Sepsis and Shock（敗血症與休克）
參考指引： Surviving Sepsis Campaign（SSC）2021 Guidelines・SSC 2026 International Guidelines（Crit Care Med / Intensive Care Med 2026） 更新日期： 2026-06（review；整合 Pocket Medicine 9th Ed.）
2026 SSC 更新已發布（Prescott/Coopersmith et al）。以下大方向（NE 首選、balanced crystalloid、hydrocortisone、source control、1-hour bundle）維持；2026 版細部建議（如初始輸液量個別化、早期 vasopressor、抗生素時機依嚴重度分層）建議查閱全文確認。
一、定義（Sepsis-3，2016）
| 定義 | 標準 |
|---|---|
| Sepsis | 感染引起的危及生命的器官功能障礙 |
| SOFA score | 器官功能障礙 = SOFA score 急性上升 ≥2 分 |
| Septic Shock | Sepsis + 需要升壓藥維持 MAP ≥65 mmHg + Lactate >2 mmol/L（充分補液後） |
| qSOFA（篩查用） | ≥2/3（RR ≥22、意識改變、SBP ≤100）→ 懷疑 Sepsis |
Sepsis-3 廢除了 SIRS 定義（舊的 Sepsis-1/2）
SOFA Score 評估器官：
- Respiration：P/F ratio
- Coagulation：Platelets
- Liver：Bilirubin
- Cardiovascular：MAP / 升壓藥
- CNS：GCS
- Renal：Creatinine / urine output
二、Shock 分類
| 類型 | 機轉 | 特點 | 常見原因 |
|---|---|---|---|
| Distributive（分配性） | 血管擴張 + 血管阻力降低 | CO↑、SVR↓、Warm extremities | Sepsis（最常見）、SIRS、Adrenal crisis、Anaphylaxis |
| Hypovolemic（低血容量） | 血容量減少 | CO↓、SVR↑、Cold extremities | 出血、嚴重脫水、burns |
| Cardiogenic（心因性） | 心臟泵衰竭 | CO↓、SVR↑、PCWP↑ | AMI、心肌炎、嚴重瓣膜病 |
| Obstructive（阻塞性） | 機械阻塞 | CO↓、SVR↑ | PE、心包填塞、張力性氣胸 |
三、Surviving Sepsis Campaign（SSC）2021 Guidelines
🔑 The Hour-1 Bundle（1小時集束化治療）
開始 Sepsis 診斷後 1 小時內完成：
- Lactate 測量（if >2 mmol/L → 2小時後重測）
- 血液培養（Blood cultures × 2 sets，抽血前先抽；不超過 45 分鐘）
- 廣效抗生素（Broad-spectrum antibiotics）→ 理想上在 1 小時內給予
- 輸液復甦（IV crystalloid 30 mL/kg × 3 hours）
- 升壓藥（Vasopressors）→ 目標 MAP ≥65 mmHg（如對液體無反應）
A. 輸液復甦（Fluid Resuscitation）
初始：IV Crystalloid（首選 balanced crystalloid，如 Lactated Ringer’s / Plasma-Lyte）
- 30 mL/kg in first 3 hours（SSC 2021；屬 weak recommendation）
- ⚠️ 2026 SSC 趨勢：30 mL/kg 不再被視為一體適用的硬性目標，強調早期動態評估 + 個別化輸液量（避免對心/腎功能差者過度補液）；CLASSIC / CLOVERS 等試驗顯示 restrictive vs liberal 策略結果相近
- 之後以「dynamic measures」動態評估液體反應性：
- Passive Leg Raise（PLR）：舉腿 45°，CO 增加 ≥10-15% = 有反應
- Pulse Pressure Variation（PPV）：機械通氣中 >13% = 有反應
- Stroke Volume Variation（SVV）
液體種類：
- Balanced crystalloid（LR）優於 Normal Saline（SMART/SALT-ED）：NS → 高血氯性代謝性酸中毒 + Kidney Disease (CKD & AKI) 風險
- 白蛋白（Albumin 4%）：大量輸晶體後仍需液體時可考慮（Class IIb）
- 避免 Colloid（HES、Dextran）：CHEST/6S trials → 增加 AKI 和死亡風險
B. 升壓藥（Vasopressors）
| 藥物 | 機轉 | 地位 |
|---|---|---|
| Norepinephrine（NE） | α1 > β1 | 首選（Class I）；MAP ≥65 mmHg 目標 |
| Vasopressin | V1 受體（血管收縮） | 加入 NE 以降低 NE 劑量或升 MAP；0.03-0.04 units/min |
| Epinephrine | α1 + β1 + β2 | 加入 NE 無效時（第二線） |
| Dopamine | Dose-dependent；心律不整多 | 不建議常規使用（Class III） |
| Phenylephrine | 純 α1 | 特定情況（心動過速者） |
MAP 目標：≥65 mmHg（SEPSISPAM trial：MAP 65 vs 85 無差異，但慢性高血壓者或許 MAP 80-85）
C. 抗生素（Antibiotics）
原則：
- Early antibiotic（1小時內）= 最關鍵（每延遲 1 小時 → 死亡率↑）
- Blood cultures 先抽，不要因等培養而延誤抗生素
- Broad-spectrum empiric → de-escalation once source/susceptibility identified
常見 Empiric Regimen（敗血症源頭依賴）：
