Cirrhosis（cirrhosis）
參考指引： 2021 AASLD Cirrhosis Guidelines・2022 EASL Decompensated Cirrhosis・2022 Baveno VII 更新日期： 2026-06
一、定義與分期
cirrhosis（Cirrhosis）： chronic liver injury 導致不可逆的 fibrosis + nodular regeneration → portal hypertension + liver function 喪失
代償期 vs 失代償期
| 代償期（Compensated） | 失代償期（Decompensated） | |
|---|---|---|
| 定義 | 無 ascites / varices hemorrhage / hepatic encephalopathy | 任一以上出現 |
| 5年存活率 | ~80% | ~50% |
| 觸發 | infection、hemorrhage、[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/aki_overview | AKI]]（hepatorenal syndrome）等 |
Child-Pugh Score
| 參數 | 1分 | 2分 | 3分 |
|---|---|---|---|
| Bilirubin（mg/dL） | <2 | 2-3 | >3 |
| Albumin（g/dL） | >3.5 | 2.8-3.5 | <2.8 |
| PT（INR） | <1.7 | 1.7-2.3 | >2.3 |
| Ascites | 無 | 輕中度 | 張力性 |
| Encephalopathy | 無 | 1-2 | 3-4 |
- Child A（5-6分）：1年存活率 100%
- Child B（7-9分）：1年存活率 80%
- Child C（10-15分）：1年存活率 45% （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
MELD Score（Model for End-stage Liver Disease）
MELD = 9.57 × ln(Cr) + 3.78 × ln(Bili) + 11.20 × ln(INR) + 6.43
- 用於 liver transplant 優先順序（stratify transplant 等候名單）+ 預測 cirrhosis 3 個月存活率
- MELD ≥15 → 考慮 liver transplant 評估
- MELD ≥18 → liver transplant 受益明顯
- MELD-Na 及 MELD 3.0：納入serum Albumin、Cr、INR、Tbili、Na 及性別；現 OPTN 採用（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 若 MELD <21，額外 mortality 預測因子：難治性 ascites、HVPG↑、生活品質↓（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
一A、Cirrhosis 相關 signs
liver failure 相關 signs：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- jaundice（Bili >2.5）、spider angiomata、palmar erythema（estrogen↑）
- Dupuytren contracture、白色甲線（Muehrcke lines）、近端甲床白色（Terry nails）
- parotid/lacrimal gland enlargement、gynecomastia、testicular atrophy、asterixis、hepatic encephalopathy
- clubbing、hypertrophic osteoarthropathy、amenorrhea
portal hypertension 相關 signs：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- splenomegaly、ascites、caput medusae（腹壁 varices）
- Cruveilhier-Baumgarten venous hum = recanalized umbilical vein 產生的 venous hum
一B、Cirrhosis 診斷 / fibrosis 評估
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Lab 預測 cirrhosis 的指標：
- AST/platelet 比值 >2、Lok index、Bonacini score
fibrosis 非侵入性 markers：
- FibroTest/FibroSURE、Hepascore（F2–F4 準確度好）
- FIB-4 index（適用 MASLD、HCV）
- NAFLD fibrosis score、APRI（HCV）
- Elastography（U/S 或 MR elastography）= 測量 liver stiffness
確診：liver biopsy（Gold standard）
- 可 percutaneous 或 transjugular（ascites / coagulopathy 時優先）
- 確認 cirrhosis 存在及病因
二、Portal Hypertension（門脈高壓）
