GI Bleeding（gastrointestinal hemorrhage）

參考指引： 2021 ACG Upper GI Bleeding Guidelines・2023 ACG Lower GI Bleeding Guidelines（updated）・2021 Baveno VII・Pocket Medicine 9th Ed. 最後更新： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；HALT-IT / restrictive transfusion currency check）

一、定義與分類

定義： GI 腔內 hemorrhage，分類依據為 Treitz ligament（Treitz 韌帶）位置

UGIB（upper GI hemorrhage）：Treitz ligament 以上
LGIB（lower GI hemorrhage）：Treitz ligament 以下
SB（small bowel hemorrhage）/ R colon：Melena 可來自此（黑便）

嚴重程度定義：

「Severe」GIB：伴隨 shock、直立性 hypotension、血容比下降 ≥6%（或血紅蛋白下降 ≥2 g/dL）、需輸血 ≥2 U PRBCs
- 需住院管理 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

二、臨床表現

hemorrhage 症狀與定位（Clinical Manifestations）：

症狀	定義	提示部位
Hematemesis（吐血）	vomiting物中有血液	UGIB
Coffee-ground emesis（咖啡樣vomiting物）	vomiting物含有暴露於胃酸的血液	UGIB
Melena（黑便）	黑色、柏油狀大便（消化後的血液）	通常 UGIB；也可來自小腸或右側大腸
Hematochezia（鮮血便）	血紅色或暗紅色大便	LGIB 或快速 UGIB
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

三、upper GI hemorrhage（Upper GI Bleeding，UGIB）

初始評估（Initial Management）

1. 嚴重程度評估：

生命徵象：包括直立性變化
中心靜脈壓（JVP）
血容量喪失估計：
- 心動過速（可被 β-blocker 掩蓋）→ ~10% 血容量喪失
- 直立性 hypotension → ~20% 喪失
- Shock → >30% 喪失（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

2. 風險評分預測再 hemorrhage 和 mortality：

Glasgow-Blatchford Score（GBS）（入院前評分）
AIMS65 Score
ABC Score
Oakland Score （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

3. 詳細病史：

先前 GI hemorrhage 病史
當前 hemorrhage 速度
特定 hemorrhage 表現（見上表）
其他 GI 症狀（腹痛、排便習慣改變、體重減輕、nausea/vomiting）
ASA/NSAID 或酒精使用
anticoagulant / antiplatelet 藥物使用
cirrhosis 危險因子或病史、放射線治療、先前 GI 或主動脈手術（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

4. 身體檢查：

可定位的腹部壓痛
腹膜徵象（peritoneal signs）
腹部包塊（masses）
lymph node腫大（LAN）
liver disease 徵象：肝脾腫大、ascites、jaundice、telangiectasias
直腸檢查：包塊、痔瘡、肛門裂、大便外觀/顏色（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

復甦（Resuscitation）

vascular access 與輸液：

置放 2 條大口徑（18-gauge 或更大）靜脈通路
正常鹽水（NS）或乳酸林格液（LR）達到正常生命徵象、尿量和意識狀態（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

實驗室檢查：

Hct（血容比）：可能在acute GIB 首 24 小時內正常（需時間平衡）；Hct 下降 2-3% ≈ 500 mL 失血
MCV：低 MCV → 缺鐵及chronic失血
platelet、PT/INR、PTT
BUN/Cr 比值：UGIB 時 >36（因 GI 血液重吸收 ± 腎前性氮血症）
liver function檢查（LFTs） （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

輸血策略：

配型與交叉配血；緊急時用 O-Neg
UGIB（尤其伴門脈hypertension）：限制輸血策略 - Hb 目標 ≥7 g/dL 或 CAD 患者 ≥8 g/dL（JAMA 2016;316:2025）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

凝血異常處理：

考慮新鮮冷凍plasma（FFP）或凝血酶原濃縮物（PCC）以正常化 INR（若威脅生命 GIB 或 INR 明顯升高）；但 cirrhosis 末期患者需謹慎（INR 不與 hemorrhage 相關）
platelet >50k
尿毒症患者：desmopressin（ddAVP）
在 anticoagulant 患者：考慮逆轉劑（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

