’s syndrome、SLE |
| Idiopathic（不明原因） | ~30%（最常見單一診斷，找不到明確原因） |
| ABPA（Allergic bronchopulmonary aspergillosis） | 嗜酸性球↑、中心型支氣管擴張 |
四、Clinical Presentation（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
初期評估（Initial workup）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 病史（H&P）：咳嗽、dyspnea、大量膿痰產生、±hemoptysis、吸氣期「squeaks」（cough, dyspnea, copious sputum production, ±hemoptysis, inspiratory “squeaks”）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- CXR：散在或局限；支氣管套囊環；擴張厚壯氣道的「電車軌跡」（scattered or focal; rings of bronchial cuffing; “tram track” of dilated, thick airways）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- PFTs：阻塞型；Chest CT：氣道擴張和增厚 ± 囊性變化、浸潤、淋巴腺病（obstructive; chest CT: airway dilation & thickening ± cystic Δs, infiltrates, adenopathy）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
典型三聯徵（“Wet lung”）：
- chronic咳嗽
- 大量膿性痰（每天 >30 mL；“cupfuls”）
- 反覆呼吸道infection
其他症狀：
- hemoptysis（hemoptysis）：常見（支氣管動脈擴張破裂）
- dyspnea（進展期）
- 疲倦、體重下降
體格檢查：
- Coarse crepitations（粗囉音）：受累區域
- Wheeze（伴 COPD 時）
- 杵狀指（Clubbing，晚期）
五、Diagnosis
HRCT（高解析度 CT）是確診金標準：
| CT 特徵 | 說明 |
|---|---|
| Signet ring sign（印鑑環徵） | 支氣管直徑 > 伴行肺動脈（最典型） |
| Tram-track sign | 兩條平行密影（支氣管壁增厚） |
| 支氣管不收縮（支氣管在邊緣依然可見） | 正常支氣管應往末端縮小 |
形態分類：
- Cylindrical（管狀）：最常見，最輕
- Varicose（varices狀）：不均勻擴張
- Cystic（囊狀）：最嚴重，蜂巢狀
初步檢查（尋找可治療病因）：
- CBC（嗜酸性球 → ABPA）
- Serum immunoglobulins（IgG、IgA、IgM）→ 免疫缺乏
- Serum IgE + Aspergillus specific IgE → ABPA
- 痰culture（細菌、AFB）
- Alpha-1 AT 水平
- Sweat chloride test（懷疑 CF）
- Nasal NO（懷疑 PCD）
NTM（非結核分枝桿菌）排除 — 開 macrolide 前必做
📌 臨床鐵則：長期 macrolide（azithromycin）前，先送 ≥2 套痰（或 BAL）AFB culture排除 NTM。 Macrolide 單藥治療隱匿的 NTM-PD（尤其 MAC）會induction獲得性 macrolide 抗藥，毀掉日後 NTM 治療主力。
ATS/ERS/ESCMID/IDSA 2020 — NTM 肺病（NTM-PD）診斷需臨床 + 放射 + 微生物三者皆符合（Daley et al. Eur Respir J 2020;56:2000535. PMID: 32636299）：
- 臨床：呼吸道症狀（咳嗽、痰、±hemoptysis、全身症狀）且已排除其他診斷。
- 放射（任一）：CXR 有結節或空洞；或 HRCT 見多發小結節 + 支氣管擴張（typical 為 nodular-bronchiectatic type，好發右中葉/舌葉）。
- 微生物（任一即達標）：
- ≥2 次分開採檢的痰culture同一 NTM 陽性；或
- ≥1 次 BAL / 支氣管沖洗液culture陽性；或
- 經支氣管/肺biopsy有 mycobacterial 組織學（肉芽腫或 AFB）+ biopsy culture陽性，或biopsy肉芽腫 + ≥1 次痰/沖洗culture陽性。
- ⚠️ 單一一次痰陽性不足以診斷（可能是定植/污染）；達標後仍需綜合臨床決定是否治療（非每例都需立即治療）。
- M. avium complex（MAC） 最常見；瘦高、無菸女性合併 nodular-bronchiectatic 型 = Lady Windermere syndrome。
