Spondyloarthropathies (SpA) Overview

分類： Allergy-Immunology-Rheumatology (AIR) 最後更新： 2026-07-29 關鍵指引： 2019 ACR/SAA AS Management; 2022 ASAS/EULAR axSpA Recommendations; 2018 ACR/NPF PsA Guideline; 2021 GRAPPA PsA Recommendations；圖表整合 JAMA 2025 axSpA Review（Bittar & Deodhar）、Harrison 22e Ch 374、UpToDate 2026 PsA 臨床/診斷 ＋ 治療兩篇

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一、脊椎關節病（Spondyloarthropathies）概論

共同特徵

特徵	說明
HLA-B27陽性	ankylosing spondylitis（AS）90%；其他SpA 50-75%
Axial skeleton 受累	Spondylitis、Sacroiliitis
Enthesitis	附著於 bone 的 tendon/ligament inflammation（Achilles, Plantar fascia）
Peripheral asymmetric oligoarthritis	通常下肢（knee、ankle）
Extra-articular 表現（3Es）	Eyes（uveitis）、Enteric（IBD）、Enthesitis
RF陰性	血清陰性（Seronegative）
家族聚集	遺傳傾向強

分類

• Axial SpA（axSpA）：主要中軸（spine/pelvis）受累
  • Radiographic axSpA = Ankylosing Spondylitis（AS）
  • Non-radiographic axSpA（nr-axSpA）
• Peripheral SpA：周邊關節為主
  • Psoriatic Arthritis（PsA）
  • Reactive Arthritis（ReA）
  • IBD-associated Arthritis
  • Undifferentiated SpA

📋 完整 spectrum 原表（Harrison 22e Table 374-1）

• ⚠️ “Peripheral SpA” 其實是個 misnomer（Harrison 明講）：它不代表沒有 axial 侵犯，只表示 peripheral musculoskeletal manifestation 占優勢、對病人困擾更大。axSpA 病人也可有 peripheral 表現；pSpA 病人可在初診或日後出現 axial 侵犯。
• 常被歸入 pSpA：PsA、IBD-associated arthritis、ReA、undifferentiated pSpA。
• 有時被歸入 pSpA（本筆記舊版未收）：SAPHO syndrome（Synovitis、Acne、Pustulosis、Hyperostosis、Osteitis）、acne-associated arthritis（acne conglobata）、hidradenitis suppurativa–associated arthritis。
• Pattern recognition 是診斷關鍵：SpA 典型為 asymmetric、mono- 或 oligoarticular（≤4 joints）、下肢大關節（尤其 knee） 的 inflammatory arthritis + enthesitis + tendonitis + dactylitis；與 RA 的 symmetric polyarticular MCP/PIP 恰成對比。
• SpA 全體 cumulative prevalence 為 2–3% 的人口，比 RA 常見得多（inferred 對照：本筆記 §一 axSpA 單獨約 1%）。
• 🔑 AS 只是 axSpA 的「radiographic 亞型」：Moll 與 Wright 於 1974 首次把 SpA 家族從 RA 中區分出來；2009 ASAS 才正式分成 axSpA / pSpA 兩大類。

Epidemiology（axSpA；來源：JAMA 2025 Review）

• Prevalence ≈1% of US adults（比 RA 的 0.6% 高）；global 0.3–1.4%。
• 性別：radiographic axSpA（= AS）男性為主，M:F ≈ 3:1；但以 MRI 診斷早期 nr-axSpA 時男女比例相近。
• 發病年齡 <45 歲（late-onset >45 歲罕見）。
• Diagnostic delay 顯著：症狀到診斷 平均 6.7 年（95% CI 6.2–7.2）；女性 delay 比男性長（8.2 vs 6.1 年）——女性常被誤為 fibromyalgia/mechanical back pain。診斷延遲 → structural damage、disability 增加。

Pathophysiology / Pathogenesis（機轉概覽）

三大 initiating events：① HLA-B27 呈現 putative self-peptide 給 CD8 T cells（autoantigen presentation）；② gut microbial dysbiosis（腸黏膜屏障破壞 → bacterial product 移位）；③ enthesis 的 mechanical stress/trauma。 在遺傳易感者，dendritic cell 活化 CD8/CD4 T cells 與 T_H17 cells → 釋放 TNF、IL-17、IL-23（ILC3、γδ T cell 也產生 IL-17/IL-23）→ osteoclast 活化造成 bone erosion（inflammation）；同時 IL-17/IL-23 刺激 mesenchymal stem cell → osteoblast 分化 → pathologic new bone formation（syndesmophyte），經 Wnt、BMP、hedgehog signaling。故 axSpA 同時有「erosion」與「excessive bone repair（ankylosis）」兩種對立過程並存。

🎯 為何 IL-23 inhibitor 對 axial 無效但 TNFi/IL-17i 有效：axial enthesis 的 IL-17 產生部分不依賴 IL-23（IL-23-independent），故單擋 IL-23 無法抑制 axial 病灶（見 §二治療）。

Figure 1（JAMA 2025）：axSpA pathophysiology。A initiating events（HLA-B27 autoantigen presentation／gut dysbiosis／mechanical trauma）；B genetically predisposed 個體的 cytokine cascade（dendritic–CD8/T_H17 → TNF/IL-17/IL-23 → osteoclast erosion ＋ mesenchymal→osteoblast pathologic bone formation）；C 受累部位（SI joint、lumbar vertebrae 的 inflammation→ankylosis；appendicular 如 Achilles enthesis at calcaneus）。

🎯 Signature cytokine hubs across disease domains（Harrison 22e Figure 374-1）— 解釋「同一家族、不同器官、不同用藥」

怎麼讀這張圖：上排 = 三個 trigger（genetic predisposition〔HLA-B27〕/ mechanical strain / barrier integrity loss）；中排 = 兩條 signature pathway（左側 MAIT、iNKT、Th17、Tc17、γδT、ILC3 → IL-17；右側 Mφ、neutrophil、T cell → TNF-α）；下排 = 四個 disease domain（Axial SpA / IBD / PsA / PsO）各自可用的生物製劑。

