Shock - ICU Clinical

Shock - ICU Clinical Overview

建立：2026-04-25
給 ICU / 胸腔重症實務快速複習用。這篇聚焦 undifferentiated shock 的床邊辨識、監測與初始 resuscitation；內容以 ESICM 2025 circulatory shock / hemodynamic monitoring guideline、SSC 2026 成人 Sepsis & Shock / septic shock guideline、以及 2024-2025 major reviews 為主。

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Shock 是什麼

• Shock 是一種 循環衰竭導致組織灌流不足 (tissue hypoperfusion) 的臨床狀態，本質上是氧氣運送不足、氧氣利用異常，或兩者並存。
• 低血壓常見，但不是必要條件。 病人可能在明顯 hypotension 前，就先出現皮膚灌流差、尿量下降、意識改變、lactate 上升。
• ICU 實務上可先用 4 大型態思考：
  • Distributive shock：血管張力下降 / 微循環分配異常
  • Hypovolemic shock：有效循環容積不足
  • Cardiogenic shock：心臟幫浦失能
  • Obstructive shock：心臟充填或輸出受阻

Epidemiology 與臨床定位

• 在重症病人中，severe sepsis / septic shock 仍是重要且常見的 shock 來源；但 cardiogenic shock 雖較少見，短期死亡率仍非常高。
• 2024 cardiogenic shock review 指出，cardiogenic shock 30 天存活率沒有明顯改善，30-day mortality 仍約 50%。
• 因此 ICU 面對 shock 時，重點通常不是「先把 subtype 命名得很漂亮」，而是：
  1. 先辨識 是否真的有 ongoing hypoperfusion
  2. 迅速判斷 最可能的 hemodynamic phenotype
  3. 一邊 resuscitate，一邊處理 可逆病因

Clinical Presentation

常見 bedside 線索

• Hypotension
• Tachycardia
• Abnormal skin perfusion
• Oliguria / urine output 下降
• Altered mental status
• Lactate 上升或代謝性酸中毒

ICU 實務上的第一個問題

不是先問「這是哪一型 shock？」而是先問：

• 目前是否有 end-organ hypoperfusion
• 是否需要 立即支持 airway / breathing / circulation
• 有沒有需要 立刻逆轉 的病因
  • 感染 source
  • 出血
  • 急性冠心症 / pump failure
  • 充填或輸出受阻

Diagnosis 與 Monitoring

1. 不要只看血壓

• ESICM 2025 指南強調，shock 的典型表現除了 hypotension / tachycardia，還要看：
  • capillary refill time (CRT)
  • skin temperature / mottling
  • urine output
  • mental status
• 也就是說，MAP 看起來「還可以」不代表灌流已經足夠。

2. 床邊監測要重複、不是一次性

• 在 sepsis / septic shock 的 hemodynamic support 中，SSC 2026 quick guide 建議：
  • 至少每小時重複監測 blood pressure、heart rate、respiratory rate、consciousness
  • 1 小時內測 lactate 與 capillary refill
  • 持續 trend lactate 與 peripheral perfusion，而不是只看單次數值

3. Shock 沒有改善時，先問「還能不能吃 fluid」

• ESICM 2025 circulatory shock guideline 明確指出：
  • 初始 fluid resuscitation 後若 shock 持續，繼續補液前要先評估 fluid responsiveness
  • 建議使用 dynamic measures，例如：
    • passive leg raise (PLR)
    • stroke volume change
    • 對機械通氣、無自主呼吸病人可考慮 end-expiratory occlusion test
• 這個概念很重要：persistent shock != reflexively give more fluid

4. Echocardiography / POCUS 是第一線分類工具

• ESICM 2025 視覺摘要把 echocardiography 放在 shock type 判斷的第一線位置。
• 2024 cardiogenic shock review 也強調，早期 transthoracic echocardiography (TTE) 是最有用的 bedside modality 之一，可快速提供：
  • biventricular function
  • filling status / congestion
  • valvular / pericardial information
  • 對病因與預後的即時判斷