ABPA（Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis）診斷
對 既有 asthma 或 CF + 中央型支氣管擴張 + 反覆肺浸潤 + 嗜伊紅球↑ 者要主動排除 ABPA（ISHAM 2013 診斷標準；Agarwal et al. Clin Exp Allergy 2013;43:850. PMID: 23889240）：
必要條件（兩者皆須）：
- 易感宿主：asthma 或 cystic fibrosis。
- Total serum IgE 升高（通常 > 1000 IU/mL）（若用全身corticosteroid可較低）。
- Aspergillus fumigatus 特異 IgE 升高，或skin prick test 對 Aspergillus 即發型陽性。
其他條件（≥2 項）：
- serum A. fumigatus 特異 IgG（沉澱素）陽性。
- 與 ABPA 相符之影像：中央型支氣管擴張（central bronchiectasis）、黏液栓（mucoid impaction，可呈 “finger-in-glove”）、游走性浸潤。
- 周邊血嗜伊紅球 > 500 cells/μL（未用corticosteroid時）。
六、Management（ERS 2017 Guideline 為主軸）
A. 氣道清潔（Airway Clearance）
物理治療：首選非藥物介入
- Active cycle of breathing technique（ACBT）
- Positive expiratory pressure（PEP）device（振動 PEP）：Acapella、Flutter
- Postural drainage（體位引流）
- High-frequency chest wall oscillation（ThAIRapy vest）
→ chronic咳痰或氣道清除困難者建議每日進行（ERS 2017 建議 airway clearance 為基石；hypertonic saline / mucoactive 可輔助痰液排出）。
B. antibiotic治療
acute惡化（Exacerbation）經驗性antibiotic：
- 定義（ERS 2017 共識）：≥48 小時，至少 3 項惡化（咳嗽↑、痰量/黏稠度↑、膿痰↑、dyspnea/運動耐受↓、疲倦/不適、hemoptysis）+ 臨床醫師判斷需改變治療。
- 療程一律 14 天（ERS 2017；多數臨床試驗以 14 天為準，非 5–7 天的 community pneumonia 概念）。
- 經驗性選擇依是否曾culture出 Pseudomonas 決定：
| 情境 | 經驗性antibiotic |
|---|---|
| 無 Pseudomonas 史（涵蓋 H. influenzae、S. pneumoniae、M. catarrhalis） | 口服 Amoxicillin-clavulanate 875/125 mg q8–12h；或 doxycycline；β-lactam 過敏可用 levofloxacin |
| 有 Pseudomonas 定植/culture史（口服） | Ciprofloxacin 500–750 mg PO BID（唯一可口服抗 PsA 的選項） |
| 重度 / 口服失敗 / 抗藥 PsA | IV anti-pseudomonal：Piperacillin-tazobactam 4.5 g q6–8h 或 Ceftazidime 2 g q8h 或 cefepime/meropenem；重症可加 aminoglycoside |
- 首次分離出 Pseudomonas → 啟動 eradication（根除）療程（ERS 2017 條件式建議）：常用 ciprofloxacin PO 2 週 ± 接續 inhaled antibiotic（colistin / tobramycin）數週至 3 個月（見 §七）。
長期口服 Macrolide（預防惡化，ERS 2017 建議）：
- 適應症：每年 ≥3 次惡化（ERS 2017 門檻；NEJM review 亦支持 ≥3）且已排除 NTM。
- Azithromycin 250 mg/day 或 500 mg 每週 3 次 × ≥6–12 個月（EMBRACE 用 500 mg 每週 3 次；BAT/BLESS 各有方案）。
- 證據：EMBRACE（azithromycin 500 mg 3×/週 × 6 月，event-based exacerbation rate ratio 0.38；Wong et al. Lancet 2012;380:660. PMID: 22901887）、BAT（azithromycin 250 mg/day）、BLESS（erythromycin）均顯示降低惡化頻率。
- ⚠️ 開立前必先排除 NTM（見 §五-NTM 排除）：macrolide 單藥會induction Mycobacterium avium complex 對 macrolide 的獲得性抗藥，毀掉日後 NTM 治療的主力藥。其他注意：QTc 延長、聽力、加重既有 NTM。
