Dysmotility & Nutrition（腸胃蠕動障礙與營養）
參考指引： 2022 ACG Gastroparesis Guidelines・2021 ASPEN/SCCM Critical Care Nutrition・2023 ESPEN Clinical Nutrition 更新日期： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.）
一、Gastroparesis（胃排空延遲）
定義
胃排空延遲（Delayed gastric emptying）without mechanical obstruction
病因
| 類型 | 原因 |
|---|---|
| Diabetic gastroparesis | 最常見（~30%）；autonomic nervous system 病變 |
| Idiopathic | ~35%（次常見） |
| Post-surgical | Vagotomy、Fundoplication 後 |
| 藥物誘發 | Opioids（最常見）、GLP-1RA（semaglutide/tirzepatide 等，延遲胃排空）、Anticholinergics |
| Parkinson’s disease | autonomic nervous system受損 |
| Scleroderma（SSc） | 腸道 smooth muscle 受損 |
診斷
Gold standard：Gastric Emptying Scintigraphy（GES）
- 標準化 4 小時固體食物（radiolabeled egg）
- 延遲定義：4h retention >10%（或 2h >60%）
其他：
- upper GI barium series（排除機械性阻塞）
- 胃鏡（排除 outlet obstruction）
- Wireless Motility Capsule（SmartPill）
GLP-1RA 與內視鏡/麻醉：GLP-1RA 延遲胃排空 → 麻醉誤吸風險。2023 ASA 曾建議擇期手術前停藥；2024 多學會（含 AGA/ASA 等）更新傾向不再一律停藥，改以症狀評估、術前清流質、必要時 RSI / 胃部ultrasound評估殘留物。內視鏡前可視個案決定。
治療（2022 ACG）
生活方式：
- 小量多餐（每天 4-6 次）
- 低脂、低纖維（易消化）
- 避免固態食物（嚴重時 → 流質）
藥物（Prokinetics）：
| 藥物 | 機轉 | 備注 |
|---|---|---|
| Metoclopramide（首選） | DA2 拮抗 + 5-HT4 激動 | FDA 首選；Tardive dyskinesia 風險（<12週） |
| Domperidone | 周邊 DA2 拮抗 | 不穿透 blood-brain barrier（無 CNS 副作用）；QTc 延長 |
| Erythromycin | Motilin receptor agonist | 短期效果佳（速脫敏）；本身為 antibiotic |
| Prucalopride | 5-HT4 agonist | 新型；Metoclopramide 無效時 |
進階治療：
- Gastric Electrical Stimulation（GES，EntreGA 裝置）：Metoclopramide 無效的難治性病例；FDA 核准
- Jejunal feeding（鼻腸管）：嚴重無法口服
- Pyloric dilation（POEM-G = G-POEM）：通過 pyloric sphincter 切開；新興治療
二、功能性腸道疾病
功能性消化不良（Functional Dyspepsia）→ 見食道胃部疾病
Cyclic Vomiting Syndrome（CVS）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
定義： acute 反覆 vomiting 發作；常伴隨 cannabis 使用、migraine 個人/家族史
| 治療目的 | 藥物 |
|---|---|
| acute 發作 | antiemetic、IV 補液；Sumatriptan（首選），其次 Aprepitant × 3天；Benzodiazepines |
| 預防 | TCAs（三環類）、抗癲癇藥（AEDs）；避免 cannabis |
Ogilvie’s Syndrome（ACPO）
定義： acute 大腸偽阻塞（無機械性阻塞；盲腸擴張）
誘因： 手術後、藥物（opioids、anticholinergics）、電解質紊亂（K/Mg 低）、spinal cord injury、neurologic disease（Parkinson、Alzheimer、MS）
診斷：
- Cecum diameter >9 cm（X-ray）→ 穿孔風險
- Cecal diameter >12 cm = 高穿孔風險
- KUB/CT：腸管擴張（ileus），無機械性阻塞
治療：
