Rheumatoid Arthritis (RA) Overview
分類： Allergy-Immunology-Rheumatology (AIR) 最後更新： 2026-06 關鍵指引： 2021 ACR RA Pharmacological Treatment Guidelines; EULAR RA Management 2025 update（Ann Rheum Dis 2026）
一、流行病學與病因
- 全球盛行率約0.5-1%，女：男 = 3:1
- 發病高峰：40-60歲（但任何年齡均可）
- 自體免疫疾病：T細胞媒介的慢性滑膜炎
- 遺傳：HLA-DR4（Shared Epitope）關聯最強；PTPN22基因
- 環境：吸菸（最重要環境因子）、牙周病（P. gingivalis, anti-CCP）
二、病理機制
- Th1/Th17細胞浸潤滑膜 → 細胞激素（TNF-α, IL-6, IL-1, IL-17）
- Synovial fibroblast增殖 → Pannus（翳）形成
- Pannus侵蝕軟骨和骨骼（關節邊緣侵蝕 Erosion）
- RANKL過度表達 → Osteoclast活化 → 骨質破壞
三、臨床表現
關節症狀
- 晨僵（Morning stiffness）>60分鐘（vs OA<30分鐘）
- 對稱性小關節炎：雙手MCP, PIP, Wrist, MTP（注意：DIP通常不受累，DIP受累→痛風或OA或PsA）
- 典型變形：
- Swan-neck deformity（天鵝頸：PIP過伸展，DIP屈曲）
- Boutonnière deformity（鈕扣孔：PIP屈曲，DIP過伸展）
- Ulnar deviation（尺側偏斜）
- Z-deformity（拇指）
- Atlanto-axial subluxation（頸椎C1-C2）：手術/插管前需評估頸椎穩定性
關節外表現
| 系統 | 表現 |
|---|---|
| 皮膚 | Rheumatoid nodule（皮下結節，Olecranon）；Vasculitis |
| 眼睛 | Sjögren’s Syndrome’s dry eyes；Scleritis；Episcleritis |
| 肺臟 | ILD（UIP/NSIP）；Pleural effusion；Pulmonary nodule；Caplan syndrome（塵肺） |
| 心臟 | Pericarditis；Accelerated atherosclerosis（CVD風險↑） |
| 神經 | Carpal tunnel syndrome；Mononeuritis multiplex（Vasculitis） |
| 血液 | Felty’s syndrome = RA + Splenomegaly + Neutropenia；Anemia（ACD） |
| 腎臟 | Amyloidosis（繼發性）；AA amyloid |
四、診斷（2010 ACR/EULAR分類標準）
評分≥6分 = 確診RA：
| 項目 | 分數 |
|---|---|
| 關節受累 | 1個中大關節=0; 2-10個小關節=2; >10個關節=5 |
| 血清學 | RF(-) + anti-CCP(-) = 0; 低效價(+) = 2; 高效價(+) = 3 |
| 急性期反應物 | ESR/CRP正常=0; 異常=1 |
| 症狀持續時間 | <6週=0; ≥6週=1 |
重要抗體：
- Anti-CCP（anti-cyclic citrullinated peptide）：最特異性（>95%），疾病早期即可陽性，預測侵蝕性病程
- RF（Rheumatoid Factor）：敏感性70-80%，特異性低（可見於SBE、肝炎、SLE、健康老年人）
五、治療（2021 ACR Guidelines + EULAR 2025 update）
EULAR 2025 update 核心架構（Ann Rheum Dis 2026;85:991）：精簡為 5 overarching principles + 9 recommendations。
- Phase 1：診斷後盡早起始 MTX（首選），ideally 合併 short-term GC 作 bridging。
- Phase 2：3–6 個月反應不足 → 加 bDMARD；JAKi 可選但須先評估 MACE/惡性腫瘤/血栓風險（位階仍在 bDMARD 之後考量）。
- Phase 3：第一個 b/tsDMARD 失敗 → 換另一個 bDMARD（同類或他類）或 JAKi（衡量風險）。
- Tapering：sustained remission 後 DMARD 可減量，但停藥常導致 flare，須謹慎；GC 停用、持續緩解後傾向維持 DMARD。
治療原則：Treat-to-Target（T2T）
目標：Remission（臨床緩解）或 Low Disease Activity（LDA）
- DAS28-CRP < 2.6 = Remission