5. 什麼時候需要更進一步監測

• 若 shock 對初始治療 反應不佳 或已需要 vasopressor：
  • 優先放 arterial line
  • 視情況追蹤 cardiac output / stroke volume
  • 若已有 central line，可 serial follow：
    • ScvO2 / central venous oxygen saturation
    • veno-arterial CO2 difference
• 血流動力學監測的目標不是蒐集更多數字，而是幫助你回答：
  • 現在是哪種 shock
  • 當前治療是否真的改善 perfusion
  • 下一步該加 fluid、vasopressor、inotrope，還是直接處理病因

Management

1. Undifferentiated shock 的起手式

先做能同時幫多數 shock 病人的事：

1. 穩住 oxygenation / ventilation
2. 建立即時監測與靜脈通路
3. 看有沒有 ongoing hypoperfusion
4. 抽 labs、含 lactate；需要時送 cultures / ECG / imaging
5. 盡快 bedside echo / POCUS
6. 同步搜尋可逆病因並啟動 cause-directed therapy

2. Fluid resuscitation：需要，但不能機械化

Sepsis / vasodilatory shock

• ESICM 2025 fluid guideline 與 SSC 2026 quick guide 都支持：
  • 初始可考慮 30 mL/kg IV crystalloid 作為早期 resuscitation 的起點
  • prefer balanced crystalloids
  • 後續一定要 frequent reassessment
• 也就是說，30 mL/kg 比較像 起始框架，不是「一定要灌滿才算完成」。

Hypovolemic / hemorrhagic shock

• 如果是 hemorrhagic physiology，真正關鍵是 止血 / control losses，而不是只靠 crystalloid。
• ESICM 2025 fluid guideline 指出，在 traumatic hemorrhagic shock 且尚未止血、又沒有 traumatic brain injury 的情況下，可採較低血壓目標的策略。

Cardiogenic shock

• ESICM 2025 fluid guideline 直接提醒：對 left-sided cardiogenic shock，fluid resuscitation 不是 primary treatment。
• 如果你覺得病人「看起來 low BP，所以先灌看看」，一定要先結合 echo / congestion / response 去想，否則很容易把肺水腫與 end-organ congestion 推得更糟。

3. Vasoactive agents：比「先灌滿再說」更早介入

Septic / vasodilatory shock

• SSC 2026 建議：
  • Norepinephrine 為 first-line vasopressor
  • 若病人已有 life-threatening end-organ hypoperfusion，可考慮在 fluid resuscitation 同步就開始 norepinephrine
  • 不要因為等 central line 而延後 vasopressor；可以先 peripheral start
• MAP 目標：
  • 一般先抓 MAP >= 65 mmHg
  • 對 >= 65 歲病人，SSC 2026 quick guide 提供 60-65 mmHg 的較低目標範圍作為可考慮選項
  • 但 ESICM 2025 shock guideline 更進一步提醒：target BP 應個別化

Refractory septic shock

• 若 norepinephrine 需求持續上升：
  • 可考慮加 vasopressin
  • 若仍持續升壓需求，可再考慮 epinephrine
  • 若 norepinephrine 需求持續存在，SSC 2026 quick guide 建議可使用 hydrocortisone，必要時合併 fludrocortisone

Cardiogenic shock

• 2024 cardiogenic shock review 把 symptomatic support 的核心寫得很清楚：
  • 用 noradrenaline / norepinephrine 維持 perfusion pressure
  • 用 inotropic therapy 提升 cardiac output
• 但藥物支持只是橋樑；真正影響預後的通常還是 病因處理，例如 AMI 相關 shock 的早期 revascularization。
• Mechanical circulatory support (MCS)：
  • IABP 對 AMI-cardiogenic shock 無存活益處（IABP-SHOCK II：30 天與長期 mortality 皆未改善），routine 使用已不被推薦。
  • DanGer Shock trial (NEJM 2024)：在 STEMI 合併 cardiogenic shock 病人，相較 standard care，使用 microaxial flow pump (Impella CP) 顯著降低 180 天 all-cause mortality（45.8% vs 58.5%），但代價是 更多併發症（severe bleeding、limb ischemia、hemolysis、renal replacement therapy 需求增加）。
  • 臨床意涵：Impella 在 嚴選的 STEMI-CS 病人可考慮，但需在能處理併發症的 center、並與 heart team 共同決策；不是所有 cardiogenic shock 都適用。

