Anemia（貧血）
參考指引： 2023 ASH Iron Deficiency Anemia Guidelines・2023 AABB RBC Transfusion・2023 ACG IDA・Pocket Medicine 9th Ed. 最後更新：2026-06-24（補 sideroblastic anemia 詳解、CKD anemia HIF-PHI/Roxadustat、IV iron 低血磷與多筆 PMID）
一、定義與臨床表現
定義
WHO 定義：
- 男性：Hb <13 g/dL（或 Hct <41%）
- 女性：Hb <12 g/dL（或 Hct <36%）
- 孕婦：Hb <11 g/dL （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
臨床表現
症狀：
- fatigue、active dyspnea、angina（若有 coronary artery disease）
體檢發現：
- pallor（mucosa、palmar crease）
- tachycardia、起身時 orthostatic hypotension
- 其他：jaundice（hemolysis）、splenomegaly（thalassemia、neoplasm、chronic hemolysis）、petechiae/ecchymosis（bleeding 傾向）、glossitis（iron/folate/B12 deficiency）、koilonychia（iron deficiency）、neurologic abnormality（B12 deficiency）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
二、診斷評估
歷史與檢查
- bleeding history、systemic disease、藥物、exposure、alcohol、diet（含 pica）、family history
檢驗檢查
complete blood count（CBC）：
- peripheral blood smear：觀察 RBC size、shape、inclusion body、WBC morphology、platelet count
- MCV（注意：mixed-type anemia 可呈正常 MCV）
- RDW（RBC distribution width）
- reticulocyte count
Reticulocyte Index（RI）：
- 公式：RI = [reticulocyte % × (患者 Hct / 正常 Hct)] ÷ maturation factor
- maturation factor（依 Hct）：45% = 1, 35% = 1.5, 25% = 2, 20% = 2.5
- RI >2% → bone marrow 反應充分
- RI <2% → bone marrow 反應不足（hypoproliferation）
其他檢驗（視臨床需求）：
- hemolysis marker（若 RI >2%）：LDH、indirect bilirubin、haptoglobin
- iron studies：serum iron、TIBC、ferritin、transferrin saturation
- folate、B12、liver function、creatinine、thyroid function、erythropoietin（Epo）
- hemoglobin electrophoresis、enzyme 或 genetic mutation screening
- bone marrow aspiration 及 biopsy（視需要）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
三、分類框架
依 MCV（Mean Corpuscular Volume）
| MCV | 類型 | 常見原因 |
|---|---|---|
| <80 fL（Microcytic） | microcytic | Iron deficiency（最常見）、Thalassemia、Sideroblastic anemia、Anemia of chronic disease（部分） |
| 80-100 fL（Normocytic） | normocytic | ACD（最常見）、Acute blood loss、Hemolytic anemia、Kidney Disease (CKD & AKI)、Mixed |
| >100 fL（Macrocytic） | macrocytic | Vitamin B12/Folate 缺乏（megaloblastic）、alcohol、Hypothyroidism、藥物（Hydroxyurea、Methotrexate） |
依 Reticulocyte Count
- Reticulocyte Production Index（RPI）= Reticulocyte % × Hct/45 ÷ correction factor
- RPI <2（bone marrow 反應不足）：bone marrow 問題、substrate 缺乏（Iron/B12/Folate）
- RPI >3（bone marrow 正常反應）：hemorrhage（acute）或 Hemolysis
四、microcytic anemia（Microcytic Anemias）
iron-deficiency anemia（Iron Deficiency Anemia，IDA）
病理生理
bone marrow iron 缺乏及耗盡體內 iron store → heme synthesis 減少 → microcytic → anemia。anemia 前可有 fatigue 等症狀。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
臨床特徵
- 嚴重情況：mood change、alopecia、angular cheilitis、atrophic glossitis、pica（冰、黏土等非營養物質）、koilonychia
- Plummer-Vinson syndrome（iron-deficiency anemia + esophageal web + atrophic glossitis）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病因
chronic hemorrhage（最常見）：
