Hepatic Vascular Disease（肝血管疾病）
參考指引： 2023 EASL Vascular Liver Disease Guidelines・2021 Baveno VII 更新日期： 2026-06（currency check：DOAC in cirrhotic PVT、defibrotide for SOS 維持現行標準）
一、Budd-Chiari Syndrome（巴德-基亞里症候群）
定義
肝靜脈（Hepatic Vein）或下腔靜脈（IVC）肝靜脈匯流處阻塞 → 肝靜脈流出道阻塞
病因（高凝狀態為主）
| 病因 | 特點 |
|---|---|
| bone marrow增生性腫瘤（MPN） | 最常見（~50%）；JAK2 V617F mutation |
| 因子 V Leiden（APC 抵抗） | 次常見thrombotic疾病 |
| PNH（Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria） | 腹腔 venous thrombosis 的特殊危險因子 |
| 口服避孕藥 | 女性高危 |
| 懷孕 | 高凝狀態 |
| 腫瘤侵犯（HCC、腎癌） | 直接壓迫 |
JAK2 V617F mutation screening = Budd-Chiari 診斷必做
臨床表現
三聯症（acute）：
- 腹痛（右上腹）
- 肝腫大（Hepatomegaly）
- ascites
次 acute/chronic： cirrhosis 症狀（splenomegaly、varices）
診斷
- 都卜勒ultrasound（Doppler US）= 首選（無輻射、快速）：肝靜脈血流方向倒轉
- CT Angiography 或 MRI：確認阻塞部位、範圍
- liver biopsy（鏡下）：「Nutmeg liver（肉豆蔻肝）」= 中央充血 + 周邊正常
- 排除潛在高凝狀態（JAK2、Factor V Leiden、APC、PNH flow cytometry）
治療（step-wise 分層）
核心原則：anticoagulation 是地基，依「對前一步反應」逐級升階（治療強度與肝損嚴重度、阻塞範圍掛勾）。step-wise 策略可達 5 年存活率 ~90%。（Khan et al. Aliment Pharmacol Ther 2019;49:840-863. PMID: 30828850；Martens et al. Acta Gastroenterol Belg 2015;78:299-305. PMID: 26448411）
Step 1 — anticoagulation + 治療潛在 thrombosis 病因（所有患者）
- LMWH → Warfarin（target INR 2-3）；DOAC 在部分中心用於 compensated（CP-A，謹慎用於 B），但 BCS 的 DOAC 證據比 PVT 更少 → 首選仍以 LMWH/VKA 為主，DOAC 屬個別化選項。
- 治療 underlying MPN：JAK2 V617F+ / PV / ET → 血液科共治（hydroxyurea、cytoreduction、必要時 ruxolitinib）；長期 anticoagulation 通常無限期。
- acute、新鮮 thrombosis 且選擇性病例 → 可考慮局部溶栓（catheter-directed thrombolysis）（hemorrhage 風險，須權衡）。
Step 2 — vessel angioplasty ± 支架（angioplasty/stenting）
- 適用於短段狹窄（short-segment stenosis）的肝靜脈或 IVC → 經皮 angioplasty + stent 重建流出道，能避免/延後 TIPS。
Step 3 — TIPS（或 DIPS）
- anticoagulation ± angioplasty 後仍有症狀性門脈高壓（ascites/hemorrhage）或 liver function 惡化 → TIPS 解壓。
- 肝靜脈全阻塞、無法經肝靜脈做 TIPS → DIPS（direct intrahepatic portocaval shunt，US 引導從 IVC 直接穿刺門靜脈）。
- 多用 PTFE covered stent（見下方 TIPS 段）。
Step 4 — liver transplant（LT）
- acute liver failure（fulminant）、TIPS 失敗、或進行性 liver failure → liver transplant。
- transplant 後仍須處理 underlying MPN 並長期 anticoagulation（降復發）。
Budd-Chiari step-wise：anticoagulation（+治病因）→ angioplasty/stent（短段狹窄）→ TIPS/DIPS → liver transplant。anticoagulation 是即使高 hemorrhage 風險下也要給的基礎治療。
二、Portal Vein Thrombosis（PVT）
分類
| 類型 | 特點 |
|---|---|
| acute PVT | 無門脈高壓基礎；突發腹痛；可溶栓 |
| chronic PVT（Cavernous transformation） | 長期 thrombosis → 側支 vessel 網；門脈高壓 |