- 保守治療（禁食 + NG tube 減壓 + 糾正誘因 + 停藥）
- Neostigmine 2 mg IV slow push（監控 bradycardia）：成功率 ~90%；或 Methylnaltrexone
- 失敗 → 結腸鏡減壓（Colonoscopic decompression）+ 直腸 tube
- 外科（穿孔/necrosis）→ Colostomy 或 Colectomy
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
二之一、便秘（Constipation）
Rome IV 診斷標準
須符合：≥2 項，持續 3-6 個月內 ≥25% 時間
- 用力（Straining）
- 乾硬便（Lumpy/hard stools）
- 不完全排便感（Incomplete evacuation）
- 肛門直腸阻塞感（Sensation of anorectal obstruction）
- 手動輔助排便（Manual maneuvers）
- 排便次數 <3/週（Stool frequency）
病因分類（4 M’s）
Mechanical obstruction:
- malignancy、壓迫、直腸前突（Rectocele）、狹窄
Medications:
- 鴉片類（Opioids）、三環類抗憂鬱藥（TCA）、抗膽鹼藥（Anticholinergics）、鈣通道阻滯劑（CCB）、NSAIDs、diuretic、鈣補充、鐵劑、低纖維飲食
Metabolic/Endocrine:
- diabetes、thyroid function低下（Hypothyroid）、尿毒症（Kidney Disease (CKD & AKI)）、妊娠、全垂體功能低下（Panhypopituitarism）、卟啉症、hypercalcemia、hypokalemia、hypomagnesemia
Myopathy/Neurology:
- Parkinson、Hirschsprung、amyloidosis、多發性硬化症（MS）、spinal cord injury、autonomic nervous system 障礙
檢查
History & Physical：
- DRE（直腸指診）、腹部 muscle 張力
Laboratory：
- CBC、電解質（含 Ca）、TSH
影像/內視鏡（有 alarm symptoms 時）：
- Colonoscopy（排除 CRC）
- Anorectal manometry、Balloon expulsion test
- Colonic transit study、Defecography
治療階級
一線：生活方式修正
- ↑ 水份、纖維素、運動
- Emollient laxative（Docusate）軟化大便
二線：
- Bulk laxatives（Psyllium、Methylcellulose）增加結腸殘渣、增進蠕動
- Stimulant laxatives（Senna、Castor oil、Bisacodyl）增加動力 + 分泌
- Osmotic laxatives（Mg、NaPO₄、PEG）增加結腸水份（避免 CKD 用 NaPO₄）
三線：灌腸/栓劑
- Phosphate enema、Mineral oil、Tap water、Soapsuds、Bisacodyl suppository
後線（上述失敗）：
- Linaclotide：↑ 排便頻率、↓ 用力/腹脹（chronic特發性便秘）
- Lubiprostone：↑ 分泌
- Methylnaltrexone、Alvimopan：鴉片類誘發的便秘
- Plecanatide（cGMP agonist）、Prucalopride（5-HT 受體激動）：chronic特發性便秘
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
三、臨床營養
能量計算
Basal Metabolic Rate（基礎代謝率）：
- 簡易估算：25-30 kcal/kg IBW/day（一般病患）
- 重症：20-25 kcal/kg/day（避免過度餵食）
- 蛋白質：1.2-1.5 g/kg/day（acute 病）；>1.5-2 g/kg/day（重症/創傷）
腸道進食（Enteral Nutrition，EN）vs 靜脈營養（Parenteral Nutrition，PN）
EN 優於 PN（幾乎所有情況下）
EN 優點：
- 維持腸道黏膜屏障完整性（防止 bacterial translocation）
- 降低 infection 率
- 降低住院天數和費用
PN 適應症（腸道無功能時才用）：
- 短腸症候群（Short bowel syndrome）
- 嚴重腸道阻塞/穿孔
- 高輸出性腸瘻管
- 嚴重麻痺性腸阻塞
重症病患營養（2021 SCCM/ASPEN）
主要原則：
- 早期 EN（48-72h 內）= Class I（血流動力學穩定後）
- 避免過度餵食（Over-feeding）：hyperglycemia、infection增加、CO₂ 生成↑