- GI hemorrhage（含 malignancy）、menstruation（女性）、parasite、NSAIDs
- 其他：hematuria（renal/bladder cancer）
供應不足：
- malnutrition
- 吸收減少：Celiac disease、Crohn’s disease、gastric acidity↑、partial gastrectomy
需求增加：
- pregnancy
特殊：
- IRIDA（Iron-refractory iron deficiency anemia）：罕見遺傳性疾病，因 hepcidin 調控障礙
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷
- serum iron 低、TIBC 高、transferrin saturation 低、ferritin 低（特別是 <30 ng/mL）
- platelet count 增加
- 務必評估 GIB，含 H. pylori screening
- 考慮 Celiac serology（Anti-TTG、Anti-endomysial IgA antibody）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療時程
oral iron：
- 約 6 週內改善 anemia；6 個月內補足體內 iron store
- 重度 anemia、持續 hemorrhage、Epo 治療前、住院病人 → 使用 IV iron
- 注意：Ferumoxytol 可在 MRI 上產生較亮信號，影響判讀
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
thalassemia（Thalassemias）
病理生理
α- 或 β-globin chain synthesis 減少 → subunit imbalance → RBC oxidation、membrane 及結構損傷 → hemolysis + ineffective erythropoiesis
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
α-thalassemia
- genotype：α-globin gene cluster 有 4 個正常 gene
- 常見於東南亞、地中海、非洲、中東人群
- 3 個 α gene：asymptomatic carrier
- 2 個 α gene：α-thalassemia trait（α-thal-1 [–/αα] 較輕微 或 α-thal-2 [-α/-α]）= 輕度 anemia
- 1 個 α gene：HbH disease（β4）= 重度 anemia、hemolysis、splenomegaly
- 0 個 α gene：Hb Barts（γ4）= intrauterine hypoxemia 及 fetal edema
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
β-thalassemia
- genotype：β-globin gene mutation（正常 2 個 gene）→ 無 gene product（β0）或 product 減少（β+）
- 常見於地中海地區（尤其希臘、義大利）、非洲、亞洲人群
- 1 個 mutant gene：thalassemia trait = 輕度 anemia（不需輸血）
- 2 個 mutant gene：依 mutation 嚴重程度分為 transfusion-dependent（TDT）或 non-transfusion-dependent（NTDT）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
臨床特徵
- hemolysis 導致 jaundice、iron overload 多臟器損傷、cardiomyopathy、pulmonary hypertension、bone density 降低
- hepatosplenomegaly（extramedullary hematopoiesis）、gallstone
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷
- microcytic，但 RBC count 可正常：MCV/RBC ratio <13（Mentzer index，sensitivity 60%、specificity 98%）
- reticulocyte 可增加、basophilic stippling
- hemoglobin electrophoresis：α-thalassemia trait 正常、β-thalassemia trait HbA2 升高
- genetic testing
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療
- 必要時 transfusion、folate 補充（chronic hemolysis）
- iron chelation 治療
- 考慮 Luspatercept（阻斷 TGF-β superfamily ligand 結合 → SMAD signaling↓ → erythropoiesis↑）
- splenectomy
- HSCT（重症）
- gene therapy：Exa-cel（↑HbF expression）及 Beti-cel（替換 β-globin mutation，用功能性 copy 替代）已批准
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
鑑別：IDA vs ACD（anemia of chronic disease）vs Thalassemia
| 指標 | IDA | ACD | Thalassemia |
|---|---|---|---|
| MCV | 低 | 正常/輕度低 | 非常低（不成比例） |
| RDW | 高（>14%） | 正常 | 正常（microcytic 但均一） |
| Serum Iron | 低 | 低 | 正常/高 |
| TIBC | 高（>360） | 低（<360） | 正常 |
| Ferritin | 低（<30 ng/mL） | 高或正常（≥100） | 正常 |
| Transferrin Sat. | 低（<20%） | 低（<20%） | 正常/高 |
