GI Bleeding（消化道出血）
參考指引： 2021 ACG Upper GI Bleeding Guidelines・2023 ACG Lower GI Bleeding Guidelines（updated）・2021 Baveno VII・Pocket Medicine 9th Ed. 最後更新： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；HALT-IT / restrictive transfusion currency check）
一、定義與分類
定義： 腸道內出血，分類依據為 Treitz ligament（Treitz 韌帶）位置
- UGIB（上消化道出血）：Treitz ligament 以上
- LGIB（下消化道出血）：Treitz ligament 以下
- SB（小腸出血）/ R colon：Melena 可來自此（黑便）
嚴重程度定義：
- 「Severe」GIB：伴隨休克、直立性低血壓、血容比下降 ≥6%（或血紅蛋白下降 ≥2 g/dL）、需輸血 ≥2 U PRBCs
- 需住院管理 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
二、臨床表現
出血症狀與定位（Clinical Manifestations）：
| 症狀 | 定義 | 提示部位 |
|---|---|---|
| Hematemesis（吐血） | 嘔吐物中有血液 | UGIB |
| Coffee-ground emesis（咖啡樣嘔吐物） | 嘔吐物含有暴露於胃酸的血液 | UGIB |
| Melena（黑便） | 黑色、柏油狀大便（消化後的血液） | 通常 UGIB；也可來自小腸或右側大腸 |
| Hematochezia（鮮血便） | 血紅色或暗紅色大便 | LGIB 或快速 UGIB |
| （來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
三、上消化道出血（Upper GI Bleeding，UGIB）
初始評估（Initial Management）
1. 嚴重程度評估：
- 生命徵象：包括直立性變化
- 中心靜脈壓（JVP）
- 血容量喪失估計：
- 心動過速（可被 β-blocker 掩蓋）→ ~10% 血容量喪失
- 直立性低血壓 → ~20% 喪失
- Shock → >30% 喪失 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
2. 風險評分預測再出血和死亡率：
- Glasgow-Blatchford Score（GBS）（入院前評分）
- AIMS65 Score
- ABC Score
- Oakland Score （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
3. 詳細病史：
- 先前 GI 出血病史
- 當前出血速度
- 特定出血表現（見上表）
- 其他 GI 症狀（腹痛、排便習慣改變、體重減輕、噁心嘔吐）
- ASA/NSAID 或酒精使用
- 抗凝血藥/抗血小板藥物使用
- 肝硬化危險因子或病史、放射線治療、先前 GI 或主動脈手術 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
4. 身體檢查：
- 可定位的腹部壓痛
- 腹膜徵象（peritoneal signs）
- 腹部包塊（masses）
- 淋巴結腫大（LAN）
- 肝臟疾病徵象：肝脾腫大、腹水、黃疸、毛細血管擴張（telangiectasias）
- 直腸檢查：包塊、痔瘡、肛門裂、大便外觀/顏色 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
復甦（Resuscitation）
血管通路與輸液：
- 置放 2 條大口徑（18-gauge 或更大）靜脈通路
- 正常鹽水（NS）或乳酸林格液（LR）達到正常生命徵象、尿量和意識狀態 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
實驗室檢查：
- Hct（血容比）：可能在急性 GIB 首 24 小時內正常（需時間平衡）；Hct 下降 2-3% ≈ 500 mL 失血
- MCV：低 MCV → 缺鐵及慢性失血
- 血小板、PT/INR、PTT
- BUN/Cr 比值：UGIB 時 >36（因 GI 血液重吸收 ± 腎前性氮血症）
- 肝功能檢查（LFTs） （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
輸血策略：
- 配型與交叉配血；緊急時用 O-Neg
- UGIB（尤其伴門脈高血壓）：限制輸血策略 - Hb 目標 ≥7 g/dL 或 CAD 患者 ≥8 g/dL（JAMA 2016;316:2025） （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
凝血異常處理：
- 考慮新鮮冷凍血漿（FFP）或凝血酶原濃縮物（PCC）以正常化 INR（若威脅生命 GIB 或 INR 明顯升高）；但肝硬化末期患者需謹慎（INR 不與出血相關）
- 血小板 >50k
- 尿毒症患者：desmopressin（ddAVP）
- 在抗凝血藥患者：考慮逆轉劑 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Tranexamic acid（TXA）= 不建議常規使用：
