Crystal Arthropathies Overview

分類： Allergy-Immunology-Rheumatology (AIR) 最後更新： 2026-07-02 關鍵指引： 2020 ACR Gout Guidelines; 2016 EULAR Gout Management Recommendations（pub 2017）（＋2018 EULAR diagnosis update）; 2023 ACR/EULAR CPPD Classification Criteria

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一、痛風（Gout）

病因

• Serum urate > 6.8 mg/dL（飽和濃度，開始析出 crystal）
• Monosodium Urate（MSU）crystal沉積在 joint、kidney、soft tissue
• Hyperuricemia 原因：
  • Urate underexcretion（90%）：renal insufficiency、diuretic（Furosemide、Thiazide）
  • Urate overproduction（10%）：high-purine diet、HGPRT deficiency（Lesch-Nyhan）、G6PD deficiency（hemolysis）

臨床分期

期別	特徵
Asymptomatic hyperuricemia	serum urate↑，無症狀（多數人）
Acute gout 發作	突然 severe arthritis，第1MTP joint（podagra）最典型
間歇期	發作間期無症狀
Chronic gout	Tophaceous gout（tophi）+ joint destruction

Acute gout

好發 joint（依頻率）：

• First MTP joint（Podagra，最典型）
• Ankle、knee、wrist
• 「下肢為主」（urate 在末梢低溫更易 crystallize）

臨床特徵：

• 突然 severe pain（「最痛的疼痛」）、紅腫熱（像旗幟鮮紅）
• 夜晚/清晨發作
• 無治療4-10天自行緩解

診斷（Gold Standard）：Arthrocentesis + polarized microscopy

• MSU crystal：Needle-shaped，negatively birefringent（Yellow under parallel, Blue under perpendicular）
• vs CPPD：Rhomboid，weakly positively birefringent

Serum urate：急性發作時可正常（或降低，急性期代謝增加）→ 不能用來排除 gout

急性 monoarthritis 務必先排除 septic arthritis

• 即使看到 MSU/CPPD crystal 也不能排除 infection——gout/pseudogout 可與 septic arthritis 共存（漏診 septic arthritis 會毀 joint）。
• Synovial fluid「三管」送檢：① cell count + differential（WBC、PMN%）② polarized microscopy crystal（MSU vs CPPD）③ Gram stain + culture。
• 判讀：WBC >50,000（尤 >100,000）/µL、PMN 為主、Gram/culture 陽性 → septic（急症，須 drainage + antibiotics）；即使 crystal 陽性，只要臨床/synovial fluid 像 infection 就要一併治療與培養追蹤。

影像學（慢性/難診斷）：

• X光：Rat bite erosions（marginal sclerosis）、Overhanging edge
• Ultrasound：Double contour sign（articular cartilage surface）
• DECT（Dual-Energy CT）：最敏感（可見 MSU crystal 沉積，green coding）

🎯 內專考點（113年）

• 關節液（synovial fluid）四分法判讀：依appearance／viscosity／WBC 分四類——non-inflammatory（WBC <2000，PMN<25%；清澈、viscosity 高、糖正常）= OA、trauma、neuropathic arthropathy；inflammatory（2000–50,000）= RA、gout/pseudogout、SpA、SLE；purulent/septic（>50,000，常>100,000，PMN>75%）= bacterial arthritis（急症）；hemorrhagic= trauma/PVNS/coagulopathy。考題情境「黃色透明、viscosity 高、WBC 900」→ non-inflammatory → osteoarthritis（OA），而非 gout（gout 為 inflammatory、WBC 升高、viscosity↓）。Viscosity（string sign）高 = hyaluronic acid 未被 inflammatory enzyme 降解。 ﹝考 113-118﹞
• Gout urate-lowering達標（treat-to-target）：通用目標 serum urate <6 mg/dL；有 tophi 或頻繁發作者更積極 <5 mg/dL，以溶解 MSU crystal、消退 tophi（題目 61 歲男合併兩腳踝 tophi → 選 5–6 mg/dL 以下）。 ﹝考 113-120﹞
• 急性 gout 發作首選抗發炎藥：一線為 NSAIDs、colchicine、glucocorticoid 三者擇一（依共病）；對無 renal disease/GI bleeding/heart failure 禁忌者 NSAIDs（naproxen/indomethacin） 最常用。⚠️ uricosuric/促尿酸排泄藥（urate-lowering藥）急性期不可啟動（urate 驟降誘發更久發作），是常見陷阱選項。 ﹝考 113-128﹞
• osteoarthritis（OA）好發 joint vs「最不會侵犯」的 joint：原發性 OA 典型侵犯 DIP（Heberden）、PIP（Bouchard）、first CMC joint、knee、hip（femoral joint）、第一 MTP、cervical/lumbar spine；最不典型 = 肘（elbow）（與 ankle、wrist、shoulder、MCP 同屬 OA 少見部位，若這些 joint 出現 OA 常提示次發性——trauma/職業/代謝如 hemochromatosis、CPPD）。故本題「OA 最不會侵犯」選 elbow joint。 ﹝考 113-127﹞