Tranexamic acid（TXA）= 不建議常規使用：

HALT-IT trial（Lancet 2020;395:1927. PMID: 32563378）：>12,000 名acute GIB 患者，高劑量 TXA 未降低mortality，且 venous thrombosis embolism（VTE）及癲癇風險增加。
→ TXA 不應常規用於 upper/lower GI hemorrhage（practice-changing；2021 ACG UGIB 亦建議不使用）。

分流與重症監護：

警示內視鏡醫師
若生命徵象不穩定或末端器官灌注不良 → 考慮 ICU
插管適應症：急診 EGD、持續吐血、shock、呼吸狀態差、意識改變
門診管理可行若：SBP ≥110、HR <100、Hb ≥13（男）或 ≥12（女）、BUN <18、無黑便、無syncope、無心衰、無liver disease（Clin Gastro Hepatol 2015;13:115）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

診斷學檢查

EGD（upper GI endoscopy）：

時機：24 小時內（NEJM 2020;382:1299）
若為嚴重 hemorrhage，EGD 前 30 分鐘給予 erythromycin 250 mg IV 以清除胃內容物，增加診斷/治療收益（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

UGIB 主要病因與治療

1. peptic ulcer（PUD，20-60%；duodenal > gastric ulcer）

治療：

藥物：PPI 40 mg PO 或 IV BID
內視鏡治療：epinephrine injection + bipolar cautery 或 hemoclip
H. pylori 活檢檢測與治療（若陽性）
高風險 ulcer（容易再 hemorrhage）：arterial spurting、adherent clot、visible vessel
- 內視鏡治療 + IV PPI × 72 小時
- 後改為高劑量口服 PPI
- 若失敗 → angiography embolism；手術（最後手段）
中度風險ulcer：滲血；穩定患者
- 內視鏡治療
- 可於 EGD 後改為口服 PPI，觀察 24-48 小時
低風險ulcer：潔淨基底或扁平
- 口服 PPI 與出院
anticoagulant & antiplatelet：止血後再恢復，且 PPI 已開始（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

2. 侵蝕性胃病（Erosive gastropathy，4-30%）

誘發因子：ASA/NSAID、酒精、cocaine、intestinal ischemia、radiation

ICU 患者的應激相關黏膜損傷：

風險因子：嚴重凝血功能障礙、機械通氣 >48 小時、高劑量 corticosteroid
治療：高劑量 PPI （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

3. 食道炎（15%）

治療：對症治療的原因 + 高劑量 PPI；重複 EGD 排除 Barrett’s （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

4. esophageal & gastric varices（4-20%）；孤立 gastric varices → 排除 splenic vein thrombosis

藥物治療：

Octreotide：EGD 前開始，治療 2-5 天；懷疑 varices 時待 EGD 時即開始
antibiotic：~20% cirrhosis 患者伴 GIB 有 infection，~50% 住院期間發生 infection
- 預防：IV Ceftriaxone、cipro 或 levofloxacin × 5 天（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

非藥物治療：

esophageal varices：內視鏡結紮（EVL）成功率 >90%；難治性情況下考慮覆蓋食道支架或球囊壓迫作為 TIPS 的橋接（早期 TIPS 尤其適用於 Child-Pugh C）
gastric varices：angiographic embolization 或內視鏡注射 cyanoacrylate（膠水）（如可用）；難治性：TIPS 或球囊逆行經靜脈閉塞（BRTO）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

5. Portal hypertensive gastropathy（門脈高壓胃病）

機制：↑ portal pressure → vasodilation、antral congestion

治療：降低 portal hypertension（octreotide）、β-blocker、TIPS （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

6. vascular病變（Vascular，5-10%）

Angioectasia / AVMs：

先天性 AVMs；angioectasia（dilated vessels）與 ↑ 年齡、Kidney Disease (CKD & AKI)、cirrhosis、connective tissue disease、嚴重 cardiovascular 疾病相關
Heyde 症候群：angioectasia 引起 GIB + aortic stenosis；治療：內視鏡；thalidomide 或長效 octreotide 用於 small bowel angioectasia （來源：Pocket Medicine 9th Edition）

