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title: "Hemoptysis（咳血）"
type: clinical-overview
specialty: CM
tags: [hemoptysis]
updated: "2026"
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# Hemoptysis（咳血）

**更新日期：** 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；workup 框架穩定）

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## 一、定義與病理生理

**Hemoptysis**：血液或含血痰的咳出（Expectoration of blood or blood-streaked sputum）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**大量咳血（Massive hemoptysis）**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- **>100 mL/h 或 >500 mL/24 小時**（>100 mL/h or >500 mL in 24 h）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 大量咳血通常來自彎曲或侵犯的支氣管動脈（massive hemoptysis usually from tortuous or invaded bronchial arteries）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 二、血液來源鑑別

| 來源 | 特徵 |
|------|------|
| **Hemoptysis（肺）**（真正）| 鮮紅色、泡沫狀（含空氣）、鹼性（pH >7）、伴咳嗽 |
| **Hematemesis（胃腸）**（假咳血）| 暗紅或咖啡色、酸性（pH <7）、有食物殘渣、伴噁心嘔吐 |
| **Epistaxis（鼻出血）**（鼻後滴流）| 鼻孔可見出血、咳出時量少、仰頭減少 |

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## 三、病因分類（Crit Care Med 2000;28:1642）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

| 分類 | 原因 |
|------|------|
| **感染/發炎** | **支氣管炎**（trivial hemoptysis 最常見原因）（Bronchitis (most common cause of trivial hemoptysis)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）；**支氣管擴張含 CF**（大量咳血常見原因）（Bronchiectasis incl CF (common cause of massive hemoptysis)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）；**TB 或麴菌球**（可為大量）（TB or aspergilloma (can be massive)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）；肺炎或肺膿瘍（pneumonia or lung abscess）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| **腫瘤** | 通常為原發肺癌，有時為轉移（可為大量）（Usually primary [[Oncology(ONCO)/lung-cancer/lung-cancer_overview|Lung Cancer]], sometimes metastasis (can be massive)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| **心血管** | **PE**（可為大量）、肺動脈破裂（2° 至器械）、CHF、二尖瓣狹窄、外傷/異物、支氣管血管瘻管（PE (can be massive), pulmonary artery rupture (2° to instrumentation), CHF, mitral stenosis, trauma/foreign body, bronchovascular fistula）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| **其他** | 血管炎（GPA、anti-GBM、Behçet's、[[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/sle-lupus/sle-lupus_overview|SLE]]）（Vasculitis (GPA, anti-GBM, Behçet's, SLE)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）；AVM；抗凝藥物（underlying 肺病）（anticoag (w/ underlying lung disease)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）；凝血障礙（coagulopathy）；古柯鹼（cocaine）；肺血鐵質沉著症（pulm hemosiderosis）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |

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## 四、評估步驟

### 病史

- 量（少量？中量？大量？）
- 性質（鮮紅？暗紅？混有痰液？）
- 伴隨症狀：
  - 體重減輕、盜汗 → TB 或惡性腫瘤
  - 發燒、痰多 → 感染、bronchiectasis
  - 低血壓、呼吸困難 → PE、massive hemoptysis
  - 血尿、關節炎 → 免疫性（Goodpasture、[[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/vasculitis/vasculitis_overview|Vasculitis]]）
  - 腎病史、SLE、RA → 免疫性
- 危險因子：菸史（肺癌）、TB 接觸史、HIV（機會性感染）、抗凝藥物
- 旅遊史（地方性真菌：Histoplasma、Coccidioides）

### 體格檢查

- 生命徵象（血壓、心率）
- 口鼻咽（排除 HEENT 出血）
- 肺部：局部聲音（bronchiectasis 區域）、實音（consolidation）
- 心臟：MS 的 opening snap、RV heave（MS + PH）

### 初步檢查

| 檢查 | 目的 |
|------|------|
| **CXR** | 定位病灶、排除大葉病變 |
| **CBC、Coagulation（PT/INR、aPTT）** | 排除血液疾病 |
| **BUN/Creatinine、Urinalysis** | Goodpasture（肺腎症候群）、GPA |
| **ABG（動脈血氣）** | 大量咳血的呼吸功能評估 |
| **HRCT Chest** | 最重要影像！定位病灶（優於 CXR）|
| **Bronchoscopy（支氣管鏡）** | 若 HRCT 不明確；可同時止血 |
| **Anti-GBM Ab、ANCA（c/p-ANCA）** | 懷疑 DAH |
| **AFB 塗片 + 培養** | 懷疑 TB |
| **Sputum cytology** | 懷疑惡性腫瘤 |

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## 五、診斷評估（Diagnostic workup）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**定位出血部位**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 排除 GI 或 ENT 來源（病史、理學檢查 ± 內視鏡）（Localize bleeding site (r/o GI or ENT source by H&P ± endo)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 決定是否為單側或雙側、局限或瀰漫、肺實質或氣道（由 CXR/chest CT ± bronch）（determine whether unilateral or bilateral, localized or diffuse, parenchymal or airway by CXR/chest CT ± bronch）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**實驗室檢查**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- **凝血功能檢查**（PT、PTT、CBC）排除凝血障礙（PT, PTT, CBC to rule out coagulopathy）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **痰液檢查**：細菌、真菌、AFB 文化/抹片；細胞學排除惡性（Sputum culture/stain for bacteria, fungi, and AFB; cytology to r/o malignancy）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **免疫檢查**：ANCA、anti-GBM、ANA、尿液檢查（ANCA, anti-GBM, ANA, urinalysis to ✓ for vasculitis or pulmonary-renal syndrome）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