- Permissive Underfeeding（允許不足）：最初 7 天 70% 目標（NUTRIREA-2 trial）
- 無法達到 EN 目標 → 補充性 PN（Supplemental PN）在 7 天後考慮
ICU 特殊情況：
- 俯臥位（Prone）：持續 EN（通過鼻腸管）
- 升壓藥需求高（Shock）：謹慎 EN（腸道 ischemia 風險）→ 穩定後再開始
- ARDS：EN 優先；Omega-3（魚油）沒有明確益處
特殊情況的營養需求
| 情況 | 特殊需求 |
|---|---|
| liver failure | 蛋白質不限制（1.2-1.5 g/kg）；BCAA 補充（HE 患者） |
| renal failure（dialysis前） | 限制蛋白質（0.6-0.8 g/kg）；限制 K/P |
| renal failure（dialysis中） | 蛋白質 1.2-1.5 g/kg（dialysis會流失） |
| pancreatitis | EN 優於 PN；早期腸道進食；輕症 = 早期固體食物 |
| 燒燙傷 | 高蛋白（1.5-2 g/kg）、高熱量（40-60 kcal/kg） |
特定維生素缺乏症
| 缺乏 | 症狀 | 危險族群 |
|---|---|---|
| Thiamine（B1） | Wernicke’s Encephalopathy（ophthalmoplegia/ataxia/意識改變）；Beriberi | 酒精中毒者；長期 PN |
| Vitamin B12 | macrocytic anemia；peripheral neuropathy | 素食者；胃切除後；Pernicious Anemia |
| Folate（B9） | macrocytic anemia | 孕婦（neural tube defect）；酒精者 |
| Vitamin D | 骨軟化症（Osteomalacia）；muscle 無力 | 老年、日曬少 |
| Vitamin C | Scurvy（壞血病）：牙齦 hemorrhage、瘀青 | 飲食嚴重不足 |
| Iron | iron-deficiency anemia（小球性、低色素） | 女性、素食者、hemorrhage |
| Zinc | dermatitis、味覺喪失、傷口癒合差 | Cirrhosis、diarrhea |
酒精中毒補充 Glucose 前先給 Thiamine（B1）（預防 Wernicke's Encephalopathy）
四、Refeeding Syndrome（再餵食症候群）
定義： 長期禁食（>5-7 天）後重新進食 → 電解質急速轉移到細胞內
主要問題：低磷血症（Hypophosphatemia）= 關鍵（也有低鉀/低鎂）
危險族群： 嚴重營養不良、長期禁食、酒精中毒、anorexia nervosa
臨床：
- 低磷血症 → arrhythmia、hemolysis、muscle 無力（respiratory failure）、seizure
預防：
- 緩慢增加熱量（Day 1：10-20 kcal/kg → 逐步增至目標）
- 補充 Thiamine B1 + 電解質（磷/鉀/鎂）
- 密切監控血磷、血鉀、血鎂
🎯 內專考點（112年）
- Insulinoma 生化診斷（Whipple’s triad + endogenous高insulin）：發作時 血糖 <55、insulin ≥3 µU/mL、C-peptide ≥0.6 ng/mL、proinsulin↑、β-hydroxybutyrate 低；exogenous insulin注射則 C-peptide 受抑制（用以鑑別偽裝性hypoglycemia）。影像見pancreas hypervascular tumor。 ﹝考 112-047﹞
- 年輕、反覆endogenous高insulin hypoglycemia → 篩 MEN1 基因：MEN1（menin 基因；3P）= Parathyroid（原發副甲亢，最常見且最早）＋ Pancreas（gastrinoma 最常見、insulinoma 次之）＋ Pituitary；MEN1 相關 insulinoma 常多發。對照 MEN2（RET）= MTC ＋ pheochromocytoma ＋（2A 副甲亢／2B 黏膜nerve瘤、馬凡體型）。 ﹝考 112-047﹞
- Insulinoma 多benign、單發，手術摘除（enucleation）為主。 ﹝考 112-047﹞
🎯 內專考點（111年）
- 減重手術（sleeve gastrectomy）後 dumping syndrome → 第一線是飲食調整：術後飯後 30–60 分鐘上腹痛、腹脹、nausea、diarrhea，大餐後合併頭痛/流汗（vessel運動症狀），餐後 30 分鐘–2 小時緩解；胃鏡/biopsy/胃排空正常。第一線 = 少量多餐、避免單醣/高糖、固液分食、增加纖維/蛋白；acarbose 保留給晚期（late）dumping/餐後hypoglycemia且飲食無效者，metformin/metoclopramide（促排空反加重）/rifaximin（SIBO 用）皆非首選。早期 dumping（<1 小時）= 高滲食糜快速入小腸；晚期（1–3 小時）= 反應性hypoglycemia。 ﹝考 111-054﹞