| cirrhosis 相關 PVT | 門脈高壓 + 高凝（liver 凝血因子不足） |
病因
- Cirrhosis（最常見基礎） + 局部因素（infection、手術）
- 腹腔 infection（Pylephlebitis）：acute 化膿性 PVT
- 高凝狀態（MPN、Factor V Leiden）
- 腫瘤侵犯（HCC）
診斷
- Doppler US（首選） + CT/MRI 確認範圍
治療
acute非硬化 PVT：
- anticoagulation（LMWH → Warfarin 或 DOAC）× 至少 3-6 個月（早期 anticoagulation → 再通率可達 ~80%；治療越早開始、再通率越高）。
- 若為不可逆 / 永久性高凝狀態（MPN、抗磷脂症候群、JAK2+）→ 長期/無限期 anticoagulation。
- acute PVT 合併 mesenteric vein 延伸 + 腸 ischemia 徵象 → 立即 LMWH/UFH，外科會診評估；難治可考慮局部溶栓 / thrombectomy（hemorrhage 風險高，僅選擇性使用）。
🩸 cirrhosis 相關 PVT 的 anticoagulation（重點補強）
為何要 anticoagulation（不是「cirrhosis＝hemorrhage 傾向就別 anticoagulation」）
- cirrhosis 是 rebalanced hemostasis：促凝與 anticoagulant 因子同步下降，INR/PT 不能反映真實 hemorrhage 或 thrombosis 風險。
- Meta-analysis（13 studies, 6005 pts）：anticoagulation vs 不 anticoagulation → 再通率 OR 4.29（95% CI 3.01–6.13）、thrombosis 進展 ↓74%、死亡有下降趨勢；代價是輕度增加 hemorrhage 風險 OR 1.16（95% CI 1.02–1.32），整體獲益 > 風險。（Dong et al. Hepatol Int 2021. PMID: 34487316）
anticoagulation 適應症（cirrhotic PVT；綜合 2023 EASL / Baveno VII / 2024 ISTH-SSC guidance）
- 有症狀 PVT（symptomatic） → 建議 anticoagulation（recommend）。
- 無症狀但進展中（progressing） 的 PVT → 建議 anticoagulation（suggest）。
- 主門靜脈 / SMV 受累、或 thrombosis 佔據管腔 >50%、或延伸至 SMV → 較積極 anticoagulation（影響腸道灌流與未來 transplant 可行性）。
- transplant 候選者（liver transplant candidate）合併 PVT → 建議持續 anticoagulation 至 transplant（維持主門靜脈通暢、保住 end-to-end 吻合的可行性、提高 transplant 成功率）。
- 小範圍、非閉塞、肝內分支的偶發 thrombosis 且非 transplant 候選 → 可先觀察 + 影像追蹤。 （來源：Carlin et al. ISTH-SSC guidance. J Thromb Haemost 2024;22:2653-2669. PMID: 38823454）
anticoagulation 前必做
- 先 screening 並處理 gastroesophageal varices：高危 varices 先做 NSBB（carvedilol/propranolol）或 EVL 一級預防，再啟動 anticoagulation（降 hemorrhage 風險）。
- 評估 Child-Pugh / MELD、platelet、腎功能（影響 DOAC 與 LMWH 劑量選擇）。
藥物選擇與 liver function 限制（Child-Pugh 導向）
| 藥物 | Child-Pugh A | Child-Pugh B | Child-Pugh C |
|---|---|---|---|
| LMWH（enoxaparin 1 mg/kg q12h） | ✅ 可（不需依 INR 調整、可快速停用，acute期/腎功能尚可者首選之一） | ✅ 可（腎功能差 eGFR<30 需減量或改 UFH） | ✅ 首選（DOAC/VKA 證據不足時的安全選項） |
| VKA / Warfarin（target INR 2–3） | ✅ 可 | ⚠️ 可，但 baseline INR 已上升 → 監測困難 | ❌ 不建議（INR 不可靠、hemorrhage 風險高） |
| DOAC（apixaban / rivaroxaban / edoxaban / dabigatran） | ✅ 可（與 VKA/LMWH 療效安全相當） | ⚠️ 謹慎使用：rivaroxaban 在 Child-Pugh B 原廠標示為禁用/不建議（liver 代謝、藥物暴露↑hemorrhage）；apixaban 相對證據較多但仍需小心 | ❌ 不建議常規使用（所有 DOAC 在 Child-Pugh C 證據不足，多數仿單列禁忌/不建議） |