Ferritin = 最佳單一 screening 指標（<30 ng/mL = IDA 確診；ACD 可假性正常或高）
在合併 ACD 的 IDA：Ferritin <100 + Transferrin saturation <20% → IDA 可能性大
Sideroblastic Anemia（SA）
核心：RBC precursor 內 heme biosynthesis 缺陷 → iron 堆積在 RBC precursor mitochondria（環繞 nucleus）→ bone marrow iron stain 出現 ring sideroblast（≥5 顆 iron granule 環繞核周 ≥1/3）。屬「iron 充足但無法用」型 anemia，與 IDA 機轉相反。
病因（先天 vs 後天）
① 先天性（Congenital SA, CSA）— 罕見：
- X-linked sideroblastic anemia（XLSA）= 最常見的 CSA：ALAS2 基因突變（erythroid-specific δ-aminolevulinate synthase，heme 合成第一步酶）。
- ALAS2 以 pyridoxal-5’-phosphate（vit B6 活性形式）為 cofactor → 多數對 pyridoxine（B6）治療有反應。
- 男性表現重（X 連鎖）；女性帶因者可因 skewed X-inactivation 而輕度表現。
- 其他 CSA：SLC25A38、粒線體疾病（Pearson syndrome — SLC25A38/mtDNA deletion）、GLRX5、TRNT1 等（多不對 B6 反應）。
- 機轉橫跨 heme 合成、Fe-S cluster 生合成、mitochondrial protein synthesis。
② 後天性（Acquired SA）— 較常見：
- Clonal / MDS-RS：myelodysplastic syndrome with ring sideroblasts（MDS-RS），常帶 SF3B1 突變、預後相對好；最常見的 acquired SA。
- Reversible / 可逆（重要可治）：
- 藥物：isoniazid（INH，抗結核；干擾 B6）、cycloserine、linezolid、chloramphenicol、pyrazinamide。
- 酒精（alcohol）：常見且可逆。
- 銅缺乏（copper deficiency）：常被遺漏！見於過量 zinc 攝取、減重手術（bariatric/gastric bypass）後、長期 TPN；可同時有 neutropenia 與脊髓病變（似 B12 SCD）。
- 鉛中毒（lead）、低體溫。
診斷
- MCV 可變：先天/XLSA 常 microcytic；後天（藥物/酒精/MDS）多 normo- 或 macrocytic → dimorphic（雙峰）RBC population 是線索。
- Iron studies 與 IDA 相反：serum iron↑、transferrin saturation↑、ferritin↑（鐵過載），易誤判；長期可致 secondary hemochromatosis。
- 抹片：basophilic stippling（鹼性點彩，鉛中毒尤明顯）、Pappenheimer 小體（siderotic granules / 含鐵包涵體）、dimorphic RBC。
- bone marrow Prussian blue（Perls）染色見 ring sideroblast = 確診。
- 查可逆因子：藥物史、酒精史、copper / zinc level、blood lead level；疑 MDS → 細胞遺傳學 + SF3B1。
- 基因檢測（疑 CSA：ALAS2 等）。
治療
- 先治可逆病因：停藥、戒酒、補銅（並停過量 zinc）、鉛 chelation。
- Pyridoxine（vit B6）試驗：所有疑似（尤其 XLSA / INH 相關）皆值得試，典型有效者為 XLSA（ALAS2）；劑量約 50–200 mg/day，反應需數週至數月，有效者長期維持。
- MDS-RS：依 MDS 處理（luspatercept 對 SF3B1⁺/MDS-RS 之 transfusion-dependent anemia 有效；ESA 等）。
- 重度 anemia → transfusion 支持，並注意 iron overload → iron chelation。
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.；Fujiwara T. Rinsho Ketsueki 2018;59:1979-1987. PMID: 30305500；Phillips JD. Mol Genet Metab 2019;128:164-177. PMID: 31326287）
診斷流程
- 確認 IDA（Ferritin <30 ng/mL）
- 找出原因（尤其 GI hemorrhage：排除 CRC！）
- 男性 + postmenopausal 女性 → colonoscopy + EGD（雙管齊下）
- 育齡女性 → menstrual history 優先，若充分補 iron 無效 → GI 評估
IDA 治療
Oral Iron = 首選：
- Ferrous Sulfate 325 mg（elemental iron 65 mg）每日
- 最佳吸收：空腹服用；vitamin C 促進吸收；PPI/antacid 減少吸收
- Alternate-day 服用：同等效果 + 更少副作用（GI 不適）
IV Iron 指徵：
- oral 不耐受（GI 副作用）
- malabsorption（Celiac、gastrectomy）
- 嚴重缺乏（需快速補充）
- IBD、dialysis 病人、HF（heart failure，IRONMAN/AFFIRM-AHF 支持 FCM 改善症狀）、孕期第二/三 trimester
- 2023 ASH：傾向更積極使用 IV Iron（新一代高劑量單次製劑安全有效）
- 單次/少次大劑量製劑：ferric carboxymaltose（FCM）、ferric derisomaltose（FDI）、ferumoxytol
- 注意 FCM/FDI 可引發低血磷（hypophosphatemia），FCM > FDI（PHOSPHARE-IBD head-to-head RCT 證實 FCM 低血磷 incidence 顯著高於 FDI）→ 反覆使用者監測 phosphate
