Cirrhosis（肝硬化）
參考指引： 2021 AASLD Cirrhosis Guidelines・2022 EASL Decompensated Cirrhosis・2022 Baveno VII 更新日期： 2026-06
一、定義與分期
肝硬化（Cirrhosis）： 慢性肝損傷導致不可逆纖維化（Fibrosis）+ 結節性再生（Nodular regeneration）→ 門脈高壓 + 肝功能喪失
代償期 vs 失代償期
| 代償期（Compensated） | 失代償期（Decompensated） | |
|---|---|---|
| 定義 | 無腹水/靜脈曲張出血/肝性腦病 | 任一以上出現 |
| 5年存活率 | ~80% | ~50% |
| 觸發 | 感染、出血、[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/aki_overview | AKI]]（hepatorenal syndrome）等 |
Child-Pugh Score
| 參數 | 1分 | 2分 | 3分 |
|---|---|---|---|
| Bilirubin（mg/dL） | <2 | 2-3 | >3 |
| Albumin（g/dL） | >3.5 | 2.8-3.5 | <2.8 |
| PT（INR） | <1.7 | 1.7-2.3 | >2.3 |
| Ascites | 無 | 輕中度 | 張力性 |
| Encephalopathy | 無 | 1-2 | 3-4 |
- Child A（5-6分）：1年存活率 100%
- Child B（7-9分）：1年存活率 80%
- Child C（10-15分）：1年存活率 45% （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
MELD Score（Model for End-stage Liver Disease）
MELD = 9.57 × ln(Cr) + 3.78 × ln(Bili) + 11.20 × ln(INR) + 6.43
- 用於肝移植優先順序（stratify 移植等候名單）+ 預測肝硬化 3 個月存活率
- MELD ≥15 → 考慮肝移植評估
- MELD ≥18 → 肝移植受益明顯
- MELD-Na 及 MELD 3.0：納入血清 Albumin、Cr、INR、Tbili、Na 及性別；現 OPTN 採用（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 若 MELD <21，額外死亡率預測因子：難治性腹水、HVPG↑、生活品質↓（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
一A、肝硬化體徵
肝衰竭相關體徵：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 黃疸（Bili >2.5）、蜘蛛痣（Spider angiomata）、掌紅斑（Palmar erythema）（雌激素↑）
- Dupuytren contracture、白色甲線（Muehrcke lines）、近端甲床白色（Terry nails）
- 腮腺/淚腺腫大、男性女乳症、睪丸萎縮、撲翼樣震顫（Asterixis）、肝性腦病
- 杵狀指（Clubbing）、肥大性骨關節病（Hypertrophic osteoarthropathy）、無月經
門脈高壓相關體徵：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 脾腫大、腹水、腹壁靜脈曲張（Caput medusae）
- 臍旁靜脈雜音（Cruveilhier-Baumgarten venous hum）= 臍靜脈再通之靜脈血流音
一B、肝硬化診斷/纖維化評估
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
實驗室預測肝硬化的指標：
- AST/血小板比值 >2、Lok index、Bonacini score
纖維化非侵入性標記：
- FibroTest/FibroSURE、Hepascore（F2–F4 準確度好）
- FIB-4 index（適用 MASLD、HCV）
- NAFLD fibrosis score、APRI（HCV）
- 彈性成像（U/S 或 MR elastography）= 測量肝臟硬度
確診：肝臟切片（Gold standard）
- 可經皮或經頸靜脈（腹水/凝血障礙時優先）
- 確認肝硬化存在及病因
二、門脈高壓（Portal Hypertension）
門脈壓力梯度（HVPG）：
- 正常 <5 mmHg
- HVPG ≥10 mmHg = 臨床顯著門脈高壓（CSPH）
- HVPG ≥12 mmHg = 靜脈曲張形成風險
Non-selective Beta-Blockers（NSBB）= 門脈高壓核心治療
| 藥物 | 特點 |
|---|---|
| Propranolol | 傳統；HR 目標 55-60 bpm |
| Nadolol | 每日一次 |
| Carvedilol | α1 + β 拮抗；降低 HVPG 更有效；2022 Baveno VII 推薦優先 |
NSBB 停藥時機（PM 標準）：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- SBP <90 mmHg 或 MAP ≤82 mmHg