Domain	有效藥物（圖中列出）	🔑 關鍵不對稱
Axial SpA	Anti-TNF、Anti-IL-17、JAKi	⚠️ 沒有 anti-IL-23——IL-23 抑制在 axSpA 無效
IBD	Anti-TNF、Anti-IL-23、JAKi	⚠️ 沒有 anti-IL-17——IL-17A 抑制在 active IBD 是禁忌（IL-17 有腸黏膜屏障保護作用，擋掉會惡化 IBD）
PsA	Anti-TNF、Anti-IL-17、Anti-IL-23、JAKi	四類都有效
PsO（skin）	Anti-TNF、Anti-IL-17、Anti-IL-23、JAKi	四類都有效，且 IL-17/IL-23 對皮膚清除力最強

🔑 這張圖是整章最高 CP 值的考點

① axSpA 與 IBD 的 genetic predisposition 高度重疊（都與 IL-23R polymorphism 相關），但 cytokine dependency 完全不同：

• axSpA：IL-17A blockade 有效，IL-23 inhibition 無效
• IBD：IL-23 blocker 有效，IL-17A 靶向藥在 active IBD 為禁忌

② 機轉解釋：enthesis／synovium／mucosal site 存在 IL-23-independent 的 IL-17A 來源——γδ T cell 是 SpA synovial fluid 內 IL-17 的主要 T-cell 來源，且不論有無 IL-23 都能產生 IL-17。所以在 axial 病灶，「擋 IL-23」擋不掉上游，「直接擋 IL-17」才有效。

③ TNF-α 是唯一橫跨所有 domain（gut、enthesis、skin、eye、spine、joint）的 common effector pathway → 這就是 TNFi 適應症最廣的原因。

④ JAKi 因為同時干擾多條 cytokine signaling，在所有 domain 都有效（圖中四格都有 JAKi）。

Harrison 22e 補充的 pathogenesis 細節

• HLA-B27 在 r-axSpA 病人中占 85–90%、nr-axSpA 占 50–90%；健康白人族群約 5%。
• ⚠️ HLA-B27 subtype 有致病與不致病之分（考點）：B*2704、B*2705 有風險；B*2706、B*2709 無關聯——即使只差 1 個 peptide residue / 胺基酸。
• HLA-B27 致病的三大理論（各有限制）：
  1. Arthritogenic peptide theory：B27 把微生物 peptide 呈現給 CD8⁺ CTL → 交叉反應到人類 peptide（molecular mimicry）。近年 TCR 定序在 AS 病人找到 CAS**STDTQYF CDR3 motif 的 CD8⁺ clonotype 擴張，已被提出作為治療標的。
  2. Homodimer theory：B27 可形成 homodimer 表現於細胞表面，與 NK/T cell 上的 KIR3DL2 交互作用 → 誘發 IL-17。
  3. UPR/autophagy theory：B27 misfolding → unfolded protein response → 釋放 IL-23 → type 17 反應。（大鼠模型支持，但人類 steady-state 資料不支持）
• ERAP1（peptide-trimming enzyme）與 HLA-B27 有 genetic epistatic interaction——ERAP1 SNP 只在 B27 陽性者才增加 AS 風險。
• 其他 MHC class I 關聯：HLA-Cw6 與 PsA；IL-23R polymorphism 幾乎跨所有 SpA 型別共享。
• ⚠️ 只有少數 HLA-B27 陽性者會發病：HLA-B27 陽性者的 axSpA 風險 5%；若同時是 axSpA 病人的 HLA-B27 陽性一等親，風險升至 20% → 證明還需要額外因子。
• Germ-free HLA-B27 transgenic rat 不會發病 → intestinal microbiota 對致病是必要的。
• Mechanical stress 是 joint disease 的 gateway：enthesis 的 microdamage → immune activation + tissue repair；enthesitis 好發下肢正因下肢承受較高 mechanical strain；AS 病人從事體力勞動者 structural damage 更嚴重。
• Pathologic new bone formation 的分子路徑：chronic entheseal inflammation → prostaglandin E₂、IL-17A/F、IL-22 啟動 osteoblast 分化 → 下游 BMP 與 Wnt → 椎體與 SI joint 長出 bony spur → 最終 ankylosis。

  🔑 與 RA 恰恰相反：RA 的 TNF-α 經 DKK-1 抑制 Wnt → 只有 erosion 沒有新骨；SpA 則是 IL-17/IL-22 啟動 Wnt/BMP → inflammation 與 new bone formation 並存（見 Rheumatoid Arthritis §二）。這是「SpA 影像有 syndesmophyte/periostitis，RA 沒有」的分子解釋。

• SpA 的病理 hallmark：inflammation 與 structural damage 耦合——inflammation-induced bone loss 與 pathologic new bone formation 在骨骼的特定部位共存（SI joint、anterior spinal ligament、peripheral enthesis）；不受控則走向 bamboo spine（完全 ankylosis）。
• 隨著早期診斷與治療普及，structural damage 逐年減少，疾病組成也由 r-axSpA 逐漸往 nr-axSpA 位移。

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二、強直性脊椎炎（Ankylosing Spondylitis, AS）

診斷（Modified New York Criteria，1984）

臨床標準：

• Low back pain >3個月，運動改善，休息不改善
• Lumbar spine 活動受限（三個方向）
• Chest expansion 受限

影像標準：bilateral sacroiliitis Grade II-IV 或 unilateral Grade III-IV

確診 = 1項影像標準 + 1項臨床標準

⚠️ Modified New York 只認X 光已見結構性 sacroiliitis → 會漏掉尚無 X 光變化的早期病人（nr-axSpA）。臨床/研究分類改用下方 ASAS 2009。

🔢 Sacroiliitis grading 原表（Harrison 22e Table 374-3）— 分辨 r-axSpA vs nr-axSpA 的關鍵刻度

Grade	定義
0	Normal
1	Suspicious change（可疑，尚不確定）
2	Minimum abnormality：小而局限的 erosion 或 sclerosis，joint width 無改變
3	Unequivocal abnormality：中至重度 sacroiliitis，有 erosion、sclerosis、joint space 增寬/變窄，或 partial ankylosis
4	Severe abnormality（total ankylosis）