- HALT-IT trial（Lancet 2020;395:1927. PMID: 32563378）：>12,000 名急性 GIB 患者，高劑量 TXA 未降低死亡率，且 靜脈血栓栓塞（VTE）及癲癇風險增加。
- → TXA 不應常規用於上/下消化道出血（practice-changing；2021 ACG UGIB 亦建議不使用）。
分流與重症監護：
- 警示內視鏡醫師
- 若生命徵象不穩定或末端器官灌注不良 → 考慮 ICU
- 插管適應症：急診 EGD、持續吐血、休克、呼吸狀態差、意識改變
- 門診管理可行若：SBP ≥110、HR <100、Hb ≥13（男）或 ≥12（女）、BUN <18、無黑便、無暈厥、無心衰、無肝病（Clin Gastro Hepatol 2015;13:115） （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷學檢查
EGD（上消化道內視鏡）：
- 時機：24 小時內（NEJM 2020;382:1299）
- 若為嚴重出血，EGD 前 30 分鐘給予 erythromycin 250 mg IV 以清除胃內容物，增加診斷/治療收益 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
UGIB 主要病因與治療
1. 消化性潰瘍（PUD，20-60%；十二指腸 > 胃潰瘍）
治療：
- 藥物：PPI 40 mg PO 或 IV BID
- 內視鏡治療：腎上腺素注射 + 雙極燒灼或血管夾
- H. pylori 活檢檢測與治療（若陽性）
- 高風險潰瘍（容易再出血）：動脈噴血、粘著血凝塊、可見血管
- 內視鏡治療 + IV PPI × 72 小時
- 後改為高劑量口服 PPI
- 若失敗 → 血管攝影栓塞；手術（最後手段）
- 中度風險潰瘍：滲血；穩定患者
- 內視鏡治療
- 可於 EGD 後改為口服 PPI，觀察 24-48 小時
- 低風險潰瘍：潔淨基底或扁平
- 口服 PPI 與出院
- 抗凝血 & 抗血小板藥：止血後再恢復，且 PPI 已開始 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
2. 侵蝕性胃病（Erosive gastropathy，4-30%）
誘發因子：ASA/NSAID、酒精、古柯鹼、腸道缺血、放射線治療
ICU 患者的應激相關黏膜損傷：
- 風險因子：嚴重凝血功能障礙、機械通氣 >48 小時、高劑量類固醇
- 治療：高劑量 PPI （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
3. 食道炎（15%）
治療：對症治療的原因 + 高劑量 PPI；重複 EGD 排除 Barrett’s （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
4. 食道及胃靜脈曲張（4-20%）；孤立胃靜脈曲張 → 排除脾靜脈血栓
藥物治療：
- Octreotide：EGD 前開始，治療 2-5 天；懷疑靜脈曲張時待 EGD 時即開始
- 抗生素：~20% 肝硬化患者伴 GIB 有感染，~50% 住院期間發生感染
- 預防：IV Ceftriaxone、cipro 或 levofloxacin × 5 天 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
非藥物治療：
- 食道靜脈曲張：內視鏡結紮（EVL）成功率 >90%；難治性情況下考慮覆蓋食道支架或球囊壓迫作為 TIPS 的橋接（早期 TIPS 尤其適用於 Child-Pugh C）
- 胃靜脈曲張：血管造影栓塞或內視鏡注射氰丙烯酸（膠水）（如可用）；難治性：TIPS 或球囊逆行經靜脈閉塞（BRTO） （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
5. 門脈高血壓胃病（Portal HTN gastropathy）
機制：↑ 門脈壓力 → 血管擴張、胃竇充血
治療：降低門脈高血壓（octreotide）、β-blocker、TIPS （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
6. 血管性病變（Vascular，5-10%）
血管異形成（Angioectasia）/ AVMs：
- 先天性 AVMs；血管異形成（血管擴張血管）與 ↑ 年齡、Kidney Disease (CKD & AKI)、肝硬化、結締組織病、嚴重心血管疾病相關
- Heyde 症候群：血管異形成引起 GIB + 主動脈狹窄；治療：內視鏡；沙利度胺或長效 octreotide 用於小腸血管異形成 （來源：Pocket Medicine 9th Edition）
Dieulafoy 病變：
- 擴大的（1-3 mm）血管性黏膜下動脈穿透穿孔黏膜 → 突發大量 UGIB；難以識別；內視鏡治療 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
胃竇血管擴張症（GAVE，「西瓜胃」）：
- 血管擴張胃血管，常伴肝硬化、結締組織病；典型老年男性
- 治療：EGD 搭配熱止血，每 4-8 週重複以消除病變；TIPS 無法改善預後 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
主動脈腸瘻（Aortoenteric fistula）：
- 腹主動脈瘤（AAA）或主動脈移植物侵蝕進入十二指腸第三部分
- 表現：「預警出血」