- 2024 ISTH-SSC：Child-Pugh A 或 B 的 cirrhotic + AF → 比照無 liver disease 用標準劑量 DOAC；acute DVT/PE → CP-A/B 可 DOAC 或 LMWH/VKA，CP-C 用 LMWH（或 LMWH bridge to VKA，若 baseline INR 正常）。PVT 的 anticoagulation 藥物選擇沿用同一邏輯。（PMID: 38823454）
- DOAC 注意事項：
- 與 cirrhosis 常見用藥的 DDI：避免與強 CYP3A4/P-gp 抑制劑（如 azole 抗黴菌、部分 macrolide）併用 rivaroxaban/apixaban。
- 腎功能：dabigatran 高度依賴腎排除（CrCl<30 禁用）；apixaban 受腎影響最小，常為腎功能不佳時的偏好。
- 無常規 anti-Xa 監測需求，但 cirrhosis 族群藥物暴露變異大 → 臨床密切觀察 hemorrhage/thrombosis 徵象。
- ⚠️ 需查證：cirrhotic PVT 直接比較 DOAC vs warfarin 的高品質 RCT 仍有限，現行多為觀察性/小型研究與 guidance 共識；曾有一篇 rivaroxaban vs warfarin in acute non-neoplastic PVT 的 RCT 已被撤稿（retracted），不應引用。
療程
- 一般 ≥ 6 個月；達再通後若高凝病因持續或為 transplant 候選 → 延長/無限期。
- 完全再通且無持續性危險因子 → 可考慮停藥，但停藥後再 embolism 率高，需個別化。
何時轉 TIPS（cirrhotic PVT）
- anticoagulation 後仍進展、或合併門脈高壓併發症（varices hemorrhage、難治性 ascites） 且 anticoagulation 不足以控制。
- transplant 候選者的閉塞性 / 進展性 PVT：TIPS 可重建門靜脈通路、利於日後 transplant 吻合。
- Cavernous transformation（chronic海綿狀變）技術上較困難，但經驗中心仍可嘗試。
- TIPS 與 anticoagulation可並用（TIPS 後常續 anticoagulation 維持通暢）。
三、Hepatic Sinusoidal Obstruction Syndrome（SOS）/ Veno-Occlusive Disease（VOD）
定義
肝竇狀隙損傷 → 肝竇阻塞 → acute liver failure
病因
- bone marrow幹細胞 transplant（HSCT）後最常見（chemotherapy + radiation induction）
- 高劑量 chemotherapy（Cyclophosphamide、Busulfan）
- 吡咯啶生物鹼（Pyrrolizidine alkaloids）：草藥
- 局部 liver radiation
臨床（transplant 後 20-30 天）
- 體重增加（edema/ascites）
- 肝腫大（Hepatomegaly）
- jaundice（Jaundice）
- 腹痛
- 嚴重：多器官衰竭
診斷
Baltimore Criteria： Bili >2 mg/dL + 以下 ≥2 條（transplant 後 21 天內）：
- 肝腫大
- ascites
- 體重增加 >5%
CT/MRI： 肝靜脈血流減少、ascites
診斷標準更新（2023 EBMT 成人 criteria）
- 取代舊版 Baltimore / modified Seattle：強調 late-onset SOS（>21 天） 也可發生、納入影像（Doppler：門脈血流逆轉、HVPG >10 mmHg）與臨床（hyperbilirubinemia、體重增加、肝腫大痛、輸血無效的platelet低下）。（Larue et al. Bone Marrow Transplant 2025;60:1002-1008. PMID: 40263636）
治療
- Defibrotide（severe/very severe SOS 的 reference treatment）：US FDA 2016 核准用於 HSCT 後合併腎或肺功能異常的 hepatic VOD/SOS；EU 核准用於 severe hepatic VOD/SOS post-HSCT。
- 機轉：保護/穩定 sinusoidal endothelial cells、恢復 thrombotic–fibrinolytic 平衡（promotes fibrinolysis、anti-thrombotic、anti-inflammatory）。
- 早期使用（一旦達診斷即開始，不等多器官衰竭）→ 改善 Day +100 存活；VOD/SOS + 多器官衰竭（MOD）未治療mortality可 >80%。（Richardson et al. Expert Rev Clin Pharmacol 2018;11:113-124. PMID: 29301447；Larue et al. PMID: 40263636）
- 主要副作用：hemorrhage（與其 antithrombotic/fibrinolytic 機轉一致）、hypotension → active hemorrhage 為相對禁忌。