Dieulafoy 病變：

擴大的（1-3 mm）submucosal artery 穿透黏膜 → 突發大量 UGIB；難以識別；內視鏡治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

GAVE（gastric antral vascular ectasia，「西瓜胃」）：

dilated gastric vessels，常伴 cirrhosis、connective tissue disease；典型老年男性
治療：EGD 搭配熱止血，每 4-8 週重複以消除病變；TIPS 無法改善預後（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

主動脈腸瘻（Aortoenteric fistula）：

腹主動脈瘤（AAA）或 aortic graft 侵蝕進入 duodenum 第三部分
表現：「herald hemorrhage（預警出血）」
若低度懷疑 → 內視鏡檢查；高度懷疑 → CT angiography （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

7. malignancy（Malignancy，5%）

治療：腫瘤內視鏡止血（有時 XRT）為暫時措施至癌症治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

8. Mallory-Weiss tear（5-10%）

機制：GE junction tear 由 vomiting 引起 → ↑ 腹內壓與剪切

特點：常自限性

治療：antiemetic、PPI、內視鏡治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

9. Cameron 病變（Cameron lesions）

定義：hiatal hernia 中的 linear erosion 由 diaphragm 機械創傷引起（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

10. Post-sphincterotomy hemorrhage（括約肌切開術後出血）

特性：ERCP 括約肌切開術後發生於 ~2%；複雜程序風險 ↑；hemorrhage 進入 duodenum

治療：內視鏡止血（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

varices hemorrhage 專題（Variceal Bleeding）

Acute variceal hemorrhage（AVH）：

治療流程（2021 ACG）：

Resuscitation：Hb 目標 7-8 g/dL（不要輸太多！）
antibiotic預防（Prophylactic Antibiotics）= Class I
- Ceftriaxone 1g IV QD × 5-7 天（優於 oral norfloxacin）
- 降低 SBP 和 infection 風險（HEPATIC trial）
Vasoactive drug（止血藥）＝懷疑 varices 時即開始：
- Terlipressin（首選；部分亞洲國家可用）→ 降低 portal pressure
- Octreotide（Somatostatin analogue）：台灣常用；50 μg bolus → 50 μg/hr × 5 天
EGD（12 小時內）：
- EVL（Endoscopic Variceal Ligation）= 首選（優於 sclerotherapy）
- gastric varices：N-butyl cyanoacrylate（組織黏著劑）注射
若 EGD 止血失敗 → TIPS（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt）

Early TIPS（72 小時內）：

Child-Pugh C（≤13分）或 Child-Pugh B + active hemorrhage → Early TIPS = Class I（NEJM 2010）

Balloon Tamponade（氣球壓迫）：

Sengstaken-Blakemore tube（SBT）或 Minnesota tube
橋接至 TIPS 的緊急止血（<24 小時）
再 hemorrhage 率高、併發症多（esophageal perforation、pressure necrosis）

二級預防（Secondary Prophylaxis）：

NSBB（Non-selective Beta-Blocker）+ EVL（結紮）
Propranolol 或 Carvedilol（Carvedilol 更優：降 portal pressure 效果更強）

四、lower GI hemorrhage（Lower GI Bleeding，LGIB）

定義： Treitz ligament 以下的 hemorrhage

初始評估

若 hematochezia 伴隨直立性 hypotension，懷疑 brisk UGIB → 先用 EGD 排除 UGIB；之後再做結腸鏡

診斷學檢查：

結腸鏡：識別原因 >70%；非緊急結腸鏡（EGD 後 24 小時）相比緊急（24 小時內）未被證實改善預後
- 若 hemorrhage 停止 + 患者在過去 12 個月內接受了高品質結腸鏡 → 可能不需結腸鏡
CTA（CT angiography）：若持續 hematochezia 或患者對結腸鏡太不穩定且血動力不穩定（Am J Gastro 2023;118:208）
- 若 ⊕ CTA 或對內視鏡太不穩定且持續 hemorrhage → 考慮 angiography 與 IR embolization 或手術
- 結腸鏡可在 ⊕ CTA 後考慮
緊急探查性剖腹術（last resort）：無定位且威脅生命 hemorrhage （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