- 若低度懷疑 → 內視鏡檢查；高度懷疑 → CT angiography （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
7. 惡性腫瘤（Malignancy，5%）
治療：腫瘤內視鏡止血（有時 XRT）為暫時措施至癌症治療 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
8. Mallory-Weiss 撕裂（5-10%）
機制：GE junction 撕裂由嘔吐引起 → ↑ 腹內壓與剪切
特點：常自限性
治療：止吐藥、PPI、內視鏡治療 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
9. Cameron 病變（Cameron lesions）
定義：食道裂孔疝中的線性侵蝕由橫隔膜機械創傷引起 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
10. 括約肌切開術後出血（Post-sphincterotomy bleeding）
特性：ERCP 括約肌切開術後發生於 ~2%；複雜程序風險 ↑；出血進入十二指腸
治療：內視鏡止血 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
靜脈曲張出血專題（Variceal Bleeding）
急性靜脈曲張出血（Acute Variceal Hemorrhage，AVH）：
治療流程（2021 ACG）：
- Resuscitation：Hb 目標 7-8 g/dL（不要輸太多！）
- 抗生素預防（Prophylactic Antibiotics）= Class I
- Ceftriaxone 1g IV QD × 5-7 天（優於 oral norfloxacin）
- 降低 SBP 和感染風險（HEPATIC trial）
- Vasoactive drug（止血藥）＝ 懷疑靜脈曲張時即開始：
- Terlipressin（首選；部分亞洲國家可用）→ 降低 portal pressure
- Octreotide（Somatostatin analogue）：台灣常用；50 μg bolus → 50 μg/hr × 5 天
- EGD（12 小時內）：
- EVL（Endoscopic Variceal Ligation）= 首選（優於 sclerotherapy）
- 胃靜脈曲張：N-butyl cyanoacrylate（組織黏著劑）注射
- 若 EGD 止血失敗 → TIPS（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt）
Early TIPS（72 小時內）：
- Child-Pugh C（≤13分）或 Child-Pugh B + 活動性出血 → Early TIPS = Class I（NEJM 2010）
Balloon Tamponade（氣球壓迫）：
- Sengstaken-Blakemore tube（SBT）或 Minnesota tube
- 橋接至 TIPS 的緊急止血（<24 小時）
- 再出血率高、併發症多（食道穿孔、壓迫性壞死）
二級預防（Secondary Prophylaxis）：
- NSBB（Non-selective Beta-Blocker）+ EVL（結紮）
- Propranolol 或 Carvedilol（Carvedilol 更優：降 portal pressure 效果更強）
四、下消化道出血（Lower GI Bleeding，LGIB）
定義： Treitz ligament 以下的出血
初始評估
若 hematochezia 伴隨直立性低血壓，懷疑 brisk UGIB → 先用 EGD 排除 UGIB；之後再做結腸鏡
診斷學檢查：
- 結腸鏡：識別原因 >70%；非緊急結腸鏡（EGD 後 24 小時）相比緊急（24 小時內）未被證實改善預後
- 若出血停止 + 患者在過去 12 個月內接受了高品質結腸鏡 → 可能不需結腸鏡
- CTA（CT angiography）：若持續 hematochezia 或患者對結腸鏡太不穩定且血動力不穩定（Am J Gastro 2023;118:208）
- 若 ⊕ CTA 或對內視鏡太不穩定且持續出血 → 考慮血管造影與 IR 栓塞或手術
- 結腸鏡可在 ⊕ CTA 後考慮
- 緊急探查性剖腹術（last resort）：無定位且威脅生命出血 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
LGIB 主要病因與治療
1. 憩室出血（Diverticular bleeding，30%）
病理生理：
- 內膜肥厚及憩室頂部瓦撒直腸動脈走行的中膜菲薄 → 血管壁削弱 → 動脈破裂
- 憩室於左側結腸更常見；但出血憩室更常於右側結腸
臨床特徵：
- 老年人，ASA/NSAIDs 使用者
- 通常無痛性 hematochezia ± 腹部絞痛
治療：
- 通常自限性（~75%）；~20% 復發
- CTA vs. 非緊急內視鏡止血
- 手術（部分結腸切除）是最後手段 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
2. 息肉/腫瘤（Polyp/Tumor，20%）
特點：通常緩慢滲血，伴隨疲勞、體重減輕、缺鐵性貧血
3. 結腸炎（Colitis，20%）
原因：感染性（見「急性腹瀉」）、IBD、缺血性結腸炎、放射線治療 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
