Anemia（貧血）
參考指引： 2023 ASH Iron Deficiency Anemia Guidelines・2023 AABB RBC Transfusion・2023 ACG IDA・Pocket Medicine 9th Ed. 最後更新：2026-06-15（currency review；整合 Pocket Medicine 9th Ed.）
一、定義與臨床表現
定義
WHO 定義：
- 男性：Hb <13 g/dL（或 Hct <41%）
- 女性：Hb <12 g/dL（或 Hct <36%）
- 孕婦：Hb <11 g/dL （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
臨床表現
症狀：
- 疲勞、活動性呼吸困難、心絞痛（若有冠心病）
體檢發現：
- 蒼白（粘膜、掌紋）
- 心跳加速、起身時血壓下降
- 其他：黃疸（溶血）、脾腫大（地中海貧血、新生物、慢性溶血）、瘀點/瘀斑（出血傾向）、舌炎（缺鐵、葉酸、B12缺乏）、匙狀甲（缺鐵）、神經異常（B12缺乏）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
二、診斷評估
歷史與檢查
- 出血史、全身疾病、藥物、暴露、酒精、飲食（含異食癖 Pica）、家族史
檢驗檢查
完整血球計數（CBC）：
- 周邊血液抹片：觀察RBC大小、形狀、包涵體、WBC形態、血小板數
- MCV（注意：混合型貧血可呈正常MCV）
- RDW（紅血球分布寬度）
- 網狀紅血球計數
網狀紅血球指數（Reticulocyte Index, RI）：
- 公式：RI = [網狀RBC % × (患者Hct/正常Hct)] ÷ 成熟因子
- 成熟因子（依Hct）：45% = 1, 35% = 1.5, 25% = 2, 20% = 2.5
- RI >2% → 骨髓反應充分
- RI <2% → 骨髓反應不足（Hypoproliferation）
其他檢驗（視臨床需求）：
- 溶血標誌（若RI >2%）：乳酸脫氫酶(LDH)、間接膽紅素、血紅素結合珠蛋白(Haptoglobin)
- 鐵代謝：血清鐵、TIBC、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度
- 葉酸、B12、肝功能、肌酐、甲狀腺功能、促紅血球生成素(Epo)
- 血紅蛋白電泳、酵素或基因突變篩檢
- 骨髓穿刺及切片（視需要）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
三、分類框架
依 MCV（Mean Corpuscular Volume）
| MCV | 類型 | 常見原因 |
|---|---|---|
| <80 fL（Microcytic） | 小球性 | Iron deficiency（最常見）、Thalassemia、Sideroblastic anemia、Anemia of chronic disease（部分） |
| 80-100 fL（Normocytic） | 正球性 | ACD（最常見）、Acute blood loss、Hemolytic anemia、Kidney Disease (CKD & AKI)、Mixed |
| >100 fL（Macrocytic） | 大球性 | Vitamin B12/Folate 缺乏（巨球性，Megaloblastic）、酒精、Hypothyroidism、藥物（Hydroxyurea、Methotrexate） |
依 Reticulocyte Count（網狀紅血球計數）
- Reticulocyte Production Index（RPI）= Reticulocyte % × Hct/45 ÷ 校正係數
- RPI <2（骨髓反應不足）：骨髓問題、缺乏原料（Iron/B12/Folate）
- RPI >3（骨髓正常反應）：出血（急性）或 Hemolysis
四、小球性貧血（Microcytic Anemias）
缺鐵性貧血（Iron Deficiency Anemia，IDA）
病理生理
缺乏骨髓鐵及耗盡體內鐵儲備 → 血紅素合成減少 → 小球性 → 貧血。貧血前可有疲勞等症狀。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
臨床特徵
- 嚴重情況：情緒改變、脫髮、口角炎、萎縮性舌炎、異食癖（Pica：冰、黏土等非營養物質）、匙狀甲（Koilonychia）
- Plummer-Vinson 綜合症（缺鐵性貧血 + 食道網膜 + 萎縮性舌炎）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病因
慢性出血（最常見）：
- GI出血（含癌症）、月經（女性）、寄生蟲、NSAIDs
- 其他：血尿（腎/膀胱癌）
供應不足：
- 營養不良
- 吸收減少：Celiac disease、Crohn’s disease、胃酸度↑、胃部分切除
需求增加：
- 妊娠
特殊：
- IRIDA（Iron-refractory iron deficiency anemia）：罕見遺傳性疾病，因Hepcidin調控障礙
