Skin & Soft Tissue Infections (SSTI) Overview
分類： Infectious Disease (INF) 最後更新： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.） 關鍵指引： 2014 IDSA SSTI Guidelines (Stevens et al., 現行); 2023 IWGDF/IDSA Diabetic Foot Infection Guideline (Senneville et al.)
一、分類與常見致病菌
按深度分類
| 類型 | 解剖層次 | 常見致病菌 |
|---|---|---|
| Impetigo | 表皮 | S. aureus, GAS (S. pyogenes) |
| Folliculitis | 毛囊 | S. aureus, Pseudomonas（熱水浴） |
| Furunculosis/Carbuncle | 毛囊深部 | S. aureus（多為MRSA） |
| Cellulitis | 真皮+皮下組織 | Beta-hemolytic Streptococci（主要）, S. aureus |
| Erysipelas | 真皮淺層，境界清楚 | GAS（S. pyogenes） |
| Necrotizing Fasciitis | 深筋膜，necrotic | Type I（多菌）, Type II（GAS/MRSA） |
| Myonecrosis (Gas Gangrene) | muscle層 | Clostridium perfringens |
| Abscess | 組織積膿 | S. aureus（多為MRSA） |
二、Non-necrotizing SSTI（cellulitis、abscess）
A. Cellulitis
臨床特徵：
- 紅、腫、熱、痛，邊界不清楚（vs. Erysipelas邊界清楚）
- 通常單側下肢
- 可有全身 fever、lymphangitis（紅線）、lymphadenopathy
鑑別診斷（常被誤診）：
- PE（deep venous thrombosis）、Venous insufficiency、Contact dermatitis、Lipodermatosclerosis
- 研究顯示門診cellulitis診斷有30%為誤診
治療（2014 IDSA）：
| 嚴重度 | 治療 |
|---|---|
| 輕度（無全身症狀） | 口服 Cephalexin 500mg QID × 5-7天 |
| 中度（輕度全身症狀） | 口服 Cephalexin 或 Dicloxacillin；懷疑MRSA加Doxycycline |
| 重度（Sepsis & Shock、住院） | IV Nafcillin/Oxacillin 或 Vancomycin（懷疑MRSA） |
| MRSA風險高 | TMP-SMX DS BID 或 Doxycycline 100mg BID（口服） |
大多數Cellulitis由Streptococcus引起，不一定需要MRSA coverage
MRSA風險因子：
- 既往 MRSA infection/colonization
- 注射藥物使用（IVDU）
- 住院/長照機構接觸
- chronic skin disease（eczema、pressure ulcer）
B. Cutaneous Abscess
治療原則：切開引流（I&D）是主要治療
NEJM 2017 Talan et al.（TMP-SMX for I&D）：
- I&D + TMP-SMX DS BID × 5-7天 > I&D alone（治癒率80.5% vs 73.6%）
- 2017 IDSA更新：I&D後加用antibiotic，特別是MRSA覆蓋（TMP-SMX或Doxycycline）
| 大小 | 治療 |
|---|---|
| 小型（<2cm） | I&D即可，可不加ABx |
| ≥2cm 或 多發性 | I&D + TMP-SMX DS BID × 5-7天 |
| 住院適應症 | 面部/手/生殖器，無法切開，sepsis |
三、Necrotizing Fasciitis (NF)
分類
| 類型 | 病原體 | 特點 |
|---|---|---|
| Type I（多菌性） | 混合 aerobes + anaerobes（E. coli, Bacteroides, Enterococcus, Streptococcus） | 較常見，Diabetes Mellitus/免疫低下 |
| Type II（單菌性） | GAS（Group A Streptococcus）或MRSA | 常見健康成年人，毒力強 |
| Fournier’s Gangrene | Type I，會陰/陰囊/肛周 | diabetes男性，高mortality |
| Clostridial Myonecrosis | C. perfringens | 外傷後，Gas gangrene |
臨床特徵（早期診斷困難）
「Soft tissue infection with systemic toxicity out of proportion to local findings」
- 早期：劇烈疼痛、腫脹、skin顏色變化（紫色/灰色）
- 晚期：skin水泡（bullae）、necrosis、捻髮音（crepitus）、痛感消失（nerve necrosis）
- 全身：高燒、hypotension、多器官衰竭
LRINEC Score（Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis）
| 指標 | 值 | 分數 |
|---|---|---|
| CRP | ≥150 mg/L | +4 |
| WBC | ≥25 k/μL | +2，15-25 +1 |
| Hemoglobin | <11 g/dL | +2，11-13.5 +1 |
| Sodium | <135 mEq/L | +2 |
| Creatinine | >1.6 mg/dL | +2 |