- 膽酸與腸肝循環生理：初級膽酸 = cholic acid + chenodeoxycholic acid（肝由cholesterol合成）；次級膽酸 = deoxycholic acid、lithocholic acid，需大腸細菌轉化（陷阱：lithocholic acid 是次級、非初級）；速率限制酶 CYP7A1（7α-hydroxylase）受膽酸經 FXR→FGF19 負回饋自我調控；迴腸末端主動再吸收 → 門靜脈回肝再分泌（腸肝循環）。每日新合成量約 0.2–0.6 g（非 5 g，誇大）。臨床：迴腸切除/Crohn’s → 膽酸性diarrhea、膽stone風險↑，cholestyramine 結合膽酸。 ﹝考 111-048﹞
五、Clinical Pearls
- Gastroparesis Gold Standard = 4h Gastric Emptying Scintigraphy（retention >10%）
- Metoclopramide = Gastroparesis 首選 Prokinetic（<12週，防 Tardive dyskinesia）
- Neostigmine IV = Ogilvie’s syndrome（ACPO）首選（成功率~90%）
- EN 優於 PN（腸道有功能時一律用 EN）
- 重症：早期 EN（48-72h）+ Permissive Underfeeding（70% 目標）
- 酒精中毒補 glucose 前先給 Thiamine（B1）（防 Wernicke’s）
- Refeeding syndrome = 低磷血症是核心；緩慢再進食 + 電解質監控
References
| 來源（標準引用） | 重點 |
|---|---|
| Camilleri M, et al. ACG Clinical Guideline: Gastroparesis. Am J Gastroenterol 2022;117:1197-1220. PMID: 35926490 | Gastroparesis 診斷（GES）與治療完整指引 |
| McClave SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: SCCM and A.S.P.E.N. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016;40:159-211. PMID: 26773077 | 重症營養（早期 EN、避免過度餵食） |
| Reignier J, et al. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock (NUTRIREA-2). Lancet 2017;391:133-143. PMID: 29128300 | 重症早期 EN vs PN：landmark RCT |
| Hashash JG, et al. AGA Rapid Clinical Practice Update on the Management of Patients Taking GLP-1 Receptor Agonists Prior to Endoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2024;22:705-707. PMID: 37944573 | GLP-1RA 內視鏡前處置（AGA） |
| Kindel TL, et al. Multisociety Clinical Practice Guidance for the Safe Use of GLP-1 Receptor Agonists in the Perioperative Period. Clin Gastroenterol Hepatol 2024;23:2083-2085. PMID: 39480373 | GLP-1RA 圍術期：不再一律停藥、改症狀/ultrasound評估 |
| 2023 ESPEN Clinical Nutrition Guidelines（一般病患營養） | ⚠️ 需查證 PMID（本環境未核對） |
| Pocket Medicine 9th Edition - Dysmotility & Constipation（2024） | Ogilvie、便秘治療階級、CVS（教科書） |
⚠️ 待查證：2023 ESPEN 指引未獨立核對 PMID；內文 §一一句 “2023 ASA” 建議為一般敘述、無單篇對應 PMID。
最後更新：2026-06-15（補 GLP-1RA 延遲胃排空與 periprocedural 更新；確認 ASPEN/ACG 指引 current）