LGIB 主要病因與治療

1. Diverticular hemorrhage（憩室出血，30%）

病理生理：

內膜肥厚及憩室頂部 vasa recta 走行的中膜菲薄 → vessel wall 削弱 → 動脈破裂
憩室於左側結腸更常見；但 bleeding 憩室更常於右側結腸

臨床特徵：

老年人，ASA/NSAIDs 使用者
通常無痛性 hematochezia ± 腹部絞痛

治療：

通常自限性（~75%）；~20% 復發
CTA vs. 非緊急內視鏡止血
手術（部分結腸切除）是最後手段（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

2. 息肉/腫瘤（Polyp/Tumor，20%）

特點：通常緩慢滲血，伴隨疲勞、體重減輕、iron-deficiency anemia

3. 結腸炎（Colitis，20%）

原因：infectious（見「acute diarrhea」）、IBD、ischemic colitis、radiation （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

4. 肛門直腸病變（Anorectal disorders，20%）

類型：internal/external hemorrhoids；anal fissure；rectal ulcer；rectal varices（通過降低 cirrhosis 患者 portal venous pressure 治療）；radiation 相關

5. Vascular lesions（<10%）

Angioectasia 與 AVMs；hereditary hemorrhagic telangiectasia（Weber-Osler-Rendu syndrome）：全 GI 黏膜 diffuse AVMs（也涉及嘴唇、口腔黏膜、指尖）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

6. Meckel 憩室（Meckel diverticulum）

定義：先天性腸囊袋由卵黃管不完全閉合引起

流行病學：2% 人口；在迴腸末端 2’；2″ 長；男:女 2:1

特點：可在成人中表現為隱匿性 GIB

診斷：99mTc-pertechnetate 閃爍掃描

治療：vessel embolism、手術切除（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

隱匿性 GIB（Obscure GIB）

定義： 儘管 ⊖ EGD 與結腸鏡，持續 hemorrhage（melena、hematochezia）；占 GIB 的 5%

病因： Dieulafoy 病變、GAVE、small bowel angioectasia、ulcer 或 malignancy、Crohn’s 病、主動脈腸瘻、Meckel 憩室、hemobilia

診斷：

當 hemorrhage 活動時重複 EGD 搭配推進內視鏡/結腸鏡
若 ⊖ → 膠囊內視鏡評估小腸（若有狹窄為禁忌）
若仍 ⊖ → 考慮腸鏡（單氣球或雙氣球，或螺旋式）、CT 或 MR 小腸造影、CTA、angiography、99mTc-pertechnetate 掃描（「Meckel 掃描」）或 tagged RBC 掃描（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

🎯 內專考點（113年）

acute lower GI hemorrhage + 血流動力學不穩 → 最優先 CT angiography（CTA）：反覆大量血便、輸液後仍 hypotension/心搏過速、NG 引流無血（較不像 upper GI 大 hemorrhage）→ 依 2023 ACG，先 CTA 定位（快速、非侵入，偵測下限約 0.3–0.5 mL/min），陽性者導向導管 embolization。不穩時 colonoscopy 不適合（未清腸、積血視野差，屬穩定後 24h 內擇期）；傳統導管 angiography多在 CTA 確認外滲後才做；EGD 用於疑上源（NG 含血、BUN/Cr 比↑）；capsule endoscopy 只用於穩定的不明原因 small bowel hemorrhage。輸血採限制性 Hb ≤7（CAD ≤8）。 ﹝考 113-043﹞

severe alcohol-associated hepatitis 合併 hepatic encephalopathy → 最迫切是 prednisolone：長期大量飲酒、AST:ALT >2 且兩者通常 <300–500、jaundice、WBC↑、tender hepatomegaly、asterixis/意識改變。重症判定 = Maddrey DF ≥32 或 MELD >20，或合併 hepatic encephalopathy；治療 prednisolone 40 mg PO QD ×28 天（不能口服用 methylprednisolone 32 mg IV），第 7 天算 Lille score >0.45 視為無反應 → 停藥。用 corticosteroid 前須排除 active infection、active GI hemorrhage、未控制diabetes（血 culture 陰性、無明確 infection 源時，fever/WBC↑可由 AH 本身造成）。pentoxifylline 已不建議（STOPAH 陰性）；長期關鍵是戒酒；AH 為臨床診斷，肝 biopsy 非急診必要。 ﹝考 113-037﹞