🔑 一句話定義 r-axSpA vs nr-axSpA

“Definite sacroiliitis” = bilateral grade ≥2，或 unilateral grade 3–4 → 歸 r-axSpA（= AS）。 Sacroiliitis 等級低於此門檻（grade 1 unilateral/bilateral，或 grade 2 只有單側）→ 歸 nr-axSpA。 ⚠️ 兩者是同一疾病的連續體：臨床表現與疾病負擔相同，只有晚期 r-axSpA 因 spine fusion 與 hip 侵犯而多一層功能損失。 ⚠️ 判讀一致性差：即使是受過訓練的 musculoskeletal radiologist，interreader reliability 的 kappa 只有 0.35–0.45 → 這正是 nr-axSpA 概念存在的理由（別把「X 光看不到」當成「沒病」）。

🗺️ axSpA 診斷流程圖（Harrison 22e Figure 374-2）

照著走（入口：chronic back pain >3 個月、insidious onset、<45 歲，且已排除 mechanical back pain 與 fibromyalgia）：

1. SI joint x-ray 有 definite sacroiliitis？ → Yes = AS（r-axSpA），診斷結束。
2. No → 數 SpA features（IBP、inflammatory arthritis、uveitis、dactylitis、enthesitis、psoriasis、IBD、family history、對 NSAID 反應佳、high CRP）。
3. ≥4 個 SpA features → 臨床圖像具說服力（compelling）？ → Yes = nr-axSpA。
4. <4 個 SpA features → 做 MRI SI joints：
   • MRI 陽性 → nr-axSpA
   • MRI 陰性 → ① 臨床圖像具說服力且 HLA-B27 陽性 → nr-axSpA；② 臨床圖像不具說服力和/或 HLA-B27 陰性 → not axSpA

• ⚠️ ESR/CRP 只在 30–40% 的 active axSpA 病人升高，且不具特異性 → 不能用來排除診斷。
• 影像實務：單一 AP view 或 Ferguson view 的骨盆 X 光就足夠；多角度（如 oblique）view 對診斷幫助很小，反而增加 gonad 輻射暴露。
• Spine plain film 一般不建議常規做（在 chronic back pain 病人身上）；但 lateral view 上的特徵值得認得：Romanus lesion（shiny corner sign）、squaring of vertebral body（韌帶附著處 erosion 造成）、Andersson lesion（罕見，椎體 erosion + sclerosis 位於 disk level）。
• Syndesmophyte 的方向是關鍵：axSpA 的 syndesmophyte 為「垂直」走向（annulus fibrosus 外層骨化）；OA 的 osteophyte 為「水平」走向。
• Low-dose CT 正在成為 plain radiography 的替代方案（診斷與追蹤 progression）。

🧲 MRI 判讀與過度診斷風險（Harrison 22e）

• 早期：MRI SI joint 可能只看到 active inflammation（“osteitis”），且可能是唯一異常。
• 時序演變：active inflammatory change → fatty metaplasia → new bone formation。
• 可用來診斷的 structural lesion：sclerosis、fat metaplasia、erosion、erosion cavity 內的 fat metaplasia（“backfill”）、new bone formation。
• 原則：早期只有 inflammatory lesion、或極晚期只有 ankylosis，都可能足以診斷；但病灶「型別越多樣」，axSpA 的可信度越高。Spine 上多處 corner inflammatory lesion 和/或多處 corner fatty lesion 會提高診斷信心。
• ⚠️⚠️ MRI 過度診斷是真實風險（Harrison 特別強調）：professional athletes、postpartum women，甚至 >40 歲的正常人，SI joint 承受 mechanical stress 就可能出現 osteitis 變化；fat metaplasia 型變化也見於 degenerative arthritis 與正常人。→ 不當使用 MRI 會導致 overdiagnosis。

axSpA 分類標準（ASAS 2009；納入 MRI，可涵蓋 nr-axSpA）

進入條件：chronic back pain ≥3 個月、發病年齡 <45 歲。符合以下任一 arm 即可分類為 axial SpA：

• 影像 arm（imaging arm）：sacroiliitis on imaging（MRI active sacroiliitis，或 X 光符合 Modified New York） + ≥1 項 SpA feature。
• 臨床 arm（clinical arm）：HLA-B27 陽性 + ≥2 項 SpA features。

SpA features：inflammatory back pain、arthritis、enthesitis（Achilles）、uveitis、dactylitis、psoriasis、Crohn’s/UC、對 NSAID 反應佳、SpA 家族史、HLA-B27、CRP↑。

效能（原始驗證）：整體 sens ~83% / spec ~84%；影像 arm specificity最高（~97%）。周邊為主者另有 ASAS 2011 peripheral SpA criteria。

臨床表現

炎症性背痛（Inflammatory Back Pain）特徵 — IPAIN記憶法（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

• Insidious onset（隱性起病）
• Pain at night（夜間痛）
• Age of onset <40歲
• Improves with exercise/hot water（運動/熱水後改善）
• No improvement with rest（休息不改善）
• 另：morning stiffness；對 NSAIDs 有反應

⚠️ IBP 診斷效能有限：inflammatory back pain 對 axSpA sensitivity 74–81%、specificity 僅 25–44%（單靠 IBP 不能診斷）；且 只有約 15% 的 IBP 病人最終發展成 axSpA（80% 的 axSpA 病人有 IBP，反之不成立）。

Table 1（JAMA 2025）：inflammatory vs mechanical back pain 對照——IBP 為慢性隱襲（>3 個月）、晨僵 ≥30 min、活動改善、休息不改善、下半夜痛醒、NSAID 反應佳（滿劑量 48 h 內 >50% 緩解）；mechanical back pain 則相反（晨僵 <30 min、活動惡化、休息改善、NSAID 反應普通）。

Schober test：lumbar spine 前彎的活動度評估（正常>5cm）。spinal mobility/ROM manoeuvres 診斷 axSpA 的 sensitivity 68–79%、specificity 36–45%（非特異，須合併影像與 lab）。

Extra-skeletal 表現：

• Uveitis：最常見（25-40%）→ acute anterior uveitis，unilateral，eye redness/pain/photophobia
• Aortic insufficiency（aortic regurgitation）
• Apical pulmonary fibrosis（upper lobe）
• Cardiac conduction abnormalities