## 六、Massive Hemoptysis 處置

**重點：Massive hemoptysis 的危險不是失血，而是窒息（asphyxiation）！**（Death is from asphyxiation not exsanguination）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 治療原則（Treatment）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- **維持氣體交換，逆轉凝血障礙並治療 underlying condition**（maintain gas exchange, reverse coagulopathy and Rx underlying condition）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **咳嗽抑制劑可能 ↑ 窒息風險**（cough suppressant may ↑ risk of asphyxiation）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **吸入性 tranexamic acid（TXA，止血酸）前景看好**（nebulized TXA 500 mg TID）：RCT 顯示減少出血量、提高止血率、減少侵入處置與住院（Wand O et al. *Chest* 2018;154(6):1379-1384; PMID 30321510）。⚠️ 原文為 tranexamic acid（非「壬二酸/azelaic acid」，舊筆記誤譯已更正）

### Massive Hemoptysis 立即處置

### 立即處置

1. **IV access + 監護（SpO₂、ECG）**
2. **Positioning**：將出血側朝下（左側出血 → 右側臥）→ 防止血液進入對側肺
3. **Supplemental O₂**
4. **Reversal of anticoagulation**（若在用抗凝劑）
5. **Call 胸腔科 + 介入放射科 + 外科緊急會診**

### 確定出血來源 + 止血

**優先：Bronchoscopy（支氣管鏡）**
- 定位出血部位
- 介入止血：冰鹽水沖洗、topical epinephrine、電燒、argon plasma coagulation、Fogarty balloon 阻塞

**Bronchial Artery Embolization（BAE，支氣管動脈栓塞）：首選止血方式**
- 成功率 75-90%
- 適用：確定出血側的局部病灶
- 復發率：~25-30%（原發病未根治）

**手術（Surgical resection）：**
- BAE 失敗或無法實施 → 手術切除（需足夠肺功能餘裕）
- 急症手術死亡率高（非首選）

### Intubation（插管）適應症
- 無法保護氣道
- 嚴重低氧（SpO₂ <90%）
- 大量活動性出血（>300 mL/h）
- 意識改變
→ 考慮 **single-lung intubation（健側）**：左主支氣管插管以分隔兩側

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## 七、Diffuse Alveolar Hemorrhage（DAH）

### 特徵
- 兩側瀰漫性肺浸潤（CXR）
- 漸進性呼吸困難
- 血性 BAL（bronchoalveolar lavage）：連續肺泡沖洗越來越紅（血性）
- **DLCO 異常升高**（血紅蛋白在肺泡中吸收 CO）

### 常見原因

| 分類 | 疾病 |
|------|------|
| **Pulmonary capillaritis（炎症性）** | ANCA vasculitis（GPA/MPA）、Anti-GBM（Goodpasture）、SLE、IgA nephropathy |
| **Non-inflammatory** | [[Hematology(HEMA)/hypercoagulable-states/hypercoagulable-states_overview|Hypercoagulable States]]、drugs、coagulopathy、HSCT（造血幹細胞移植後）|
| **Diffuse alveolar damage** | ARDS |

### 管理

- **ANCA/GPA/MPA**：Pulse methylprednisolone + Cyclophosphamide 或 Rituximab
- **Goodpasture（anti-GBM）**：Plasma exchange（緊急）+ Immunosuppression
- **SLE-DAH**：高劑量類固醇（+ azathioprine/mycophenolate）

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## 八、Clinical Pearls

- **大量咳血的危險是窒息，不是出血性休克**：保持氣道通暢第一
- **出血側朝下**：防止血液灌入健側肺
- **BAE（支氣管動脈栓塞）**：massive hemoptysis 首選止血方式（成功率 75-90%）
- **TB 是全球最常見的 massive hemoptysis 原因**
- **Aspergilloma（Aspergillus fungus ball）**：在舊空洞中生長，可造成嚴重咳血
- **DLCO ↑**：懷疑 DAH（血紅蛋白吸收 CO）
- **Anti-GBM + ANCA（double positive）**：預後最差，需 plasma exchange 緊急
- **鱗狀細胞癌**：最常造成咳血的肺癌型態（中央型，侵蝕血管）
- **吸入性 TXA（nebulized tranexamic acid）**：非大量咳血的輔助止血（減少出血量與侵入處置）

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## References

| 來源 | 重點 | PMID |
|------|------|------|
| Wand O et al. *Chest* 2018;154(6):1379-1384 | 吸入性 tranexamic acid for hemoptysis（RCT）| 30321510 |
| ATS / 胸腔科 hemoptysis 評估框架 | 評估管理框架（綜論）| — |
| BAE（支氣管動脈栓塞）綜論 | 技術與成功率（成功率 75-90%）| 待查證 |