Tuberculosis (TB) Overview
分類： Infectious Disease (INF) 最後更新： 2026-06 關鍵指引： WHO Consolidated TB Guidelines (DS-TB & DR-TB, 2022 起持續更新); 2022 ATS/CDC/ERS/IDSA Latent TB; CDC MMWR 2022;71(8)（4 個月 rifapentine-moxifloxacin 方案）
一、Epidemiology
- 全球每年約1,000萬新發病例，130萬死亡（2022 WHO）
- M. tuberculosis Complex：M. tuberculosis（最主要）、M. bovis、M. africanum
- 傳播：Droplet nuclei，5μm以下，可懸浮數小時
- infection後進展：primary infection 後10%終生進展為 active TB（前兩年風險最高）
- Reactivation 風險因子：HIV、TNF antagonist、diabetes mellitus (DM)、silicosis、immunosuppressants、malignancy、Kidney Disease (CKD & AKI)、low body weight
二、Pathophysiology
infection時間線：
M. tuberculosis 吸入 → alveolar macrophage phagocytosis
↓
Primary TB（初次infection）：lower lobe、Ghon focus
↓
90%：Latent TB Infection（LTBI）→ immune control，asymptomatic
10%：Active TB（5%在2年內，5%終生 reactivation 風險）
Ghon Complex = Ghon focus（lung parenchyma）+ hilar lymphadenopathy Ranke Complex = Ghon Complex calcification（代表已治癒/控制）
三、分類
| 類型 | 定義 |
|---|---|
| Latent TB（LTBI） | TST/IGRA 陽性，asymptomatic，無 active infection，CXR 正常 |
| Active TB | symptoms + microbiology/imaging/pathology 證據 |
| Pulmonary TB | 佔80%，傳染性 |
| Extrapulmonary TB | lymph node、pleura、bone/joint、CNS、genitourinary tract 等 |
| Miliary TB | hematogenous dissemination，各 organ small lesions，常見於 immunocompromised |
| MDR-TB | 對 Isoniazid + Rifampin 都 resistant |
| XDR-TB | MDR-TB + FQ + Second-line injectable resistance |
四、臨床表現
Pulmonary TB
Constitutional symptoms：
- chronic cough（>3週）、Hemoptysis
- fever、night sweats
- weight loss、fatigue
- 下午/傍晚 low-grade fever
CXR 特徵：
- upper lobe（posterior/apical segment）lesion、cavitation
- Miliary pattern：2-3mm 均勻小點
- Primary TB：lower lobe infiltrate + hilar lymphadenopathy（小兒/primary infection）
Extrapulmonary TB
| 部位 | 表現 | 特點 |
|---|---|---|
| Pleural TB | pleural effusion（exudate），ADA↑ | primary TB 6個月後 |
| Lymph node TB | cervical lymphadenopathy，Scrofula | 最常見 extrapulmonary |
| Miliary TB | fever、hepatosplenomegaly、miliary CXR、meningitis | immunocompromised |
| TB Meningitis | subacute meningitis，cranial nerve palsy，CSF：lymphocytes↑、glucose↓、protein↑ | 高 mortality |
| TB Spondylitis（Pott’s Disease） | back pain、kyphotic deformity、Gibbus deformity | thoracic spine 最常見 |
| GU Tract TB | Sterile pyuria、renal calcification | routine urine culture 陰性 |
| TB Peritonitis | ascites ADA↑、abdominal nodules | |