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷
- 血清鐵低、TIBC高、轉鐵蛋白飽和度低、血清鐵蛋白低（特別是<30 ng/mL）
- 血小板計數增加
- 務必評估GIB，含H. pylori篩檢
- 考慮Celiac血清學（Anti-TTG、Anti-endomysial IgA抗體）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療時程
口服鐵劑：
- 約6週內改善貧血；6個月內補足體內鐵儲備
- 重度貧血、持續出血、Epo治療前、住院患者 → 使用IV鐵
- 注意：Ferumoxytol可在MRI上產生較亮信號，影響判讀
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
地中海貧血（Thalassemias）
病理生理
α-或β-球蛋白鏈合成減少 → 亞基不平衡 → RBC氧化、膜及結構損傷 → 溶血+無效造血
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
α-地中海貧血
- 基因型：α-球蛋白基因複合體有4個正常基因
- 常見於東南亞、地中海、非洲、中東人群
- 3個α基因：無症狀攜帶者
- 2個α基因：α-地中海貧血輕症（α-thal-1 [–/αα]較輕微] 或 α-thal-2 [-α/-α]）= 輕度貧血
- 1個α基因：HbH病（β4） = 重度貧血、溶血、脾腫大
- 0個α基因：Hb Barts（γ4） = 子宮內低氧血症及胎兒水腫
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
β-地中海貧血
- 基因型：β-球蛋白基因突變（正常2個基因） → 無基因產物（β0）或產物減少（β+）
- 常見於地中海地區（尤其希臘、義大利）、非洲、亞洲人群
- 1個突變基因：地中海貧血輕症（trait） = 輕度貧血（不需輸血）
- 2個突變基因：依突變嚴重程度分為輸血依賴型（TDT）或非輸血依賴型（NTDT）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
臨床特徵
- 溶血導致黃疸、鐵超載多臟器損傷、心肌病變、肺高壓、骨密度降低
- 肝脾腫大（髓外造血）、膽結石
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷
- 小球性，但RBC計數可正常：MCV/RBC指數<13（Mentzer指數，敏感度60%，特異度98%）
- 網狀紅血球可增加、堿性點彩
- 血紅蛋白電泳：α-地中海貧血輕症正常、β-地中海貧血輕症HbA2升高
- 基因檢測
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療
- 必要時輸血、葉酸補充（慢性溶血）
- 鐵螯合治療
- 考慮Luspatercept（阻斷TGF-β超家族配體結合 → SMAD信號↓ → 紅血球生成↑）
- 脾切除術
- HSCT（重症）
- 基因治療：Exa-cel（↑HbF表達）及Beti-cel（替換β-球蛋白突變，用功能性複本替代）已批准
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
鑑別：IDA vs ACD（慢性病貧血）vs Thalassemia
| 指標 | IDA | ACD | Thalassemia |
|---|---|---|---|
| MCV | 低 | 正常/輕度低 | 非常低（不成比例） |
| RDW | 高（>14%） | 正常 | 正常（小球但均一） |
| Serum Iron | 低 | 低 | 正常/高 |
| TIBC | 高（>360） | 低（<360） | 正常 |
| Ferritin | 低（<30 ng/mL） | 高或正常（≥100） | 正常 |
| Transferrin Sat. | 低（<20%） | 低（<20%） | 正常/高 |
Ferritin = 最佳單一篩查指標（<30 ng/mL = IDA 確診；ACD 可假性正常或高）
在合併 ACD 的 IDA：Ferritin <100 + Transferrin saturation <20% → IDA 可能性大
側球性貧血（Sideroblastic Anemia）
缺陷的RBC前驅細胞內血紅素生物合成。
病因
遺傳/X連鎖： ALAS2突變最常見 後天： 特發性、MDS伴環狀含鐵母細胞 可逆： 酒精、鉛、異煙肼、氯黴素、銅缺乏、低體溫
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷
- MCV可變（但有助於特定類型的鑑別）
- 轉鐵蛋白飽和度↑、血清鐵蛋白↑
- 堿性點彩、RBC Pappenheimer體（含鐵包涵體）
- 骨髓內環狀含鐵母細胞（鐵負荷線粒體）
- 基因檢測
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療
- 治療可逆原因
- 吡哆胺或硫胺（依亞型）
- MDS相關治療
- 重度貧血的輸血支持加鐵螯合治療