🎯 內專考點（112年）

• Gout 敘述綜合判斷（正確選項）：① ULT 起始適應症＝≥2 次發作/年、有 tophi、影像見 urate 沉積、合併 CKD ≥3 期或 urolithiasis；② 首選 ULT 為 allopurinol（自低劑量起始、CKD 更低劑量、逐步滴定），亞洲人用前宜篩 HLA-B*58:01（陽性改 febuxostat）防 SJS/TEN；③ 目標 serum urate <6 mg/dL（tophi <5）；④ 起始 ULT 同時給預防性抗發炎（low-dose colchicine 或 NSAID）至少 3–6 個月，且急性發作不需停用已在使用的 ULT。 ﹝考 112-117﹞

🎯 內專考點（111年）

• 急性 monoarthritis（如突發 ankle swelling）最有幫助的檢查 = arthrocentesis 抽 synovial fluid：三大鑑別為septic（emergency）、gout、CPPD，務必抽 synovial fluid 做Gram stain/culture ＋ polarized microscopy crystal。判讀：WBC >50,000/μL（尤 >100,000）且 PMN 為主、Gram/culture 陽性→septic；MSU crystal（negatively birefringent、needle-shaped）→ gout；CPPD crystal（positively birefringent、rhomboid）→ pseudogout。Serum urate 於急性發作期可正常，不能用來診斷或排除 gout。 ﹝考 111-119﹞

🎯 內專考點（110年）

• 關節液「黃色透明、viscosity 高、WBC <2,000」= non-inflammatory → osteoarthritis（OA），不是 gout：本題情境 WBC 僅 300 cells/mm³、清澈、viscosity 高，屬non-inflammatory synovial fluid，最適診斷為 OA；gout 為inflammatory/crystalline（WBC 常 2,000–50,000、turbid、viscosity↓、可見 negatively birefringent needle-shaped MSU crystal）。「急性單關節腫脹一律當 gout」是陷阱，viscosity 高（string sign）反映 hyaluronic acid 未被 inflammatory enzyme 降解。 ﹝考 110-113﹞

Acute gout 治療（2020 ACR）

三選一（24小時內開始效果最佳）：

藥物	劑量	備注
Colchicine（首選）	1.2mg loading，1h後0.6mg，後0.6mg BID × 7-10天	Kidney Disease (CKD & AKI)/CYP3A4 inhibitor 需調整；GI 副作用
NSAIDs	Indomethacin 50mg TID 或 Naproxen	peptic ulcer/renal impairment 避免
Glucocorticoids	Prednisone 35mg QD × 5天 或 intra-articular 注射	CKD或NSAIDs禁忌時

急性發作期不開始或停止urate-lowering藥（ULT）：避免誘發更多發作（crystal 再分布）

若已在用ULT，繼續使用（不停藥）

urate-lowering治療（Urate-Lowering Therapy, ULT）（2020 ACR）

開始ULT時機（2020 ACR強烈推薦）：

• 發作≥2次/年
• 有Tophi
• Uric acid nephrolithiasis
• 慢性腎病（CKD2-5）
• 有 joint destruction 的放射影像
• 第一次發作 + serum urate >9 mg/dL（條件性推薦）

