Hemoptysis（咳血）
更新日期： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；workup 框架穩定）
一、定義與病理生理
Hemoptysis：血液或含血痰的咳出（Expectoration of blood or blood-streaked sputum）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
大量 hemoptysis（Massive hemoptysis）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- >100 mL/h 或 >500 mL/24 小時（>100 mL/h or >500 mL in 24 h）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 大量 hemoptysis 通常來自 tortuous 或 invaded 的 bronchial artery（massive hemoptysis usually from tortuous or invaded bronchial arteries）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
二、血液來源鑑別
| 來源 | 特徵 |
|---|---|
| Hemoptysis（肺）（真正） | 鮮紅色、泡沫狀（含空氣）、鹼性（pH >7）、伴 cough |
| Hematemesis（胃腸）（假 hemoptysis） | 暗紅或咖啡色、酸性（pH <7）、有食物殘渣、伴 nausea/vomiting |
| Epistaxis（鼻 hemorrhage）（鼻後滴流） | 鼻孔可見 hemorrhage、咳出時量少、仰頭減少 |
三、病因分類（Crit Care Med 2000;28:1642）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 分類 | 原因 |
|---|---|
| infection/inflammation | Bronchitis（trivial hemoptysis 最常見原因）（Bronchitis (most common cause of trivial hemoptysis)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）；Bronchiectasis 含 CF（大量 hemoptysis 常見原因）（Bronchiectasis incl CF (common cause of massive hemoptysis)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）；TB 或 aspergilloma（可為大量）（TB or aspergilloma (can be massive)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）；pneumonia 或 lung abscess（pneumonia or lung abscess）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| Neoplasm | 通常為 primary Lung Cancer，有時為 metastasis（可為大量）（Usually primary Lung Cancer, sometimes metastasis (can be massive)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| cardiovascular | PE（可為大量）、pulmonary artery rupture（2° 至器械）、CHF、mitral stenosis、trauma/foreign body、bronchovascular fistula（PE (can be massive), pulmonary artery rupture (2° to instrumentation), CHF, mitral stenosis, trauma/foreign body, bronchovascular fistula）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 其他 | vasculitis（GPA、anti-GBM、Behçet’s、SLE）（Vasculitis (GPA, anti-GBM, Behçet’s, SLE)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）；AVM；anticoagulant（underlying lung disease）（anticoag (w/ underlying lung disease)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）；coagulopathy；cocaine；pulmonary hemosiderosis（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
四、評估步驟
病史
- 量（少量？中量？大量？）
- 性質（鮮紅？暗紅？混有痰液？）
- 伴隨症狀：
- 體重減輕、盜汗 → TB 或 malignancy
- fever、痰多 → infection、bronchiectasis
- hypotension、dyspnea → PE、massive hemoptysis
- hematuria、arthritis → 免疫性（Goodpasture、Vasculitis）
- 腎病史、SLE、RA → 免疫性
- 危險因子：菸史（lung cancer）、TB 接觸史、HIV（opportunistic infection）、anticoagulant
- 旅遊史（endemic fungi：Histoplasma、Coccidioides）
體格檢查
- vital signs（BP、HR）
- 口鼻咽（排除 HEENT hemorrhage）
- 肺部：局部 breath sounds（bronchiectasis 區域）、dullness（consolidation）
- heart：MS 的 opening snap、RV heave（MS + PH）
初步檢查
| 檢查 | 目的 |
|---|---|
| CXR | 定位病灶、排除大葉病變 |