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷流程
- 確認 IDA（Ferritin <30 ng/mL）
- 找出原因（尤其 GI 出血：排除 CRC！）
- 男性 + 停經後女性 → 結腸鏡 + 胃鏡（雙管齊下）
- 育齡女性 → 月經史優先，若充分補鐵無效 → GI 評估
IDA治療
口服鐵劑（Oral Iron）= 首選：
- Ferrous Sulfate 325 mg（元素鐵 65 mg）每日
- 最佳吸收：空腹服用；維生素 C 促進吸收；PPI/制酸劑減少吸收
- 隔日服用（Alternate-day）：同等效果 + 更少副作用（GI 不適）
靜脈鐵劑（IV Iron）指徵：
- 口服不耐受（GI 副作用）
- 吸收不良（Celiac、胃切除）
- 嚴重缺乏（需快速補充）
- IBD、透析患者、HF（心衰竭，IRONMAN/AFFIRM-AHF 支持 FCM 改善症狀）、孕期第二/三孕期
- 2023 ASH：傾向更積極使用 IV Iron（新一代高劑量單次製劑安全有效）
- 單次/少次大劑量製劑：ferric carboxymaltose（FCM）、ferric derisomaltose（FDI）、ferumoxytol
- 注意 FCM/FDI 可引發低血磷（hypophosphatemia）（FCM > FDI；HOMe aFers/PHOSPHARE trials）→ 反覆使用者監測 phosphate
- 舊製劑：iron sucrose、iron dextran（需 test dose，過敏風險）
五、正球性貧血（Normocytic Anemias）
慢性發炎性貧血（Anemia of Chronic Inflammation, ACI）
病理生理
- RBC生成減少，因鐵利用受損及功能性缺鐵源於Hepcidin↑
- 細胞因子（IL-6、TNF-α）導致Epo反應性↓/生成↓
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病因
自體免疫疾病、慢性感染、發炎、HIV、惡性腫瘤
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷
- 血清鐵↓、TIBC↓（通常正常或低轉鐵蛋白飽和度）、血清鐵蛋白通常正常或高
- 通常為色素正常、球形正常（約70%病例），但久期可呈小球性
- 合併缺鐵常見：鑑別線索包括血清鐵蛋白↓、骨髓沒有鐵著色、口服鐵試驗反應⊕、可溶性轉鐵蛋白受體/鐵蛋白指數↑
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療
- 治療基礎疾病
- 若血清鐵蛋白<100或Fe/TIBC <20% → 補充鐵
- 若Epo <500 → 考慮ESA（促紅血球生成素）
- 避免在癌症治療目標為治癒的情況下使用ESA
- 僅在有症狀且Epo或基礎病因治療響應不足時輸注
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
其他慢性疾病貧血
CKD貧血： Epo↓；用Epo及鐵治療（見「慢性腎臟病」） 內分泌缺乏： 甲狀腺、垂體、腎上腺或副甲狀腺疾病 → 低代謝和O2需求↓ → Epo↓；可呈正球性或大球性
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
純紅細胞再生不良症（Pure Red Cell Aplasia）
病因
破壞性抗體或淋巴細胞 → 無效造血
主要/特發性/自體免疫或繼發： LGL、CLL、自體免疫疾病、細小病毒B19及其他、藥物、胸腺瘤、ABO不相容HSCT、抗-ESA抗體
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
臨床特徵
孤立的重度貧血及↓↓網狀球形細胞減少症
診斷
骨髓切片缺乏紅系前驅細胞，其他細胞系正常
治療
- 治療基礎原因（若胸腺瘤則胸腺切除）
- 自發恢復可能
- 如持續，考慮類固醇、環孢素
- 如細小病毒且免疫不全 → IVIG
- PRBC輸血支持治療
- 若因抗-紅血球生成素抗體 → 考慮紅血球生成素受體激動劑
- 考慮HSCT
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
六、大球性貧血（Macrocytic Anemias）
巨球性貧血（Megaloblastic Anemia）
DNA合成受損 → 細胞質成熟快於核成熟 → 無效造血及大球性；源於葉酸或B12缺乏；也可見於MDS
檢查： 葉酸和B12；LDH↑及間接膽紅素↑（因無效造血） 抹片： 中性粒細胞過分段、大卵形細胞、血球大小和形狀變異、畸形球
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Vitamin B12 缺乏
流行病學
- B12僅存在於動物源食物；體內儲備充足2-3年
生理吸收
- 與內因子（IF）結合，由胃壁細胞分泌；在末端迴腸吸收
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病因
