Septic Arthritis & Osteomyelitis Overview
分類： Allergy-Immunology-Rheumatology (AIR) / Infectious Disease 最後更新： 2026-06-15（校正 guideline 年份／來源） 關鍵指引： 2015 IDSA Native Vertebral Osteomyelitis; 2013 IDSA Prosthetic Joint Infection; 2023 EBJIS SANJO（native joint septic arthritis）; 2019 NEJM OVIVA（口服 vs IV）
一、感染性關節炎（Septic Arthritis）
病因與流行病學
最常見病原體：
- S. aureus（第一名，任何年齡）：最常見，最嚴重
- N. gonorrhoeae（性活躍年輕成人）：最常見於 <45歲，性活躍族群
- Streptococcus（Group A, Pneumococcus）：免疫低下
- Gram-negative rods（GNR）：老年、免疫抑制、IVDU
- IVDU（靜脈毒品使用者）：S. aureus + MRSA；也有 Pseudomonas, Gram-negative
危險因子：
- 原有關節疾病（RA、OA、人工關節）
- 免疫低下（Diabetes Mellitus、HIV、類固醇）
- IVDU
- 近期關節手術/注射
臨床表現
- 急性單關節炎（>90%）：膝 > 髖 > 踝 > 腕 > 肩
- 發熱、紅腫熱痛、活動受限
- 膝關節最常見（50-60%）
- 骨盆關節感染（Sacroiliitis）：IVDU或G-菌
- 多關節感染（<10%）：Gonococcal, S. aureus菌血症
鑑別診斷（Hot Joint Differential）
| 疾病 | 特徵 | 關節液 |
|---|---|---|
| Septic arthritis | 發燒、WBC↑、全身症狀 | WBC >50,000（常>100,000），PMN>90% |
| Gout（急性） | 痛風病史、高尿酸 | WBC 20,000-50,000，MSU晶體（負折光） |
| CPPD | 老年、低Mg/HPT病史 | WBC 10,000-30,000，CPPD晶體（正折光） |
| Reactive arthritis | 前驅感染（STI/GI） | WBC <30,000，無細菌 |
| Hemarthrosis | 抗凝劑、外傷 | 血性 |
同時有晶體和感染是可能的（Gout + Septic可並存），不能因為有晶體就排除感染
診斷
關節腔穿刺（Arthrocentesis）— 必做！
| 參數 | 正常 | 炎症 | 感染 |
|---|---|---|---|
| WBC | <200 | 2000-50,000 | >50,000（常>100,000） |
| PMN% | <25% | >50% | >90% |
| Glucose | ≒血糖 | 低 | 明顯低（<血糖40mg/dL） |
| Culture | 陰性 | 陰性 | 陽性（75-85%） |
| Gram stain | 陰性 | 陰性 | 陽性（50%） |
- 血液培養（x2組）：菌血症評估
- 實驗室：WBC、CRP、ESR、Procalcitonin
- 影像：X光（早期可正常）→ MRI（最敏感，評估軟組織/骨髓）
- GC感染：咽喉 + 直腸 + 尿道/子宮頸 NAAT（培養陽性率低，關節液GC培養僅25-30%）
治療
急性非GC感染性關節炎：
-
立即關節腔引流（Drainage）：
- 每日關節抽吸（重複Arthrocentesis）
- 或關節鏡灌洗（Arthroscopic irrigation）
- 人工關節感染：手術取出 or DAIR（Debridement and Implant Retention）
-
抗生素（依Gram stain / 培養結果）：
| 情況 | 抗生素 |
|---|---|
| 經驗性（Gram stain 未知，cover MRSA + GNR） | Vancomycin + Ceftriaxone（或 cefepime）IV —— 標準經驗組合，待培養 de-escalate |
| Gram(+) cocci → 懷疑MRSA/危重 | Vancomycin（或 Daptomycin） |
| MSSA確認 | Nafcillin/Oxacillin 或 Cefazolin（優於Vanco） |
| MRSA確認 | Vancomycin 或 Daptomycin |
| GNR | Ceftriaxone 或 依藥敏；Pseudomonas → cefepime/pip-tazo |
| GC 感染性關節炎 | Ceftriaxone 1g IV QD × 7-14天 |
- 療程：
- 非複雜性原生關節：約 2-4週（傳統 IV 起始，臨床穩定可早期轉口服）
- OVIVA Trial（Li HK et al. NEJM 2019;380:425-436, PMID 30699315）：複雜骨/關節感染前 6 週口服 vs IV 非劣性 → 支持臨床穩定後早期口服序貫。
- 人工關節感染：通常6週（取決於是否保留植入物）
散播性淋球菌感染（Disseminated Gonococcal Infection, DGI）：
- 三聯症（Triad）：遊走性多關節炎 + 皮膚病灶（Painless pustules/vesicles）+ 腱鞘炎（Tenosynovitis）