| CBC、Coagulation（PT/INR、aPTT） | 排除血液疾病 |
| BUN/Creatinine、Urinalysis | Goodpasture（pulmonary-renal syndrome）、GPA |
| ABG（動脈血氣） | 大量 hemoptysis 的 respiratory function 評估 |
| HRCT Chest | 最重要影像！定位病灶（優於 CXR） |
| Bronchoscopy（支氣管鏡） | 若 HRCT 不明確；可同時止血 |
| Anti-GBM Ab、ANCA（c/p-ANCA） | 懷疑 DAH |
| AFB 塗片 + culture | 懷疑 TB |
| Sputum cytology | 懷疑 malignancy |
五、診斷評估（Diagnostic workup）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
定位 hemorrhage 部位（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 排除 GI 或 ENT 來源（病史、理學檢查 ± 內視鏡）（Localize bleeding site (r/o GI or ENT source by H&P ± endo)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 決定是否為單側或雙側、局限或瀰漫、肺實質或氣道（由 CXR/chest CT ± bronch）（determine whether unilateral or bilateral, localized or diffuse, parenchymal or airway by CXR/chest CT ± bronch）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
實驗室檢查（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 凝血功能檢查（PT、PTT、CBC）排除凝血障礙（PT, PTT, CBC to rule out coagulopathy）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 痰液檢查：bacteria、fungi、AFB culture/smear；cytology 排除 malignant（Sputum culture/stain for bacteria, fungi, and AFB; cytology to r/o malignancy）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 免疫檢查：ANCA、anti-GBM、ANA、urinalysis（ANCA, anti-GBM, ANA, urinalysis to ✓ for vasculitis or pulmonary-renal syndrome）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
影像取捨：CT angiography（CTA）vs Bronchoscopy
兩者互補非互斥；穩定病人常先 CTA，不穩定/active 大 hemorrhage 常先 bronchoscopy：
| CT angiography（multidetector CTA） | Bronchoscopy（rigid / flexible） | |
|---|---|---|
| 強項 | 一次同時看 parenchyma（病因：bronchiectasis / cavity / mass / aspergilloma）＋ vessel（bronchial / non-bronchial systemic collaterals 路線圖），為 BAE 導航 | 即時定位 hemorrhage 側、可同時止血（冰鹽水、topical epinephrine/TXA、APC、electrocautery、balloon tamponade）、取檢體 |
| 弱點 | 純診斷、不能止血；病人需平躺配合 | 視野易被血淹沒、parenchyma 病因常看不清、需鎮靜/氣道 |
| 適合時機 | hemodynamic 穩定、可平躺 → 首選先做 CTA，再決定 BAE/手術 | active 大 hemorrhage、不穩定、需保護 airway時優先；rigid bronch 在 massive bleeding 時利於吸引與通氣 |
實務：穩定 → CTA 找病因＋畫 vessel 圖 → 視情況 BAE；不穩定/窒息風險 → 先 rigid/flexible bronchoscopy 定位＋暫時止血 → 銜接 BAE。
六、Massive Hemoptysis 處置
重點：Massive hemoptysis 的危險不是失血，而是窒息（asphyxiation）！（Death is from asphyxiation not exsanguination）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療原則（Treatment）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 維持氣體交換，逆轉凝血障礙並治療 underlying condition（maintain gas exchange, reverse coagulopathy and Rx underlying condition）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- cough suppressant 可能 ↑ 窒息風險（cough suppressant may ↑ risk of asphyxiation）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Tranexamic acid（TXA，止血酸）— 劑量與證據
⚠️ 原文為 tranexamic acid（非「壬二酸/azelaic acid」，舊筆記誤譯已更正）。TXA 為 antifibrinolytic，用於 non-massive（非大量）hemoptysis 的輔助止血或大 hemorrhage 的 bridging；不取代 BAE / bronchoscopy。
| 給法 | 劑量（文獻所用） | 證據 |
|---|---|---|