ULT目標（Treat-to-Target，2020 ACR 強烈推薦）：serum urate < 6 mg/dL（有Tophi/嚴重者 < 5 mg/dL）

• 2020 ACR 採 treat-to-target「逐步加量、定期測 SU、滴定至達標」策略（優於固定劑量 treat-to-avoid-symptoms）。
• ULT 採 start-low-go-slow + 起始即併用抗發炎預防（prophylaxis），而非等達標後才加（見下）。

ULT選擇：

藥物	機制	劑量	特點
Allopurinol（首選，含 CKD 患者）	XO inhibitor（urate 生成↓）	100mg/day 起始（CKD ≤30 eGFR 用 50mg/day），每2-5週滴定，最大800mg	2020 ACR 一線首選；起始前高風險族群（漢族/韓裔/泰裔等亞洲人、非裔）篩 HLA-B*5801（陽性→改用其他藥）。台灣：HLA-B*5801 為健保給付之藥物基因screening，開 allopurinol 前應點選送檢
Febuxostat（Uloric）	XO inhibitor（non-purine）	40-80mg QD	CARES trial 2018：CV死亡略↑（vs Allopurinol）→ FDA 2019黑框警告；⚠️ 但 FAST trial（Lancet 2020）證實 febuxostat CV 事件對 allopurinol 為非劣性（non-inferior）、不增加死亡/嚴重不良事件——兩試驗結論不一致，臨床應個別權衡（有 CVD 者謹慎但非絕對禁忌）；2020 ACR 列為 allopurinol 不耐/失敗之替代
Probenecid	促尿酸排泄（腎urate transporter）	500mg BID	腎結石禁忌；需大量水分；eGFR 過低效果差
Benzbromarone（台灣/亞洲最常用促排藥）	促尿酸排泄（URAT1 抑制，作用強）	起始 50mg QD、可增至 100mg QD	台灣/日/亞洲廣泛使用（美國因肝毒性未上市，故不在 ACR 推薦內）；即使中度 CKD 仍有效（優於 probenecid）；⚠️ 可致 fulminant hepatitis → 需監測 LFT；G6PD deficiency 者避用；促排藥共通：先確保尿量、鹼化尿液、避免用於 urolithiasis/大量 urate 負荷者
Pegloticase（Krystexxa）	尿酸氧化酶（pegylated uricase）	IV每2週	refractory gout/大量Tophi；2010 FDA。MIRROR-RCT：併用 methotrexate（MTX 15mg/week）共治可大幅提高應答率、降低 anti-drug antibody 與輸注反應 → 現建議 pegloticase 常規搭配 immunomodulator 共治
Lesinurad	URAT1 inhibitor（促排泄）+ Allopurinol		2015 FDA；單藥無效（已退出多數市場）

預防性發作抑制（ULT開始時，2020 ACR 強烈推薦）：

• 一線 Colchicine 0.6mg QD 或 BID（或低劑量 NSAID、或低劑量 prednisone ≤10mg/day 作替代）
• 持續 至少 3-6個月（2020 ACR：達標且無 tophi/發作後再續 ≥3 個月）；防止 ULT 起始期 crystal 再分布誘發急性發作

Allopurinol Hypersensitivity Syndrome

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

• incidence約 5/1000；死亡率 10-25%
• 起始劑量策略可降低風險：
  • eGFR >40：起始 100 mg/d，每2-5週增加 100 mg/d
  • eGFR ≤40：起始 50 mg/d，每2-5週增加 50 mg/d
  • 直到 UrA < 6 mg/dL 為止（即使CKD也可超過300mg/d）
• HLA-B*5801 高危族群：Korean、Thai、Han Chinese、African American → 用藥前應screening此基因

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二、偽痛風（Pseudogout / CPPD）

定義

CPPD（Calcium Pyrophosphate Deposition Disease）：calcium pyrophosphate crystal 沉積

臨床分類

類型	特徵
Acute CPP crystal arthritis（pseudogout）	acute arthritis（常類似 gout），knee最常見
CPPD-associated OA	提早出現或非典型 osteoarthritis
Chronic CPP crystal inflammatory arthritis	RA-like，symmetric polyarthritis
Asymptomatic chondrocalcinosis	影像 calcification 但無症狀