營養不足（酒精中毒、素食）
Pernicious Anemia（惡性貧血）：最常見B12缺乏原因
- 胃壁細胞自體免疫疾病，伴多腺體內分泌不足
- 與胃癌風險↑相關
- 抗體： Anti-parietal cell Ab（敏感）、Anti-intrinsic factor Ab（特異）
其他吸收減少原因：
- 胃切除、脂肪瀉、Crohn’s disease
- Metformin（吸收減少）
- 增加競爭： 腸道菌群過度繁殖、魚絛蟲
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
臨床表現
神經學改變（Subacute Combined Degeneration）
- 影響周邊神經、脊髓後柱及側柱、皮質
- 症狀：麻木、感覺異常、震顫及位置覺感覺↓、共濟失調、失智、情緒改變
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷
- B12↓（甚至低正常）
- Homocysteine↑及Methylmalonic acid↑（比B12缺乏更敏感）
- Anti-IF Ab
- PA中Gastrin↑
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療
- 肌肉注射Cyanocobalamin 1 mg每日7天 → 每週4-8週 → 每月終身（非PA情況下可口服）
- 神經異常在6個月內治療可逆轉
重要： 葉酸可改善B12缺乏的血液學異常但不能改善神經改變，且可能"竊取"B12儲備 → 惡化神經併發症
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Folate 缺乏
病因： 膳食不足（蔬菜不足）、酒精中毒、妊娠（需求↑）、藥物（Methotrexate、Phenytoin）
臨床： 大球性貧血；但無神經病變（鑑別 B12 缺乏的重要點！）
治療： Folic acid 1-5 mg/day 口服
B12 缺乏 vs Folate 缺乏：
- 兩者均 MCV↑、Homocysteine↑
- B12 缺乏 = MMA 也升高（Folate 缺乏 MMA 正常）
- 補 Folate 前先排除 B12 缺乏（Folate 可改善貧血但掩蓋 B12 神經病變）
五、慢性病貧血（Anemia of Chronic Disease，ACD）/ 發炎性貧血
機轉：
- 慢性炎症 → IL-6 → Hepcidin↑ → 阻礙 Iron 從巨噬細胞釋放 → 功能性缺鐵
- EPO 反應減少
特點： 正球性（多）或輕度小球性；Ferritin 正常或高；Serum Iron 低；TIBC 低
常見原因： CKD、慢性感染、IBD、腫瘤、RA（類風濕關節炎）
治療： 治療基礎病因；
- CKD → ESA（Erythropoiesis-stimulating agent）：Epoetin alfa 或 Darbepoetin（目標 Hb 10-11 g/dL）
- 若合併 Iron deficiency → IV Iron
七、全血球減少（Pancytopenia）
病因與臨床表現
骨髓浸潤/置換： 惡性腫瘤、感染（TB、黴菌）、儲存障礙 骨髓再生障礙/衰竭： 再生障礙性貧血、PNH、大顆粒淋巴細胞白血病、HLH、營養、酒精、病毒 破壞/消耗/再分布： DIC、脾腫大
臨床： 貧血 → 疲勞；白血球減少 → 感染；血小板減少 → 出血
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
再生障礙性貧血（Aplastic Anemia）
流行病學： 2–5例/10⁶/年；雙峰型（青少年高峰 + 老年高峰）
診斷： 全血球減少伴網狀球減少、骨髓切片低細胞性、通常正常核型
病因：
- 特發性（占½–⅔病例）
- 幹細胞破壞：放射線、化療、化學品（苯）
- 藥物反應（氯黴素、NSAIDs、磺胺藥、金、卡馬西平、抗甲狀腺藥）
- 病毒（HHV-6、HIV、EBV、細小病毒B19）；病毒後肝衰竭（非甲乙丙型肝炎）
- 免疫疾病（SLE、GVHD後HSCT、胸腺瘤）
- PNH；Fanconi貧血（先天性，全血球減少、大球性貧血，MDS/AML/頭頸部SCC風險↑）
- 端粒縮短：TERT/TERC突變（占10%），與IPF、肝硬化相關
- 體細胞突變：~50%有PNH克隆
治療：
- 支持治療（輸血、感染預防）
- 中度AA： 考慮HSCT、「三重免疫抑制療法（IST）」（抗胸腺細胞球蛋白 + 環孢素 + Eltrombopag）、低強度IST或單藥Eltrombopag（TPO-RA）
- 重度及極重度SAA： HSCT（年輕患者）或三重IST
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
陣發性夜間血紅蛋白尿症（PNH）
病理生理： 獲得性克隆性幹細胞疾病，PIG-A基因體細胞失活突變 → GPI錨蛋白（CD55/CD59，補體抑制劑）缺乏 → 補體介導RBC溶解、血小板聚集及高凝狀態
臨床：
- 血管內溶血性貧血
- 高凝狀態（靜脈>動脈；尤以腹腔內、腦部為主）
- 平滑肌張力障礙
- 造血缺陷（血球減少）