| Nebulized / inhaled TXA（首選輔助） | 500 mg TID 霧化吸入 | 雙盲 RCT（n=47，排除 massive/不穩定）：5 天內止血 96% vs 50%（P<.0005）、住院天數↓、需侵入處置 0% vs 18.2%（P=.041）、1 年復發↓（Wand O et al. Chest 2018;154(6):1379-1384; PMID 30321510） |
| Nebulized vs IV 比較 | 兩臂皆 500 mg TID | Pilot RCT（每臂 55 人）：nebulized 在 30 min 止血率較高、需 BAE 較少（13 vs 21；P=.024）、ED discharge 較高（Gopinath B et al. Chest 2023;163(5):1176-1184; PMID 36410494） |
| Systemic TXA（PO / IV） | 文獻多用 500 mg TID（PO 或 IV） | Cochrane（2 RCT，n=70）：縮短 hemorrhage 時間，但 7 天緩解無差、整體證據不足（Prutsky G et al. Cochrane Database Syst Rev 2016;(11):CD008711; PMID 27806184）。較新 meta-analysis（5 study，n≈20,047，含觀察性）：TXA 降 short-term mortality（RR 0.78, 95%CI 0.72–0.85）、縮短 hemorrhage/住院、減少處置需求、未增加 thromboembolic 不良事件（Chen LF et al. Medicine (Baltimore) 2021;100(20):e25898; PMID 34011056） |
- 整合：nebulized TXA 在 non-massive hemoptysis 證據最一致（減 hemorrhage 量／侵入處置／住院）；systemic TXA 證據較弱但 meta-analysis 提示 mortality 與 LOS 獲益。massive/不穩定病人不靠 TXA 救命，仍以 airway + BAE/手術為主。
- ⚠️ thromboembolic 風險：TXA 為 antifibrinolytic，已知 active VTE / 近期 thromboembolic 病史者使用須權衡（trial 與 meta-analysis 未見顯著增加，但屬機轉性顧慮）。
Massive Hemoptysis 立即處置
立即處置
- IV access + 監護（SpO₂、ECG）
- Positioning：將 hemorrhage 側朝下（左側 hemorrhage → 右側臥）→ 防止血液進入 contralateral lung
- Supplemental O₂
- Reversal of anticoagulation（若在用 anticoagulant）
- Call Pulmonology + Interventional Radiology + Surgery 緊急會診
確定 hemorrhage 來源 + 止血
優先：Bronchoscopy（支氣管鏡）
- 定位 hemorrhage 部位
- 介入止血：iced saline lavage、topical epinephrine、electrocautery、argon plasma coagulation、Fogarty balloon 阻塞
Bronchial Artery Embolization（BAE，bronchial artery embolization）：massive/life-threatening hemoptysis 首選止血方式
- Technical success（技術成功，成功插管並 embolize culprit vessel）≈ 92–100%（systematic review/meta-analysis）。
- Immediate clinical success（立即止血）≈ 70–99%（依族群、病因、hemorrhage 嚴重度而異）：
- 系統性回顧（22 study）即時成功 70–99%（Panda A et al. Diagn Interv Radiol 2017;23(4):307-317; PMID 28703105）。
- life-threatening 族群 clinical success 較低（~70%；184 procedures）；hemodynamic 不穩、PT/INR >1.5 預測較差，多 vessel embolism 預測較好（Dorji K et al. J Belg Soc Radiol 2021;105(1):5; PMID 33598631）。
- Recurrence（再 hemorrhage）高：10–57%（系統回顧）；meta-analysis（21 study，2511 人）pooled recurrence ~23.7%（Zheng Z et al. J Interv Med 2021;4(4):172-180; PMID 35586385）。
- 復發機轉：初次 embolism 不完全、已栓 vessel recanalization、新生 collaterals。
- 復發高危：non-bronchial systemic collaterals、aspergilloma、reactivation TB、MDR-TB（P<0.05）。
- Major complication 罕見（median ~0.1%）；最嚴重為 spinal cord ischemia（誤栓 anterior spinal / radiculomedullary artery，現代 microcatheter + 慎選降低風險）。
- 適用：確定 hemorrhage 側／局部病灶、surgically unfit、瀰漫或雙側 lung disease。
手術（Surgical resection）：
- BAE 失敗或無法實施 → 手術切除（需足夠 lung function 餘裕）
- 急症手術 mortality 高（非首選）
Intubation（插管）適應症
- 無法保護 airway
- 嚴重 hypoxemia（SpO₂ <90%）
- 大量 active hemorrhage（>300 mL/h）
- 意識改變
→ airway isolation（lung isolation）保護健側肺：
- Selective mainstem intubation（健側）：把 single-lumen ETT 推入健側 mainstem bronchus（hemorrhage 在右 → 插左 mainstem bronchus），最快速可行。