好發 joint

Knee 最常見（meniscal calcification）→ 也見於 wrist（triangular fibrocartilage）、hip、shoulder、spine

病因/相關疾病

• 大多數特發性（老年）
• 繼發性 metabolic disease（年輕患者或廣泛分布 → 必須screening）：
  • Hyperparathyroidism
  • Hypomagnesemia
  • Hypophosphatemia
  • Hemochromatosis
  • Hypothyroidism
  • Wilson’s disease

診斷

• Arthrocentesis：CPPD crystal = Rhomboid，Weakly positively birefringent
• X光：Chondrocalcinosis（cartilage calcification，尤其 meniscus、triangular fibrocartilage）
• CT/Ultrasound：確認 calcification 分布；US double contour 為 gout（與 CPPD 鑑別）

2023 ACR/EULAR CPPD 分類標準（首套經驗證的 CPPD classification criteria，取代舊 2011 EULAR terminology）：

• 「充分條件」（直接分類為 CPPD）：synovial fluid 驗到 CPP crystal 或 crowned dens syndrome。
• 否則採加權計分（臨床 + lab + imaging，含 OA 特徵、TFCC/MCP calcification），> 56 分 可分類。
• Entry criterion：peripheral joint pain/swelling/tenderness；exclusion：症狀可完全由其他 rheumatic disease 解釋。
• 效能：derivation sens 92.2% / spec 87.9%；validation sens 99.2% / spec 92.5%。

治療

• Acute pseudogout：NSAIDs / Colchicine / intra-articular Corticosteroid（同 acute gout）
• 預防慢性發作：Colchicine 0.6mg QD/BID 或 HCQ（refractory）
• 治療繼發性原因：控制 metabolic disease（HPT、hemochromatosis）
• ⚠️ 無法降 CPPD crystal 負荷（不像 gout 可用 ULT 降 urate）
• 急性期：一線同 acute gout（NSAID / colchicine / systemic 或 intra-articular corticosteroid 擇一）；難治或 polyarticular、對一線不耐者可用 IL-1 inhibitor anakinra（off-label，CPPD 為最常用 IL-1i 適應症）。⚠️ 原檔「有限 RCT 顯示 colchicine 或 anakinra 效果等同 prednisone（Lancet 2023;4:E523）」該卷期/頁碼於 PubMed 無法核實 → 引用 (unverified)，待查證正確 Lancet Rheumatol 卷期後補。
• Asymptomatic chondrocalcinosis：無需治療

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三、草酸鈣沉積（Calcium Oxalate）

• 少見，主要見於 end-stage renal disease（hyperoxaluria）
• X光：密集 calcification

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四、Gout vs CPPD 鑑別

特徵	痛風（Gout）	CPPD（偽痛風）
Crystal	MSU：needle-shaped，negatively birefringent	CPPD：rhomboid，weakly positively birefringent
好發 joint	MTP1（Podagra）、ankle	knee、wrist
年齡	middle-aged male（40-60）	elderly（>60）
Urate	↑（多數）	正常
X光	erosion、Rat bite	Chondrocalcinosis（cartilage calcification）
ULT	Allopurinol 有效	無降 crystal 藥物

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五、Clinical Pearls

Podagra（first MTP joint）= gout 最典型，但 gout 可以發作於任何 joint

急性發作期 serum urate 可正常（發作時 urate 代謝加速），不能用正常 urate 排除 gout

急性發作不開始ULT，若已在用不停藥（crystal 再分布可誘發發作）

Febuxostat CV 安全兩試驗不一致：CARES（2018） CV 死亡略↑→ FDA 黑框；但 FAST（Lancet 2020） 顯示 CV 事件對 allopurinol 非劣性、不增加死亡 → 有 CVD 者謹慎但非絕對禁忌，個別權衡

Benzbromarone：台灣/亞洲最常用 uricosuric（美國無、故不在 ACR）；中度 CKD 仍有效，但注意 hepatotoxicity（監測 LFT）、G6PD deficiency 避用。台灣 HLA-B*5801 為健保給付screening，開 allopurinol 前送檢