HVPG（hepatic venous pressure gradient）：
- 正常 <5 mmHg
- HVPG ≥10 mmHg = clinically significant portal hypertension（CSPH）
- HVPG ≥12 mmHg = varices 形成風險
Non-selective Beta-Blockers（NSBB）= portal hypertension 核心治療
| 藥物 | 特點 |
|---|---|
| Propranolol | 傳統；HR 目標 55-60 bpm |
| Nadolol | 每日一次 |
| Carvedilol | α1 + β 拮抗；降低 HVPG 更有效；2022 Baveno VII 推薦優先 |
NSBB 停藥時機（PM 標準）：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- SBP <90 mmHg 或 MAP ≤82 mmHg
- serum Na <120 mEq/L
- AKI、HRS、SBP、Sepsis & Shock
- 嚴重 alcoholic hepatitis、患者依從性差
- 若因 hypotension 受限 → 可加用 Midodrine
三、Ascites
→ 詳見 Ascites 筆記（獨立章節）
要點
- SAAG ≥1.1 = portal hypertensive ascites（Serum Albumin - Ascites Albumin）
- 一線：Spironolactone 100 mg + Furosemide 40 mg（比例 100:40）
- SBP（spontaneous bacterial peritonitis）診斷：Ascitic PMN ≥250/μL
- 治療：Cefotaxime 2g Q8h IV × 5-7 天 + Albumin（1.5 g/kg D1；1 g/kg D3）
四、Varices
screening（Baveno VII 2022）
- 確診 cirrhosis → upper GI endoscopy screening
- Baveno VII Favourable Baveno VI 標準：cACLD + LSM（liver stiffness）<20 kPa + platelet >150,000 → 可免做 EGD（高危 varices 風險低）
- CSPH 非侵入性診斷（Baveno VII）：LSM ≥25 kPa → rule-in CSPH；spleen stiffness（SSM）<21 kPa → rule-out、>50 kPa → rule-in（縮小灰區）
- cACLD（compensated advanced chronic liver disease）= LSM 10–15 kPa 應懷疑、≥15 kPa 高度提示；取代舊有「代償期 cirrhosis」概念框架
一級預防（Primary Prophylaxis）
| varices 程度 | 建議 |
|---|---|
| 無 varices 但有 CSPH | Carvedilol（首選）預防失代償（Baveno VII：不再只針對 varices，而以 CSPH 為治療起點） |
| 小 varices | NSBB（Carvedilol 優先） |
| 大 varices | NSBB（Carvedilol 優先）或 EVL |
Baveno VII 典範轉移：NSBB（尤其 Carvedilol）的目標從「預防首次 hemorrhage」擴大為「預防失代償」，治療閾值前移到 CSPH（LSM ≥25 kPa 或 HVPG ≥10）。
Acute varices hemorrhage → 見 GI Bleeding 筆記
二級預防（Secondary Prophylaxis）
- NSBB + EVL（ligation）聯合 = Class I（每次 ligation 直至消除）
五、Hepatic Encephalopathy（HE）
分級（West Haven Criteria）
| 分級 | 意識 | 行為 | Neuro |
|---|---|---|---|
| Grade 1 | 輕度意識改變 | 欣快感/焦慮 | 注意力不集中 |
| Grade 2 | 嗜睡/定向力障礙 | 性格改變 | Asterixis（撲翼樣震顫） |
| Grade 3 | 半昏迷 | 意識混亂 | hyperreflexia |
| Grade 4 | 昏迷 | - | - |
Asterixis（撲翼樣震顫） = Grade 2 HE 的特徵性發現
誘發因素（Precipitants）記憶法：「FAILS」
- F：GI bleeding（腸道蛋白質負荷↑）
- A：Azotemia/AKI
- I：Infection（SBP 是最常見誘因）
- L：Lactulose 不足/便秘
- S：Sedatives/Electrolyte disturbances
治療
- 找並去除誘發因素（最重要！）
- Lactulose：每天 2-3 次軟便；pH↓ → NH₃ → NH₄⁺ 排出腸道
- 目標：每天 2-3 次軟便
- Rifaximin 550 mg BID：輔助 Lactulose；降低 HE 復發（HE PREVENT TRIAL）
- 蛋白質：不需限制（僅 acute 期短暫減少）；BCAA（branched-chain amino acids）補充
- Zinc 補充（cirrhosis 常見 zinc deficiency → 加重 HE）
六、Hepatorenal Syndrome（HRS）
→ 見 Ascites/腎功能障礙部分
定義（2019 International Club of Ascites 更新）：