4. Cause-directed therapy 才是結局關鍵

Shock 的共同語言是 hypoperfusion，但治療不能停在「把 MAP 撐起來」：

• Septic shock：source control、及時抗感染、避免過度與不足 resuscitation
• Cardiogenic shock：辨識 ischemic vs non-ischemic、盡早 revascularization / mechanical correction / advanced support 評估
• Hypovolemic shock：止血或補回真正流失的 volume
• Obstructive shock：盡快解除 hemodynamic obstruction

一張表快速分型

類型	核心問題	床邊重點	初始方向	常見陷阱
Distributive	血管張力下降、微循環分配異常	可能 warm、也可能已轉 cold；常合併感染線索	平衡液 resuscitation + 早期 vasopressor + 病因處理	一直補液卻不重估 perfusion / responsiveness
Hypovolemic	Preload 不足	出血、體液流失、乾、低灌流	補回缺失 volume，必要時 blood products，控制流失	把 crystalloid 當成唯一治療
Cardiogenic	Pump failure / low CO	胸痛、心電圖異常、肺鬱血、echo 異常	Echo 早期分類、norepinephrine / inotrope、病因處理	見低壓就反射性大量補液
Obstructive	充填或輸出受阻	病情常變化快；POCUS 特別重要	解除阻塞、暫時支持灌流	只升壓不處理 obstruction

Shock Subtypes — 深入框架（Marino Ch14-17）

上面那張表給 bedside 快速分型；以下針對四大 subtype 的 cause-directed 細節補充，重點放在 distributive 以外、前面段落較少展開的 hemorrhagic / obstructive physiology。

1. Distributive shock（vasodilatory）

• 機轉：血管張力下降 + capillary leak + microcirculatory/mitochondrial dysfunction。最常見原因 = septic shock；其他：anaphylaxis、neurogenic、toxic shock syndrome、post-cardiac-arrest、severe pancreatitis、liver failure。
• Septic shock 細節見本頁前段（SSC 2026：balanced crystalloid 起手、norepinephrine first-line、MAP ≥ 65、refractory 加 vasopressin → epinephrine → hydrocortisone）。
• Anaphylactic shock：IM epinephrine 0.3-0.5 mg anterolateral thigh，可每 5-15 分鐘重複；adjuncts（antihistamine、steroid、bronchodilator）不可延誤 epinephrine；refractory 用 epinephrine infusion；beta-blocker 病人可能需 glucagon。
• Toxic shock syndrome (TSS)：toxin-driven cytokine storm（S. aureus / GAS）→ source control（移除 tampon/packing/foreign body、drain、necrotizing infection 早期 surgical debridement）+ toxin-suppressing antibiotics（常加 clindamycin）。

2. Hypovolemic / Hemorrhagic shock (Marino Ch15)

• 機轉：有效循環容積（preload）不足。Hemorrhagic 是其中需要獨立思考的高危亞型。
• Progressive blood loss 先出現 sympathetic compensation（tachycardia、narrow pulse pressure、cool skin、oliguria、mental status change）；hypotension 通常較晚。
• 早期 Hb 可正常 → active bleeding with shock 不應等 Hb 掉下來才啟動 MTP。

Damage control resuscitation 重點

• Definitive therapy = 止血（source control）：早期叫對的團隊（trauma surgery / vascular / IR / GI / OB / cath lab）。
• Balanced massive transfusion ≈ 1:1:1（plasma:platelets:RBC）。
  • PROPPR (Holcomb, JAMA 2015, PMID 25647203)：1:1:1 vs 1:1:2 → 24h/30d mortality 無顯著差異，但 1:1:1 更多達成 hemostasis、減少 exsanguination death。
• Permissive hypotension：僅適合 selected uncontrolled hemorrhage before hemostasis；TBI、spinal cord injury、pregnancy、severe CAD、chronic HTN 要調整或避免。
• TXA：traumatic major bleeding 且 3 小時內給；超過 3 小時 routine 使用不建議。
  • CRASH-2 (Lancet 2010, PMID 20554319)：early TXA 降低 trauma bleeding death，timing is critical（晚給可能有害）。
• MTP 四件事一起顧：fibrinogen、ionized calcium（citrate 螯合 → 補鈣）、temperature（warming）、pH（acidosis）。「lethal triad」= hypothermia + acidosis + coagulopathy。
• Crystalloid 只作 bridge：會稀釋 clotting factors、加重 edema。Vasopressor 不能取代 blood + 止血。