🎯 內專考點（111年）

hemorrhage 術語定義陷阱：解血便（顯性）≠ occult（隱性）hemorrhage：肉眼可見血便/黑便/嘔血 = overt（顯性）；肉眼看不見、僅 FOBT(+)/iron-deficiency anemia = occult（隱性）；upper/lower GI 內視鏡找不到來源 = obscure（不明原因，可再分 overt/occult）。本題病人解血便且 EGD+大腸鏡皆陰性 → 正確稱 overt obscure GI bleeding，不是 occult。 ﹝考 111-073﹞

內視鏡陰性的不明原因 hemorrhage → 最可能來源是小腸、處置依是否仍在 hemorrhage：常見小腸病灶 = angioectasia/AVM、NSAID ulcer、腫瘤、Meckel 憩室；持續嚴重活動 hemorrhage → Tc-RBC scan 或 angiography（可同時 embolization）；hemorrhage 停止/穩定 → video capsule 或 enteroscopy（小腸鏡，可治療）。現多以 small bowel bleeding 取代 obscure。 ﹝考 111-073﹞

五、Clinical Pearls

GBS = 0 → 低危 UGIB，可考慮門診；GBS ≥1 → 住院
輸血目標 Hb ≥7 g/dL；varices hemorrhage 不要輸太多（增加 portal pressure）
PPI 在 EGD 前就開始（IV Pantoprazole）
UGIB + Cirrhosis → 懷疑 varices → 立即給 Octreotide + 預防性 antibiotic（Ceftriaxone）
EGD 前 30 分鐘給 erythromycin 250 mg IV 清除胃內容物，改善診斷/治療收益（嚴重 hemorrhage）
高風險ulcer（Forrest Ia/Ib/IIa）→ 內視鏡止血 + 72h IV PPI
Early TIPS（72h）= Child-Pugh C 或 B + active hemorrhage 的首選
LGIB 最常見 = diverticular hemorrhage（無痛鮮血便）；80% 自限
鮮血便 + 直立性 hypotension + 大量 hemorrhage → 也可能是快速 UGIB（不只 LGIB）
Hematochezia 伴直立性 hypotension → 先排除 UGIB（EGD）
TXA 不建議常規用於 GIB（HALT-IT：不降死亡、↑VTE/癲癇）
Terlipressin 在 varices hemorrhage 有效，但注意 CONFIRM trial 的 respiratory failure/ischemia 副作用訊號；液體過載者慎用

References

來源	年份	重點
Pocket Medicine 9th Edition	2024	完整 GIB 管理、病因、診斷與治療
Laine L, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol 2021;116(5):899-917. PMID: 33929377	2021	upper GI hemorrhage；restrictive transfusion、pre-EGD erythromycin、EGD ≤24h、不建議 TXA
Sengupta N, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol 2023;118(2):208-231. PMID: 36735555	2023	LGIB 更新指引（risk stratification、CTA、非緊急結腸鏡）
HALT-IT Trial Collaborators. Effects of tranexamic acid on death… in patients with GI bleeding (HALT-IT). Lancet 2020;395(10241):1927-1936. PMID: 32563378	2020	TXA 不降 GIB 死亡、↑VTE/癲癇 → 不建議常規使用
Villanueva C, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013;368(1):11-21. PMID: 23281973	2013	限制輸血（Hb <7）改善 varices hemorrhage 預後
García-Pagán JC, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 2010;362(25):2370-2379. PMID: 20573925	2010	Early TIPS in variceal bleeding
AGA Clinical Practice Update: Vasoactive Drugs & IV Albumin in Cirrhosis. Gastroenterology 2024;166(1):202-210. PMID: 37978969	2024	terlipressin / octreotide / albumin 使用更新
2021 Baveno VII Consensus	2021	門脈高壓 + varices 管理

最後更新：2026-06-15（currency check：HALT-IT TXA、2023 ACG LGIB、AGA vasoactive update）

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