Intestinal Ischemia
參考指引： 2025 ESVS Mesenteric/Renal Arteries & Veins CPG・2017 WSES Acute Mesenteric Ischemia・2015 ACG Colon Ischemia 更新日期： 2026-06（currency check：CTA first-line + endovascular-first 仍為現行標準；2025 ESVS CPG 已取代 2017 版，內容已對照更新）
一、分類
| 類型 | 病變部位 | 主要機轉 | 臨床特點 |
|---|---|---|---|
| AMI（Acute Mesenteric Ischemia） | 小腸（SMA 分布） | embolism/thrombosis/非閉塞性 | acute；mortality 高 |
| CMI（Chronic Mesenteric Ischemia） | 腸道（多條 vessel） | atherosclerosis 狹窄 | chronic；abdominal angina |
| Ischemic Colitis（IC） | 大腸（分水嶺區） | non-occlusive low-flow | 最常見；通常自限性 |
二、Acute Mesenteric Ischemia（AMI）
病因分類
| 類型 | 比例 | 特點 |
|---|---|---|
| SMA Embolism（embolism） | 40-50%（最常見） | 心源性（AF、valvular disease）；SMA 起始角度窄易受累；突發性疼痛 |
| SMA Thrombosis（thrombosis） | 20-30% | atherosclerosis 基礎；SMA 起始處；abdominal trauma/infection/dissection 也可引起 |
| NOMI（Non-Occlusive Mesenteric Ischemia） | ~10% | low-flow 狀態（↓CO、atherosclerosis、Sepsis & Shock）；vasoconstrictor（Pressors、Cocaine、Amphetamines） |
| MVT（Mesenteric Vein Thrombosis） | ~5% | hypercoagulable state、portal hypertension、IBD、malignancy、pancreatitis、peritonitis、pregnancy、trauma |
| Focal Segmental Ischemia | <5% | Vasculitis、atherosclerotic emboli、incarcerated hernia、radiation |
臨床表現
經典三聯症（但不常同時出現）：
- 突發性劇烈腹痛（Pain out of proportion to exam） = 最重要！
- nausea、vomiting、diarrhea
- 血便（晚期，mucosal necrosis 後）
早期：腹部柔軟（Soft abdomen）= 疼痛與體格檢查不相稱 晚期：peritonitis、transmural bowel necrosis → bowel perforation
診斷
CT Angiography（CTA）= 首選（Gold Standard）
- SMA embolism/thrombosis 部位
- 腸壁增厚/氣泡（necrosis）
- 腸繫膜積氣（Pneumatosis intestinalis = 晚期、惡兆）
實驗室（重點：沒有任何單一 biomarker 夠敏感到可以「排除」AMI，正常值不可拿來 rule out → 臨床懷疑就直接做 CTA）：
- Lactate↑：組織缺氧的指標，但屬晚期/透壁 necrosis才升高，sensitivity 差；正常 lactate 不能排除早期 AMI。用來反映嚴重度與預後，不是早期診斷工具。
- D-dimer：陰性預測值高（D-dimer 正常時 AMI 機率低，有助於排除動脈/venous thrombotic AMI），但specificity 極低（任何 thrombosis/inflammation 都會升），不能用來確診。
- WBC↑（約 75%）、LDH↑、Amylase↑、PO₄↑、代謝性 acidosis（anion gap↑）
- FOBT 陽性約 75%
- 早期常正常 → 切勿等 lab 異常才做影像（ESVS 2025：懷疑 AMI 應立即 CTA，不應因 lab 正常延誤） （來源：Clair & Beach. NEJM 2016；ESVS 2025 CPG；Pocket Medicine 9th Ed.）
治療
核心策略（ESVS 2025）：盡早 CTA 確診 → 立刻 systemic heparin → revascularization first（先恢復血流，再評估腸子）→ 必要時 damage control + second-look。 治療 priority 依 ① 有無 peritonitis/perforation（→ 立刻 laparotomy）② ischemia 機轉（embolism / thrombosis / NOMI / venous）而不同。
A. 立即處置（不分機轉，懷疑當下就做）