• Non-hemorrhagic hypovolemia（GI loss、burns、third spacing）：補回真正流失的 volume，治療 underlying cause。

3. Cardiogenic shock

• 機轉：pump failure / low cardiac output。細節（norepinephrine + inotrope 為橋樑、early revascularization、IABP-SHOCK II 無益、DanGer Shock / Impella）見本頁前段。
• 關鍵：見低壓不要反射性大量補液；early echo 分類，definitive therapy 對準病因。

4. Obstructive shock (Marino Ch14)

Obstructive shock = 機械性阻塞， 升壓只是 buy time，必須解除阻塞

POCUS 在此 subtype 特別關鍵（病情常變化快）。三大可逆病因：

• Cardiac tamponade：Beck’s triad（hypotension、JVD、muffled heart sounds）、pulsus paradoxus、echo 見 effusion + RV diastolic collapse → pericardiocentesis（不穩定時 emergent）。
• Tension pneumothorax：unilateral 呼吸音消失、tracheal deviation、JVD、hypotension、lung ultrasound 無 lung sliding → 立即 needle/finger decompression + chest tube（臨床診斷，不等 CXR）。
• Massive PE：acute RV strain（echo McConnell sign、D-shaped septum）、hypoxia、清晰肺野卻 shock → systemic thrombolysis / embolectomy / catheter-directed therapy，循環支持為橋樑。
• 其他：auto-PEEP（severe obstructive lung disease；處置 = disconnect/減 minute ventilation）、abdominal compartment syndrome。

Prognosis

• Shock 是 time-dependent emergency。越晚逆轉 hypoperfusion，越容易走向 multiorgan failure。
• 預後與以下因素高度相關：
  • shock subtype
  • reversing cause 的速度
  • lactate / tissue perfusion 是否改善
  • organ failure burden
  • 年齡與 baseline comorbidity
• 2024 review 中，cardiogenic shock 30-day mortality 仍約 50%，提醒我們「把血壓救回來」不等於風險就過去了。
• 對 sepsis / septic shock 存活者，2026 SSC 也把 post-discharge continuity of care、心理與身體復原 納入重點，代表 ICU shock 照護不只到出 ICU 為止。

Clinical Pearls

• Hypotension 常見，但不是 shock 的必要條件。
• Shock 的 diagnosis 是 perfusion problem，不只是 pressure problem。
• 持續 shock 時，下一步不是固定加 fluid，而是先測 fluid responsiveness。
• Echocardiography / POCUS 應早用，不要等到病人快崩才做。
• Norepinephrine 對 septic / vasodilatory shock 是 first-line；對 cardiogenic shock 則多半是維持 perfusion 的橋樑，不是 definitive therapy。
• IABP 對 AMI-CS 無存活益處（IABP-SHOCK II）；Impella 僅在嚴選 STEMI-CS 病人降低 mortality（DanGer Shock），但併發症較多。
• 任何 shock subtype，最後真正改變結局的都是 cause-directed therapy。

References

• ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025 (PubMed)
• ESICM 2025 shock/hemodynamic monitoring visual abstract (PDF)
• European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2025 clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients: part 2 - the volume of resuscitation fluids (PubMed)
• Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026
• SSC Adult Quick Guide for Resuscitation and Hemodynamic Support in Adults With Sepsis and Septic Shock 2026 (PDF)
• Evaluation and Initial Stabilization of Undifferentiated Shock (PubMed)
• Management of cardiogenic shock: a narrative review
• Prescott HC, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Crit Care Med 2026;54(4):725-812. PMID: 41869847. DOI（同步刊於 Intensive Care Med 2026）
• Møller MH, et al. Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock (DanGer Shock). N Engl J Med 2024;390(15):1382-1393. PMID: 38587239. DOI
• Holcomb JB, et al. PROPPR — Transfusion of plasma, platelets, and RBC in 1:1:1 vs 1:1:2 ratio in severe trauma. JAMA 2015;313(5):471-82. PMID: 25647203. DOI
• CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2). Lancet 2010;376(9734):23-32. PMID: 20554319. DOI

引用整合自 PubMed。

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• Hemodynamic Monitoring
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Tags: ICU Shock ChestMedicine CriticalCare