- 治療：Ceftriaxone 1g IV QD（改善後48h可轉口服Cefixime，完成7天）
- 若PCN敏感 N. gonorrhoeae：可用Amoxicillin
二、骨髓炎（Osteomyelitis）
分類（Waldvogel/Cierny-Mader）
| 類型 | 說明 |
|---|---|
| 血行性感染（Hematogenous） | 兒童（長骨幹骺端）、成人（椎體最常見） |
| 鄰近組織感染擴散（Contiguous Focus） | 外傷、手術後、DFI（糖尿病足） |
| 周邊血管病（Vascular Insufficiency） | 糖尿病足、缺血性潰瘍 |
病因
- S. aureus（最常見，任何型態）
- Streptococcus、Gram-negative rods（糖尿病患）
- Salmonella → 鐮狀細胞病（Sickle Cell Disease）患者：重要考題
- P. aeruginosa → 穿刺傷（足底，如釘子穿過鞋底）+ IVDU
- Pasteurella multocida → 動物咬傷後
- Coagulase-negative Staph（CoNS）→ 術後/植入物相關
椎體骨髓炎（Vertebral Osteomyelitis / Spondylodiscitis）（2015 IDSA Native Vertebral Osteomyelitis Guideline）
- 成人最常見的血行性骨髓炎
- 好發：腰椎 > 胸椎 > 頸椎
- 危險因子：老年、糖尿病、血液透析（Kidney Disease (CKD & AKI)）、IVDU、免疫抑制
- 臨床：背痛 + 發燒（可能症狀輕微）；可能神經壓迫症狀
- 病原：S. aureus最常見；M. tuberculosis（Pott’s Disease，不能忽視）
- 診斷：
- MRI脊椎（首選）：椎間盤炎（Discitis）+ 椎旁膿腫、骨髓水腫
- CT-guided Biopsy：病原確認（手術前必做，除非敗血症）
- 血液培養（陽性率~50%）
- ESR↑↑、CRP↑↑
診斷工具
- MRI（首選影像）：骨髓水腫（T1低信號，T2/STIR高信號），敏感性90%+
- X光：早期正常（10-21天後才可見骨質溶解）
- 核醫（Bone Scan）：早期骨髓炎（有效但非特異）；Metal/植入物干擾較少
- PET-CT：感染vs無菌性炎症（特別是人工關節感染）
骨活檢（Bone Biopsy）：
- 病原確認的金標準
- 血液培養陰性時必做
- 穿刺前不要隨意給抗生素（會降低培養陽性率）
治療
原則：
- 病原確認再給抗生素（急性發病除外）
- 充分清創（Debridement）：壞死骨（Sequestrum）必須清除
- 抗生素療程長（4-6週 IV / 口服）
| 情況 | 抗生素選擇 |
|---|---|
| MSSA | Nafcillin/Oxacillin（優於Vanco）；或Cefazolin |
| MRSA | Vancomycin；或Daptomycin |
| GNR | Ceftriaxone；或FQ（Ciprofloxacin，高生物利用率） |
| P. aeruginosa | Piperacillin-tazobactam；Cefepime；Meropenem |
| Mixed/Diabetic foot | 需覆蓋MRSA + GNR + Anaerobes |
療程（2019 NEJM OVIVA trial）：
- 典型 6 週；OVIVA（NEJM 2019;380:425-436, PMID 30699315）顯示前 6 週口服與全程 IV 非劣（針對骨/關節感染，含 osteomyelitis 與 PJI）→ 臨床穩定可早期口服序貫，並非全程必須 IV。
- 骨髓炎 FQ（Ciprofloxacin/Levofloxacin）：口服生物利用度高，GNR首選口服；MSSA/MRSA biofilm 可加 Rifampin。
糖尿病足骨髓炎（DFI/DFO）：
- 診斷：Probe-to-Bone Test（探針可觸及骨頭 → 高度懷疑骨髓炎）
- 2023 IWGDF/IDSA Diabetic Foot Infection Guidelines：手術清創 + 抗生素（DFO 殘留骨約 6 週；完全切除壞死骨可縮短至 ~1 週）
- 抗生素：覆蓋MRSA + 革蘭陰性菌 + 厭氧菌
三、人工關節感染（Prosthetic Joint Infection, PJI）
分類（依時間）
| 類型 | 時間 | 常見病原 |
|---|---|---|
| 早期（Early） | <3個月術後 | 高毒性：S. aureus、GNR |
| 延遲（Delayed） | 3-24個月 | 低毒性：CoNS（S. epidermidis）、Cutibacterium（P. acnes） |
| 晚期（Late） | >24個月 | 血行性播散：S. aureus、Streptococcus |
診斷（MSIS/ICM 2018 PJI Criteria）：
- 主要標準：瘻管道（Sinus tract）/ 組織切片陽性菌
- 次要標準：ESR/CRP↑、關節液WBC↑（>3000 native joint，膝>1700），關節液培養
治療策略
| 策略 | 適用 |
|---|---|
| DAIR（Debridement + Implant Retention） | 早期感染（<3週/30天），植入物穩定，MSSA/Strep（非MRSA） |