📊 Harrison 22e 的關鍵百分比（考題數字集中區）

項目	數字
Peripheral arthritis in axSpA	30–40%（asymmetric、oligoarticular、下肢大關節，很少侵犯手足小關節）
Hip 侵犯	最常見的非脊椎受累部位（歷史上稱 “root joint”）；表現為鼠蹊部痛，可放射至大腿內側或膝；造成顯著功能受損
Dactylitis in axSpA	相對罕見（vs PsA 常見）→ 這是分辨 axSpA 與 PsA 的線索
Uveitis	40%——最常見的 extramusculoskeletal manifestation；典型為 acute、anterior、unilateral、episodic；症狀順序為眼部不適 → redness → pain → photophobia → miosis
Frank IBD	10%；但高達 50% 的 axSpA 病人有 subclinical gut inflammation 的組織學證據
Psoriasis	10%
Osteoporosis	可見於 40%（Harrison 另處：axSpA 10 年後 prevalence ~25%；vertebral fracture 見於 ~10% 的 AS 病人）
M:F 比	r-axSpA 2:1；nr-axSpA 1:1（女性以 nr-axSpA 為主）
HLA-B27 盛行率（美國 NHANES 2009–2010）	人口 6%；axSpA 人口盛行率 0.9–1.4%，其中 0.5% 為 AS
AS incidence	全球 0.005–0.01 / 100 patient-years（nr-axSpA 無資料）
診斷延遲	5–14 年（全球各地）——主因 mechanical back pain 太常見、女性常被誤為 fibromyalgia、非白人族群 HLA-B27 盛行率低
Diagnosed prevalence vs population prevalence	美國的確診人數只有人口盛行率的 1/10 → 大量未被診斷的病人
nr-axSpA → r-axSpA 進展	20 年內約 50% 由 nonradiographic 進展到 radiographic stage
進展到 bamboo spine	<10%

Osteoproliferation（結構進展）的 risk factors：男性、持續發炎（MRI SI joint/spine 陽性、CRP 高）、已有 syndesmophyte、HLA-B27 陽性、吸菸。

🫀 axSpA 的多系統侵犯與併發症（Harrison 22e，本筆記舊版較簡略）

系統	表現
Renal	IgA nephropathy（可在病程任何時間出現，表現為 microscopic hematuria）；renal (AA) amyloidosis 造成 nephrotic syndrome（晚期併發症，長期未控制的發炎後才出現）
Cardiac	Conduction abnormality（heart block）可在任何時期出現；aortic valve insufficiency 與 cauda equina syndrome 是晚期併發症（cauda equina 表現為 urinary hesitancy 與 saddle anesthesia，源自 long-standing AS 的 arachnoiditis 造成 lumbosacral nerve root 發炎）
Pulmonary	Apical fibrosis、cavitary lung lesion、fibrotic parenchymal lesion；restrictive lung disease 與 sleep apnea 主要來自 cervical spine 與肋廓的 osteoproliferative structural change（而非肺實質病變本身）
Skeletal	Vertebral fracture ~10%；lower cervical spine 最常受累，且常伴 neurologic compromise → ⚠️ AS 病人若出現「頸痛或背痛的強度或性質與平常不同」，必須想到 vertebral fracture
CVD	已被認定為 AS 的常見共病，與 chronic inflammation 相關 → 所有 AS 病人都應接受傳統 CV risk factor 衛教與治療

🔍 axSpA 的 differential diagnosis（Harrison 22e，overdiagnosis 防火牆）

• ⚠️ 慢性非特異性「mechanical」背痛在一般人口極常見；axSpA 只占其中 4–5% → 先想 mechanical cause。
• Red flags（提示別的病）：fever、weight loss、高齡、惡性腫瘤病史 → 找 osteomyelitis、osteoporotic fracture、metastatic disease。
• 年輕病人的全身疼痛：fibromyalgia、central sensitization、hypermobility、hypothyroidism、hypovitaminosis D。
• DISH（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis）：非發炎性退化疾病；至少 4 個連續椎體的 anterior/posterior longitudinal ligament 骨化，形成大而「流動狀（flowing）」的 osteophyte，典型在 thoracic spine 右側；SI joint 正常；好發肥胖、糖尿病男性，多 >50 歲。⚠️ 常被誤認為 AS 的 bamboo spine。
• OCI（osteitis condensans ilii）：多產婦的無症狀狀況；影像為 SI joint 髂骨側下方的三角形緻密 sclerosis；早期 MRI 可與 axSpA 難以分辨——🔑 「沒有 erosion」是分辨 OCI 與 sacroiliitis 的關鍵；亦可見於未生產女性甚至男性。
• 其他有 IBP + SI joint sclerosis 者：postpartum sacral insufficiency fracture、septic sacroiliitis（TB、brucellosis、fungi）、罕見 acute lymphoblastic leukemia。

📏 axSpA 的 monitoring 工具（Harrison 22e）

• 每次回診都要評估 disease activity、function、medication safety；頻率個別化。
• Disease activity：BASDAI（Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index）或 ASDAS（Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score）。
• Function：BASFI（Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index，病人自填、含 10 項 ADL）。
• Spinal/hip mobility：BASMI（Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index）。
• ESR/CRP 可輔助追蹤。
• ⚠️ MRI（SI joint 或 spine）昂貴，且不建議用來常規監測 disease activity；spine radiograph 與 MRI 不用於日常監測，僅在背痛持續/復發需排除 active inflammation 或 spinal fracture 等併發症時使用。

診斷檢查效能（sensitivity / specificity；來源：JAMA 2025 Review）：

檢查	Sensitivity	Specificity	備註
HLA-B27	~50%	~90%	~6% 一般人口陽性；HLA-B27+ 者僅 ~6% 有 axSpA → 陽性不能單獨確診
CRP↑	~35%	~91%	僅 ~40% 病人升高；正常不能排除
Plain radiograph（sacroiliitis）	66%	68%	結構性 sacroiliitis 需 6–10 年才出現於 X 光；陰性不排除
MRI SIJ	78%	88%	早期/nr-axSpA 首選（找 active inflammation）
Spinal ROM manoeuvres	68–79%	36–45%	非特異

