Crystal Arthropathies Overview
分類： Allergy-Immunology-Rheumatology (AIR) 最後更新： 2026-06 關鍵指引： 2020 ACR Gout Guidelines; 2018 EULAR Gout Management Recommendations; 2023 ACR/EULAR CPPD Classification Criteria
一、痛風（Gout）
病因
- 血清尿酸 > 6.8 mg/dL（飽和濃度，開始析出結晶）
- Monosodium Urate（MSU）晶體沉積在關節、腎臟、軟組織
- 高尿酸原因：
- 尿酸排泄不足（90%）：腎功能不全、利尿劑（Furosemide、Thiazide）
- 尿酸生成過多（10%）：高嘌呤飲食、HGPRT缺乏（Lesch-Nyhan）、G6PD缺乏（溶血）
臨床分期
| 期別 | 特徵 |
|---|---|
| 無症狀高尿酸血症 | 血尿酸↑，無症狀（多數人） |
| 急性痛風發作 | 突然嚴重關節炎，第1MTP關節（podagra）最典型 |
| 間歇期 | 發作間期無症狀 |
| 慢性痛風 | Tophaceous gout（痛風石）+ 關節破壞 |
急性痛風
好發關節（依頻率）：
- 第一蹠趾關節（Podagra，最典型）
- 踝關節、膝關節、腕關節
- 「下肢為主」（尿酸在末梢低溫更易結晶）
臨床特徵：
- 突然劇痛（「最痛的疼痛」）、紅腫熱（像旗幟鮮紅）
- 夜晚/清晨發作
- 無治療4-10天自行緩解
診斷（Gold Standard）：關節穿刺（Arthrocentesis） + 偏光顯微鏡
- MSU晶體：Needle-shaped（針狀），負雙折射（Yellow under parallel, Blue under perpendicular）
- vs CPPD：Rhomboid（菱形），弱正雙折射
血清尿酸：急性發作時可正常（或降低，急性期代謝增加）→ 不能用來排除痛風
影像學（慢性/難診斷）：
- X光：Rat bite erosions（鼠咬狀侵蝕，邊緣硬化）、Overhanging edge
- Ultrasound：Double contour sign（關節軟骨表面）
- DECT（Dual-Energy CT）：最敏感（可見MSU晶體沉積，green coding）
急性痛風治療（2020 ACR）
三選一（24小時內開始效果最佳）：
| 藥物 | 劑量 | 備注 |
|---|---|---|
| Colchicine（首選） | 1.2mg loading，1h後0.6mg，後0.6mg BID × 7-10天 | Kidney Disease (CKD & AKI)/CYP3A4抑制劑需調整；GI副作用 |
| NSAIDs | Indomethacin 50mg TID 或 Naproxen | 消化性潰瘍/腎功能差避免 |
| Glucocorticoids | Prednisone 35mg QD × 5天 或 關節內注射 | CKD或NSAIDs禁忌時 |
急性發作期不開始或停止降尿酸藥（ULT）：避免誘發更多發作（晶體再分布）
若已在用ULT，繼續使用（不停藥）
降尿酸治療（Urate-Lowering Therapy, ULT）（2020 ACR）
開始ULT時機（2020 ACR強烈推薦）：
- 發作≥2次/年
- 有Tophi
- 尿酸腎石症
- 慢性腎病（CKD2-5）
- 有關節破壞的放射影像
- 第一次發作 + 血尿酸>9 mg/dL（條件性推薦）
ULT目標（Treat-to-Target，2020 ACR 強烈推薦）：血清尿酸 < 6 mg/dL（有Tophi/嚴重者 < 5 mg/dL）
- 2020 ACR 採 treat-to-target「逐步加量、定期測 SU、滴定至達標」策略（優於固定劑量 treat-to-avoid-symptoms）。
- ULT 採 start-low-go-slow + 起始即併用抗發炎預防（prophylaxis），而非等達標後才加（見下）。
ULT選擇：
| 藥物 | 機制 | 劑量 | 特點 |
|---|---|---|---|
| Allopurinol（首選，含 CKD 患者） | XO抑制劑（尿酸生成↓） | 100mg/day 起始（CKD ≤30 eGFR 用 50mg/day），每2-5週滴定，最大800mg | 2020 ACR 一線首選；起始前高風險族群（漢族/韓裔/泰裔等亞洲人、非裔）篩 HLA-B*5801（陽性→改用其他藥） |
| Febuxostat（Uloric） | XO抑制劑（non-purine） | 40-80mg QD | CARES trial 2018：CV死亡略↑（vs Allopurinol）→ FDA 2019黑框警告（有CV疾病謹慎）；2020 ACR 列為 allopurinol 不耐/失敗之替代 |
