Tuberculosis (TB) Overview
分類： Infectious Disease (INF) 最後更新： 2026-06 關鍵指引： WHO Consolidated TB Guidelines (DS-TB & DR-TB, 2022 起持續更新); 2022 ATS/CDC/ERS/IDSA Latent TB; CDC MMWR 2022;71(8)（4 個月 rifapentine-moxifloxacin 方案）
一、流行病學
- 全球每年約1,000萬新發病例，130萬死亡（2022 WHO）
- M. tuberculosis Complex：M. tuberculosis（最主要）、M. bovis、M. africanum
- 傳播：飛沫核（Droplet nuclei），5μm以下，可懸浮數小時
- 感染後進展：原發感染後10%終生進展為活動性TB（前兩年風險最高）
- 再活化風險因子：HIV、TNF拮抗劑、糖尿病、矽肺症、免疫抑制劑、惡性腫瘤、Kidney Disease (CKD & AKI)、體重過輕
二、發病機制
感染時間線：
M. tuberculosis吸入 → 肺泡巨噬細胞吞噬
↓
Primary TB（初次感染）：肺下葉、Ghon focus
↓
90%：Latent TB Infection（LTBI）→ 免疫控制，無症狀
10%：Active TB（5%在2年內，5%終生再活化風險）
Ghon Complex = Ghon focus（肺實質）+ 肺門淋巴結腫大 Ranke Complex = Ghon Complex 鈣化（代表已治癒/控制）
三、分類
| 類型 | 定義 |
|---|---|
| 潛伏TB（LTBI） | TST/IGRA陽性，無症狀，無活動性感染，CXR正常 |
| 活動性TB | 症狀 + 微生物學/影像學/病理證據 |
| 肺結核（Pulmonary TB） | 佔80%，傳染性 |
| 肺外結核（Extrapulmonary TB） | 淋巴、胸膜、骨關節、CNS、泌尿生殖道等 |
| 粟粒性結核（Miliary TB） | 血行播散，各器官小病灶，常見免疫低下 |
| MDR-TB | 對Isoniazid + Rifampin都抗藥 |
| XDR-TB | MDR-TB + FQ + Second-line injectable抗藥 |
四、臨床表現
肺結核（Pulmonary TB）
全身症狀（Constitutional symptoms）：
- 慢性咳嗽（>3週）、咳血（Hemoptysis）
- 發燒、盜汗（Night sweats）
- 體重減輕（Weight loss）、倦怠
- 下午/傍晚發燒（Low-grade fever）
CXR特徵：
- 上葉（後段/尖段）病變、空洞（Cavitation）
- 粟粒狀（Miliary pattern）：2-3mm均勻小點
- 原發性TB：下葉浸潤 + 肺門淋巴結腫大（小兒/初次感染）
肺外結核
| 部位 | 表現 | 特點 |
|---|---|---|
| Pleural TB | 胸腔積液（滲出液），ADA↑ | 原發TB 6個月後 |
| Lymph node TB | 頸部淋巴結腫大，Scrofula | 最常見肺外 |
| Miliary TB | 發燒、肝脾腫大、粟粒CXR、腦膜炎 | 免疫低下 |
| TB Meningitis | 亞急性腦膜炎，顱神經麻痹，CSF：淋巴球↑、糖↓、蛋白↑ | 高死亡率 |
| TB Spondylitis（Pott’s Disease） | 脊椎痛、後凸畸形、角形後凸（Gibbus deformity） | 胸椎最常見 |
| GU Tract TB | 無菌膿尿（Sterile pyuria）、腎鈣化 | 尿培養常規培養陰性 |
| TB Peritonitis | 腹水ADA↑、腹部結節 | |
| Adrenal TB | Adrenal Disorders’s disease（腎上腺鈣化） |
五、診斷
潛伏TB（LTBI）診斷
| 方法 | 原理 | 優點 | 限制 |
|---|---|---|---|
| Tuberculin Skin Test（TST/PPD） | 遲發性過敏反應（48-72h讀取） | 便宜、廣泛使用 | BCG假陽性；需回訪；免疫低下假陰性 |
| Interferon-Gamma Release Assay（IGRA） | 特異性TB抗原（ESAT-6/CFP-10）刺激IFN-γ | 不受BCG影響，更特異 | 較貴；無法區分活動性/潛伏性 |
TST判斷標準（硬結，Induration）：
| ≥5mm陽性 | ≥10mm陽性 | ≥15mm陽性 |
|---|---|---|
| HIV感染 | 高風險職業/地理 | 低風險一般人口 |