| Adrenal TB | Adrenal Disorders’s disease（adrenal calcification） |
五、診斷
Latent TB（LTBI）診斷
| 方法 | 原理 | 優點 | 限制 |
|---|---|---|---|
| Tuberculin Skin Test（TST/PPD） | delayed-type hypersensitivity（48-72h讀取） | 便宜、廣泛使用 | BCG 假陽性；需回訪；immunocompromised 假陰性 |
| Interferon-Gamma Release Assay（IGRA） | specific TB antigen（ESAT-6/CFP-10）刺激 IFN-γ | 不受 BCG 影響，更 specific | 較貴；無法區分 active/latent |
TST criteria（Induration）：
| ≥5mm陽性 | ≥10mm陽性 | ≥15mm陽性 |
|---|---|---|
| HIV infection | 高風險職業/地理 | 低風險一般人口 |
| immunosuppression | TB 患者接觸者 | |
| CXR 異常（old TB） | 靜脈藥物使用者 | |
| organ transplant | 移民（高流行地區） |
2022 ATS/CDC/ERS/IDSA：IGRA優先於TST（成人，尤其接種過BCG者）
TST 判讀細節補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 反應大小 | 判定陽性族群 |
|---|---|
| >5 mm | HIV ⊕ 或 immunosuppression（如 Prednisone ≥15 mg/d >1 個月）；active TB 密切接觸者；CXR 有 old TB lesion |
| >10 mm | 其他高風險族群（醫療人員、高流行地區居民/移民）；2 年內 TST 由陰轉陽（增加 >10 mm） |
| >15 mm | 無風險因子者 |
假陰性原因：操作不當、免疫無反應/anergy（包括 active TB 本身）、acute TB（infection後 2–10 週才陽轉）、acute NTM infection、malignancy
假陽性原因：判讀不當、NTM cross-reaction、BCG 接種（成人通常 <10 mm）
Booster 效應：先前接觸 TB/NTM/BCG 致敏者，首次 TST 陰性後以再次 skin test 引發 immune memory response 呈陽性（非真正新近infection）；第二次 TST 才是真正基準值，最早可在初次測試後 1 年再測
🎯 內專考點（114年）
- 曾接種 BCG（含 bladder cancer 之 intravesical BCG therapy）者篩 LTBI → 選 IGRA：IGRA 用 TB specific antigen（ESAT-6/CFP-10），不受 BCG 影響、specificity 高、不需回診判讀，優於 TST。記住 IGRA/TST 皆只測「infection」、不分 active 或 latent；陽性者須先以 symptoms＋CXR 排除 active TB 才給 LTBI 處方。LTBI 現行短療程首選 3HP（每週 INH＋rifapentine ×12 週） 或 4R（rifampin 4 個月）。 ﹝考 114-077﹞
Active TB 診斷
Microbiology（Gold Standard）：
- Smear（AFB stain）：快速，但 sensitivity 僅40-60%；陽性代表傳染性高
- Culture：Gold standard，4-8週
- Gene Xpert MTB/RIF（Xpert）：快速 PCR 診斷（2小時），同時檢測 Rifampin resistance，2022 WHO 首選快速診斷；sensitivity 88%，specificity 99%
樣本取得：
- Pulmonary TB：3份 morning sputum（連續3天）
- 無法咳痰：bronchoscopy（BAL）、Induced sputum
- Extrapulmonary TB：CSF、pleural fluid、lymph node biopsy、urine（GU TB）
輔助診斷：
- ADA（Adenosine Deaminase）：pleural fluid ADA>40 IU/L 高度提示 TB pleural effusion；CSF ADA>10 提示 TB meningitis
- LDH、protein（TB pleural fluid 為 Exudate）
- histopathology：Caseating granuloma
Active TB 診斷補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Pulmonary TB：induced sputum AFB smear × 3 份（至少間隔 8 小時）± NAAT/PCR（GeneXpert）；考慮 bronchoscopy + BAL ± transbronchial biopsy
- GeneXpert：specificity 98%，sensitivity 74%，不受 HIV 狀態影響；可同時偵測 Rifampin resistance（僅限非血性 sputum）