| Glucose | >180 mg/dL | +1 |
LRINEC ≥6：高風險NF（敏感性59%, 特異性97%）；但低分不能排除NF
影像學
- CT with contrast：最佳影像學，見深層筋膜積氣/增厚、氣泡 → 高度提示
- X光：可見軟組織積氣
- MRI：敏感性高，但耗時（臨床懷疑強時不等MRI，直接手術）
治療
外科急症！Surgical emergency！
三大治療支柱：
- 立即廣泛清創（Aggressive Surgical Debridement） — 治療核心，每24-48h重複探查
- 靜脈廣效antibiotic（見下表）
- ICU支持
antibiotic選擇：
| 覆蓋 | 藥物 |
|---|---|
| Type I（多菌） | Pip-Tazo 3.375g IV q6h + Vancomycin 或 Daptomycin（Gram+/MRSA） |
| Type II（GAS） | Benzylpenicillin + toxin-suppressing agent（Clindamycin 或 Linezolid） |
| Clostridial | Penicillin G + Clindamycin |
| 懷疑MRSA | +Vancomycin 或 Daptomycin |
Clindamycin 加入原因：抑制Streptococcal/Clostridial toxin合成（Eagle effect：高細菌量時beta-lactam效果下降，Clindamycin仍有效） Linezolid vs Clindamycin（2024–2025 guidance）：在 invasive GAS clindamycin resistance 偏高的地區（部分監測 ~34% GAS clindamycin-resistant），linezolid 作為 toxin suppression 漸受偏好；惟 2014 IDSA 仍列 clindamycin。核心原則不變：penicillin G + 一個 toxin-suppressing agent。
高壓氧（Hyperbaric Oxygen, HBO）：
- 輔助療法，不可取代手術；可減少necrosis範圍（若有設備）
四、特殊infection
A. Diabetic Foot Infection (DFI)
2023 IWGDF/IDSA Diabetic Foot Infection Guideline（Senneville et al.）：
IDSA嚴重度分類：
| 嚴重度 | 症狀 | 治療 |
|---|---|---|
| Mild | 局部infection，蜂窩炎<2cm | 口服，MSSA/Strep coverage |
| Moderate | 蜂窩炎>2cm，深部軟組織、骨、joint受累 | 口服或IV，廣效 |
| Severe | 全身infection症狀（SIRS） | IV廣效antibiotic + 住院 |
常見致病菌：MSSA/MRSA, Streptococcus, Enterococcus, Pseudomonas（chronic/濕性傷口）, anaerobes（壞疽）
Osteomyelitis 診斷：
- Probe-to-bone test（探針觸骨）：PPV>80%
- MRI：最敏感（敏感性90%），鑑別 soft tissue vs bone infection
- X光：早期正常，2-4週後見骨破壞
B. 咬傷infection（Bite Wound Infections）
| 動物 | 常見致病菌 | 治療 | PM註 |
|---|---|---|---|
| 貓咬傷（Pasteurella） | Pasteurella multocida（最常見），Bartonella | Amoxicillin-clavulanate × 5天 | 快速發病、紅腫 |
| 狗咬傷 | Capnocytophaga canimorsus（免疫低下嚴重）, Pasteurella | Amoxicillin-clavulanate × 5天 | 免疫低下：可致sepsis/DIC（PM強調） |
| 狗咬傷→Capno.疑似 | Capnocytophaga canimorsus | Piperacillin-tazobactam 或 Carbapenem | PM：脾切除/免疫低下 → 考慮升級治療 |
| 人咬傷 | Eikenella corrodens（首選FQ或Amox-Clav），口腔混合菌 | Amoxicillin-clavulanate | 口腔 anaerobes 混合 |
| Penicillin過敏 | — | Doxycycline 或 TMP-SMX + Metronidazole | — |
Capnocytophaga canimorsus（PM強調）：狗/貓咬傷，脾切除/免疫低下患者 → sepsis、DIC，mortality高；免疫低下者應用Pip-tazo或Carbapenem而非Amox-Clav
狂犬病預防（Post-exposure Prophylaxis, PEP）：流浪動物/野生動物咬傷必評估
C. cellulitis特殊型（PM環境接觸指南）
| 類型 | 特點 | 致病菌 | PM治療 |
|---|---|---|---|
| Vibrio vulnificus（海水） | 海水/北纬/生食牡蠣，cirrhosis患者，高mortality（>50%） | Vibrio vulnificus | Doxycycline + 3rd-gen Cephalosporin 或 FQ |
| Aeromonas（淡水） | 淡水接觸、外傷，常在溺水後，muscle necrosis風險 | Aeromonas hydrophila | FQ、TMP-SMX 或 CTX（PM選項） |
| Sporothrix（園藝） | 園藝外傷、玫瑰刺、林業工作 | Sporothrix schenckii | Itraconazole（口服） |
| Mycobacterium marinum | 水族館/鹹水接觸，冷環境菌 | Mycobacterium marinum | Macrolide + Rifampin/Ethambutol |