Inhaled（吸入）Antibiotics — 用於chronic Pseudomonas + 頻繁惡化（ERS 2017 條件式建議）：
| 藥物 | 劑量 / 給法 | 備註 |
|---|---|---|
| Inhaled colistin（colistimethate sodium, CMS） | 1–2 MIU 霧化 BID（持續給，非週期） | PROMIS-I：annual exacerbation rate ratio 0.61（Haworth et al. Lancet Respir Med 2024;12:787. PMID: 39270696）；早期 6 月 RCT 在 adherent 病人延長 time-to-exacerbation（Haworth et al. AJRCCM 2014;189:975. PMID: 24625200） |
| Inhaled tobramycin（TOBI） | 一般 300 mg 霧化 BID，on-off 週期（28 天用 / 28 天停） | CF transplant來的用法；非 CF bronchiectasis 為 off-label，降 PsA 菌量但耐受性（咳嗽/支氣管痙攣）需留意 |
| Inhaled aztreonam（AZLI） | 75 mg TID 週期 | 非 CF bronchiectasis 的 AIR-BX1/2 未達主要終點，不常規建議 |
| Inhaled gentamicin | 80 mg 霧化 BID | 小型 RCT 降菌量/惡化，惟非主流；劑量/療程細節〔需查證〕 |
- 首次給吸入antibiotic前可先試一劑並監測 FEV₁（防支氣管痙攣）；常先給 bronchodilator。
- 第一劑吸入antibiotic不取代 acute exacerbation 的systemic antibiotic。
C. 支氣管擴張劑
- SABA（salbutamol）PRN：緩解dyspnea、促進分泌物排出
- LABA/LAMA：若合併 COPD 或氣道阻塞（FEV₁/FVC <0.70）
D. Mucolytics
- Hypertonic saline（3-7% NaCl）霧化：改善黏液清除（ERS 建議考慮使用）
- Dornase alfa（DNase）：CF-bronchiectasis 有效；非 CF bronchiectasis 不建議（O’Donnell et al RCT 顯示反而增加惡化、加速 FEV₁ 下降）
E. 特定病因治療
| 病因 | 治療 |
|---|---|
| ABPA | 一線 oral corticosteroid：prednisolone 0.5 mg/kg/day × ~2 週 → 逐步 taper（總療程常 3–6 月，依 total IgE 趨勢調整）。Itraconazole 200 mg PO BID 作為 steroid-sparing / 抗真菌負荷（療程約 4 月；需監測liver function、藥物交互作用）。追蹤 total IgE 評估反應/復發（Agarwal et al. 2013, PMID: 23889240） |
| Immunodeficiency（CVID） | IV Immunoglobulin（IVIG）替代療法 |
| NTM（MAC） | 三藥併用：azithromycin（或 clarithromycin）+ rifampin + ethambutol，治療至痰culture轉陰後再續 ≥12 個月；空洞型/重症加 amikacin（IV 或 inhaled）。先確認達 NTM-PD 診斷標準（2020 ATS/ERS/ESCMID/IDSA, PMID: 32636299）；切勿 macrolide 單藥 |
| PCD | 對症（黏液清除）；考慮 gene therapy（研究中） |
| CF | 詳見 CF 筆記（CFTR modulator：Trikafta） |
F. 手術
- 適應症：局部病灶（1-2 個肺葉）+ 頻繁嚴重惡化 + 藥物治療失敗
- VATS lobectomy（微創切除）
- 肺transplant：終末期雙肺病變（若年輕 + 無禁忌）
七、Pseudomonas aeruginosa chronic定植
意義：
- 與更嚴重的臨床過程相關（更多惡化、FEV₁ 下降更快、mortality更高）
- 治療：初次分離 → 積極清除（14 天 IV + 28 天吸入 antibiotic）
- chronic定植（>3 個月內culture ≥3 次陽性）→ 長期吸入antibiotic + 輪替
🎯 內專考點（112年）
- ABPA 本質是 Type 2（Th2）免疫反應，不是 non-type 2：宿主對氣道內 Aspergillus fumigatus 產生 Th2 過度反應（IL-4/IL-5/IL-13↑）→ 高總 IgE、嗜伊紅球增多、黏液栓、中央性支氣管擴張（central bronchiectasis）。考題把「對 aspergillus 產生 non-type 2 氣道inflammation」當錯誤敘述（non-type 2/嗜中性inflammation見於部分重度氣喘表型，非 ABPA）。診斷特徵：A. fumigatus 特異 IgE 或skin即發型陽性、總 IgE 升高（常 >1000 IU/mL）、嗜伊紅球（未用corticosteroid時常 >500/μL）、中央性支氣管擴張。﹝考 112-021﹞