- 支持性：限鈉、利尿（spironolactone ± furosemide）、維持 intravascular volume 與腎灌流、ascites穿刺、必要時 RRT；止痛。
- 難治/門脈高壓併發症：TIPS（療效有限，多為 bridge）。
- 嚴重 liver failure：liver transplant（少數選擇性病例）。
- 預防（高危 HSCT）：
- Defibrotide 預防：高危族群（尤其兒科）有實證；成人預防角色仍個別化。
- Ursodeoxycholic acid（UDCA） 用於高危 HSCT 預防。
- 低劑量 heparin 預防仍有爭議，非標準建議。
四、TIPS（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt）
機轉
頸靜脈插管 → 右心房 → 下腔靜脈 → 肝靜脈 → 在肝實質中建立人工通道連接門靜脈和肝靜脈
→ 降低門脈壓力（HVPG）
適應症
| 適應症 | 目的 |
|---|---|
| acutevariceshemorrhage（Child C 或 B + active bleed） | 早期（<72h）降低再hemorrhage |
| 難治性ascites | 消除ascites |
| Budd-Chiari（anticoagulation無效） | 降低流出道阻塞壓力 |
| Hepatic Hydrothorax | 難治性 |
禁忌症
- 嚴重hepatic encephalopathy（Grade 3-4）（分流加重 HE）
- Child-Pugh C（>13分）或 MELD >18-20（liver failure風險）
- 肺動脈高壓（PAH）
- 充血性heart failure
- 多囊肝
- Sepsis & Shock
術後併發症
- HE 加重（主要併發症）：TIPS 後約 30–35% 患者出現新發/惡化 HE（門體分流使含氨血繞過liver）。
- liver function惡化（hepatic ischemia / 失代償加劇）。
- 分流功能障礙（shunt dysfunction）/ 阻塞。
Covered stent（ePTFE）vs bare stent
- 現行標準採用 ePTFE-covered stent（如 Viatorr），取代舊式 bare metal stent。
- Cochrane（4 RCTs, 565 pts）：ePTFE-covered stent 顯著降低 shunt dysfunction、再hemorrhage、ascites復發與早期thrombosis；8mm covered vs 8mm bare 的次族群中mortality亦可能較低。HE incidence兩組無顯著差異（即 covered stent 改善通暢度、但不單靠材質減少 HE）。（Zhu et al. Cochrane Database Syst Rev 2023;8:CD012358. PMID: 37531575）
- 控制 HE 的關鍵是「分流口徑」而非材質：採較小口徑（8 mm，或 under-dilation / 可調式 8→10 mm） 在降低門脈壓與避免過度分流間取平衡，藉此減少 HE，同時維持療效。
TIPS 後 HE 的處置（分階）
- 誘因處理：找並矯正 precipitants（infection、GI hemorrhage、便秘、電解質/腎功能異常、利尿過度、鎮靜藥）。
- 第一線藥物：Lactulose（titrate 至每日 2–3 次軟便）；反覆發作加 Rifaximin 550 mg BID。
- 營養：不必限蛋白；維持足夠蛋白攝取、考慮 BCAA。
- 難治性 / 反覆 overt HE：影像評估分流 → shunt reduction（縮小支架口徑）或 shunt occlusion（會犧牲門脈減壓效果，需權衡ascites/hemorrhage復發）。
- 預防：高 HE 風險者（年長、既往 HE、低 albumin、高 MELD）→ 術後可預防性 lactulose ± rifaximin，並優先小口徑分流。
嚴重肝損（Child-Pugh C >13 分、MELD >18–20）或既往嚴重 HE → TIPS 相對禁忌；術前須評估 HE 風險並備好處置策略。
五、Clinical Pearls
- Budd-Chiari = JAK2 V617F mutation screening（MPN 為最常見原因，~50%）
- Budd-Chiari step-wise：anticoagulation(+治病因) → angioplasty/stent(短段狹窄) → TIPS/DIPS → liver transplant
- Doppler US = 所有liver vessel疾病的首選初步影像
- acute PVT（非cirrhosis）= anticoagulation ≥3-6 個月（早期anticoagulation→再通率 ~80%）；不可逆病因→無限期
- Cirrhotic PVT 仍要anticoagulation：cirrhosis是 rebalanced hemostasis，INR 不代表保護；anticoagulation↑再通率（OR ~4.3）、僅輕度↑hemorrhage。anticoagulation前先處理 varices。
- DOAC 在 cirrhotic PVT：CP-A 可、CP-B 謹慎（rivaroxaban 在 CP-B 仿單禁用）、CP-C 不建議（用 LMWH）。