Extrapulmonary TB（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- pleural/pericardial/ascites：抽液做 AFB culture/smear/NAAT、cell count；ADA 最佳驗證在 ascites；free IFN-γ 可在 pleural fluid/ascites 中升高；tissue biopsy 診斷率更高
- CSF：至少 10 mL，AFB culture/smear/NAAT、cell count（lymphocytes 為主）、glucose（低）、protein（高）、ADA（高）
- soft tissue：AFB stain tissue biopsy（pathology granuloma）
治療前準備（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：LFT、creatinine（Cr）、HIV 及 Hep A/B/C screening、DM screening、懷孕確認、visual acuity/color vision test、酒精使用史
六、治療
A. Active Pulmonary TB（Sensitive TB）
標準2HRZE/4HR方案（2022 WHO）：
| 期別 | 藥物 | 時間 |
|---|---|---|
| Initial phase | Isoniazid (H) + Rifampin (R) + Pyrazinamide (Z) + Ethambutol (E) | 2個月 |
| Continuation phase | Isoniazid (H) + Rifampin (R) | 4個月 |
| 總療程 | 6個月 |
4個月短程方案（rifapentine + moxifloxacin）：
- 2HPMZ / 2HPM：Rifapentine (P, 高劑量) + Isoniazid (H) + Moxifloxacin (M) + Pyrazinamide (Z) ×2個月 → 之後 HPM ×2個月 = 總 4 個月
- 證據：Study 31 / A5349（NEJM 2021） 證實對 drug-susceptible pulmonary TB non-inferior 於標準 6 個月方案；CDC MMWR 2022;71(8) 已推薦為可選方案
- 適用：≥12 歲、體重 ≥40 kg、無 moxifloxacin/rifapentine contraindication；不用於孕婦、HIV CD4 低（資料有限）、Extrapulmonary TB
過去筆記曾出現「4HRZE（4個月 HRZE）」方案 —— 此方案不存在，已刪除（STREAM trials 是針對 MDR-TB，非縮短 DS-TB 至 4 個月）。
副作用監測：
| 藥物 | 主要副作用 | 監測 |
|---|---|---|
| Isoniazid（H） | peripheral neuropathy（B6 補充）、hepatotoxicity、drug-induced lupus | LFT、neurologic symptoms |
| Rifampin（R） | hepatotoxicity（最強）、orange-red secretions、多重 drug interactions（CYP450 inducer） | LFT、drug interactions |
| Pyrazinamide（Z） | hepatotoxicity、hyperuricemia（Crystal Arthropathies）、arthralgia | LFT、uric acid |
| Ethambutol（E） | optic neuritis（color vision/visual acuity，可逆） | 每月 visual acuity/color vision test |
Rifampin 是強力 CYP450 inducer → 顯著降低 HIV HAART（尤其 PI），anticoagulant（Warfarin），oral contraceptive，Methadone 等濃度
Rifampicin + Isoniazid 都有 hepatotoxicity → LFT>3×ULN（symptomatic）或>5×ULN（asymptomatic）→ 暫停治療
B. TB Meningitis
- 療程：2HRZE/10HR = 12個月
- Dexamethasone 輔助（2004 Thwaites Trial）：mortality ↓ 30%，改善預後
- 0.4mg/kg/day 逐漸減量 × 6-8週
- CSF 特徵：lymphocytes 為主，glucose↓（<2.2mmol/L）、protein↑、ADA↑
C. Bone TB（Pott’s Disease）
- 療程：9-12個月
- 外科指徵：spinal instability、neural compression、abscess formation
D. Latent TB（LTBI）治療
適應治療者（2022 ATS/CDC/ERS/IDSA）：
- TST/IGRA陽性 + 近期接觸（過去2年）
- HIV infection者（無論接觸史）
- 即將使用 TNF antagonist/immunosuppressants