CPPD（pseudogout）= knee 為主，老年患者，cartilage calcification，rhomboid crystal，weakly positively birefringent

年輕患者 CPPD：screening metabolic disease（HPT、Hemochromatosis、hypomagnesemia）

Pseudogout 治療：同 acute gout（NSAIDs/Colchicine/corticosteroid）；無法降 crystal 負荷

DECT：dual-energy CT，可視化 MSU crystal（green coding），診斷困難 gout 首選影像

Treat-to-target（2020 ACR）：ULT 滴定至 SU <6（tophi <5），start-low-go-slow，起始即併用 ≥3-6 個月抗發炎 prophylaxis

HLA-B*5801：起始 allopurinol 前，亞洲高風險族群（Han/Korean/Thai）+ African 應先screening，陽性改用他藥（避 SCAR/DRESS/SJS）

Pegloticase + MTX co-therapy（MIRROR-RCT）：MTX 共治↓anti-drug antibody、↑urate-lowering 應答率與輸注安全性

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🔗 相關筆記

• Lipid Disorders — bempedoic acid 抑制腎小管 OAT2 → uric acid↑ → gout flare↑（CLEAR Outcomes 3.1% vs 2.1%）；gout 病史者起始前須衛教

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六、References

1. 2020 ACR Gout Management Guidelines — FitzGerald JD, et al. Arthritis Rheumatol 2020;72(6):879-895. PMID: 32390306
2. 2016 updated EULAR Gout Management Recommendations（主引；management） — Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2017;76(1):29-42. PMID: 27457514. DOI 2b. 2018 updated EULAR recommendations for the DIAGNOSIS of gout（診斷版，須與 management 分清） — Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2019;79(1):31-38. PMID: 31167758. DOI
3. CARES trial（Febuxostat CV safety，CV 死亡略↑） — White WB, et al. N Engl J Med 2018;378(13):1200-1210. PMID: 29527974
4. FAST trial（Febuxostat CV 對 allopurinol 非劣，平衡 CARES） — Mackenzie IS, et al. Lancet 2020;396(10264):1745-1757. PMID: 33181081. DOI
5. 2023 ACR/EULAR CPPD Classification Criteria — Abhishek A, et al. Ann Rheum Dis 2023;82(10):1248-1257. PMID: 37495237. DOI
6. MIRROR open-label trial（pegloticase + methotrexate co-therapy） — Botson JK, et al. Arthritis Res Ther 2022;24(1):281. PMID: 36575505. DOI
7. Neogi T, et al. 2015 ACR/EULAR Gout Classification Criteria — Arthritis Rheumatol 2015;67(10):2557-2568

修訂（2026-07-02）：主管理引用改為 2016 EULAR management（ref 2, PMID 27457514），並將 2018 EULAR「診斷」版（ref 2b, PMID 31167758） 明確區分。⚠️ 原任務標示的「2018 診斷 PMID 28794514」經 PubMed 核對實為 G-CAN 共識聲明（Dalbeth N, Nat Rev Rheumatol 2017;13(9):561-568），非 EULAR 診斷指引 → 已改用正確的 PMID 31167758。CPPD 引用（ref 5）統一為 Ann Rheum Dis 2023;82(10):1248-1257, DOI 10.1136/ard-2023-224575（移除混搭的 art.42619）。新增 FAST（ref 4）平衡 CARES。以上 ref 2、2b、4、5 均經 PubMed 核對 PMID/卷期。內文 CPPD 急性期「Lancet 2023;4:E523」卷期無法核實 → 標 (unverified) 待查證。

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最後更新：2026-07-02（主引改 2016 EULAR management、區分 2018 EULAR diagnosis、更正 CPPD 引用為 ard-2023-224575、補 FAST 平衡 CARES、補 benzbromarone 促排藥與台灣 HLA-B*5801 健保screening、補急性單關節炎排除 septic + 關節液三管送檢、標記無法核實之 CPPD 急性期引用；底稿曾整合 Pocket Medicine 9th Ed.）