- transplant 候選者的 PVT → 持續anticoagulation至transplant（保住門靜脈吻合可行性）。
- SOS/VOD = HSCT 後jaundice + 肝腫大痛 + 體重增加 → 早期 Defibrotide；MOD 未治療mortality >80%。
- TIPS 主要副作用 = HE 加重（~30%）；用 ePTFE covered + 小口徑(8mm) 降風險；HE 處置 lactulose→rifaximin→必要時縮 shunt。Child C >13 分或 MELD >18 相對禁忌。
🔗 相關筆記
- Cirrhosis（cirrhosis） — PVT 最常見基礎、門脈高壓、TIPS 適應症
- Sepsis & Shock — Pylephlebitis / TIPS 禁忌情境
需查證：vault 內若已有 portal-hypertension、hepatic-encephalopathy、varices/GI-bleeding、MPN/JAK2 等筆記，宜補上雙向 wikilink（本次未確認其確切路徑，留待 wiki-maintain 補）。
Key References
- Carlin S, Cuker A, Roberts LN, et al. Anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation and treatment of venous thromboembolism and portal vein thrombosis in cirrhosis: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2024;22:2653-2669. PMID: 38823454
- Dong S, Qi H, Li Y, et al. A systematic review and meta-analysis of anticoagulation therapy for portal vein thrombosis in patients with cirrhosis: to treat or not to treat? Hepatol Int 2021;15:1356-1375. PMID: 34487316
- Sharma AM, Zhu D, Henry Z. Portal vein thrombosis: When to treat and how? Vasc Med 2015;21:61-69. PMID: 26584887
- Khan F, Armstrong MJ, Mehrzad H, et al. Review article: a multidisciplinary approach to the diagnosis and management of Budd-Chiari syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2019;49:840-863. PMID: 30828850
- Martens P, Maleux GA, Devos T, et al. Budd-Chiari syndrome: reassessment of a step-wise treatment strategy. Acta Gastroenterol Belg 2015;78:299-305. PMID: 26448411
- Larue M, Malard F, Mohty M, et al. Management of liver sinusoidal obstruction syndrome/veno-occlusive disease in adults: a 2025 perspective from an international expert group. Bone Marrow Transplant 2025;60:1002-1008. PMID: 40263636
- Richardson PG, Triplett BM, Ho VT, et al. Defibrotide sodium for the treatment of hepatic veno-occlusive disease/sinusoidal obstruction syndrome. Expert Rev Clin Pharmacol 2018;11:113-124. PMID: 29301447
- Zhu P, Dong S, Sun P, et al. Expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE)-covered stents versus bare stents for transjugular intrahepatic portosystemic shunt in people with liver cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev 2023;8:CD012358. PMID: 37531575
Guideline / 教科書（全文性來源，PMID 不適用或需查證）：
- 2023 EASL Clinical Practice Guidelines on Vascular Liver Disorders（PVT / BCS / SOS 指引；全文需查證確切卷頁）
