Hemoptysis（咳血）
更新日期： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；workup 框架穩定）
一、定義與病理生理
Hemoptysis：血液或含血痰的咳出（Expectoration of blood or blood-streaked sputum）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
大量咳血（Massive hemoptysis）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- >100 mL/h 或 >500 mL/24 小時（>100 mL/h or >500 mL in 24 h）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 大量咳血通常來自彎曲或侵犯的支氣管動脈（massive hemoptysis usually from tortuous or invaded bronchial arteries）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
二、血液來源鑑別
| 來源 | 特徵 |
|---|---|
| Hemoptysis（肺）（真正） | 鮮紅色、泡沫狀（含空氣）、鹼性（pH >7）、伴咳嗽 |
| Hematemesis（胃腸）（假咳血） | 暗紅或咖啡色、酸性（pH <7）、有食物殘渣、伴噁心嘔吐 |
| Epistaxis（鼻出血）（鼻後滴流） | 鼻孔可見出血、咳出時量少、仰頭減少 |
三、病因分類（Crit Care Med 2000;28:1642）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 分類 | 原因 |
|---|---|
| 感染/發炎 | 支氣管炎（trivial hemoptysis 最常見原因）（Bronchitis (most common cause of trivial hemoptysis)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）；支氣管擴張含 CF（大量咳血常見原因）（Bronchiectasis incl CF (common cause of massive hemoptysis)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）；TB 或麴菌球（可為大量）（TB or aspergilloma (can be massive)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）；肺炎或肺膿瘍（pneumonia or lung abscess）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 腫瘤 | 通常為原發肺癌，有時為轉移（可為大量）（Usually primary Lung Cancer, sometimes metastasis (can be massive)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 心血管 | PE（可為大量）、肺動脈破裂（2° 至器械）、CHF、二尖瓣狹窄、外傷/異物、支氣管血管瘻管（PE (can be massive), pulmonary artery rupture (2° to instrumentation), CHF, mitral stenosis, trauma/foreign body, bronchovascular fistula）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 其他 | 血管炎（GPA、anti-GBM、Behçet’s、SLE）（Vasculitis (GPA, anti-GBM, Behçet’s, SLE)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）；AVM；抗凝藥物（underlying 肺病）（anticoag (w/ underlying lung disease)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）；凝血障礙（coagulopathy）；古柯鹼（cocaine）；肺血鐵質沉著症（pulm hemosiderosis）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
四、評估步驟
病史
- 量（少量？中量？大量？）
- 性質（鮮紅？暗紅？混有痰液？）
- 伴隨症狀：
- 體重減輕、盜汗 → TB 或惡性腫瘤
- 發燒、痰多 → 感染、bronchiectasis
- 低血壓、呼吸困難 → PE、massive hemoptysis
- 血尿、關節炎 → 免疫性（Goodpasture、Vasculitis）
- 腎病史、SLE、RA → 免疫性
- 危險因子：菸史（肺癌）、TB 接觸史、HIV（機會性感染）、抗凝藥物
- 旅遊史（地方性真菌：Histoplasma、Coccidioides）
體格檢查
- 生命徵象（血壓、心率）
- 口鼻咽（排除 HEENT 出血）
- 肺部：局部聲音（bronchiectasis 區域）、實音（consolidation）
- 心臟：MS 的 opening snap、RV heave（MS + PH）
初步檢查
| 檢查 | 目的 |
|---|---|
| CXR | 定位病灶、排除大葉病變 |
| CBC、Coagulation（PT/INR、aPTT） | 排除血液疾病 |
| BUN/Creatinine、Urinalysis | Goodpasture（肺腎症候群）、GPA |
| ABG（動脈血氣） | 大量咳血的呼吸功能評估 |
| HRCT Chest | 最重要影像！定位病灶（優於 CXR） |
| Bronchoscopy（支氣管鏡） | 若 HRCT 不明確；可同時止血 |
| Anti-GBM Ab、ANCA（c/p-ANCA） | 懷疑 DAH |
| AFB 塗片 + 培養 | 懷疑 TB |
| Sputum cytology | 懷疑惡性腫瘤 |
五、診斷評估（Diagnostic workup）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
定位出血部位（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 排除 GI 或 ENT 來源（病史、理學檢查 ± 內視鏡）（Localize bleeding site (r/o GI or ENT source by H&P ± endo)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 決定是否為單側或雙側、局限或瀰漫、肺實質或氣道（由 CXR/chest CT ± bronch）（determine whether unilateral or bilateral, localized or diffuse, parenchymal or airway by CXR/chest CT ± bronch）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