- 舊製劑：iron sucrose、iron dextran（需 test dose，過敏風險）
五、normocytic anemia（Normocytic Anemias）
Anemia of Chronic Inflammation（ACI）
病理生理
- erythropoiesis 減少，因 iron utilization 受損及 functional iron deficiency 源於 hepcidin↑
- cytokine（IL-6、TNF-α）導致 Epo 反應性↓/生成↓
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病因
autoimmune disease、chronic infection、inflammation、HIV、malignancy
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷
- serum iron↓、TIBC↓（通常正常或低 transferrin saturation）、ferritin 通常正常或高
- 通常為 normochromic、normocytic（約 70% 病例），但久期可呈 microcytic
- 合併 iron deficiency 常見：鑑別線索包括 ferritin↓、bone marrow 無 iron staining、oral iron trial 反應⊕、soluble transferrin receptor / ferritin index↑
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療
- 治療 underlying disease
- 若 ferritin <100 或 Fe/TIBC <20% → 補充 iron
- 若 Epo <500 → 考慮 ESA（erythropoiesis-stimulating agent）
- 避免在 cancer 治療目標為治癒的情況下使用 ESA
- 僅在有症狀且 Epo 或 underlying 病因治療反應不足時 transfusion
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
其他 chronic disease anemia
CKD anemia： renal Epo↓（合併 functional iron deficiency、uremic 環境縮短 RBC 壽命）；治療見下方「CKD anemia 治療」與 Kidney Disease (CKD & AKI)。 endocrine deficiency： thyroid、pituitary、adrenal 或 parathyroid disease → 低 metabolism 和 O₂ demand↓ → Epo↓；可呈 normocytic 或 macrocytic
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
CKD anemia 治療：ESA、Iron 與 HIF-PHI（Roxadustat）
目標 Hb：一般 10–11 g/dL（不追求 normalize；過高 Hb 與 ESA 高劑量 → CV/thrombosis 風險↑，如 TREAT/CHOIR 教訓）。先補足 iron（IV iron 常需，TSAT/ferritin 指標）再評估 ESA / HIF-PHI。
① ESA（傳統一線）：epoetin alfa、darbepoetin（皮下/靜脈注射）。需注意 ESA hyporesponsiveness（最常因 iron 不足、inflammation、失血）。
② HIF-PHI（口服新類，如 Roxadustat / 羅沙司他、daprodustat、vadadustat）：
- 機轉：抑制 hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase（HIF-PH） → HIF-α 不被降解、累積 → 模擬「缺氧反應」→ ↑endogenous EPO 轉錄、↑EPO receptor、↓hepcidin 改善鐵利用與吸收 → 提升 Hb。口服為主要優勢（vs ESA 需注射）。
- 適應：CKD anemia，dialysis-dependent（DD）與 non-dialysis-dependent（NDD）皆可；台灣已核准 roxadustat 用於 CKD anemia。對不願/不便注射、或 ESA hyporesponsive 者具吸引力。
- 與 ESA 比較：多個 phase 3（如 NDD 的 NEJM 研究、DD 的 ROCKIES/HIMALAYAS/SIERRAS/PYRENEES pooled）顯示 Hb 提升 non-inferior 於 ESA；roxadustat 另觀察到 LDL-C 下降、且 hepcidin↓ 使部分病人減少 IV iron 與輸血需求。
- 爭議 / 安全：
- CV safety：DD 族群 pooled analysis 顯示 MACE/MACE+/全因死亡 non-inferior 於 ESA；但 NDD 族群曾有 thrombotic/CV 與死亡疑慮訊號 → 各國監管態度不一（美國 FDA 對 NDD adcom 持保留、歐盟/日本/中國/台灣已核准）。
- 其他疑慮：理論上 HIF 促 angiogenesis → tumor progression / retinopathy / cyst growth（PKD） 的長期風險仍待更多資料；thrombosis、與部分藥物（statin、phosphate binder / 含 iron phosphate binder）交互作用需留意。
- 與食物/phosphate binder 同服影響吸收 → 服用時間需衛教。
（來源：Chen N et al. N Engl J Med 2019;381:1001-1010. PMID: 31340089；Barratt J et al. Adv Ther 2021;38:5345-5360. PMID: 34523074；Fishbane S, Pollock CA et al. J Am Soc Nephrol 2022;33:850-866. PMID: 35361724）
Pure Red Cell Aplasia
病因
destructive antibody 或 lymphocyte → ineffective erythropoiesis