- cirrhosis + ascites + AKI（Cr 上升 ≥0.3 mg/dL 48h 內或 ≥50% 7天內）
- 排除 shock、nephrotoxic drugs、kidney disease
- 停 diuretic + fluid challenge（1-2天 Albumin）後無改善
分類：
- HRS-AKI（原 HRS-1）：快速（2天內 Cr 上升）；嚴重；mortality高
- HRS-CKD（原 HRS-2）：chronic；常伴難治性 ascites
治療：
- Terlipressin（首選，若可得）+ Albumin
- CONFIRM trial（NEJM 2021）：Terlipressin 改善 HRS-AKI 腎功能（FDA 2022 核准）
- Norepinephrine + Albumin（ICU 中 Terlipressin 替代）
- Midodrine + Octreotide + Albumin（口服選項，效果較差）
- liver transplant = 唯一根治（若符合標準）
七、Hepatocellular carcinoma（HCC）監控
- 所有 cirrhosis 患者 + chronic HBV（不論是否硬化）→ HCC screening
- Ultrasound + AFP = 每 6 個月（2022 AASLD）
- 陽性 → Multiphasic CT 或 MRI（LI-RADS 分類）
八、Liver Transplantation 適應症
- MELD ≥15 且預期 transplant 後獲益
- 難治性 ascites、HRS、HE（反覆）
- Milan Criteria（HCC）：單一結節 ≤5 cm 或 ≤3 個結節（最大 ≤3 cm）
- 禁忌：active infection、alcoholic liver disease（通常需戒酒 ≥6 個月）、extrahepatic malignancy
🎯 內專考點（114年）
- SBP 診斷以ascites PMN ≥250/μL 為核心：ascites WBC × neutrophil% 即 PMN（例：WBC 750、neutrophil 80% → PMN 600/μL，已達標）；低蛋白 ascites、cirrhosis 大量 ascites、輕微腹痛/fever 即典型情境，即使 culture negative 仍治療（第三代 cephalosporin 如 cefotaxime/ceftriaxone；高風險腎損傷加 albumin 1.5 g/kg D1、1 g/kg D3）。Secondary peritonitis 警訊（需與 SBP 區別）：多菌種、ascites 蛋白高、LDH 高、glucose 低、明顯 peritonitis 或影像 free air/局部腸病灶。 ﹝考 114-048﹞
- cirrhosis ascites 併發症硬記點：①大量抽 ascites（LVP >5 L）每抽 1 L 補 albumin 6–8 g（預防 post-paracentesis circulatory dysfunction）；②ascites 病人 NSAIDs 與 ACEI/ARB 最好停用（惡化 renal perfusion / 鈉水滯留、增加 AKI）；③ascites neutrophil >250/μL → 立即第三代 cephalosporin。 ﹝考 114-075﹞
- Hepatic hydrothorax 治療不是 doxycycline chemical pleurodesis：第一線為限鈉、利尿、治療性 thoracentesis；refractory 才考慮 TIPS 或 liver transplant；pleurodesis 僅少數無其他選項時考慮且併發症多。避免常規 chest tube（除非 empyema 等特殊情況）。即使沒有胸水，cirrhosis 也可能 dyspnea/hypoxemia（hepatopulmonary syndrome、portopulmonary hypertension、sarcopenia / ascites 限制換氣）。 ﹝考 114-075﹞
🎯 內專考點（113年）
- cirrhosis ascites 併發症一題整包（同 114-075 考點）：①LVP >5 L 每抽 1 L 補 albumin 6–8 g（防 post-paracentesis circulatory dysfunction）；②ascites 病人停用 ACEi/ARB 與 NSAID（降 renal perfusion、誘發 AKI/利尿阻抗）；③ascites PMN ≥250/μL → 立即第三代 cephalosporin（cefotaxime）治 SBP；④hepatic hydrothorax 不以 doxycycline chemical pleurodesis 治療（效果差、復發多），而以限鈉利尿/胸穿、難治 TIPS、終極 liver transplant；⑤即使無胸水，hepatopulmonary syndrome 也可致 dyspnea/hypoxemia（orthodeoxia、platypnea）。 ﹝考 113-044﹞
🎯 內專考點（112年）
- SBP 治療 = 第三代 cephalosporin ＋ albumin（高風險者）：cirrhosis ascites + fever/jaundice、ascites PMN ≥250/μL（不論 culture）即診斷 → cefotaxime 2 g IV Q8h（或 ceftriaxone）×5 天；Cr >1、BUN >30、bilirubin >4 屬高 HRS/死亡風險 → 加 albumin 1.5 g/kg（D1）＋1 g/kg（D3）。SBP 與腎損傷時應暫停 diuretic、避免 NSAID/aminoglycoside。 ﹝考 112-049﹞