- 伴隨再生障礙性貧血、MDS，可演變為AML
診斷： 流式細胞儀（RBC及顆粒球CD55/CD59↓）；尿液血鐵質沉著
治療：
- 支持治療（鐵、葉酸、輸血）；考慮抗凝治療
- C5抑制劑： Ravulizumab > Eculizumab
- 替代途徑抑制劑： Iptacopan、Danicopan、Pegcetacoplan
- 監測LDH（突破性溶血）；接種莢膜菌疫苗
- 異基因HSCT（重度骨髓衰竭）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
骨髓癆性貧血（Myelophthisic Anemia）
骨髓被癌症（常見轉移性實體腫瘤）、白血病、感染、纖維化（原發性骨髓纖維化）、肉芽腫、溶酶體儲存障礙浸潤
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
八、鐮刀型細胞病（Sickle Cell Disease）
遺傳、病理生理與診斷
隱性β-球蛋白突變 → HbS在O₂↓時聚合 → 膜損傷、細胞脫水、RBC變形性↓ → 溶血及微血管阻塞
- 約8%非裔美國人為雜合子（「鐮刀特性」，通常無症狀）
- 約1/400純合子（鐮刀型細胞病）
- 診斷： 抹片見鐮刀型RBC及Howell-Jolly體；血紅蛋白電泳
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
貧血相關併發症
- 慢性溶血： 可併發膽結石及鐵超載
- 急性再生障礙危象： 常因細小病毒B19感染
- 脾臟隔離危象： 可併發低血量性休克
- 超溶血危象： 由輸血或血管阻塞觸發
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
血管阻塞發作（Vaso-occlusive Episodes）
觸發因素： 脫水、感染、氣溫變化、壓力、月經、酒精；許多無明確觸發
後遺症： 疼痛 ± 缺血/梗塞；可致中風、心肌梗塞、急性胸症候群、 PE、腎乳突壞死、無血管性壞死、指炎、陰莖持續勃起、視網膜病變
治療：
- 以患者為導向的鎮痛（依急性照護計劃）、靜脈輸液、VTE預防
- 輸血：僅在非典型或比平常更嚴重時（風險：同種免疫及鐵超載）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
急性胸症候群（Acute Chest Syndrome）
病因： 血管阻塞、感染、肺不張、血栓；也可由脂肪栓塞引起
診斷： 影像學肺浸潤 + 以下任一：發燒、低氧血症、肺部症狀
治療：
- 惡化/嚴重者：RBC換血（優先）vs. 單純輸血
- 社區獲得性肺炎覆蓋的抗生素
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
感染風險
- 功能性脾臟功能低下 → 莢膜菌（肺炎鏈球菌、腦膜炎菌、流感嗜血桿菌）菌血症、腦膜炎、肺炎
- 接種肺炎球菌、腦膜炎球菌、Hib疫苗；也接種HBV疫苗
- 梗死骨骼 → 骨髓炎（沙門菌、金黃色葡萄球菌）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療
疾病調節：
- Hydroxyurea： ↑HbF
- L-麩胺醯胺、Crizanlizumab（P-選擇素拮抗劑，歐洲已撤回，療效差）
- 基因治療： Exa-Cel（↑HbF表達）、Lovo-Cel（替換突變β-球蛋白，置換成功能性複本）
輸血主要指徵： 急性胸症候群、腦血管意外、多器官衰竭、症狀性貧血（Hgb比基線低2 g/dL）、手術預防、急性隔離、紅細胞再生不良
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
八、Clinical Pearls
- 最常見貧血鑑別：MCV 低 → 先查 Ferritin（IDA vs ACD）
- Ferritin <30 = IDA 確診；CKD/炎症時 Ferritin 可假性升高（<100 + TSAT <20% = 功能性 IDA）
- 男性 + 停經後女性的 IDA = GI 出血（CRC）排除直到證明為止
- B12 缺乏 vs Folate 缺乏：MMA 升高 = B12 缺乏
- B12 神經病變 = 不可逆（若延誤治療）；Folate 不會引起神經病變
- 補 Folate 前先排除 B12 缺乏（防掩蓋神經病變）
- Pernicious anemia = Anti-IF Ab ⊕（特異）；IM B12 治療
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2023 ASH Iron Deficiency Anemia Guidelines | 2023 | IDA 評估與治療 |
| 2023 ACG IDA Guideline（Am J Gastroenterol） | 2023 | GI 評估 + IV Iron |
| Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines（JAMA 2023;330:1892. PMID 37824153） | 2023 | RBC 輸血閾值（取代 2021 AABB） |