| Two-stage Exchange | 標準術式；移除植入物 → Spacer + 抗生素 → 二期植入 |
| One-stage Exchange | 低毒性菌、無瘻管道 |
| Permanent resection | 最後手段 |
DAIR後口服抑制療法（Suppressive therapy）：
- Rifampin聯合（Rifampin + FQ/TMP-SMX）for MRSA/MSSA 生物膜（Biofilm）感染
- 療程：髖關節6週、膝關節3個月（2013 IDSA PJI Guideline, Osmon DR et al.）
四、感染性滑囊炎（Septic Bursitis）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
流行病學與病因
- 最常受累：鷹嘴突滑囊（Olecranon）及髕前滑囊（Prepatellar）
- 感染途徑：直接外傷、皮膚穿刺、鄰近感染（如蜂窩組織炎）蔓延
- 危險因子：反覆非感染性炎症（痛風、RA）、糖尿病
- 病原：S. aureus（80%），其次為鏈球菌
診斷
- 身體檢查：局限性囊袋腫脹、紅斑、中央壓痛最顯著，關節活動範圍保留（區別於關節炎）
- 穿刺滑囊液：WBC、Gram stain、細菌培養、晶體分析
- WBC >20,000 + PMN優勢：強烈懷疑細菌性感染（但低計數也常見）
- 注意：有晶體不能排除感染性滑囊炎
- 評估是否同時存在關節積液（可同時為Septic Arthritis）
- 勿穿過感染皮膚以避免引入感染
治療
- 輕症：口服抗生素覆蓋葡萄球菌/鏈球菌
- 重症/全身病態：Vancomycin
- 依Gram stain、培養及臨床調整；療程 1-3週
- 每1-3天序列抽吸，直至無菌或無液體再積聚
五、Clinical Pearls
感染性關節炎 = 立即Arthrocentesis + 關節液培養，WBC>50,000 + PMN>90%強烈懷疑
關節腔感染首要：引流（Drainage）+ 抗生素，引流不足 = 關節破壞
GC DGI三聯症：遊走性多關節炎 + 皮疹 + 腱鞘炎（關節液培養陽性率僅25%，加NAAT）
同一關節可同時有晶體 + 感染（不互相排除）
椎體骨髓炎 = MRI首選；CT-guided biopsy確認病原（給抗生素前）
Sickle Cell Disease骨髓炎 = Salmonella（雖S. aureus仍最常見，Salmonella是特有考點）
穿刺傷（釘穿鞋）= Pseudomonas骨髓炎
原生關節 SA 經驗抗生素 = Vancomycin + Ceftriaxone（cover MRSA + GNR），待培養 de-escalate；引流不可省
OVIVA Trial（NEJM 2019;380:425-436, PMID 30699315）：骨/關節感染口服序貫vs IV全程 → 非劣性，臨床穩定可早期口服
Probe-to-Bone Test陽性 = 糖尿病足骨髓炎高度可能
DAIR（保留植入物手術）= 早期PJI（<30天）+ 植入物穩定時選擇；Rifampin聯合治療biofilm
六、References
- OVIVA Trial — Li HK, et al. N Engl J Med 2019;380(5):425-436. PMID: 30699315; DOI: 10.1056/NEJMoa1710926（Oral vs IV antibiotics for Bone and Joint Infection）
- 2015 IDSA Native Vertebral Osteomyelitis Guideline — Berbari EF, et al. Clin Infect Dis 2015;61(6):e26-e46. PMID: 26229122
- 2013 IDSA Prosthetic Joint Infection Guideline — Osmon DR, et al. Clin Infect Dis 2013;56(1):e1-e25. PMID: 23230301
- 2023 EBJIS SANJO（septic arthritis of native joints） — interdisciplinary guideline（native joint SA 並無單一 IDSA guideline，SANJO 為現行主要文件；卷頁待查證）
- 2023 IWGDF/IDSA Diabetic Foot Infection Guidelines —（卷頁待查證）
- Talan DA, et al. GC Arthritis. NEJM 1997（DGI clinical features）
- Coakley G, et al. “Management of septic arthritis.” Best Practice Rheumatology 2006
註：原引用之「2023 IDSA Bone & Joint Infections」「2020 IDSA PJI」「2021 ACR/EULAR Hot Joint」並非實際存在之指引文件，已校正為正確來源（IDSA PJI=2013、Vertebral OM=2015、native joint SA=EBJIS SANJO 2023）。
最後更新：2026-06-15（校正 guideline 年份／來源；OVIVA PMID 補全）