- SBP 治療 48 小時複查 ascites PMN 應下降 >25%，否則須考慮 secondary peritonitis 或抗藥。 ﹝考 112-049﹞
- Dumping syndrome（sleeve gastrectomy/gastric bypass 術後）：Early dumping（餐後 <1 小時）= 高滲食物快速入小腸致體液移入腸腔 → 腹脹、diarrhea、palpitations、冒汗、hypotension；Late dumping（餐後 1–3 小時）= 過度 insulin 分泌致反應性 hypoglycemia（頭痛、冒汗）。胃排空與 biopsy 正常可排除 gastroparesis 與器質病變。 ﹝考 112-050﹞
- Dumping 治療階梯：①飲食調整為主（少量多餐、低單醣、固液分食、餐後平躺）→ ②acarbose（對 late dumping 反應性 hypoglycemia 最有效）/纖維膠 → ③頑固者用 somatostatin analogue（octreotide）。 ﹝考 112-050﹞
🎯 內專考點（110年）
- cirrhosis 內結節：tumor marker 正常「不能排除」HCC（核心陷阱）：cirrhosis 背景下 ≥1 cm 結節，即使 AFP 與 PIVKA-II（DCP）皆正常且與過去相近，也不可說「不可能是 HCC」——約 1/3 的 HCC（尤其早期/小型）AFP 正常；HCC 診斷靠多時相 CT/MRI 的典型表現（arterial phase hyperenhancement＋門脈/延遲期 washout，LI-RADS），tumor marker 僅為輔助。benign 鑑別：angioma＝最常見 benign 肝腫瘤（漸進向心填充，多只追蹤）；hepatic adenoma 與 OCP/anabolic androgenic steroids 相關（有 hemorrhage/惡變風險）；cholangiocarcinoma 預後一般較 HCC 差。 ﹝考 110-043﹞
- SAAG 鑑別 ascites：高 SAAG 再用「ascites 總蛋白」分 cirrhosis vs 心因性：SAAG = serum albumin − ascites albumin（同日抽取），≥1.1 = portal hypertensive。高 SAAG 再依 ascites 總蛋白細分：總蛋白 <2.5 g/dL → cirrhosis；總蛋白 ≥2.5 g/dL → 心因性（心衰/縮窄性心包炎）、Budd-Chiari。例：serum albumin 3.0、ascites albumin 1.2 → SAAG 1.8（高）＋ ascites 總蛋白 2.0（低）= cirrhosis（縮窄性心包炎雖也高 SAAG 但 ascites 蛋白偏高可資鑑別）。低 SAAG（<1.1）＝腹膜癌轉移、結核性 peritonitis、nephrotic syndrome、胰源性。 ﹝考 110-047﹞
九、Clinical Pearls
- MELD score 決定 liver transplant 優先順序；MELD ≥15 開始評估
- Child-Pugh C = 1年mortality ~55%
- Baveno VII（2022）：Carvedilol 為 NSBB 首選（降低 HVPG 更有效）；治療閾值前移到 CSPH 以「預防失代償」
- Pre-emptive（early）TIPS：高危 acute varices hemorrhage（Child C <14 分 或 Child B + 內視鏡仍見 active hemorrhage）→ 72 小時內 early TIPS 降低再 hemorrhage 與 mortality（Baveno VII 維持推薦）
- SBP 治療 = Cefotaxime + Albumin（1.5 g/kg D1；1 g/kg D3）（降低 HRS 風險）
- HE 誘因：腸道 hemorrhage、infection（SBP）、AKI、便秘（Lactulose 不足）
- Rifaximin + Lactulose = HE 復發預防
- HRS-AKI = Terlipressin + Albumin（CONFIRM trial；FDA 2022）
- HCC 監控 = US + AFP 每 6 個月
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| Baveno VII 門脈高壓共識：de Franchis R et al. J Hepatol 2022;76:959-974. PMID: 35120736（DOI） | 2022 | 門脈高壓；Carvedilol 首選；CSPH/cACLD；SSM；pre-emptive TIPS |
| CONFIRM trial（terlipressin for HRS-1）：Wong F et al. N Engl J Med 2021;384:818-828. PMID: 33657294（DOI） | 2021 | Terlipressin + Albumin 改善 HRS-AKI 腎功能（FDA 2022 核准依據） |
| Rifaximin 預防 HE 復發 RCT：Bass NM et al. N Engl J Med 2010;362:1071-1081. PMID: 20335583（DOI） | 2010 | Rifaximin 550 mg BID 維持 HE 緩解、降低住院 |