- NPO + 大量 IV crystalloid 復甦、矯正電解質與 acidosis、避免 vasopressor（會加重 bowel ischemia；非用不可時優先 norepinephrine，避開高劑量 α-agonist/vasopressin）。
- Systemic anticoagulation：IV unfractionated heparin（UFH）立即開始（除非有 active hemorrhage/即將大手術等禁忌）。動脈與靜脈型 AMI 都適用，目的阻止 thrombosis propagation。
- Broad-spectrum antibiotics：涵蓋腸道 Gram(−) 與 anaerobe（transmural ischemia → bacterial translocation）。
- Surgical + IR 團隊同時 standby；有 peritonitis 徵象 → 不要為了 endovascular 而延誤剖腹。
B. 依機轉的 revascularization
| 機轉 | 首選 revascularization | 備註 / 何時轉開放 |
|---|---|---|
| SMA Embolism | 無 peritonitis + 可及時做 → endovascular-first（aspiration/mechanical thrombectomy ± catheter-directed thrombolysis）；有 peritonitis/necrosis 徵象 → open embolectomy（縱切 SMA + Fogarty 取栓）+ 同次評估腸活性 | endovascular 失敗、需切除 necrotic bowel、血流動力學不穩 → 轉 open |
| SMA Thrombosis（多在 SMA 起始處、有 atherosclerosis 基礎） | endovascular（PTA + stent，可加 aspiration thrombectomy/thrombolysis）為現行第一線；不適合或失敗 → open（antegrade/retrograde bypass；retrograde open mesenteric stenting, ROMS 為 hybrid 選項） | 病灶長、嚴重鈣化、導管無法通過 → open bypass |
| NOMI（無機械性阻塞） | 治療根本低灌流原因（強心、矯正 shock/heart failure、停掉 vasoconstrictor、處理 Sepsis & Shock、洗腎病人調整脫水）+ intra-arterial vasodilator（papaverine；alternatives: alprostadil） | 出現 peritonitis/bowel necrosis → laparotomy 切除 necrotic 段，但 vessel 本身無需重建 |
| Mesenteric Venous Thrombosis（MVT） | 以 anticoagulation 為主：acute UFH/LMWH → 轉口服 anticoagulation（至少 3–6 個月；不可逆 thrombophilia/復發者長期）。多數不需手術或介入 | 僅在進展性 ischemia/peritonitis 時 laparotomy 切除 necrotic bowel；catheter-directed thrombolysis / TIPS-mediated thrombectomy 保留給惡化或廣泛 thrombosis 的難治病例 |
C. 腸切除 vs 保留與 Second-look
- 明確 necrosis/perforation/peritonitis → 剖腹切除明顯無活性的腸段。
- 腸活性可疑/邊界不清 → 採 damage control / second-look 策略：先做 revascularization、只切除確定 necrotic 段、暫不做最終 anastomosis（暫時關腹或留 open abdomen），**24–48 小時內計畫性 re-laparotomy（second-look）**重新評估存活、再決定切多少與是否吻合。目的：避免一次切太多造成 short bowel，也避免漏掉延遲 necrosis。
- 切除後注意 short bowel syndrome 風險與後續營養。
黃金時間：症狀發作 ~6 小時內恢復血流，腸道挽救率最高；ischemia >6–8h 多已透壁 necrosis。整體 AMI mortality 仍高（約 50%，延誤診斷者更高）。
（來源：ESVS 2025 CPG, PMID 40513642；WSES 2017, PMID 28794797；Clair & Beach. NEJM 2016, PMID 26962730）
三、Chronic Mesenteric Ischemia（CMI）
病因： 腸繫膜動脈（SMA、CA、IMA）atherosclerosis 多條狹窄（需 2-3 條才出現症狀）
臨床三聯症：
- 餐後腹痛（Postprandial angina）：飯後 30-60 分鐘；腸道需求血流增加
- 食慾減退（Sitophobia）：怕痛而不敢吃
- 體重下降