| Probenecid | 促尿酸排泄（腎urate transporter） | 500mg BID | 腎結石禁忌；需大量水分；eGFR 過低效果差 |
| Pegloticase（Krystexxa） | 尿酸氧化酶（pegylated uricase） | IV每2週 | 難治性痛風/大量Tophi；2010 FDA。MIRROR-RCT：併用 methotrexate（MTX 15mg/week）共治可大幅提高應答率、降低抗藥抗體與輸注反應 → 現建議 pegloticase 常規搭配 immunomodulator 共治 |
| Lesinurad | URAT1抑制劑（促排泄）+ Allopurinol | 2015 FDA；單藥無效（已退出多數市場） |
預防性發作抑制（ULT開始時，2020 ACR 強烈推薦）：
- 一線 Colchicine 0.6mg QD 或 BID（或低劑量 NSAID、或低劑量 prednisone ≤10mg/day 作替代）
- 持續 至少 3-6個月（2020 ACR：達標且無 tophi/發作後再續 ≥3 個月）；防止 ULT 起始期晶體再分布誘發急性發作
Allopurinol 超敏感反應症候群（Allopurinol Hypersensitivity Syndrome）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 發生率約 5/1000；死亡率 10-25%
- 起始劑量策略可降低風險：
- eGFR >40：起始 100 mg/d，每2-5週增加 100 mg/d
- eGFR ≤40：起始 50 mg/d，每2-5週增加 50 mg/d
- 直到 UrA < 6 mg/dL 為止（即使CKD也可超過300mg/d）
- HLA-B*5801 高危族群：韓裔、泰裔、漢族、非裔美國人 → 用藥前應篩查此基因
二、偽痛風（Pseudogout / CPPD）
定義
CPPD（Calcium Pyrophosphate Deposition Disease）：焦磷酸鈣結晶沉積
臨床分類
| 類型 | 特徵 |
|---|---|
| Acute CPP crystal arthritis（偽痛風） | 急性關節炎（常類似痛風），膝關節最常見 |
| CPPD-associated OA | 提早出現或非典型骨關節炎 |
| Chronic CPP crystal inflammatory arthritis | RA-like，對稱性多關節炎 |
| Asymptomatic chondrocalcinosis | 影像鈣化但無症狀 |
好發關節
膝關節最常見（半月板鈣化）→ 也見於腕（三角骨纖維軟骨）、髖、肩、脊椎
病因/相關疾病
- 大多數特發性（老年）
- 繼發性代謝疾病（年輕患者或廣泛分布 → 必須篩查）：
- 副甲狀腺功能亢進（Hyperparathyroidism）
- 低鎂血症（Hypomagnesemia）
- 低磷血症
- 血色素沉積症（Hemochromatosis）
- 甲狀腺功能低下（Hypothyroidism）
- Wilson’s disease
診斷
- 關節穿刺：CPPD晶體 = 菱形（Rhomboid），弱正雙折射（Weakly positive birefringent）
- X光：Chondrocalcinosis（軟骨鈣化，尤其半月板、三角纖維軟骨）
- CT/Ultrasound：確認鈣化分布；US double contour 為 gout（與 CPPD 鑑別）
2023 ACR/EULAR CPPD 分類標準（首套經驗證的 CPPD classification criteria，取代舊 2011 EULAR terminology）：
- 「充分條件」（直接分類為 CPPD）：synovial fluid 驗到 CPP 晶體 或 crowned dens syndrome。
- 否則採加權計分（臨床 + lab + imaging，含 OA 特徵、TFCC/MCP 鈣化），> 56 分 可分類。
- Entry criterion：周邊關節疼痛/腫脹/壓痛；exclusion：症狀可完全由其他風濕病解釋。
- 效能：derivation sens 92.2% / spec 87.9%；validation sens 99.2% / spec 92.5%。
治療
- 急性偽痛風：NSAIDs / Colchicine / 關節內Corticosteroid（同急性痛風）
- 預防慢性發作：Colchicine 0.6mg QD/BID 或 HCQ（難治性）