primary/idiopathic/autoimmune 或 secondary： LGL、CLL、autoimmune disease、parvovirus B19 及其他、藥物、thymoma、ABO-incompatible HSCT、anti-ESA antibody
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
臨床特徵
isolated 重度 anemia 及 ↓↓reticulocyte（reticulocytopenia）
診斷
bone marrow biopsy 缺乏 erythroid precursor，其他 cell line 正常
治療
- 治療 underlying 原因（若 thymoma 則 thymectomy）
- spontaneous recovery 可能
- 如持續，考慮 corticosteroid、cyclosporine
- 如 parvovirus 且 immunocompromised → IVIG
- PRBC transfusion 支持治療
- 若因 anti-erythropoietin antibody → 考慮 erythropoietin receptor agonist
- 考慮 HSCT
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
六、macrocytic anemia（Macrocytic Anemias）
Megaloblastic Anemia
DNA synthesis 受損 → cytoplasm 成熟快於 nucleus 成熟 → ineffective erythropoiesis 及 macrocytosis；源於 folate 或 B12 deficiency；也可見於 MDS
檢查： folate 和 B12；LDH↑ 及 indirect bilirubin↑（因 ineffective erythropoiesis） 抹片： hypersegmented neutrophil、macro-ovalocyte、anisopoikilocytosis
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Vitamin B12 缺乏
流行病學
- B12 僅存在於動物源食物；體內儲備充足 2-3 年
生理吸收
- 與 intrinsic factor（IF）結合，由 gastric parietal cell 分泌；在 terminal ileum 吸收
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病因
營養不足（alcoholism、vegetarian diet）
Pernicious Anemia：最常見 B12 deficiency 原因
- gastric parietal cell autoimmune disease，伴 polyglandular endocrine insufficiency
- 與 gastric cancer 風險↑ 相關
- antibody： Anti-parietal cell Ab（sensitive）、Anti-intrinsic factor Ab（specific）
其他吸收減少原因：
- gastrectomy、steatorrhea、Crohn’s disease
- Metformin（吸收減少）
- 增加競爭： bacterial overgrowth、fish tapeworm
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
臨床表現
neurologic change（Subacute Combined Degeneration）
- 影響 peripheral nerve、posterior 及 lateral column of spinal cord、cortex
- 症狀：numbness、paresthesia、tremor 及 position sense↓、ataxia、dementia、mood change
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷
- B12↓（甚至低正常）
- Homocysteine↑ 及 Methylmalonic acid↑（比 B12 更敏感）
- Anti-IF Ab
- PA 中 Gastrin↑
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療
- IM Cyanocobalamin 1 mg 每日 7 天 → 每週 4-8 週 → 每月終身（非 PA 情況下可口服）
- neurologic abnormality 在 6 個月內治療可逆轉
重要： folate 可改善 B12 deficiency 的 hematologic 異常但不能改善 neurologic change，且可能「竊取」B12 store → 惡化 neurologic 併發症
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Folate 缺乏
病因： 膳食不足（蔬菜不足）、alcoholism、pregnancy（需求↑）、藥物（Methotrexate、Phenytoin）
臨床： macrocytic anemia；但無 neuropathy（鑑別 B12 deficiency 的重要點！）
治療： Folic acid 1-5 mg/day 口服
B12 缺乏 vs Folate 缺乏：
- 兩者均 MCV↑、Homocysteine↑
- B12 缺乏 = MMA 也升高（Folate 缺乏 MMA 正常）
- 補 Folate 前先排除 B12 缺乏（Folate 可改善 anemia 但掩蓋 B12 neuropathy）
五、anemia of chronic disease（ACD）/ inflammatory anemia
機轉：
- chronic inflammation → IL-6 → Hepcidin↑ → 阻礙 Iron 從 macrophage 釋放 → functional iron deficiency
- EPO 反應減少
特點： normocytic（多）或輕度 microcytic；Ferritin 正常或高；Serum Iron 低；TIBC 低
常見原因： CKD、chronic infection、IBD、malignancy、RA（rheumatoid arthritis）
治療： 治療 underlying 病因；