- DAS28-CRP ≤ 3.2 = LDA
每3個月評估，若未達目標 → 調整治療
藥物階梯
Step 1（早期/輕中度）：
- MTX（Methotrexate）首選DMARD（Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drug）
- 每週口服7.5-25mg + Folic acid 1mg/day（減少副作用）
- 副作用：肝毒性（定期LFT）、骨髓抑制、口腔炎、ILD、致畸胎
- 起效4-8週；充分評估需3-6個月
Step 2（MTX失效或耐受）：加另一種cDMARD組合：
- Hydroxychloroquine（HCQ） + MTX + Sulfasalazine（三聯療法）
- Leflunomide（替代MTX或組合）
Step 3（cDMARD失效）：生物製劑（bDMARD）
生物製劑（2021 ACR）
| 類別 | 代表藥物 | 機制 | 特點 |
|---|---|---|---|
| TNF inhibitors（TNFi） | Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Golimumab, Certolizumab | 抑制TNF-α | 最常用，多種給藥途徑；TB再活化風險→篩查IGRA |
| IL-6 inhibitors | Tocilizumab, Sarilumab | 阻斷IL-6受體 | MTX不耐受時可單藥；CRP會降至正常（掩蓋感染） |
| Costimulation blocker | Abatacept（CTLA4-Ig） | 阻斷T細胞活化（CD28-CD80/86） | 感染風險略低；適合ILD患者 |
| CD20 inhibitor | Rituximab | B細胞消耗 | 用於血清陽性RA、合併B細胞淋巴瘤；每6個月一療程 |
JAK inhibitors（tsDMARD）：
| 藥物 | 備注 |
|---|---|
| Tofacitinib（Xeljanz） | JAK1/3；口服；2012 FDA |
| Baricitinib（Olumiant） | JAK1/2；口服；2018 FDA |
| Upadacitinib（Rinvoq） | JAK1選擇性；口服；2019 FDA |
2022 FDA黑框警告（JAK inhibitors）：ORAL Surveillance trial 2022 → Tofacitinib vs TNFi：MACE↑、癌症↑（65歲以上、吸菸者、CVD風險高）→ FDA要求黑框警告 2021 ACR更新：JAK inhibitors降至TNFi之後才用（高CVD/腫瘤風險族群謹慎） EULAR 2025 安全性 SLR（Ann Rheum Dis 2026;85:1055）補充：相較 bDMARD，JAKi 之 herpes zoster 風險↑、VTE 風險↑（主要由 PE driven）；但 MACE 未見一致性升高，TB 風險未較 bDMARD 高（TB 風險反而以 infliximab/adalimumab > etanercept）。處方前評估心血管/惡性腫瘤/血栓風險因子（與 FDA 黑框、ACR 立場一致）。
輔助治療
- NSAIDs：症狀控制（短期）
- 低劑量Glucocorticoids（Prednisone ≤5-10mg/day）：橋接治療；慢性長期使用最小有效劑量
- 關節內注射類固醇：急性發作單一關節
Difficult-to-Treat RA（D2T RA）
- EULAR 定義（2021 points to consider）：≥2 種不同機制 b/tsDMARD 失敗 + 仍有疾病活動/症狀徵象 + 醫師與病人認為「難處理」。
- 處理要點：先確認是否真為發炎性活動（排除 fibromyalgia、退化、OA、感染、依從性不佳）；考量 imaging（US/MRI）佐證滑膜炎；機制輪替（switch class）、加強非藥物治療、評估共病與心理社會因素。
六、特殊情況
感染篩查（生物製劑前）
- TB篩查：TST 或 IGRA（TNFi治療前必做）
- HBsAg + HBcAb：HBV血清學（TNFi治療可再活化HBV）→ 若HBsAg+ → 抗病毒預防性治療
- HIV篩查
手術前評估
- 頸椎X光（Lateral C-spine in flexion/extension）：排除C1-C2 subluxation
- DMARDs：一般持續；生物製劑：手術前1個半衰期停用（術後感染穩定後重啟）
懷孕
- MTX 禁忌（致畸胎）：備孕3個月前停藥
- HCQ 安全
- TNFi（Certolizumab）：最安全（不通過胎盤）
- DMARDs停止：Leflunomide（胎毒，需Cholestyramine washout）
七、Clinical Pearls
Anti-CCP最特異（>95%），早期診斷RA和預測侵蝕性病程
MTX首選DMARD，需加Folic acid（減少口腔炎、肝毒性）