| 免疫抑制 | TB患者接觸者 | |
| CXR異常（陳舊TB） | 靜脈藥物使用者 | |
| 器官移植 | 移民（高流行地區） |
2022 ATS/CDC/ERS/IDSA：IGRA優先於TST（成人，尤其接種過BCG者）
TST 判讀細節補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 反應大小 | 判定陽性族群 |
|---|---|
| >5 mm | HIV ⊕ 或免疫抑制（如 Prednisone ≥15 mg/d >1 個月）；活動性 TB 密切接觸者；CXR 有舊 TB 病變 |
| >10 mm | 其他高風險族群（醫療人員、高流行地區居民/移民）；2 年內 TST 由陰轉陽（增加 >10 mm） |
| >15 mm | 無風險因子者 |
假陰性原因：操作不當、免疫無反應（包括活動 TB 本身）、急性 TB（感染後 2–10 週才陽轉）、急性 NTM 感染、惡性腫瘤
假陽性原因：判讀不當、NTM 交叉反應、BCG 接種（成人通常 <10 mm）
Booster 效應：先前接觸 TB/NTM/BCG 致敏者，首次 TST 陰性後以再次皮試引發免疫記憶反應呈陽性（非真正新近感染）；第二次 TST 才是真正基準值，最早可在初次測試後 1 年再測
活動性TB診斷
微生物學（Gold Standard）：
- Smear（AFB染色）：快速，但敏感性僅40-60%；陽性代表傳染性高
- Culture（培養）：Gold standard，4-8週
- Gene Xpert MTB/RIF（Xpert）：快速PCR診斷（2小時），同時檢測Rifampin抗藥性，2022 WHO首選快速診斷；敏感性88%，特異性99%
樣本取得：
- 肺TB：3份晨痰（連續3天）
- 無法咳痰：支氣管鏡（BAL）、Induced sputum
- 肺外TB：CSF、胸水、淋巴結切片、尿液（GU TB）
輔助診斷：
- ADA（Adenosine Deaminase）：胸水ADA>40 IU/L高度提示TB胸腔積液；CSF ADA>10提示TB腦膜炎
- LDH、蛋白（TB胸水為Exudate）
- 組織病理：Caseating granuloma（乾酪性肉芽腫）
活動性 TB 診斷補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
肺 TB：誘導痰 AFB smear × 3 份（至少間隔 8 小時）± NAAT/PCR（GeneXpert）；考慮支氣管鏡 + BAL ± 穿支氣管切片
- GeneXpert：特異性 98%，敏感性 74%，不受 HIV 狀態影響；可同時偵測 Rifampin 抗藥性（僅限非血性痰）
肺外 TB（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 胸腔/心包/腹水：抽液做 AFB 培養/smear/NAAT、細胞計數；ADA 最佳驗證在腹水；遊離 IFN-γ 可在胸水/腹水中升高；組織切片診斷率更高
- CSF：至少 10 mL，AFB 培養/smear/NAAT、細胞計數（淋巴球為主）、葡萄糖（低）、蛋白（高）、ADA（高）
- 軟組織：AFB 染色組織切片（病理 granuloma）
治療前準備（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：LFT、肌酐（Cr）、HIV 及 Hep A/B/C 篩檢、DM 篩查、懷孕確認、視力/色覺測試、酒精使用史
六、治療
A. 活動性肺結核（Sensitive TB）
標準2HRZE/4HR方案（2022 WHO）：
| 期別 | 藥物 | 時間 |
|---|---|---|
| Initial phase（強化期） | Isoniazid (H) + Rifampin (R) + Pyrazinamide (Z) + Ethambutol (E) | 2個月 |
| Continuation phase（維持期） | Isoniazid (H) + Rifampin (R) | 4個月 |
| 總療程 | 6個月 |
4個月短程方案（rifapentine + moxifloxacin）：
- 2HPMZ / 2HPM：Rifapentine (P, 高劑量) + Isoniazid (H) + Moxifloxacin (M) + Pyrazinamide (Z) ×2個月 → 之後 HPM ×2個月 = 總 4 個月
- 證據：Study 31 / A5349（NEJM 2021） 證實對 drug-susceptible pulmonary TB non-inferior 於標準 6 個月方案；CDC MMWR 2022;71(8) 已推薦為可選方案