4. 肛門直腸病變（Anorectal disorders，20%）
類型：內、外痔；肛門裂；直腸潰瘍；直腸靜脈曲張（通過降低肝硬化患者門脈靜脈壓力治療）；放射線治療相關
5. 血管性病變（Vascular，<10%）
血管異形成與 AVMs；遺傳性出血性毛細血管擴張症（Weber-Osler-Rendu syndrome）：全 GI 黏膜瀰漫性 AVMs（也涉及嘴唇、口腔黏膜、指尖） （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
6. Meckel 憩室（Meckel diverticulum）
定義：先天性腸囊袋由卵黃管不完全閉合引起
流行病學：2% 人口；在迴腸末端 2’；2″ 長；男:女 2:1
特點：可在成人中表現為隱匿性 GIB
診斷：99mTc-pertechnetate 閃爍掃描
治療：血管栓塞、手術切除 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
隱匿性 GIB（Obscure GIB）
定義： 儘管 ⊖ EGD 與結腸鏡，持續出血（melena、hematochezia）；占 GIB 的 5%
病因： Dieulafoy 病變、GAVE、小腸血管異形成、潰瘍或癌症、Crohn’s 病、主動脈腸瘻、Meckel 憩室、血膽管
診斷：
- 當出血活動時重複 EGD 搭配推進內視鏡/結腸鏡
- 若 ⊖ → 膠囊內視鏡評估小腸（若有狹窄為禁忌）
- 若仍 ⊖ → 考慮腸鏡（單氣球或雙氣球，或螺旋式）、CT 或 MR 小腸造影、CTA、血管造影、99mTc-pertechnetate 掃描（「Meckel 掃描」）或 tagged RBC 掃描 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
五、Clinical Pearls
- GBS = 0 → 低危 UGIB，可考慮門診；GBS ≥1 → 住院
- 輸血目標 Hb ≥7 g/dL；靜脈曲張出血不要輸太多（增加 portal pressure）
- PPI 在 EGD 前就開始（IV Pantoprazole）
- UGIB + Cirrhosis → 懷疑靜脈曲張 → 立即給 Octreotide + 預防性抗生素（Ceftriaxone）
- EGD 前 30 分鐘給 erythromycin 250 mg IV 清除胃內容物，改善診斷/治療收益（嚴重出血）
- 高風險潰瘍（Forrest Ia/Ib/IIa）→ 內視鏡止血 + 72h IV PPI
- Early TIPS（72h）= Child-Pugh C 或 B + 活動性出血的首選
- LGIB 最常見 = 憩室出血（無痛鮮血便）；80% 自限
- 鮮血便 + 直立性低血壓 + 大量出血 → 也可能是快速 UGIB（不只 LGIB）
- Hematochezia 伴直立性低血壓 → 先排除 UGIB（EGD）
- TXA 不建議常規用於 GIB（HALT-IT：不降死亡、↑VTE/癲癇）
- Terlipressin 在靜脈曲張出血有效，但注意 CONFIRM trial 的呼吸衰竭/缺血副作用訊號；液體過載者慎用
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| Pocket Medicine 9th Edition | 2024 | 完整 GIB 管理、病因、診斷與治療 |
| 2021 ACG Clinical Guideline: UGIB（Am J Gastroenterol） | 2021 | 上消化道出血；restrictive transfusion、pre-EGD erythromycin、EGD ≤24h、不建議 TXA |
| Sengupta et al. Management of Acute Lower GI Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol 2023;118(2):208-231. PMID: 36735555 | 2023 | LGIB 更新指引（risk stratification、CTA、非緊急結腸鏡） |
| HALT-IT Trial Collaborators. Lancet 2020;395(10241):1927-1936. PMID: 32563378 | 2020 | TXA 不降 GIB 死亡、↑VTE/癲癇 → 不建議常規使用 |
| Villanueva et al（NEJM 2013） | 2013 | 限制輸血（Hb <7）改善靜脈曲張出血預後 |
| García-Pagán et al（NEJM 2010） | 2010 | Early TIPS in variceal bleeding |
| AGA Clinical Practice Update: Vasoactive Drugs & IV Albumin in Cirrhosis. Gastroenterology 2024;166(1):202-210. PMID: 37978969 | 2024 | terlipressin / octreotide / albumin 使用更新 |
| 2021 Baveno VII Consensus | 2021 | 門脈高壓 + 靜脈曲張管理 |
最後更新：2026-06-15（currency check：HALT-IT TXA、2023 ACG LGIB、AGA vasoactive update）