診斷： Duplex U/S 或 CTA；angiography（Gold Standard）；胃張力測定運動試驗（Gastric Tonometry Exercise Testing）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療： Revascularization（vessel 重建）
- 首選：Percutaneous mesenteric angioplasty + stenting（PTA/Stent）
- 開放手術（Bypass）：複雜或 PTA 失敗
四、Ischemic Colitis（IC）
最常見的腸道 ischemia 類型（>90%）
好發部位（分水嶺區）
- Splenic flexure（脾曲）：SMA 和 IMA 分水嶺
- Rectosigmoid junction（直腸-乙狀結腸交界）：IMA 末端
- 降結腸
- 注意：右側結腸（R-sided）約佔 25% — mortality 更高（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
危險因子
- 老年（最重要）
- atherosclerosis、coronary artery disease
- hypotension/shock（術中/術後）
- aortic surgery（IMA ligation）
- OCP（hypercoagulable）
- Cocaine（vasospasm）
臨床
- 突發左下腹痛 + 24-48小時內便血（鮮血或暗紅色）
- 通常輕到中度（AMI 沒有那麼戲劇性）
診斷
- CT Abdomen：腸壁增厚（「Thumb-printing」= submucosal edema）
- 結腸鏡（48-72h 內）：確診 + 嚴重度評估（避免 acute 期 perforation 風險）
- 分節性分布、與正常黏膜界限清楚
- hemorrhage、ulcer、mucosal necrosis
嚴重度 / 預後分層
ACG（Brandt et al. 2015）把 colon ischemia 分為 mild / moderate / severe 三級，依此決定住院強度與是否外科介入：
| 嚴重度 | 特徵 | 處置取向 |
|---|---|---|
| Mild | 典型症狀 + 影像/內視鏡輕度節段性病變，無預後不良因子 | 多數可保守、甚至門診追蹤；支持治療即痊癒 |
| Moderate | 有 ≤3 項預後不良因子（見下） | 住院、密切觀察、需評估是否惡化 |
| Severe | 出現 peritonitis、pneumoperitoneum、portal venous gas、pneumatosis、transmural necrosis/gangrene；或 >3 項不良因子；或右側 IC（isolated right-sided colon ischemia, IRCI） | 外科 standby / 切除；mortality 最高 |
預後不良因子（poor prognosis）：
- 男性、年齡 >40 歲
- 無便血（ischemia 嚴重到黏膜還來不及 hemorrhage，常是 transmural necrosis 的線索 → 比有便血更糟）
- 腹痛但無直腸 hemorrhage、diarrhea >2 週
- hypotension / tachycardia / shock（SBP <90、HR >100）
- 合併 AKI、Hb <12、Na <136、WBC >15、LDH↑、代謝性 acidosis
- 右側結腸受累（IRCI）：右結腸由 SMA 供應，IRCI 常代表底層 SMA large-vessel disease 或 NOMI、且常合併嚴重共病 → 較易演變為需手術、mortality 明顯較高；ACG 建議 IRCI 應評估有無 acute mesenteric ischemia（做 CTA 看 SMA）。
「右側 IC」「無便血」「合併 hypotension/AKI」= 紅旗。這類更接近 gangrenous 型，要積極監測、早期外科會診，並排除 large-vessel AMI。
IC 疾病自然史（結局譜）：（來源：Brandt et al. ACG 2015, PMID 25559486；Pocket Medicine 9th Ed.）
- 可逆型（reversible colopathy + transient colitis）：約 50%，是最常見、預後最好的一端，數天至 2 週內自癒。
- Chronic ulcerating colitis：~20%
- Stricture（狹窄）：~10%（後遺症，多數無症狀；有阻塞才處理）
- Gangrene（壞疽）：~15% → 需手術切除，mortality 高，位於預後最差一端。
- Fulminant colitis（爆發性/全結腸型）：<5%
治療
大多數（80%）自限性 = 支持性：
- NPO 2-3 天
- IV hydration
- 治療誘發原因（hypotension、心衰）
- 避免 vasoconstrictor（Vasopressors）（加重 ischemia）
外科指徵：
- peritonitis 徵象
- bowel necrosis/perforation
- 內視鏡確認 gangrenous 型
追蹤： 結腸鏡（2-4 週後）確認癒合或發展為狹窄
五、Clinical Pearls