| Erysipeloid（魚/肉） | 魚/肉處理，菱形紫紅色病變 | Erysipelothrix rhusiopathiae | Penicillin 有效；Doxycycline替代 |
| Pseudomonas folliculitis | 熱水浴缸接觸，72h後點狀rash | Pseudomonas aeruginosa | 通常自限；必要時FQ |
PM環境接觸提示：北美Vibrio vulnificus發現的北限是Cape Cod, MA（PM強調）；遇海水外傷 + liver disease患者 → 高度警覺（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
五、antibiotic選擇速查表
| 情境 | 首選 | 備選 |
|---|---|---|
| MSSA cellulitis（口服） | Cephalexin 或 Dicloxacillin | Amoxicillin-clavulanate |
| MRSA cellulitis（口服） | TMP-SMX DS BID | Doxycycline 100mg BID |
| MSSA（IV） | Nafcillin/Oxacillin | Cefazolin |
| MRSA（IV） | Vancomycin | Daptomycin（skin infection） |
| NF多菌（IV） | Pip-Tazo + Vancomycin ± Clindamycin | Meropenem + Vancomycin |
| GAS NF | Penicillin G + Clindamycin | — |
| Diabetic foot輕度 | Amoxicillin-clavulanate 口服 | TMP-SMX |
| Vibrio cellulitis | Doxycycline + 3rd-gen Cephalosporin | FQ + Cephalosporin |
六、Clinical Pearls
🎯 內專考點（111年）
- 非化膿性蜂窩組織炎（無abscess/無膿）→ 抗鏈球菌為主：典型誘因（蚊蟲叮咬後）之非化膿性 cellulitis，主要病原為 β-hemolytic鏈球菌（±MSSA），經驗治療選抗鏈球菌 β-lactam（cephalexin、penicillin 類）；無化膿、無全身毒性時不需常規涵蓋 CA-MRSA。對照：化膿性/abscess → 切開引流＋涵蓋 CA-MRSA（TMP-SMX／doxycycline／clindamycin）。 ﹝考 111-086﹞
🎯 內專考點（113年）
- A 族鏈球菌（GAS, S. pyogenes）完整 infection 光譜：① acute pharyngitis（fever、喉痛、扁桃腺/後咽化膿，可有 scarlet fever）；② skin——impetigo、erysipelas、cellulitis；③ 嚴重——necrotizing fasciitis、toxic shock syndrome（TSS）；④ 同住家人/密切接觸/擁擠環境易傳播。 ﹝考 113-087﹞
- GAS pharyngitis 治療目的含「預防 acute rheumatic fever」：口服 penicillin/amoxicillin ×10 天可縮短症狀並降低 acute rheumatic fever 風險（過敏者用第一代 cephalosporin 或 macrolide）。對照 invasive GAS（necrotizing fasciitis/TSS）→ 緊急清創 ＋ penicillin ＋ clindamycin（抑制毒素）±IVIG。 ﹝考 113-087﹞
Cellulitis多由Streptococcus引起，不是MRSA，單純MSSA/Strep coverage（Cephalexin）足夠
Necrotizing Fasciitis：「如果你在想NF，就去做手術」→ 不等culture結果，不等影像
I&D是abscess主要治療，後加TMP-SMX可降低治療失敗和復發率（NEJM 2017）
LRINEC score：分數低不排除NF，臨床判斷>評分工具
Clindamycin 在 GAS necrotizing fasciitis 中：通過Eagle effect阻斷毒素，即使對Penicillin敏感也要加
diabetic foot osteomyelitis：Probe-to-bone陽性或MRI確診 → antibiotic 6 週，或截趾後 2 週
Fournier's gangrene：diabetes/免疫低下男性，會陰紅腫+necrosis，外科急症，mortality20-30%
Vibrio vulnificus：Cirrhosis+生食海鮮/海水傷口 → acute necrotizing fasciitis，mortality>50%
七、References
- 2014 IDSA SSTI Guidelines（現行） — Stevens DL, et al. Clin Infect Dis 2014;59(2):e10-52
- Talan DA, et al. TMP-SMX for skin abscesses — NEJM 2017;376(26):2545-2555
- 2023 IWGDF/IDSA Diabetic Foot Infection Guideline — Senneville É, et al.（卷頁待查證）
- Wong CH, et al. LRINEC Score — Crit Care Med 2004;32(7):1535-1541
- Stevens DL, Bryant AE. “Necrotizing Soft-Tissue Infections.” NEJM 2017;377(23):2253-2265
- 2019 IDSA/ADA Diabetic Foot — Clin Infect Dis 2019
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