- Baveno VII Consensus（de Franchis R, et al. J Hepatol 2022；門脈高壓 / cirrhotic PVT 管理；PMID 需查證）
- 2023 EBMT 成人 SOS/VOD 診斷標準（見 Larue 2025 引述）
- Pocket Medicine 9th Ed.（2024；診斷/治療要點，見下方精確版）
⚠️ 上述 RCT 中，曾檢索到 “rivaroxaban vs warfarin in acute non-neoplastic PVT”（PMID: 29886103）但該文已被撤稿（Retracted Publication），本筆記不採用其數據。
六、Pocket Medicine 9th Ed. 補充內容
門venous thrombosis（PVT）診斷與治療（PM 精確版）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
臨床表現：
- acute：腹痛、腹脹、fever、liver失代償，或ultrasound/CT 偶然發現；若腸繫膜靜脈受累 → 腸infarction；若fever → 考慮化膿性門靜脈炎（Pylephlebitis）
- chronic：無症狀/偶發；或以門脈高壓症狀表現（varices hemorrhage、脾腫大、encephalopathy）；有cirrhosis時ascites少見
診斷：LFT 通常正常；以都卜勒ultrasound為起始，MRA 或 CT（加強）確認；angiography；「門脈海綿狀變形（Portal cavernoma）」= chronic PVT 中的肝門側支vessel網，偶可引起膽道阻塞（門脈性膽管病變）。
治療：
- acute非cirrhosis PVT：LMWH → Warfarin 或 DOAC × 6 個月（或無限期若不可逆病因）
- cirrhosisacute PVT：建議 LMWH 或 UFH（若完全性主門靜脈 PVT 或延伸至腸繫膜靜脈）；須權衡hemorrhage風險；varices screening後再使用
- chronic PVT：若非cirrhosis或有高凝狀態 → anticoagulation；若cirrhosis → 考慮transplant（若有症狀或進展）；所有患者應screening varices並在anticoagulation前預防性使用 NSBB
脾venous thrombosis（Splenic vein thrombosis）：可因局部炎症（如pancreatitis）引起；若以胃varices hemorrhage表現 → 脾切除術。
Budd-Chiari 症候群（PM 精確版）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病因：~50% bone marrow增生性疾病（JAK2 突變，如真性RBC增多症）；高凝狀態（systemic、口服避孕藥、懷孕）；腫瘤侵犯（HCC、腎癌、腎上腺癌）；創傷；特發性。
診斷：± ALT/AST/ALP 升高；肝靜脈都卜勒ultrasound（sensitivity 85%、specificity 85%）；CT（加強）或 MRI/MRV → 靜脈阻塞或尾狀葉肥大（獨立靜脈引流）；肝靜脈造影（金標準）→ 「蜘蛛網狀」模式 + 評估靜脈壓；biopsy僅在不確定時使用。
治療：治療潛在疾病、anticoagulation（LMWH → Warfarin）；若acute → 考慮溶栓；短段狹窄 → vessel成形術 + 支架；考慮 TIPS 或 DIPS（ultrasound引導直接肝內門腔靜脈分流）（其他方法無法控制門脈高壓症狀時）；acute liver failure或其他治療失敗 → liver transplant。
竇狀隙阻塞症候群（SOS）（PM 精確版）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病因：造血幹細胞transplant（HSCT）後（15%）；chemotherapy（環磷醯胺、阿糖胞苷）；放療；bush tea（野草茶）。
臨床：疼痛性肝腫大、右上腹痛、ascites、體重增加、膽紅素升高。
診斷：ultrasound顯示門脈血流逆轉；臨床診斷（早期體重增加、platelet對輸血無反應、膽紅素升高、近期接觸毒素史）；必要時做liver biopsy或 HVPG（>10 mmHg）。
治療：支持性（diuretic）；若嚴重 → 早期 Defibrotide（↑存活，但副作用多且昂貴）。預防：Defibrotide；高危 HSCT 族群使用 Ursodeoxycholic acid；低劑量heparin存在爭議。
最後更新：2026-06-24（補強：cirrhotic PVT anticoagulation適應症/Child-Pugh 導向 DOAC vs LMWH vs VKA/療程/何時 TIPS；BCS step-wise；SOS 2023 EBMT criteria + defibrotide；TIPS 後 HE 處置與 ePTFE covered/小口徑 stent。Key References 已補真實 PMID。currency check：2023 EASL Vascular Liver / Baveno VII / 2024 ISTH-SSC guidance / 2025 EBMT SOS 為現行；defibrotide 仍為 SOS 唯一核准藥）