- AMI 四型一句話：Embolism（最常見，心源性、突發劇痛）／Thrombosis（atherosclerosis 基礎、SMA 起始處）／NOMI（無阻塞、低灌流+vasoconstriction）／MVT（hypercoagulable/portal hypertension，以 anticoagulation 為主）。
- AMI = 疼痛與體格檢查不相稱（Pain out of proportion to exam）= 經典！
- AMI CTA = 首選診斷；lactate / D-dimer 正常都不能 rule out 早期 AMI → 臨床懷疑就直接做 CTA，別等 lab。
- 治療順序：heparin 立即 + revascularization first；endovascular-first（無 peritonitis 時），有 peritonitis/necrosis → open + 切除 + second-look 24–48h。
- AMI 黃金時間 ~6h；超過多透壁 necrosis，整體 mortality ~50%。
- NOMI = 無 vessel 阻塞；治療原發 shock/heart failure、停 vasoconstrictor + intra-arterial papaverine。
- MVT = anticoagulation 為主（3–6 個月起跳），多數不需手術/介入。
- IC = 最常見腸道 ischemia；分水嶺區（脾曲/乙狀結腸直腸交界）；多自限、支持治療。
- IC 紅旗：右側 IC（IRCI）、無便血、hypotension/AKI → 偏 gangrenous 型、mortality 高，要排除 large-vessel AMI、早外科會診。
- CMI = 餐後腹痛 + sitophobia + 消瘦；需 ≥2 條 vessel 狹窄；CTA → PTA/Stent vessel 重建。
🔗 相關筆記
- GI Bleeding（gastrointestinal hemorrhage） — IC 與 AMI 晚期皆可表現血便；鑑別 lower GI hemorrhage
- Hepatic Vascular Disease（liver vascular disease） — MVT 與 portal/splanchnic venous thrombosis、portal hypertension 相關
- Disorders of the Colon（大腸疾病） — IC 與其他結腸炎、ischemic 狹窄鑑別
- Sepsis & Shock — NOMI 的主要誘因（低灌流 + vasoconstrictor）
- Vasculitis — focal segmental ischemia 的病因之一
Key References
- Koelemay MJ, Geelkerken RH, Kärkkäinen J, et al. Editor’s Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2025 Clinical Practice Guidelines on the Management of Diseases of the Mesenteric and Renal Arteries and Veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2025;70:153-218. PMID: 40513642
- Björck M, Koelemay M, Acosta S, et al. Editor’s Choice — Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins: Clinical Practice Guidelines of the ESVS. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017;53:460-510. PMID: 28359440（2025 版前身，供對照）
- Bala M, Kashuk J, Moore EE, et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg 2017;12:38. PMID: 28794797
- Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, Boley SJ. ACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Management of Colon Ischemia (CI). Am J Gastroenterol 2015;110:18-44. PMID: 25559486
- Clair DG, Beach JM. Mesenteric Ischemia. N Engl J Med 2016;374:959-968. PMID: 26962730
- Pocket Medicine, 9th Ed.（AMI/CMI/IC 整合內容；無 PMID）
最後更新：2026-06-24（補：AMI 各機轉 endovascular-first vs open 細節、second-look、lactate/D-dimer 角色、IC 右側/壞疽預後分層；References 改用真實 PMID，主指引升級至 2025 ESVS CPG）