- chronic咳嗽 + 大量化膿痰 + 反覆infection + 雙下肺 crackles + CT 支氣管擴張徵象 → 即 bronchiectasis：CT 見 signet-ring sign（支氣管內徑 > 伴行肺動脈）、tram-track、支氣管不漸細與壁增厚；此「化膿性大量痰」型態可與 OP、SSc-ILD、fibrotic HP、sarcoidosis 等 ILD/肉芽腫鑑別（後者多非大量膿痰）。﹝考 112-035﹞
🎯 內專考點（111年）
- 支氣管擴張症併大量hemoptysis（massive hemoptysis）→ 優先安排 CT angiography（CTA）定位、第一線止血為支氣管動脈embolism（BAE）：血壓尚穩、SpO₂ 尚可但持續大量hemoptysis時，CTA 為首選檢查（快速、非侵入地定位hemorrhage點與肥大/扭曲的支氣管動脈），直接導向 BAE（大量hemoptysis第一線止血）。hemorrhage源約 90% 來自支氣管動脈（體循環高壓系統）。處置順序：保護氣道（hemorrhage側朝下側臥）→ 穩定生命徵象 → CTA 定位 → BAE → 難治者手術；支氣管鏡保留給 CTA 不明或需局部止血者（大hemorrhage下視野差、定位率較低）。BiPAP 不止血且增加誤吸/氣道阻塞風險、核醫灌流掃描對hemoptysis定位無幫助。﹝考 111-029﹞
七之二、嚴重度 / 預後評分（ERS 2017 建議常規評估）
ERS 2017 建議用驗證過的多維度評分做風險分層、預測未來惡化/住院/死亡，輔助治療強度決策：
| 評分 | 組成 | 用途 / 出處 |
|---|---|---|
| BSI（Bronchiectasis Severity Index） | 年齡、BMI、FEV₁%、過去住院、過去一年惡化次數、MRC dyspnea、Pseudomonas/其他病原定植、HRCT 侵犯肺葉數（≥3 葉） | 分 0–4 輕 / 5–8 中 / ≥9 重；預測 4 年死亡與住院（AUC ~0.80–0.88）。Chalmers et al. AJRCCM 2014;189:576. PMID: 24328736 |
| FACED / E-FACED | FEV₁、Age、Chronic Pseudomonas colonization、Extension（侵犯肺葉數）、Dyspnea（mMRC）；E-FACED 另加 Exacerbation | 簡潔、預測死亡；E-FACED 加入惡化後對「預測未來惡化」更佳。Martinez-Garcia et al.（E-FACED）Int J COPD 2017;12:275. PMID: 28182132 |
- 兩者皆把 Pseudomonas 定植、低 FEV₁、影像範圍廣、惡化頻繁 列為重症因子 → 對應更積極（長期 macrolide / 吸入antibiotic）。
八、Clinical Pearls
- 每日氣道清潔（物理治療）是最重要的非藥物介入
- Macrolide 長期治療前必須排除 NTM（否則誘發耐藥）
- Hypertonic saline 有益；Dornase alfa（DNase）在非 CF bronchiectasis 反而有害（與 CF 相反）
- Pseudomonas 定植：意味著更差的預後；需積極根除
- ABPA 診斷：中心型支氣管擴張 + 嗜酸性球↑ + 高 IgE + Aspergillus IgE (+)
- CVID：反覆 sinopulmonary infection從兒童期開始，IgG/IgA/IgM 均降低 → IVIG 治療
- NTM：比 TB 更常見於非免疫低下者（尤其瘦長女性 Lady Windermere syndrome）；診斷需臨床+放射+微生物，且痰culture ≥2 套同一菌才算（單套不夠）
- acute惡化antibiotic療程 14 天（非 5–7 天）；經驗性選擇先問「有沒有 Pseudomonas 史」→ 有則口服選 ciprofloxacin（唯一口服抗 PsA）
- 吸入antibiotic劑量速記：inhaled colistin 1–2 MIU BID（持續）、inhaled tobramycin 300 mg BID（on-off 週期）；首劑監測 FEV₁ 防支氣管痙攣
- 嚴重度用 BSI 或 E-FACED 分層；Pseudomonas 定植、低 FEV₁、影像廣、惡化多 = 重症
🔗 相關筆記
- Cystic Fibrosis（CF） — CF 是 bronchiectasis 的重要遺傳病因；CF 用 dornase alfa 有效、非 CF 反而有害（對比點）
- COPD — 合併 COPD 時用 LABA/LAMA；兩者常重疊（bronchiectasis-COPD overlap）
- Asthma — ABPA 發生於 asthma/CF 宿主；難控制 asthma 要想到 ABPA
- NTM — TB 為infection後 bronchiectasis 病因；NTM-PD 診斷與「macrolide 前排除 NTM」之 pitfall