- 適用：≥12 歲、體重 ≥40 kg、無 moxifloxacin/rifapentine 禁忌；不用於孕婦、HIV CD4 低（資料有限）、肺外 TB
過去筆記曾出現「4HRZE（4個月 HRZE）」方案 —— 此方案不存在，已刪除（STREAM trials 是針對 MDR-TB，非縮短 DS-TB 至 4 個月）。
副作用監測：
| 藥物 | 主要副作用 | 監測 |
|---|---|---|
| Isoniazid（H） | 周邊神經病變（B6補充）、肝毒性、藥物性狼瘡 | LFT、神經症狀 |
| Rifampin（R） | 肝毒性（最強）、橘紅色分泌物、多重藥物交互作用（CYP450誘導劑） | LFT、藥物交互作用 |
| Pyrazinamide（Z） | 肝毒性、高尿酸血症（Crystal Arthropathies）、關節痛 | LFT、尿酸 |
| Ethambutol（E） | 視神經炎（色覺/視力，可逆） | 每月視力/色覺測試 |
Rifampin是強力CYP450 inducer → 顯著降低HIV HAART（尤其PI），抗凝血劑（Warfarin），口服避孕藥，Methadone等濃度
Rifampicin + Isoniazid都有肝毒性 → LFT>3×ULN（有症狀）或>5×ULN（無症狀）→ 暫停治療
B. 結核性腦膜炎（TB Meningitis）
- 療程：2HRZE/10HR = 12個月
- Dexamethasone輔助（2004 Thwaites Trial）：死亡率↓ 30%，改善預後
- 0.4mg/kg/day 逐漸減量 × 6-8週
- CSF特徵：淋巴球為主，糖↓（<2.2mmol/L）、蛋白↑、ADA↑
C. 骨結核（Pott’s Disease）
- 療程：9-12個月
- 外科指徵：脊椎不穩定、神經壓迫、膿瘍形成
D. 潛伏TB（LTBI）治療
適應治療者（2022 ATS/CDC/ERS/IDSA）：
- TST/IGRA陽性 + 近期接觸（過去2年）
- HIV感染者（無論接觸史）
- 即將使用TNF拮抗劑/免疫抑制劑
- 器官移植前
- CXR陳舊TB病變
治療方案（2022 IDSA更新）：
| 方案 | 療程 | 特點 |
|---|---|---|
| 3HP（Isoniazid + Rifapentine 每週一次） | 3個月 | 首選，完成率高 |
| 1HP（Isoniazid + Rifapentine 每日） | 1個月 | 2019 NEJM（BRIEF TB），方便 |
| 4R（Rifampin 每日） | 4個月 | INH不耐受時 |
| 9H（Isoniazid 每日） | 9個月 | 傳統方案，仍可用 |
| 6H | 6個月 | 效果略差，不首選 |
3HP 取代傳統9H為首選：完成率更高，肝毒性更少（2019 NEJM PREVENT TB trial）
LTBI 治療補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 若篩檢陽性但無風險因子，先確認後再治療；若有風險因子，陽性即開始治療（CID 2017;64:11）
- 治療前必須排除活動性 TB：最低要求包括詢問症狀（咳嗽、發燒、盜汗、體重下降）、身體檢查、CXR（免疫低下者可能正常）；取得 HIV 篩查（若有風險）
- INH 肝毒性監測：每月 LFT；若 AST/ALT ≥5× ULN 或有症狀（噁心、嘔吐、腹痛）→ 停藥重新評估
- MDR-TB 接觸者：無已證實預防方案；可考慮 PZA + EMB 或 PZA + FQ（NEJM 2024;391:2304）
病人隔離決策（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 依活動性疾病可能性決定；考慮隔離情形：咳嗽、呼吸困難、血痰 + 至少 1 項風險因子（HIV、外國出生、物質使用障礙、遊民、近期監禁、既往 TB 或接觸史）
- 解除隔離：確認替代診斷且 AFB smear 陰性 ×3；或 TB 治療 2 週且 AFB 陰性 ×3
活動性 TB 抗藥性懷疑時機（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 既往 TB 治療史（尤其依從性差）
- 來自 MDR-TB 高流行地區（印度、中國、東歐含俄羅斯、南非）
- 接觸疑似 MDR-TB 患者
- 如懷疑 MDR-TB → 諮詢 ID 專科
E. MDR-TB
2022 WHO MDR-TB Guidelines：
BPaLM regimen（首選 6 個月短療程）：
- Bedaquiline (B) + Pretomanid (Pa) + Linezolid (L) + Moxifloxacin (M)