- Double-lumen endotracheal tube（雙腔管）：可分別通氣／吸引兩側肺，最理想但放置較難、需經驗；大 hemorrhage 時管腔易被 clot 阻塞。
- Bronchial blocker（支氣管阻塞球囊）：經單腔管放入患側暫時阻隔。
七、Diffuse Alveolar Hemorrhage（DAH）
特徵
- 兩側 diffuse pulmonary infiltrate（CXR）
- 漸進性 dyspnea
- 血性 BAL（bronchoalveolar lavage）：連續肺泡沖洗越來越紅（血性）
- DLCO 異常升高（hemoglobin 在肺泡中吸收 CO）
常見原因
| 分類 | 疾病 |
|---|---|
| Pulmonary capillaritis（inflammatory） | ANCA vasculitis（GPA/MPA）、Anti-GBM（Goodpasture）、SLE、IgA nephropathy |
| Non-inflammatory | Hypercoagulable States、drugs、coagulopathy、HSCT（造血幹細胞 transplant 後） |
| Diffuse alveolar damage | ARDS |
管理
- ANCA/GPA/MPA：Pulse methylprednisolone + Cyclophosphamide 或 Rituximab
- Goodpasture（anti-GBM）：Plasma exchange（緊急）+ Immunosuppression
- SLE-DAH：高劑量 corticosteroid（+ azathioprine/mycophenolate）
八、Clinical Pearls
- 大量 hemoptysis 的危險是窒息，不是 hemorrhagic shock：保持氣道通暢第一
- hemorrhage 側朝下：防止血液灌入健側肺
- BAE（bronchial artery embolization）：massive hemoptysis 首選止血方式（technical success >90%、immediate clinical success ~70–99%），但再 hemorrhage 率高（~24%，範圍 10–57%），因原發病未根治
- 病因分流（massive）：bronchiectasis（含 CF）、TB／post-TB sequelae／aspergilloma、malignant（central lung cancer 侵蝕 vessel）為四大主力；少數 PE／pulmonary artery rupture、vasculitis/DAH → 影響第一步是 CTA 還是 bronchoscopy
- TB 是全球最常見的 massive hemoptysis 原因
- Aspergilloma（Aspergillus fungus ball）：在舊空洞中生長，可造成嚴重 hemoptysis
- DLCO ↑：懷疑 DAH（hemoglobin 吸收 CO）
- Anti-GBM + ANCA（double positive）：預後最差，需 plasma exchange 緊急
- Squamous cell carcinoma：最常造成 hemoptysis 的 lung cancer 型態（中央型，侵蝕 vessel）
- 吸入性 TXA（nebulized tranexamic acid）：非大量 hemoptysis 的輔助止血（減少 hemorrhage 量與侵入處置）
🔗 相關筆記
- Bronchiectasis（支氣管擴張） — massive hemoptysis 常見病因
- Tuberculosis（結核） — 全球最常見 massive hemoptysis 病因；aspergilloma 好發於舊空洞
- Pulmonary Embolism — PE 可致 hemoptysis；TXA 為 antifibrinolytic，VTE 病人使用須權衡
- Lung Cancer（肺癌） — 中央型 squamous cell carcinoma 侵蝕 vessel 致 hemoptysis
- Vasculitis（vasculitis） — GPA/MPA/anti-GBM 為 DAH 主因
Key References
| 來源 | 重點 | PMID |
|---|---|---|
| Wand O et al. Chest 2018;154(6):1379-1384 | Nebulized TXA 500 mg TID for hemoptysis（雙盲 RCT；5 天止血 96% vs 50%、↓侵入處置） | 30321510 |
| Gopinath B et al. Chest 2023;163(5):1176-1184 | Nebulized vs IV TXA（pilot RCT；nebulized 止血率較高、需 BAE 較少） | 36410494 |
| Prutsky G et al. Cochrane Database Syst Rev 2016;(11):CD008711 | Antifibrinolytics for hemoptysis（縮短 hemorrhage 時間，整體證據不足） | 27806184 |
| Chen LF et al. Medicine (Baltimore) 2021;100(20):e25898 | TXA meta-analysis（↓short-term mortality RR 0.78、↓LOS、未增不良事件） | 34011056 |
| Panda A et al. Diagn Interv Radiol 2017;23(4):307-317 | BAE systematic review（即時成功 70–99%、復發 10–57%、major complication ~0.1%） | 28703105 |
| Zheng Z et al. J Interv Med 2021;4(4):172-180 | BAE meta-analysis（2511 人；technical 99.9%、pooled recurrence 23.7%） | 35586385 |
| Dorji K et al. J Belg Soc Radiol 2021;105(1):5 | BAE in life-threatening hemoptysis（clinical success ~70%；不穩定/coagulopathy 預測較差） | 33598631 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 定義、病因分類、workup、massive hemoptysis 處置框架 | — |