- CKD → ESA（Erythropoiesis-stimulating agent）：Epoetin alfa 或 Darbepoetin（目標 Hb 10-11 g/dL）
- 若合併 Iron deficiency → IV Iron
七、Pancytopenia
病因與臨床表現
bone marrow infiltration/replacement： malignancy、infection（TB、fungus）、storage disorder bone marrow aplasia/failure： aplastic anemia、PNH、large granular lymphocytic leukemia、HLH、nutrition、alcohol、virus destruction/consumption/redistribution： DIC、splenomegaly
臨床： anemia → fatigue；WBC↓ → infection；platelet↓ → hemorrhage
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Aplastic Anemia
流行病學： 2–5 例/10⁶/年；bimodal（青少年高峰 + 老年高峰）
診斷： pancytopenia 伴 reticulocytopenia、bone marrow biopsy hypocellularity、通常正常 karyotype
病因：
- idiopathic（占 ½–⅔ 病例）
- stem cell destruction：radiation、chemotherapy、chemical（benzene）
- drug reaction（chloramphenicol、NSAIDs、sulfonamide、gold、carbamazepine、antithyroid drug）
- virus（HHV-6、HIV、EBV、parvovirus B19）；post-viral liver failure（非 A/B/C hepatitis）
- immune disease（SLE、post-HSCT GVHD、thymoma）
- PNH；Fanconi anemia（congenital，pancytopenia、macrocytic anemia，MDS/AML/head-and-neck SCC 風險↑）
- telomere shortening：TERT/TERC mutation（占 10%），與 IPF、cirrhosis 相關
- somatic mutation：~50% 有 PNH clone
治療：
- 支持治療（transfusion、infection prophylaxis）
- 中度 AA： 考慮 HSCT、「triple immunosuppressive therapy（IST）」（antithymocyte globulin + cyclosporine + Eltrombopag）、低強度 IST 或單藥 Eltrombopag（TPO-RA）
- 重度及極重度 SAA： HSCT（年輕病人）或 triple IST
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria（PNH）
病理生理： acquired clonal stem cell disorder，PIG-A gene somatic inactivating mutation → GPI-anchor protein（CD55/CD59，complement inhibitor）缺乏 → complement 介導 RBC lysis、platelet aggregation 及 hypercoagulable state
臨床：
- intravascular hemolytic anemia
- hypercoagulable state（venous>arterial；尤以腹腔內、brain為主）
- smooth muscle dystonia
- hematopoietic defect（cytopenia）
- 伴隨 aplastic anemia、MDS，可演變為 AML
診斷： flow cytometry（RBC 及 granulocyte CD55/CD59↓）；urine hemosiderin
治療：
- 支持治療（iron、folate、transfusion）；考慮 anticoagulation 治療
- C5 inhibitor： Ravulizumab > Eculizumab
- alternative pathway inhibitor： Iptacopan、Danicopan、Pegcetacoplan
- 監測 LDH（breakthrough hemolysis）；接種 encapsulated bacteria vaccine
- allogeneic HSCT（重度 bone marrow failure）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Myelophthisic Anemia
bone marrow 被 cancer（常見 metastatic solid tumor）、leukemia、infection、fibrosis（primary myelofibrosis）、granuloma、lysosomal storage disorder 浸潤
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
八、Sickle Cell Disease
遺傳、病理生理與診斷
recessive β-globin mutation → HbS 在 O₂↓ 時 polymerize → membrane 損傷、cell dehydration、RBC deformability↓ → hemolysis 及 vaso-occlusion
- 約 8% 非裔美國人為 heterozygote（「sickle trait」，通常無症狀）
- 約 1/400 homozygote（sickle cell disease）
- 診斷： 抹片見 sickle cell 及 Howell-Jolly body；hemoglobin electrophoresis
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
anemia 相關併發症
- chronic hemolysis： 可併發 gallstone 及 iron overload