⚠️ HLA-B27、CRP 在未篩選族群因 axSpA prevalence 低（~1%），特異度不足以單獨確診（obesity、infection、RA、crystal arthritis 也可 CRP↑）。

CXR/X-ray AS進展：

• Sacroiliac joint erosion → sclerosis → narrowing → fusion（Sacroiliitis；X 光分級 grade 0–4，bilateral grade ≥2 具意義）
• Syndesmophytes：vertebral corner 的 vertical ossification（bridging）→ 進展成 bamboo spine（ligamentous ossification）
• Low-dose CT SIJ（<1 mSv）：偵測 bony erosion 敏感度高，用於 MRI 禁忌或需釐清 structural damage（如 erosion）時的替代影像。

Figure 3（JAMA 2025）：axSpA 典型 X 光。A lumbar spine syndesmophytes；B cervical spine syndesmophytes；C SI joint erosion + narrowing + partial fusion（bilateral grade 3 sacroiliitis）；D SI joint 完全 ankylosis/fusion（bilateral grade 4 sacroiliitis）。

治療（2022 ASAS/EULAR + 2019 ACR/SAA）

Figure 5（JAMA 2025，based on 2022 EULAR）：axSpA 治療階梯。評估時納入所有 musculoskeletal ＋ extramusculoskeletal 表現，避免 oral corticosteroid 與 opioid。 First-line = NSAID ＋ physical therapy（≥2 種 NSAID 滿劑量試 2 個月無效 → 進第二線）。 Second-line = TNFi 或 IL-17i（concomitant uveitis / IBD → 選 monoclonal antibody TNFi；concomitant psoriasis → 選 IL-17i）。 Third-line = JAKi（FDA 規定須 TNFi 失敗後才可用；禁忌：current/recent malignancy、heart failure、CAD、thromboembolism、active infection）。 佐證數據：population survey 中僅 19.1% 的 AS 病人單用 NSAID 就達完全症狀控制 → 故 ≥75% 需 biologic/targeted synthetic DMARD。

治療	藥物與劑量
NSAIDs（第一線）	規律足量服用（非僅 PRN），至少試 2 種、各 ≥2–4 週。如 Naproxen 500 mg BID、Indomethacin 75–150 mg/day、Diclofenac、Celecoxib 200–400 mg/day。連續使用 vs on-demand 對 radiographic progression 的影響仍有爭議
Physical therapy	運動治療，保持 spine 活動度，不可省略（與藥物同等重要）
TNF inhibitors（NSAID 無效後 biologics 一線）	Adalimumab 40 mg SC q2w；Etanercept 50 mg SC q week（或 25 mg×2/週）；Infliximab 5 mg/kg IV w0、2、6 後 q6–8w；Golimumab 50 mg SC q month（或 2 mg/kg IV w0、4 後 q8w）；Certolizumab pegol 400 mg SC w0、2、4 後 200 mg q2w（或 400 mg q4w）
IL-17A inhibitors	Secukinumab（Cosentyx）150 mg SC（loading w0–4 後 q4w；skin psoriasis 重者可 300 mg）；Ixekizumab（Taltz）80 mg SC q4w（axSpA loading 160 mg w0）
IL-17A/F dual inhibitor	Bimekizumab（Bimzelx）160 mg SC q4w：同時阻斷 IL-17A 與 IL-17F；2024-09 FDA 核准 AS、nr-axSpA（及 PsA）（BE MOBILE 1/2，PMID 37793792）
IL-23 / IL-12-23 inhibitors	Risankizumab、Guselkumab、Ustekinumab（axSpA 無效→不建議用於 axSpA；PsA 才有效，見 §三）
JAK inhibitors	Upadacitinib（Rinvoq）15 mg PO qd（AS, nr-axSpA, PsA；SELECT-AXIS 1，PMID 31732180）；Tofacitinib（Xeljanz）5 mg PO BID（AS, PsA；PMID 33906853）
Sulfasalazine	2–3 g/day PO 僅對peripheral arthritis有用；對 axial/enthesitis 無效（不用於純 axial AS）

階梯：足量規則 NSAID + 運動 →（≥2 種 NSAID 失敗且 ASDAS ≥2.1 / CRP↑ / MRI inflammation）→ bDMARD（TNFi 或 IL-17i）→ 換類或 JAKi。 IL-23i 在 axSpA 試驗失敗（risankizumab phase 2、ustekinumab 均未達 endpoint，2022 ASAS-EULAR SLR 確認，PMID 36270657）→ axSpA 勿用 IL-23i；但 PsA 有效。 Bimekizumab（dual IL-17A/F）：2024 FDA 擴增至 AS/nr-axSpA/PsA；注意 oral candidiasis 風險較高（阻斷 IL-17F 加成）。

📄 Harrison 22e Table 374-5 原表（axSpA 藥物治療全條文）

Harrison 版與上表互補的重點

• 🔑 nr-axSpA 與 r-axSpA 的治療原則完全相同，視為同一疾病；只是部分藥物在各國僅核准用於 AS（r-axSpA）。治療目標 = low disease activity 或 remission。
• NSAID 用法：active disease 時用最高可耐受劑量「連續」使用；疾病穩定時才改 as-needed。沒有哪一種 NSAID 優於其他。
• 🔑 升階時機（Harrison 版更明確）：滿劑量 NSAID 試 4 週仍 active → 直接升階到 TNFi 或 IL-17i。
• ⚠️ csDMARD（sulfasalazine ≤3 g/d、methotrexate ≤25 mg/wk）只對 peripheral joint 與 enthesis 有用，對 axSpA 的 axial disease 無效。
• 生物製劑/JAKi 起始前必篩：latent TB、hepatitis B、hepatitis C。
• TNFi 選擇：沒有偏好的 TNFi，唯一例外是併有 uveitis 或 IBD 者 → 優先用 monoclonal antibody TNFi（adalimumab/infliximab/golimumab/certolizumab），而非 soluble receptor（etanercept）。
• 🔑 Primary vs secondary failure 的換藥邏輯（高頻考點）：
  • TNFi primary failure（從頭就沒效）→ 換 IL-17i 或 JAKi（換機轉）
  • TNFi secondary failure（原本有效後來失效）→ 可換另一個 TNFi（同類即可）
  • IL-17i 亦同理（primary failure → 換 TNFi/JAKi；secondary failure → 換另一個 IL-17i）
• JAKi 定位：應用於 TNFi 失敗者；tofacitinib 只核准 AS，upadacitinib 核准 AS 與 nr-axSpA。
• Local glucocorticoid injection：上肢 enthesitis 或 peripheral arthritis 的關節內注射是適應症；⚠️ 下肢「負重」enthesis 周圍不建議注射——tendon rupture 風險。
• ⚠️⚠️ Systemic glucocorticoid 在 axSpA 完全無效，應避免（與 RA 完全不同！這是 SpA vs RA 最容易搞混的治療差異）。

