Intestinal Ischemia（腸道缺血）
參考指引： 2023 ESCP/WSES Acute Mesenteric Ischemia・2015 ACG Ischemic Colitis・2022 ESGAR/ESVS AMI Consensus 更新日期： 2026-06（currency check：CTA first-line + endovascular-first 仍為現行標準）
一、分類
| 類型 | 病變部位 | 主要機轉 | 臨床特點 |
|---|---|---|---|
| AMI（Acute Mesenteric Ischemia） | 小腸（SMA 分布） | 栓塞/血栓/非閉塞性 | 急性；高死亡率 |
| CMI（Chronic Mesenteric Ischemia） | 腸道（多條血管） | 動脈粥樣硬化狹窄 | 慢性；腹部心絞痛 |
| Ischemic Colitis（IC） | 大腸（分水嶺區） | 非閉塞性低血流 | 最常見；通常自限性 |
二、急性腸繫膜缺血（Acute Mesenteric Ischemia，AMI）
病因分類
| 類型 | 比例 | 特點 |
|---|---|---|
| SMA Embolism（栓塞） | 40-50%（最常見） | 心源性（AF、瓣膜病）；SMA 起始角度窄易受累；突發性疼痛 |
| SMA Thrombosis（血栓） | 20-30% | 動脈粥樣硬化基礎；SMA 起始處；腹部外傷/感染/夾層也可引起 |
| NOMI（Non-Occlusive Mesenteric Ischemia） | ~10% | 低流量狀態（↓CO、動脈硬化、Sepsis & Shock）；血管收縮藥物（Pressors、Cocaine、Amphetamines） |
| MVT（Mesenteric Vein Thrombosis） | ~5% | 高凝狀態、門脈高壓、IBD、惡性腫瘤、胰臟炎、腹膜炎、妊娠、外傷 |
| 局部節段性缺血（Focal Segmental Ischemia） | <5% | Vasculitis、動脈粥樣硬化栓子、嵌頓疝氣、放射線 |
臨床表現
經典三聯症（但不常同時出現）：
- 突發性劇烈腹痛（Pain out of proportion to exam） = 最重要！
- 噁心、嘔吐、腹瀉
- 血便（晚期，黏膜壞死後）
早期：腹部柔軟（Soft abdomen）= 疼痛與體格檢查不相稱 晚期：腹膜炎、腸壁全層壞死 → 腸穿孔
診斷
CT Angiography（CTA）= 首選（Gold Standard）
- SMA 栓塞/血栓部位
- 腸壁增厚/氣泡（壞死）
- 腸繫膜積氣（Pneumatosis intestinalis = 晚期、惡兆）
實驗室：
- Lactate↑（組織缺氧；晚期徵象，約 50% 升高）
- WBC↑（約 75%）、LDH↑、Amylase↑、PO₄↑、D-dimer↑
- FOBT 陽性約 75%
- 早期：正常（敏感性差） （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療
緊急治療：
- NPO + IV fluid + Heparin anticoagulation（立即）
- SMA Embolism → 血管外科/介入放射：
- Endovascular treatment（首選）：導管取栓（Catheter-directed thrombectomy）± 溶栓（tPA）
- 開放手術（腹腔探查 + 取栓）：若 endovascular 失敗或腸壞死
- SMA Thrombosis → 取栓 + Bypass grafting（動脈重建）
- NOMI → 治療誘發原因（休克、心衰）+ Intra-arterial papaverine（血管痙攣）
- MVT → 急性期 Heparin 抗凝；之後口服抗凝 3-6 個月；血栓溶解或血栓切除術保留給血液動力學不穩或難治性病例（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Exploratory laparotomy（Second-look）：24-48h 後再次確認腸道存活
黃金時間：6-12 小時內血管重建 → 可挽救腸道
腸壞死（>6-8h）→ 外科切除（腸切除）→ 死亡率仍高（50-80%）
三、慢性腸繫膜缺血（Chronic Mesenteric Ischemia，CMI）
病因： 腸繫膜動脈（SMA、CA、IMA）動脈粥樣硬化多條狹窄（需 2-3 條才出現症狀）
臨床三聯症：
- 餐後腹痛（Postprandial angina）：飯後 30-60 分鐘；腸道需求血流增加
- 食慾減退（Sitophobia）：怕痛而不敢吃