| 來源懷疑 | 建議抗生素 |
|---|---|
| 未知源（Septic Shock） | Piperacillin-tazobactam（Pip-tazo）或 Meropenem/Imipenem |
| 肺炎（CAP/VAP） | Ceftriaxone + Azithromycin（CAP）；Pip-tazo ± Aminoglycoside（VAP） |
| UTI | Ceftriaxone（非 ESBL）；Carbapenem（ESBL） |
| 腹腔感染 | Pip-tazo 或 Meropenem + Metronidazole |
| MRSA 懷疑 | + Vancomycin 或 Linezolid |
| 念珠菌（Candida）高危 | + Echinocandin（Caspofungin） |
療程：
- 一般 7-10 天；菌血症 ± 心內膜炎依情況延長
- Procalcitonin（PCT）指引 de-escalation：PCT 下降 >80% 或 <0.5 μg/L → 可考慮停藥
D. 類固醇（Corticosteroids）
SSC 2021：
- Septic Shock + 需要中高劑量升壓藥（NE ≥0.25 μg/kg/min）
- Hydrocortisone 200 mg/day（50 mg Q6h 或 continuous infusion）
- APROCCHSS + ADRENAL trials（2018）：
- Hydrocortisone ± Fludrocortisone：縮短休克持續時間、縮短 MV 時間
- 死亡率改善存在爭議（ADRENAL 無差異；APROCCHSS 有差異）
- 目標：升壓藥需求下降後開始 taper
E. 血糖控制
- 目標：血糖 140-180 mg/dL（SSC 2021）
- 血糖 <110 mg/dL（嚴格控制）→ 低血糖風險（NICE-SUGAR trial）
- 使用 Insulin infusion 監控
F. 輸血（Transfusion）
- RBC 輸血閾值：Hb <7 g/dL（TRISS trial；除外 AMI 或嚴重缺氧）
- 活動性出血、組織低灌流 → 個別化
G. 深靜脈血栓預防（DVT Prophylaxis）
- LMWH（Enoxaparin）或 UFH（若 GFR 低）（Class I）
H. 其他支持治療
| 治療 | 建議 |
|---|---|
| Glucose control | 目標 140-180 mg/dL |
| Stress ulcer prophylaxis | 高危患者（MV、凝血障礙）→ PPI 或 H2 blocker |
| Nutrition | 72h 後 EN（Enteral Nutrition）；早期非常低熱量允許 |
| Sedation | RASS -1 to 0；daily awakening |
| Bicarbonate | pH <7.2 + AKI（BICAR-ICU）：HCO₃⁻ 可減少 RRT 需求 |
四、Source Control（感染源控制）
- 最關鍵！ 抗生素 ≠ 萬能，需移除感染源
- 腹腔膿瘍 → 引流；壞死性筋膜炎 → 外科清創；膽道感染 → ERCP 或 PTCD；血管內導管感染 → 移除導管
五、Septic Shock vs Cardiogenic Shock 鑑別
| 特點 | Septic Shock | Cardiogenic Shock |
|---|---|---|
| CO | 高（High output） | 低 |
| SVR | 低 | 高 |
| 皮膚 | 溫暖、發紅（Warm shock） | 冰冷、蒼白 |
| 肺水腫 | 無（早期） | 有（PCWP↑） |
| ScvO₂ | >70%（初期） | <70% |
| Lactate | 升高（組織低灌流） | 升高 |
六、Clinical Pearls
- Sepsis-3 = 感染 + SOFA ≥2 急性上升；廢除 SIRS 定義
- Septic Shock = 需升壓藥維持 MAP ≥65 + Lactate >2
- 1小時 Bundle：Lactate、血培養、廣效抗生素、30 mL/kg 液體、升壓藥
- Norepinephrine = 首選升壓藥；加 Vasopressin（脫離 NE 或節省 NE）
- Balanced crystalloid（LR）優於 Normal Saline（SMART trial）
- 高劑量升壓藥下加 Hydrocortisone 200 mg/day
- Blood cultures 先抽，不要因等結果延誤抗生素
- Source control 是根本（膿瘍引流、導管移除）
- PCT 指引 de-escalation：縮短抗生素療程
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines 2026（Prescott HC, Coopersmith CM et al；Crit Care Med / Intensive Care Med） | 2026 | 最新 SSC 更新；個別化輸液、早期 vasopressor、抗生素分層 |
| Surviving Sepsis Campaign 2021 Guidelines（Intensive Care Med） | 2021 | 前一版完整 SSC 指引 |
| Sepsis-3 Definition（JAMA 2016） | 2016 | 新 Sepsis/Septic Shock 定義 |
| SMART trial（NEJM 2018） | 2018 | Balanced crystalloid vs NS |
| ADRENAL trial（NEJM 2018） | 2018 | Hydrocortisone in septic shock |
| APROCCHSS trial（NEJM 2018） | 2018 | Hydrocortisone + Fludrocortisone |
| NICE-SUGAR（NEJM 2009） | 2009 | 嚴格血糖控制有害 |
| SEPSISPAM trial（NEJM 2014） | 2014 | MAP 65 vs 85 |
| BICAR-ICU（Lancet 2018） | 2018 | Bicarbonate in sepsis with AKI + pH <7.2 |