藥物安全性（Harrison 22e）

• Bacterial infection：所有 class 都會增加。
• Herpes zoster：JAKi 最明顯。
• Latent TB reactivation：TNFi 最明顯。
• Mucosal 與 skin Candida infection：IL-17i 特有。
• TNFi 其他：demyelinating disease、CHF 惡化、paradoxical psoriasis-like skin lesion。
• JAKi 其他：leukopenia、IBD 新發或惡化；≥65 歲、現在或過去吸菸、有 CVD 病史或惡性腫瘤病史者，MACE 與癌症（lymphoma、lung cancer）風險較高 → FDA 建議保留給對 ≥1 種 TNFi 反應不足或不耐受者。

Nonpharmacologic 與 surgical（Harrison 22e）

• Physical exercise（陸上或水中的 active physical therapy＋自主運動）被所有國際 guideline 強烈建議，可改善 fatigue、mobility、posture；所有病人都應鼓勵戒菸。
• Total hip arthroplasty：用於難治性 hip 疼痛或已有影像結構破壞而功能下降者。
• Spinal osteotomy：僅保留給 advanced AS 的嚴重固定型 kyphotic deformity 且影響水平視線者，須在具備專門經驗的中心執行。

Biologics/targeted therapy 選擇邏輯（TNFi vs IL-17i vs JAKi）— 依共病決定

ASAS-EULAR 與 ACR 都認為 NSAID 失敗後 TNFi、IL-17i、JAKi 三者 axial 療效大致相當，無絕對先後；選藥主要看「extra-articular 共病」與安全性風險：

共病情境	首選	理由 / 避用
復發性前 uveitis	monoclonal antibody TNFi（adalimumab / infliximab / golimumab / certolizumab）	monoclonal TNFi 顯著降低 uveitis 復發；etanercept（receptor fusion）對 uveitis 效果差、甚至可能新發；IL-17i 對 uveitis 無預防作用
合併 IBD（Crohn’s / UC）	monoclonal antibody TNFi（infliximab / adalimumab；亦治 colitis）	IL-17i（secukinumab / ixekizumab）禁/避用 → 可惡化或誘發 IBD（IL-17 對 intestinal mucosal barrier 有保護作用）；etanercept 對 colitis 也無效
明顯 skin psoriasis / PsA 皮膚負擔重	IL-17i（secukinumab / ixekizumab / bimekizumab）	skin clearance 優於 TNFi；bimekizumab 皮膚療效最強但 oral candidiasis 多
TNFi 原發/續發失效	換 IL-17i 或 JAKi（亦可換另一 TNFi）	跨機轉換藥；IL-17i 在 TNFi-IR 仍有效（COAST-W）
不願打針 / 口服偏好	JAKi（upadacitinib 15 mg qd、tofacitinib 5 mg BID）	口服；但須先做風險分層（見下）

JAKi 風險分層（ORAL Surveillance 後的 FDA 黑框警告，PMID 35081280）：

• 高風險族群應優先用 TNFi/IL-17i 而非 JAKi：年齡 ≥65 歲、現 smoking 或長期吸菸史、已知 ASCVD、其他 malignancy 危險因子、VTE 風險高者。
• JAKi 風險訊號：MACE↑、malignancy（含 NMSC、lymphoma）↑、VTE/PE↑、herpes zoster↑、severe infection。用前篩 TB/HBV、考慮 herpes zoster vaccine。
• 低風險、無上述因子的年輕病人，JAKi 仍是合理選項（口服便利、起效快）。

🎯 內專考點（114年）

• 典型 AS 病例 pattern：young male、清晨起身全身/背腰僵硬、活動約 30 分鐘後改善（inflammatory back pain）→ 最可能診斷是 ankylosing spondylitis / axial SpA；理學檢查可正常、X 光早期也可正常，ANA(-)、RF(-) 的 seronegative pattern 反而支持診斷。鑑別需排除 RA（symmetric small-joint synovitis）、polymyositis（proximal muscle weakness + CK↑）、systemic sclerosis（Raynaud/skin sclerosis）、growing pain（nocturnal lower-limb pain、無晨僵、活動不會改善）。 ﹝考 114-127﹞
• IgA↑ 為 SpA 線索：部分 axSpA 病人血清 IgA 升高（與 mucosal immunity/gut inflammation 相關），在 ANA/RF 陰性、輕度 inflammation 的情境可作為佐證之一（仍以 HLA-B27 + MRI sacroiliac joints 為主要佐證）。 ﹝考 114-127﹞

🎯 內專考點（113年）

• axSpA 最具關聯的實驗室檢查 = HLA-B27 陽性：axSpA 屬血清陰性（seronegative）spondyloarthropathy → RF 陰性（RF 陽性反指向 RA）；CRP/ESR 僅約一半患者升高且幅度常不顯著（不能以「顯著升高」描述，正常也不能排除）；leukocytosis、anemia 皆非特徵。HLA-B27 是最強遺傳關聯與最有用的實驗室輔助（影像未明確時可納入 ASAS 分類路徑：HLA-B27 + ≥2 SpA 特徵）。 ﹝考 113-125﹞