- 體重下降
診斷： Duplex U/S 或 CTA；血管攝影（Gold Standard）；胃張力測定運動試驗（Gastric Tonometry Exercise Testing）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療： Revascularization（血管重建）
- 首選：Percutaneous mesenteric angioplasty + stenting（PTA/Stent）
- 開放手術（Bypass）：複雜或 PTA 失敗
四、缺血性結腸炎（Ischemic Colitis，IC）
最常見的腸道缺血類型（>90%）
好發部位（分水嶺區）
- Splenic flexure（脾曲）：SMA 和 IMA 分水嶺
- Rectosigmoid junction（直腸-乙狀結腸交界）：IMA 末端
- 降結腸
- 注意：右側結腸（R-sided）約佔 25% — 死亡率更高（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
危險因子
- 老年（最重要）
- 動脈硬化、冠心病
- 低血壓/休克（術中/術後）
- 腹主動脈手術（IMA 結紮）
- 口服避孕藥（高凝）
- Cocaine（血管痙攣）
臨床
- 突發左下腹痛 + 24-48小時內便血（鮮血或暗紅色）
- 通常輕到中度（AMI 沒有那麼戲劇性）
診斷
- CT Abdomen：腸壁增厚（「Thumb-printing」= 黏膜下水腫）
- 結腸鏡（48-72h 內）：確診 + 嚴重度評估（避免急性期穿孔風險）
- 分節性分布、與正常黏膜界限清楚
- 出血、潰瘍、黏膜壞死
嚴重度
| 嚴重度 | 特點 | 治療 |
|---|---|---|
| 輕度（非壞疽型） | 黏膜受損；可逆 | 支持性（NPO、IV fluid、腸休息） |
| 重度（壞疽型） | 全層壞死 | 外科切除（腸切除） |
IC 疾病自然史（PM 分類）：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Reversible colopathy（可逆性結腸病）：35%
- Transient colitis（短暫性結腸炎）：15%
- Chronic ulcerating colitis（慢性潰瘍性結腸炎）：20%
- Stricture（狹窄）：10%
- Gangrene（壞疽）：15%
- Fulminant colitis（爆發性結腸炎）：<5%
治療
大多數（80%）自限性 = 支持性：
- NPO 2-3 天
- IV hydration
- 治療誘發原因（低血壓、心衰）
- 避免血管收縮劑（Vasopressors）（加重缺血）
外科指徵：
- 腹膜炎徵象
- 腸壞死/穿孔
- 內視鏡確認壞疽型
追蹤： 結腸鏡（2-4 週後）確認癒合或發展為狹窄
五、Clinical Pearls
- AMI = 疼痛與體格檢查不相稱（Periumbilical pain out of proportion to exam）= 經典！
- AMI CTA = 首選診斷；Lactate↑ + 臨床懷疑 → 不要等 Lactate 才做 CTA
- AMI 黃金時間 6-12h；超過 → 死亡率 >50%
- NOMI = 無血管阻塞；治療原發休克/心衰 + 血管擴張劑（Papaverine）
- IC = 最常見腸道缺血；分水嶺區（脾曲/乙狀結腸直腸交界）
- IC 80% 自限；腹膜炎/壞疽 → 外科
- CMI = 三餐後腹痛 + 食慾減退 + 消瘦；CTA → Stent 血管重建
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| WSES/ESCP Acute Mesenteric Ischemia Guidelines | 2023 | AMI 診治指引（CTA、endovascular-first、second-look） |
| ACG Clinical Guideline: Ischemic Colitis（Brandt et al., Am J Gastroenterol） | 2015 | IC 管理（仍為主要參考；尚無新版取代） |
| ESGAR/ESVS AMI Consensus | 2022 | 腸繫膜缺血診斷影像 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | AMI/CMI/IC 整合內容 |
最後更新：2026-06-15（currency check：AMI CTA + endovascular-first 現行；IC 指引年份修正為 2015 ACG）