- 治療繼發性原因：控制代謝疾病（HPT、血色素病）
- ⚠️ 無法降CPPD晶體負荷（不像痛風可用ULT降尿酸）
- 急性期：有限RCT顯示 Colchicine 或 Anakinra 效果等同於 Prednisone（Lancet 2023;4:E523）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 無症狀性軟骨鈣化（Asymptomatic chondrocalcinosis）：無需治療
三、草酸鈣沉積（Calcium Oxalate）
- 少見，主要見於終末期腎臟病（高草酸血症）
- X光：密集鈣化
四、痛風 vs CPPD 鑑別
| 特徵 | 痛風（Gout） | CPPD（偽痛風） |
|---|---|---|
| 晶體 | MSU：針狀，負雙折射 | CPPD：菱形，弱正雙折射 |
| 好發關節 | MTP1（Podagra）、踝 | 膝關節、腕關節 |
| 年齡 | 中年男性（40-60） | 老年（>60） |
| 尿酸 | ↑（多數） | 正常 |
| X光 | 侵蝕、Rat bite | Chondrocalcinosis（軟骨鈣化） |
| ULT | Allopurinol有效 | 無降晶體藥物 |
五、Clinical Pearls
Podagra（第1蹠趾關節）= 痛風最典型，但痛風可以發作於任何關節
急性發作期血尿酸可正常（發作時尿酸代謝加速），不能用正常尿酸排除痛風
急性發作不開始ULT，若已在用不停藥（晶體再分布可誘發發作）
Febuxostat（2019 FDA黑框警告）：有CVD病史者謹慎（CARES trial：CV死亡略↑）
CPPD（偽痛風）= 膝關節為主，老年患者，軟骨鈣化，菱形晶體，弱正雙折射
年輕患者CPPD：篩查代謝疾病（HPT、Hemochromatosis、低鎂）
偽痛風治療：同急性痛風（NSAIDs/Colchicine/類固醇）；無法降晶體負荷
DECT：雙能CT，可視化MSU晶體（green coding），診斷困難痛風首選影像
Treat-to-target（2020 ACR）：ULT 滴定至 SU <6（tophi <5），start-low-go-slow，起始即併用 ≥3-6 個月抗發炎 prophylaxis
HLA-B*5801：起始 allopurinol 前，亞洲高風險族群（漢族/韓/泰）+ 非裔應先篩查，陽性改用他藥（避 SCAR/DRESS/SJS）
Pegloticase + MTX co-therapy（MIRROR-RCT）：MTX 共治↓抗藥抗體、↑urate-lowering 應答率與輸注安全性
六、References
- 2020 ACR Gout Management Guidelines — FitzGerald JD, et al. Arthritis Rheumatol 2020;72(6):879-895. PMID: 32390306
- 2018 EULAR Gout Management Recommendations（diagnosis 2018 / management update） — Richette P, et al. Ann Rheum Dis（最新版本待查證確切卷頁）
- CARES trial（Febuxostat CV safety） — White WB, et al. NEJM 2018;378(13):1200-1210
- 2023 ACR/EULAR CPPD Classification Criteria — Abhishek A, et al. Arthritis Rheumatol 2023（同步刊於 Ann Rheum Dis）. PMID: 37495237. DOI: 10.1002/art.42619
- MIRROR open-label trial（pegloticase + methotrexate co-therapy） — Botson JK, et al. Arthritis Res Ther 2022;24(1):281. PMID: 36575505. DOI: 10.1186/s13075-022-02979-4
- Neogi T, et al. 2015 ACR/EULAR Gout Classification Criteria — Arthritis Rheumatol 2015;67(10):2557-2568
引用部分內容檢索自 PubMed（CPPD criteria、MIRROR trial）。
最後更新：2026-06-15（currency review；整合 2023 CPPD criteria、treat-to-target gout、MIRROR co-therapy；底稿曾整合 Pocket Medicine 9th Ed.）