- 血清 Na <120 mEq/L
- AKI、HRS、SBP、Sepsis & Shock
- 嚴重酒精性肝炎、患者依從性差
- 若因低血壓受限 → 可加用 Midodrine
三、腹水（Ascites）
→ 詳見 Ascites 筆記（獨立章節）
要點
- SAAG ≥1.1 = 門脈高壓性腹水（Serum Albumin - Ascites Albumin）
- 一線：Spironolactone 100 mg + Furosemide 40 mg（比例 100:40）
- SBP（自發性細菌性腹膜炎）診斷：Ascitic PMN ≥250/μL
- 治療：Cefotaxime 2g Q8h IV × 5-7 天 + Albumin（1.5 g/kg D1；1 g/kg D3）
四、靜脈曲張（Varices）
篩查（Baveno VII 2022）
- 確診肝硬化 → 上消化道內視鏡篩查
- Baveno VII Favourable Baveno VI 標準：cACLD + LSM（肝硬度）<20 kPa + 血小板 >150,000 → 可免做 EGD（高危靜脈曲張風險低）
- CSPH 非侵入性診斷（Baveno VII）：LSM ≥25 kPa → rule-in CSPH；脾硬度（SSM）<21 kPa → rule-out、>50 kPa → rule-in（縮小灰區）
- cACLD（compensated advanced chronic liver disease）= LSM 10–15 kPa 應懷疑、≥15 kPa 高度提示；取代舊有「代償期肝硬化」概念框架
一級預防（Primary Prophylaxis）
| 靜脈曲張程度 | 建議 |
|---|---|
| 無靜脈曲張但有 CSPH | Carvedilol（首選）預防失代償（Baveno VII：不再只針對靜脈曲張，而以 CSPH 為治療起點） |
| 小靜脈曲張 | NSBB（Carvedilol 優先） |
| 大靜脈曲張 | NSBB（Carvedilol 優先）或 EVL |
Baveno VII 典範轉移：NSBB（尤其 Carvedilol）的目標從「預防首次出血」擴大為「預防失代償」，治療閾值前移到 CSPH（LSM ≥25 kPa 或 HVPG ≥10）。
急性靜脈曲張出血 → 見 GI Bleeding 筆記
二級預防（Secondary Prophylaxis）
- NSBB + EVL（結紮）聯合 = Class I（每次結紮直至消除）
五、肝性腦病（Hepatic Encephalopathy，HE）
分級（West Haven Criteria）
| 分級 | 意識 | 行為 | 神經 |
|---|---|---|---|
| Grade 1 | 輕度意識改變 | 欣快感/焦慮 | 注意力不集中 |
| Grade 2 | 嗜睡/定向力障礙 | 性格改變 | Asterixis（撲翼樣震顫） |
| Grade 3 | 半昏迷 | 意識混亂 | 過反射 |
| Grade 4 | 昏迷 | - | - |
Asterixis（撲翼樣震顫） = Grade 2 HE 的特徵性發現
誘發因素（Precipitants）記憶法：「FAILS」
- F：GI bleeding（腸道蛋白質負荷↑）
- A：Azotemia/AKI
- I：Infection（SBP 是最常見誘因）
- L：Lactulose 不足/便秘
- S：Sedatives/Electrolyte disturbances
治療
- 找並去除誘發因素（最重要！）
- Lactulose：每天 2-3 次軟便；pH↓ → NH₃ → NH₄⁺ 排出腸道
- 目標：每天 2-3 次軟便
- Rifaximin 550 mg BID：輔助 Lactulose；降低 HE 復發（HE PREVENT TRIAL）
- 蛋白質：不需限制（僅急性期短暫減少）；BCAA（支鏈胺基酸）補充
- Zinc 補充（肝硬化常見鋅缺乏 → 加重 HE）
六、肝腎症候群（Hepatorenal Syndrome，HRS）
→ 見 Ascites/腎功能障礙部分
定義（2019 International Club of Ascites 更新）：
- 肝硬化 + 腹水 + AKI（Cr 上升 ≥0.3 mg/dL 48h 內或 ≥50% 7天內）
- 排除休克、腎毒性藥物、腎臟病
- 停利尿劑 + 液體挑戰（1-2天 Albumin）後無改善
分類：
- HRS-AKI（原 HRS-1）：快速（2天內 Cr 上升）；嚴重；死亡率高
- HRS-CKD（原 HRS-2）：慢性；常伴難治性腹水
治療：
- Terlipressin（首選，若可得）+ Albumin
- CONFIRM trial（NEJM 2021）：Terlipressin 改善 HRS-AKI 腎功能（FDA 2022 核准）
- Norepinephrine + Albumin（ICU 中 Terlipressin 替代）
- Midodrine + Octreotide + Albumin（口服選項，效果較差）
- 肝移植 = 唯一根治（若符合標準）
七、肝細胞癌（HCC）監控
- 所有肝硬化患者 + 慢性 HBV（不論是否硬化）→ HCC 篩查
- 超音波（Ultrasound）+ AFP = 每 6 個月（2022 AASLD）
- 陽性 → Multiphasic CT 或 MRI（LI-RADS 分類）
八、肝移植（Liver Transplantation）適應症
- MELD ≥15 且預期移植後獲益