- acute aplastic crisis： 常因 parvovirus B19 infection
- splenic sequestration crisis： 可併發 hypovolemic shock
- hyperhemolytic crisis： 由 transfusion 或 vaso-occlusion 觸發
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Vaso-occlusive Episodes
觸發因素： dehydration、infection、氣溫變化、stress、menstruation、alcohol；許多無明確觸發
後遺症： pain ± ischemia/infarction；可致 stroke、myocardial infarction、acute chest syndrome、 PE、renal papillary necrosis、avascular necrosis、dactylitis、priapism、retinopathy
治療：
- 以病人為導向的 analgesia（依 acute care plan）、IV fluid、VTE prophylaxis
- transfusion：僅在非典型或比平常更嚴重時（風險：alloimmunization 及 iron overload）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Acute Chest Syndrome
病因： vaso-occlusion、infection、atelectasis、thrombosis；也可由 fat embolism 引起
診斷： 影像學 pulmonary infiltrate + 以下任一：fever、hypoxemia、pulmonary symptom
治療：
- 惡化/嚴重者：RBC exchange transfusion（優先）vs. 單純 transfusion
- 涵蓋 community-acquired pneumonia 的 antibiotic
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
infection 風險
- functional asplenia → encapsulated bacteria（Strep. pneumoniae、Neisseria meningitidis、H. influenzae）bacteremia、meningitis、pneumonia
- 接種 pneumococcal、meningococcal、Hib vaccine；也接種 HBV vaccine
- infarcted bone → osteomyelitis（Salmonella、S. aureus）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療
disease modification：
- Hydroxyurea： ↑HbF
- L-glutamine、Crizanlizumab（P-selectin antagonist，歐洲已撤回，療效差）
- gene therapy： Exa-Cel（↑HbF expression）、Lovo-Cel（替換 mutant β-globin，置換成功能性 copy）
transfusion 主要指徵： acute chest syndrome、cerebrovascular accident、multiorgan failure、symptomatic anemia（Hgb 比 baseline 低 2 g/dL）、手術預防、acute sequestration、red cell aplasia
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
八、Clinical Pearls
- 最常見 anemia 鑑別：MCV 低 → 先查 Ferritin（IDA vs ACD）
- Ferritin <30 = IDA 確診；CKD/炎症時 Ferritin 可假性升高（<100 + TSAT <20% = 功能性 IDA）
- 男性 + 停經後女性的 IDA = GI hemorrhage（CRC）排除直到證明為止
- B12 缺乏 vs Folate 缺乏：MMA 升高 = B12 缺乏
- B12 neuropathy = 不可逆（若延誤治療）；Folate 不會引起 neuropathy
- 補 Folate 前先排除 B12 缺乏（防掩蓋 neuropathy）
- Pernicious anemia = Anti-IF Ab ⊕（特異）；IM B12 治療
- Sideroblastic anemia iron studies 與 IDA 相反（Fe/TSAT/ferritin 皆↑）；ring sideroblast = 確診；先找可逆因子（INH、酒精、copper 缺乏、鉛），XLSA（ALAS2）對 pyridoxine 有反應
- Copper deficiency 可同時造成 sideroblastic anemia + neutropenia + 脊髓病變（似 B12），見於過量 zinc / bariatric surgery / TPN
- HIF-PHI（Roxadustat）= 口服 CKD anemia 藥：↑內源 EPO + ↓hepcidin；DD 族群 CV non-inferior 於 ESA，NDD 族群有 thrombotic/CV 疑慮 → 監管態度各國不一
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2023 ASH Iron Deficiency Anemia Guidelines（PMID 需查證） | 2023 | IDA 評估與治療 |
| 2023 ACG IDA Guideline（Am J Gastroenterol；PMID 需查證） | 2023 | GI 評估 + IV Iron |
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| Chen N et al. Roxadustat for Anemia in CKD Not on Dialysis. N Engl J Med 2019;381:1001-1010. PMID: 31340089 | 2019 | HIF-PHI（NDD）phase 3 |
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