- organ transplant 前
- CXR old TB lesion
治療方案（2022 IDSA更新）：
| 方案 | 療程 | 特點 |
|---|---|---|
| 3HP（Isoniazid + Rifapentine 每週一次） | 3個月 | 首選，完成率高 |
| 1HP（Isoniazid + Rifapentine 每日） | 1個月 | 2019 NEJM（BRIEF TB），方便 |
| 4R（Rifampin 每日） | 4個月 | INH不耐受時 |
| 9H（Isoniazid 每日） | 9個月 | 傳統方案，仍可用 |
| 6H | 6個月 | 效果略差，不首選 |
3HP 取代傳統9H為首選：完成率更高，hepatotoxicity 更少（2019 NEJM PREVENT TB trial）
LTBI 治療補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 若screening陽性但無風險因子，先確認後再治療；若有風險因子，陽性即開始治療（CID 2017;64:11）
- 治療前必須排除 active TB：最低要求包括詢問 symptoms（cough、fever、night sweats、weight loss）、physical exam、CXR（immunocompromised 者可能正常）；取得 HIV screening（若有風險）
- INH hepatotoxicity 監測：每月 LFT；若 AST/ALT ≥5× ULN 或有症狀（nausea、vomiting、abdominal pain）→ 停藥重新評估
- MDR-TB 接觸者：無已證實預防方案；可考慮 PZA + EMB 或 PZA + FQ（NEJM 2024;391:2304）
病人隔離決策（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 依 active disease 可能性決定；考慮隔離情形：cough、dyspnea、bloody sputum + 至少 1 項風險因子（HIV、外國出生、substance use disorder、遊民、近期監禁、既往 TB 或接觸史）
- 解除隔離：確認替代診斷且 AFB smear 陰性 ×3；或 TB 治療 2 週且 AFB 陰性 ×3
Active TB resistance 懷疑時機（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 既往 TB 治療史（尤其依從性差）
- 來自 MDR-TB 高流行地區（印度、中國、東歐含俄羅斯、南非）
- 接觸疑似 MDR-TB 患者
- 如懷疑 MDR-TB → 諮詢 ID 專科
E. MDR-TB
2022 WHO MDR-TB Guidelines：
BPaLM regimen（首選 6 個月短療程）：
- Bedaquiline (B) + Pretomanid (Pa) + Linezolid (L) + Moxifloxacin (M)
- 2022 WHO 更新（沿用至 2025 consolidated guidance）：BPaLM 為 MDR/RR-TB 優先方案，6個月取代過去 18–24 月
- 證據：TB-PRACTECAL（NEJM 2022）
BPaL（保留方案）：
- 當無法使用 moxifloxacin 或已知 fluoroquinolone resistance（pre-XDR）時，去掉 M 用 BPaL
- ZeNix（NEJM 2022）確立 linezolid 較低劑量/較短療程以減少毒性
Bedaquiline：2012 FDA 加速核准，QTc prolongation（監測 ECG）、hepatotoxicity Pretomanid：2019 FDA新批准，需搭配Bedaquiline使用
七、HIV/TB Coinfection
- CD4 <200：TB和HIV同時治療，優先治療TB，2-8週後啟動ART
- CD4 <50：更快啟動ART（2週內）（CAMELIA trial 2011）
- Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome（IRIS）：ART 後 immune recovery，TB symptoms 惡化
- Paradoxical IRIS：已知TB + 啟動ART後惡化
- Unmasking IRIS：ART前未診斷TB
- 治療：繼續ART和TB治療，NSAIDs ± Prednisone
- drug interactions：Rifampin 降低 PI/INSTI 濃度 → Rifabutin 替代 Rifampin（INSTI 首選）
八、Infection Control
3階層隔離（Healthcare Settings）：
- 管理控制：早期識別、隔離室排程
- 環境控制：Negative pressure room，≥12 ACH（Air changes/hour）
- 個人防護：N95 respirator（非普通 surgical mask）
N95 vs surgical mask：N95 過濾 ≥95% 0.3μm 顆粒；surgical mask 不足以防止 TB droplet nuclei
九、Clinical Pearls
🎯 內專考點（111年）