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| Polverino E et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J 2017;50:1700629. PMID: 28889110 | 2017 | ERS 主指引：病因檢查、惡化治療、eradication、長期antibiotic、physiotherapy、手術 |
| Daley CL et al. Treatment of NTM pulmonary disease: ATS/ERS/ESCMID/IDSA guideline. Eur Respir J 2020;56:2000535. PMID: 32636299 | 2020 | NTM-PD 診斷（臨床+放射+微生物 ≥2 套）與治療 |
| Agarwal R et al. ABPA: review and new diagnostic/classification criteria（ISHAM）. Clin Exp Allergy 2013;43:850. PMID: 23889240 | 2013 | ABPA 診斷標準、corticosteroid + itraconazole |
| Chalmers JD et al. The Bronchiectasis Severity Index. Am J Respir Crit Care Med 2014;189:576. PMID: 24328736 | 2014 | BSI 嚴重度評分（死亡/住院預測） |
| Martinez-Garcia MA et al. E-FACED score. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017;12:275. PMID: 28182132 | 2017 | FACED/E-FACED 預後評分 |
| Wong C et al. Azithromycin for prevention of exacerbations（EMBRACE）. Lancet 2012;380:660. PMID: 22901887 | 2012 | 長期 azithromycin 降低惡化（rate ratio 0.38） |
| Haworth CS et al. Inhaled colistimethate（PROMIS-I/II）. Lancet Respir Med 2024;12:787. PMID: 39270696 | 2024 | Inhaled colistin 降惡化（PROMIS-I 陽性） |
| Haworth CS et al. Inhaled colistin in chronic Pseudomonas bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2014;189:975. PMID: 24625200 | 2014 | Inhaled colistin 6 月 RCT（adherent 延長 time-to-exacerbation） |
| Chalmers JD et al. Bronchiectasis review. N Engl J Med 2022;387:533 | 2022 | 綜述（Pocket Medicine 引用；PMID〔需查證〕） |
| BAT / BLESS（macrolide RCTs） | 2013 | Azithromycin / erythromycin 降低惡化（個別 PMID〔需查證〕） |
| RESPIRE 1&2（inhaled ciprofloxacin DPI） | 2018 | Inhaled ciprofloxacin（結果不一致；PMID〔需查證〕） |
| O’Donnell et al. rhDNase in non-CF bronchiectasis. Chest 1998 | 1998 | Dornase alfa 在非 CF bronchiectasis 有害（PMID〔需查證〕） |
| 含 inhaled tobramycin / gentamicin 之 non-CF 劑量與療程細節 | — | 部分為 off-label 外推；精確療程〔需查證〕 |
據 PubMed 檢索查證以上加粗 PMID 為真實對應文獻（含 DOI：ERS 2017 [10.1183/13993003.00629-2017]、NTM 2020 [10.1183/13993003.00535-2020]、ABPA [10.1111/cea.12141]、BSI [10.1164/rccm.201309-1575OC]、E-FACED [10.2147/COPD.S121943]、EMBRACE [10.1016/S0140-6736(12)60953-2]、PROMIS [10.1016/S2213-2600(24)00225-X]、colistin 2014 [10.1164/rccm.201312-2208OC]）。標〔需查證〕者本次未逐一核對 PMID。