- 2022 WHO 更新（沿用至 2025 consolidated guidance）：BPaLM 為 MDR/RR-TB 優先方案，6個月取代過去 18–24 月
- 證據：TB-PRACTECAL（NEJM 2022）
BPaL（保留方案）：
- 當無法使用 moxifloxacin 或已知 fluoroquinolone 抗藥（pre-XDR）時，去掉 M 用 BPaL
- ZeNix（NEJM 2022）確立 linezolid 較低劑量/較短療程以減少毒性
Bedaquiline：2012 FDA加速核准，QTc延長（監測ECG）、肝毒性 Pretomanid：2019 FDA新批准，需搭配Bedaquiline使用
七、HIV/TB共感染
- CD4 <200：TB和HIV同時治療，優先治療TB，2-8週後啟動ART
- CD4 <50：更快啟動ART（2週內）（CAMELIA trial 2011）
- Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome（IRIS）：ART後免疫恢復，TB症狀惡化
- Paradoxical IRIS：已知TB + 啟動ART後惡化
- Unmasking IRIS：ART前未診斷TB
- 治療：繼續ART和TB治療，NSAIDs ± Prednisone
- 藥物交互作用：Rifampin降低PI/INSTI濃度 → Rifabutin替代Rifampin（INSTI首選）
八、感染控制
3階層隔離（Healthcare Settings）：
- 管理控制：早期識別、隔離室排程
- 環境控制：負壓隔離室（Negative pressure room），≥12 ACH（Air changes/hour）
- 個人防護：N95口罩（非普通外科口罩）
N95 vs 外科口罩：N95過濾≥95% 0.3μm顆粒；外科口罩不足以防止TB飛沫核
九、Clinical Pearls
Gene Xpert MTB/RIF 是WHO推薦第一線快速診斷，2小時，可同時檢測Rifampin抗藥性
3HP（3個月LTBI治療）已取代9H為首選，完成率高，肝毒性更低
Rifampin是CYP450強力誘導劑，與HIV藥物、Warfarin、OCP等有大量交互作用
Ethambutol：每月視力+色覺監測（紅綠色辨別），若有眼症狀立刻停藥
BPaL/BPaLM = MDR-TB新標準，6個月療程取代18-24月（2022 WHO更新）
TB腦膜炎：加Dexamethasone（Thwaites 2004）降低30%死亡率
Paradoxical IRIS：在HIV/TB共感染中啟動ART後TB症狀惡化，繼續所有治療，加Steroid
無菌膿尿（Sterile pyuria）= 尿液WBC↑但標準細菌培養陰性 → 想到泌尿道結核
Pott's Disease（脊椎TB）：胸椎最常見，可出現Gibbus deformity + 截癱，需長療程
十、References
- WHO Consolidated Guidelines on TB（Module 4: Treatment, DS-TB & DR-TB；2022 起持續更新）
- 2022 ATS/CDC/ERS/IDSA LTBI Treatment Guidelines — Am J Respir Crit Care Med 2022
- 4 個月方案 — Study 31 / A5349（Dorman et al.） — NEJM 2021（PMID 33951360；DOI 10.1056/NEJMoa2033400）；CDC 推薦見 MMWR 2022;71(8)
- BPaLM — TB-PRACTECAL trial（Nyang’wa et al.） — NEJM 2022（卷頁待查證）
- BPaL linezolid 劑量 — ZeNix trial（Conradie et al., NEJM 2022；卷頁待查證）
- 3HP PREVENT TB trial — NEJM 2011;365(23):2155-2166（Sterling et al.）
- 1HP BRIEF TB trial — NEJM 2019;380(11):1001-1011
- Thwaites TB Meningitis Dexamethasone — NEJM 2004;351(17):1741-1751
- CAMELIA trial（HIV/TB timing） — NEJM 2011;365(16):1471-1481
- Pocket Medicine 9th Ed. — TST 判讀細節、LTBI 排除流程、MDR-TB 懷疑時機、肺外 TB 診斷
最後更新：2026-04-17（整合 Pocket Medicine 9th Ed.）