🎯 內專考點（112年）

• 發炎性下背痛（IBP）+ 影像策略：年輕（<40 歲）male、晨僵 >2 小時、運動後改善、休息不緩、night pain → 典型 IBP；題目 HLA-B27 陰性也不能排除 axSpA。診斷影像首選sacroiliac joint X 光；若正常/不確定但臨床高度懷疑 → sacroiliac joint MRI（STIR 找 bone marrow oedema） 以診斷 non-radiographic axSpA（此題正解即「進一步安排 sacroiliac joint MRI」）。 ﹝考 112-079﹞
• AS 有效 vs 無效的 cytokine 標靶：除 TNFi 外，IL-17 inhibitor（secukinumab、ixekizumab）對 axial AS 顯著有效（為此題正解方向）；新增口服 JAKi（tofacitinib、upadacitinib）。⚠️ IL-6i、IL-23i、rituximab、abatacept 對 axial AS 無效（常見陷阱）；合併 IBD/復發性前 uveitis 時偏好 monoclonal TNFi，IBD 病史避免單用 IL-17i（可能惡化 colitis）。 ﹝考 112-118﹞

🎯 內專考點（111年）

• HLA–疾病關聯強度速記（教科書最強 = B27–AS）：HLA-B27 → AS / reactive arthritis / acute anterior uveitis（關聯最強）；B51 → Behçet；DQ2/DQ8 → 乳糜瀉（celiac）；DR3/DR4 → T1DM、autoimmune hepatitis；DR4 → RA（shared epitope）；DR15(DR2) → SLE、narcolepsy（DQB1*06:02）；B57:01 → abacavir hypersensitivity。⚠️ HLA-B27 陽性不等於有病（一般人 6–8% 陽性），僅用於支持診斷與評估 anterior uveitis/家族風險；量化關聯用相對風險/OR。 ﹝考 111-121﹞
• 年輕 male 下背痛 + anterior uveitis → 最有幫助的檢查含 HLA-B27（＋CRP）：典型 inflammatory back pain（<40 歲、隱襲、晨僵、活動後改善、night pain）合併anterior uveitis（SpA 最常見 extra-articular 表現）、peripheral arthritis → 診斷靠 sacroiliac joint X 光/MRI ＋ HLA-B27 ＋ CRP；ANA、anti-RNP、uric acid 皆非 SpA 診斷重點。Smoking加速 radiographic progression、降療效，須戒菸。 ﹝考 111-117﹞
• 治療 axSpA 最有效藥物階梯：一線足量規則 NSAID ＋ 運動/復健 → 反應不足且活動度高（ASDAS ≥2.1、CRP↑ 或 MRI inflammation）→ bDMARD：TNFi 或 IL-17i →（必要時）JAKi。recurrent uveitis 或合併 IBD → 優先 TNF monoclonal antibody（adalimumab/infliximab）；明顯 psoriasis → IL-17i；peripheral arthritis 才考慮 sulfasalazine；systemic corticosteroid 不建議長期。 ﹝考 111-126﹞

🎯 內專考點（110年）

• 單指整指 swelling（dactylitis，腫脹橫跨 MCP-PIP-DIP「香腸指」）＋nail pitting/onycholysis/dystrophy ＋ RF/anti-CCP/HLA-B27 皆陰性 → psoriatic arthritis（PsA）：dactylitis＋nail disease＋seronegative 是 PsA 招牌，且可侵犯 DIP（RA 典型不侵犯 DIP、RF/CCP 多陽性）。nail disease 與 DIP arthritis 對應（指甲—distal phalanx/enthesis 解剖相連）。符合 CASPAR 準則核心項。 ﹝考 110-120﹞
• 疾病—HLA 配對「相關性最大」= RA—HLA-DR4（DRB1 shared epitope，尤 anti-CCP(+) RA）。⚠️ 配對陷阱：Behçet—HLA-B51（非 DR3）、Sjögren—HLA-DR3（非 B27）、SLE—HLA-DR2/DR3（非 B8）、allopurinol severe cutaneous adverse reaction—HLA-B*58:01（非 DR2）。延伸：AS/reactive arthritis/acute anterior uveitis—HLA-B27；celiac—DQ2/DQ8；carbamazepine SJS/TEN—HLA-B*15:02；abacavir—HLA-B*57:01。 ﹝考 110-122﹞

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三、乾癬關節炎（Psoriatic Arthritis, PsA）

臨床五型（Moll & Wright）

總則（UpToDate 2026）：PsA 可侵犯 peripheral joint、axial joint 或兩者兼有。🔑 最常見的表現是 polyarthritis，其次（較少）是 oligoarthritis；但它還有數種**較不常見、卻遠比其他疾病更「典型屬於 PsA」**的 joint involvement pattern。Enthesitis、tenosynovitis、dactylitis 也常見，且組合方式因人而異、變化極大。

五型原始定義（Moll & Wright；下列描述採 UpToDate 2026 原文）

1. Distal arthritis：以 DIP joint 侵犯為特徵（見上方 Picture 2A–B）
2. Asymmetric oligoarthritis：少於 5 個小和／或大關節受累，呈 asymmetric distribution
3. Symmetric polyarthritis：與 rheumatoid arthritis 相似，有時無法區分
4. Arthritis mutilans：deforming and destructive arthritis（見上方 Picture 3 與 Image 1）；“Opera glass” deformity
5. SpA：同時包含 sacroiliitis（Image 2）與 spondylitis（Image 3）

🔑 「哪一型最常見」以 UpToDate 2026 為準：polyarthritis > oligoarthritis

UpToDate 原文：「most frequently presents as a polyarthritis or (less often) as an oligoarthritis」。 ⚠️ 「oligoarticular 最常見、約 70%」是過時／來源不明的說法，本筆記已於 2026-07-29 移除——UpToDate 明講：Moll & Wright 原始描述中的病人多為 oligoarticular presentation，但後續研究並非在所有族群都得到相同分布。 機轉上也說得通 (inferred)：前瞻資料顯示初診 47% 為 oligoarthritis，其中 39% 在追蹤期進展為 polyarticular（見下方「Pattern 會隨時間改變」）→ 橫斷面看到 polyarthritis 較多是合理的。