- 不能用 PZA 時的療程延長（高頻計算題）：標準含 PZA＝2HRZE/4HR（共 6 個月）；若因嚴重 gout/liver disease 等 contraindication 未用 PZA，則 intensive phase 改 2HRE、continuation phase HR 須延長至 7 個月（總 9 個月）——即「再用 R＋H 7 個月」。 ﹝考 111-084﹞
- LTBI 自然史與治癒後復發（辨錯敘述）：LTBI 終生incidence約 5–10%（HIV/immunocompromised 更高），primary infection 後前 1–2 年發病風險最高；典型 tuberculous lymphadenitis 為無痛性（painless）頸後/鎖骨上 lymphadenitis；完成標準療程後復發率低——「治療完成後約 50% 患者 lymph node 仍潛伏 TB bacilli、復發率高」屬錯誤敘述。 ﹝考 111-074﹞
🎯 內專考點（110年）
- Rifampin 與 oral contraceptive（OCP）的交互作用（辨錯重點）：Rifampin 是強效 CYP450 inducer，會加速代謝、降低 OCP 血中濃度 → 避孕失敗（並非「加強 hormone 作用、OCP 應減量」，此為錯誤敘述）；正確處置是改用其他避孕方式。Rifampin 同樣會降低 warfarin、antirejection agent、DOAC、部分 antiviral 等之藥效。 ﹝考 110-093﹞
- 其他常考 antibiotic DDI 配對（皆正確）：metronidazole＋alcohol → disulfiram 樣反應；macrolide＋fluoroquinolone → QT prolongation/arrhythmia；tetracycline＋warfarin → 增強 anticoagulation、bleeding；linezolid（弱 MAOI）＋adrenergic amines → hypertensive crisis。 ﹝考 110-093﹞
Gene Xpert MTB/RIF 是WHO推薦第一線快速診斷，2小時，可同時檢測 Rifampin resistance
3HP（3個月LTBI治療）已取代9H為首選，完成率高，hepatotoxicity 更低
Rifampin 是 CYP450 強力 inducer，與 HIV 藥物、Warfarin、OCP 等有大量交互作用
Ethambutol：每月 visual acuity+color vision 監測（red-green discrimination），若有 ocular symptoms 立刻停藥
BPaL/BPaLM = MDR-TB新標準，6個月療程取代18-24月（2022 WHO更新）
TB Meningitis：加 Dexamethasone（Thwaites 2004）降低 30% mortality
Paradoxical IRIS：在 HIV/TB coinfection 中啟動 ART 後 TB symptoms 惡化，繼續所有治療，加 Steroid
Sterile pyuria= urine WBC↑但標準 bacterial culture 陰性 → 想到 urinary tract TB
Pott's Disease（spinal TB）：thoracic spine 最常見，可出現 Gibbus deformity + paraplegia，需長療程
十、References
- WHO Consolidated Guidelines on TB（Module 4: Treatment, DS-TB & DR-TB；2022 起持續更新）
- 2022 ATS/CDC/ERS/IDSA LTBI Treatment Guidelines — Am J Respir Crit Care Med 2022
- 4 個月方案 — Study 31 / A5349（Dorman et al.） — NEJM 2021（PMID 33951360；DOI 10.1056/NEJMoa2033400）；CDC 推薦見 MMWR 2022;71(8)
- BPaLM — TB-PRACTECAL trial（Nyang’wa et al.） — NEJM 2022（卷頁待查證）
- BPaL linezolid 劑量 — ZeNix trial（Conradie et al., NEJM 2022；卷頁待查證）
- 3HP PREVENT TB trial — NEJM 2011;365(23):2155-2166（Sterling et al.）
- 1HP BRIEF TB trial — NEJM 2019;380(11):1001-1011
- Thwaites TB Meningitis Dexamethasone — NEJM 2004;351(17):1741-1751
- CAMELIA trial（HIV/TB timing） — NEJM 2011;365(16):1471-1481
- Pocket Medicine 9th Ed. — TST 判讀細節、LTBI 排除流程、MDR-TB 懷疑時機、Extrapulmonary TB 診斷
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最後更新：2026-04-17（整合 Pocket Medicine 9th Ed.）