JAK inhibitors（2022 FDA）：65歲以上/吸菸/CVD風險高 → MACE和腫瘤風險↑，謹慎使用
TNFi使用前：篩查TB（IGRA）、Hepatitis（避免再活化）
Tocilizumab（IL-6i）：CRP會被抑制到正常，不能用CRP追蹤感染！
C1-C2 subluxation：頸椎RA患者插管/手術前必須評估頸椎穩定性
Felty's syndrome = RA + 脾大 + 嗜中性球低下
晨僵>60分鐘：炎症性關節炎；<30分鐘：退化性（OA）
八、Adult-Onset Still’s Disease（AOSD）及相關疾病
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Adult-Onset Still’s Disease（AOSD）
- 罕見自發性發炎症候群，發生率 <4/百萬/年；雙峰發病：15-25歲及36-46歲
- 全身型幼年特發性關節炎（sJIA）可能為相同疾病
- Yamaguchi診斷標準（需≥5條件，其中≥2主要標準；排除感染、惡性腫瘤、其他風濕病）：
- 主要標準：
- 發燒 ≥39°C，持續≥1週（常每日或每天兩次高熱）
- 關節痛/關節炎 ≥2週
- Still’s rash（與發燒呈間歇性）
- WBC ↑（PMN≥80%）
- 次要標準：咽喉痛、淋巴腺病、肝脾腫大、AST/ALT/LDH↑、ANA陰性、RF陰性
- 主要標準：
- Still’s rash（>85%）：無癢性黃橙色斑疹/斑丘疹，主要在軀幹或四肢，隨發燒出現（Koebner phenomenon）
- 實驗室：ESR↑、CRP↑、Ferritin 極高、IL-18↑
- 治療：輕症NSAIDs；中重症類固醇；IL-1（Anakinra/Canakinumab）或IL-6（Tocilizumab）抑制；難治性考慮JAKi或TNFi/MTX（以關節炎為主時）
- 預後：長期緩解、緩解復發，或慢性（尤其關節炎）；注意Macrophage Activation Syndrome（危及生命）
Relapsing Polychondritis（復發性多發性軟骨炎）
- 軟骨組織的炎症破壞；發病年齡40-60歲，男女相等，約1/百萬/年
- 臨床表現（多部位軟骨炎症）：
- 耳廓軟骨炎（特徵性，保留耳垂）：紅腫熱痛
- 非侵蝕性炎症性關節炎
- 肋軟骨炎（Costochondritis）
- 鼻軟骨炎（鞍鼻變形）
- 喉氣管支氣管軟骨炎（Airways collapse，危及生命）
- 心臟瓣膜病
- 鞏膜炎/外層鞏膜炎；耳蝸前庭功能障礙
- 鑑別診斷：VEXAS症候群（尤其老年男性，血液學異常，UBA1突變）
- 約20-40%合併其他自體免疫病（RA、SLE、Sjögren’s、IBD）或血液惡性腫瘤
- 診斷：ESR/CRP；若懷疑VEXAS查UBA1體細胞突變；切片示蛋白多醣耗竭+軟骨膜纖維化+Ig/C3沉積
- 篩查：肺功能（PFTs）、胸部CT；心電圖、心臟超音波
- 治療：類固醇首選；輕症關節炎→NSAIDs；MTX或其他DMARD（類固醇節省）；器官威脅性→CYC
九、References
- EULAR RA Management 2025 update — Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2026;85(6):991-1009. PMID: 41826212
- EULAR RA safety SLR（informing 2025 update; JAKi/bDMARD safety） — Laskou F, et al. Ann Rheum Dis 2026;85(6):1055-1072. PMID: 41951459
- 2021 ACR RA Pharmacological Treatment Guidelines — Fraenkel L, et al. Arthritis Rheumatol 2021;73(7):1108-1123
- 2019 EULAR RA Management — Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2020;79(6):685-699
- 2022 ORAL Surveillance（JAK inhibitor safety） — Ytterberg SR, et al. NEJM 2022;386(4):316-326
- 2010 ACR/EULAR RA Classification Criteria — Aletaha D, et al. Ann Rheum Dis 2010;69(9):1580-1588
- Smolen JS, et al. “Rheumatoid Arthritis.” Lancet 2016;388(10055):2023-2038
最後更新：2026-06-15（整合 EULAR RA 2025 update / Pocket Medicine 9th Ed.）