實驗室檢查（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 凝血功能檢查（PT、PTT、CBC）排除凝血障礙（PT, PTT, CBC to rule out coagulopathy）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 痰液檢查：細菌、真菌、AFB 文化/抹片；細胞學排除惡性（Sputum culture/stain for bacteria, fungi, and AFB; cytology to r/o malignancy）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 免疫檢查：ANCA、anti-GBM、ANA、尿液檢查（ANCA, anti-GBM, ANA, urinalysis to ✓ for vasculitis or pulmonary-renal syndrome）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
六、Massive Hemoptysis 處置
重點：Massive hemoptysis 的危險不是失血，而是窒息（asphyxiation）！（Death is from asphyxiation not exsanguination）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療原則（Treatment）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 維持氣體交換，逆轉凝血障礙並治療 underlying condition（maintain gas exchange, reverse coagulopathy and Rx underlying condition）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 咳嗽抑制劑可能 ↑ 窒息風險（cough suppressant may ↑ risk of asphyxiation）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 吸入性 tranexamic acid（TXA，止血酸）前景看好（nebulized TXA 500 mg TID）：RCT 顯示減少出血量、提高止血率、減少侵入處置與住院（Wand O et al. Chest 2018;154(6):1379-1384; PMID 30321510）。⚠️ 原文為 tranexamic acid（非「壬二酸/azelaic acid」，舊筆記誤譯已更正）
Massive Hemoptysis 立即處置
立即處置
- IV access + 監護（SpO₂、ECG）
- Positioning：將出血側朝下（左側出血 → 右側臥）→ 防止血液進入對側肺
- Supplemental O₂
- Reversal of anticoagulation（若在用抗凝劑）
- Call 胸腔科 + 介入放射科 + 外科緊急會診
確定出血來源 + 止血
優先：Bronchoscopy（支氣管鏡）
- 定位出血部位
- 介入止血：冰鹽水沖洗、topical epinephrine、電燒、argon plasma coagulation、Fogarty balloon 阻塞
Bronchial Artery Embolization（BAE，支氣管動脈栓塞）：首選止血方式
- 成功率 75-90%
- 適用：確定出血側的局部病灶
- 復發率：~25-30%（原發病未根治）
手術（Surgical resection）：
- BAE 失敗或無法實施 → 手術切除（需足夠肺功能餘裕）
- 急症手術死亡率高（非首選）
Intubation（插管）適應症
- 無法保護氣道
- 嚴重低氧（SpO₂ <90%）
- 大量活動性出血（>300 mL/h）
- 意識改變 → 考慮 single-lung intubation（健側）：左主支氣管插管以分隔兩側
七、Diffuse Alveolar Hemorrhage（DAH）
特徵
- 兩側瀰漫性肺浸潤（CXR）
- 漸進性呼吸困難
- 血性 BAL（bronchoalveolar lavage）：連續肺泡沖洗越來越紅（血性）
- DLCO 異常升高（血紅蛋白在肺泡中吸收 CO）
常見原因
| 分類 | 疾病 |
|---|---|
| Pulmonary capillaritis（炎症性） | ANCA vasculitis（GPA/MPA）、Anti-GBM（Goodpasture）、SLE、IgA nephropathy |
| Non-inflammatory | Hypercoagulable States、drugs、coagulopathy、HSCT（造血幹細胞移植後） |
| Diffuse alveolar damage | ARDS |
管理
- ANCA/GPA/MPA：Pulse methylprednisolone + Cyclophosphamide 或 Rituximab
- Goodpasture（anti-GBM）：Plasma exchange（緊急）+ Immunosuppression
- SLE-DAH：高劑量類固醇（+ azathioprine/mycophenolate）
八、Clinical Pearls
- 大量咳血的危險是窒息，不是出血性休克：保持氣道通暢第一
- 出血側朝下：防止血液灌入健側肺
- BAE（支氣管動脈栓塞）：massive hemoptysis 首選止血方式（成功率 75-90%）
- TB 是全球最常見的 massive hemoptysis 原因
- Aspergilloma（Aspergillus fungus ball）：在舊空洞中生長，可造成嚴重咳血
- DLCO ↑：懷疑 DAH（血紅蛋白吸收 CO）
- Anti-GBM + ANCA（double positive）：預後最差，需 plasma exchange 緊急
- 鱗狀細胞癌：最常造成咳血的肺癌型態（中央型，侵蝕血管）
- 吸入性 TXA（nebulized tranexamic acid）：非大量咳血的輔助止血（減少出血量與侵入處置）
References
| 來源 | 重點 | PMID |
|---|---|---|
| Wand O et al. Chest 2018;154(6):1379-1384 | 吸入性 tranexamic acid for hemoptysis（RCT） | 30321510 |
| ATS / 胸腔科 hemoptysis 評估框架 | 評估管理框架（綜論） | — |
| BAE（支氣管動脈栓塞）綜論 | 技術與成功率（成功率 75-90%） | 待查證 |