| EASL 失代償期cirrhosis臨床指引：EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. PMID: 29653741（DOI） | 2018 | 失代償期cirrhosis（ascites/SBP/HRS/HE/ACLF）管理 |
| AASLD HE 實務指引：Vilstrup H et al. Hepatology 2014;60:715-735. PMID: 25042402（DOI） | 2014 | HE 分級、誘因、Lactulose/Rifaximin（AASLD/EASL 合編） |
| AASLD HCC 預防/診斷/治療實務指引：Singal AG et al. Hepatology 2023;78:1922-1965. PMID: 37199193（DOI） | 2023 | HCC 監控（US+AFP 每 6 個月）、LI-RADS、治療 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | Child-Pugh/MELD、門脈高壓管理、HE/HRS/SBP、varices預防、肝transplant適應症 |
引用文獻部分來自 PubMed（de Franchis R et al.；Wong F et al.；Bass NM et al.；EASL；Vilstrup H et al.；Singal AG et al.，DOI 連結如上）。原列「2021 AASLD Cirrhosis Guidelines」無單一對應文件，已改列實際依據之 AASLD 主題實務指引（HE 2014、HCC 2023）。
十、Pocket Medicine 9th Ed. 補充內容
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
varices hemorrhage一、二級預防要點
- 一級預防：非選擇性 β-blocker（NSBB）對中大型 varices → 降低 hemorrhage 風險 ~50% + 降低 mortality；Carvedilol 優於 Nadolol/Propranolol（更有效降低 MAP 及 HVPG；可延緩 varices 進展）；EVL 預防首次 hemorrhage 比 βB 更有效（無 mortality 差別）。
- 二級預防：首次 hemorrhage 後 βB + EVL（優於單一療法）；若頑固性 → TIPS；Child B/C 患者入院 72 小時內 TIPS 可考慮（降低再 hemorrhage，增加 HE 風險，mortality 無差別）。
肝transplant適應症與禁忌（PM 標準）
適應症：MELD ≥15 時啟動評估；例外加分：HCC、HPS、其他（cholangiocarcinoma、CF、TTR amyloidosis）。具體適應症包括反覆/嚴重 HE、頑固性 ascites、反覆 varices hemorrhage、HRS、HPS、POPH、HCC（單一病灶 ≤5cm 或 ≤3 病灶最大 ≤3cm）、ALF。
禁忌：社會支持不足、活躍物質濫用（部分例外）、sepsis、嚴重心肺疾病、extrahepatic malignancy、cholangiocarcinoma、angiosarcoma、持續不依從性、AIDS、ALF 伴持續 ICP >50 mmHg 或 CPP <40 mmHg。
存活率：1 年最高 90%；5 年最高 80%；AIH/PBC/PSC 可能在 10–30%（或更多）allograft 中復發。
cirrhosis其他合併症（PM 補充）
- Hepatopulmonary syndrome（HPS）：A-a 梯度 ≥15 或 PaO₂ <80（肺內 vasodilation 引起分流）；platypnea-orthodeoxia（坐起時 dyspnea/低氧）；診斷：對比回聲顯示 LA 「延遲」顯影（RA 顯影後 3–6 心跳）；Rx：O₂；liver transplant 為唯一根治方法。
- Portopulmonary hypertension（POPH）：portal hypertension 合併 pulmonary hypertension；用與特發性 PAH 相同療法（prostacyclin analogues、endothelin receptor antagonists、sildenafil）；liver transplant 常可治癒。
- Cirrhotic cardiomyopathy：myocardium 收縮/舒張功能下降、QT 延長、高輸出量循環；Troponin 及 BNP 可升高。
- Infection 預防：接種 HAV、HBV、PCV13、PPSV23、COVID-19（若未免疫）；流感每年接種；cellulitis 在 ~20% cirrhosis 住院患者中出現（常在腹部或下肢伴 edema 處）。
- 凝血病變：平衡缺陷（凝血因子合成↓ + anticoagulation 因子合成↓ + 促纖溶因子↓）；無需常規預防性輸注 FFP、platelet 或 cryoprecipitate（除非 DIC）。
- 營養：監測並補充脂溶性維生素、zinc；確保蛋白質攝入 1.2–1.5 g/kg/d（Hepatology 2021;74:1611）。
- 藥物限制：acetaminophen ≤2 g/d；避免 ASA/NSAIDs；禁用 aminoglycosides。
最後更新：2026-06-15（校正 Baveno VII 年份為 2022；補 CSPH/cACLD/SSM 與 pre-emptive TIPS）