- 難治性腹水、HRS、HE（反覆）
- Milan Criteria（HCC）：單一結節 ≤5 cm 或 ≤3 個結節（最大 ≤3 cm）
- 禁忌：活動性感染、酒精性肝病（通常需戒酒 ≥6 個月）、肝外惡性腫瘤
九、Clinical Pearls
- MELD score 決定肝移植優先順序；MELD ≥15 開始評估
- Child-Pugh C = 1年死亡率 ~55%
- Baveno VII（2022）：Carvedilol 為 NSBB 首選（降低 HVPG 更有效）；治療閾值前移到 CSPH 以「預防失代償」
- Pre-emptive（early）TIPS：高危急性靜脈曲張出血（Child C <14 分 或 Child B + 內視鏡仍見活動性出血）→ 72 小時內 early TIPS 降低再出血與死亡率（Baveno VII 維持推薦）
- SBP 治療 = Cefotaxime + Albumin（1.5 g/kg D1；1 g/kg D3）（降低 HRS 風險）
- HE 誘因：腸道出血、感染（SBP）、AKI、便秘（Lactulose 不足）
- Rifaximin + Lactulose = HE 復發預防
- HRS-AKI = Terlipressin + Albumin（CONFIRM trial；FDA 2022）
- HCC 監控 = US + AFP 每 6 個月
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2021 AASLD Cirrhosis Guidelines | 2021 | 肝硬化完整指引 |
| Baveno VII Consensus（J Hepatol 2022;76:959） | 2022 | 門脈高壓；Carvedilol 首選；CSPH/cACLD；SSM；pre-emptive TIPS |
| CONFIRM trial（NEJM 2021） | 2021 | Terlipressin for HRS-AKI |
| HE PREVENT TRIAL（NEJM 2010） | 2010 | Rifaximin 預防 HE 復發 |
| 2022 EASL Clinical Practice on Decompensated Cirrhosis | 2022 | 失代償期肝硬化管理 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | Child-Pugh/MELD、門脈高壓管理、HE/HRS/SBP、靜脈曲張預防、肝移植適應症 |
十、Pocket Medicine 9th Ed. 補充內容
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
靜脈曲張出血一、二級預防要點
- 一級預防：非選擇性 β-blocker（NSBB）對中大型靜脈曲張 → 降低出血風險 ~50% + 降低死亡率；Carvedilol 優於 Nadolol/Propranolol（更有效降低 MAP 及 HVPG；可延緩靜脈曲張進展）；EVL 預防首次出血比 βB 更有效（無死亡率差別）。
- 二級預防：首次出血後 βB + EVL（優於單一療法）；若頑固性 → TIPS；Child B/C 患者入院 72 小時內 TIPS 可考慮（降低再出血，增加 HE 風險，死亡率無差別）。
肝移植適應症與禁忌（PM 標準）
適應症：MELD ≥15 時啟動評估；例外加分：HCC、HPS、其他（膽管癌、CF、TTR澱粉樣變）。具體適應症包括反覆/嚴重 HE、頑固性腹水、反覆靜脈曲張出血、HRS、HPS、POPH、HCC（單一病灶 ≤5cm 或 ≤3 病灶最大 ≤3cm）、ALF。
禁忌：社會支持不足、活躍物質濫用（部分例外）、敗血症、嚴重心肺疾病、肝外惡性腫瘤、膽管癌、血管肉瘤、持續不依從性、AIDS、ALF 伴持續 ICP >50 mmHg 或 CPP <40 mmHg。
存活率：1 年最高 90%；5 年最高 80%；AIH/PBC/PSC 可能在 10–30%（或更多）同種異體移植物中復發。
肝硬化其他合併症（PM 補充）
- 肝肺症候群（HPS）：A-a 梯度 ≥15 或 PaO₂ <80（肺內血管擴張引起分流）；platypnea-orthodeoxia（坐起時呼吸困難/低氧）；診斷：對比回聲顯示 LA 「延遲」顯影（RA 顯影後 3–6 心跳）；Rx：O₂；肝移植為唯一根治方法。
- 門脈肺高壓（POPH）：門脈高壓合併肺高壓；用與特發性 PAH 相同療法（前列環素類似物、內皮素受體拮抗劑、西地那非）；肝移植常可治癒。
- 肝硬化性心肌病：心肌收縮/舒張功能下降、QT 延長、高輸出量循環；Troponin 及 BNP 可升高。
- 感染預防：接種 HAV、HBV、PCV13、PPSV23、COVID-19（若未免疫）；流感每年接種；蜂窩性組織炎在 ~20% 肝硬化住院患者中出現（常在腹部或下肢伴水腫處）。
- 凝血病變：平衡缺陷（凝血因子合成↓ + 抗凝因子合成↓ + 促纖溶因子↓）；無需常規預防性輸注 FFP、血小板或冷沉澱（除非 DIC）。
- 營養：監測並補充脂溶性維生素、鋅；確保蛋白質攝入 1.2–1.5 g/kg/d（Hepatology 2021;74:1611）。
- 藥物限制：乙醯胺酚 ≤2 g/d；避免 ASA/NSAIDs；禁用胺基糖苷類。
最後更新：2026-06-15（校正 Baveno VII 年份為 2022；補 CSPH/cACLD/SSM 與 pre-emptive TIPS）