⚠️ Harrison 22e 提醒：這五型不是互斥的，經常並存；enthesitis 與 dactylitis 後來也被加入 PsA 的 musculoskeletal manifestation。 UpToDate 亦同：部分病人一開始就有 >1 種 pattern，且許多病人在追蹤期間 pattern 會改變（詳見下方 §「Pattern 會隨時間改變」）。

特殊表現

• Dactylitis（香腸趾/指）：整根 finger swelling（tenosynovitis）
• Nail disease：Pitting、Onycholysis
• Enthesitis
• Skin psoriasis（通常先出現，arthritis 後發）

⚠️ UpToDate 2026 補充：PsA 是「多 domain」疾病——65% 的病人有 multidomain involvement，33% 同時侵犯 ≥3 個 domain。臨床評估必須把 peripheral arthritis / axial disease / enthesitis / dactylitis / skin / nail 六個 domain 各自獨立評一次（治療也照 domain 選藥，見下方 GRAPPA schema）。

📷 PsA 典型 clinical photographs（UpToDate 2026 原圖）

① Nail 病灶的三個嚴重度階段（最高 CP 值的一張）

Picture 6：A mild — nail plate 的 discrete pit ＋ 甲板外側緣早期 onycholytic separation（psoriasis 最早、最常見的 nail change）；B moderate — pitting ＋ 更明顯的 distal onycholysis，甲板遠端 1/3 已與 nail bed 分離；C severe（最少見）— 正常甲板被增厚的 hyperkeratotic mass 取代。 🔑 Nail lesion 在 PsA 佔 80–90%，在無關節炎的 psoriasis 只有 46%；nail pit 與 onycholysis 在 PsA 與單純 psoriasis 無法區分。Onycholysis 偶爾需送 nail scraping fungal culture 與 onychomycosis 鑑別。

② DIP joint 侵犯（PsA 招牌，RA 不侵犯 DIP）

Picture 2A：第三、五指的 distal joint 侵犯（箭頭），多數指甲可見 onycholysis。Picture 2B：index 與 little finger 的 DIP joint swelling ＋ erythema，併早期 nail separation。 🔑 DIP joint 與 spine 各在 40–50% 的 PsA 病人受累（UpToDate）；nail bed 與 DIP joint 解剖相連，故兩者常同時出現。

③ Dactylitis（“sausage digit”）

Picture 4：第五趾的 dactylitis。Picture 5：整根第二趾腫脹（dactylitis）＋ onycholysis ＋ psoriatic skin lesion。 定義：MCP/MTP 與 interphalangeal joint 之間的軟組織「均勻」腫脹，腫到已無法單獨辨認出關節腫脹。近一半 PsA 病人出現 sausage digit，且與 radiographic joint damage 進展風險上升相關；機轉為 tendon sheath 等軟組織發炎＋鄰近關節發炎並存。

④ Arthritis mutilans（臨床照 ＋ 對應 X 光）

Picture 3 / Image 1：指節顯著變形與破壞（“opera glass hand”）；X 光顯示 digit 的 gross destruction。

⑤ Peripheral joint 的 bony ankylosis（🔑 RA 沒有這一項）

Picture 1：雙手第四指 PIP joint 的 bony fusion（ankylosis）。Ankylosis 除見於 axial SpA 的 spine 與 axial PsA 外，也可發生在 PsA 的 peripheral joint（手指與腳趾的 interphalangeal joint）。 🔑 Bony ankylosis 不是 RA 的特徵——RA 只有 pathologic resorption（erosion），不伴隨 new bone formation（UpToDate 原文所強調的對比）。

📊 PsA 的關鍵數字與時序（Harrison 22e）

項目	數字
Skin psoriasis 人口盛行率	2–3%
Psoriasis 病人中 PsA 的盛行率	30%（範圍 6–42%）
Psoriasis 病人發生 PsA 的 incidence	每 100 patient-years 3 例（範圍 2–10），與皮膚嚴重度相關；罹病機率不隨病程時間改變
皮膚先於關節	~80%
皮膚與關節同時	~10%
⚠️ 關節先於皮膚（數年後才出現皮膚病灶）	10% → 這類最難診斷，要靠 psoriasis 家族史 + 典型 musculoskeletal 表現
Nail involvement：psoriasis 病人 vs PsA 病人	一般 psoriasis 40%；PsA 病人接近 90% 🔑
Axial involvement	早期 5%；病程 20 年後 50%
Uveitis in PsA	5%（conjunctivitis 罕見）；典型為 unilateral acute anterior uveitis，但posterior uveitis 與雙眼侵犯也有報告
HLA-B27 陽性率	所有 PsA 的 20%；axial PsA 的 50%
RF / anti-CCP	RF 典型陰性；低效價 RF 或低效價 anti-CCP 可在 <10% 的 PsA 病人出現
ESR/CRP	只有 ~50% 的臨床活動性 PsA 會升高；高 ESR/CRP 是 severe disease 與 radiographic damage、mortality 的預測因子

• Nail 病灶分兩類（考點）：
  • Nail matrix disease → nail pitting、leukonychia、crumbling、red spots in lunula
  • Nail bed disease → onycholysis、subungual hyperkeratosis、oil drop change、splinter hemorrhage
  • 🔑 DIP 侵犯是 PsA 的特徵，且與 psoriatic nail change 相關——因為 nail bed 與 DIP joint 解剖上緊密相連。
• Dactylitis：整根指/趾的 joint、tendon、bone、soft tissue 一起發炎；是疾病嚴重度的 marker；持續性 dactylitis 會導致該指內關節的結構破壞。Arthritis mutilans 是嚴重病程的終末表現。
• Enthesitis 最常見部位：plantar fascia 與 Achilles tendon 在 calcaneus 的附著點（plantar fasciitis、Achilles enthesitis）；其他：quadriceps tendon 附著於 patella、patellar tendon 附著於 tibia、medial/lateral epicondyle、pelvic rim、spinous process、肋骨的 intercostal muscle 附著點。
• 黏膜表現：painful mouth ulcer；urethritis 罕見。
• 共病：depression、metabolic syndrome、DM、CVD；🔑 PsA 病人的 CVD 風險高到與 DM 病人相當，且獨立於傳統 CV risk factor；PsA 的 subclinical atherosclerosis 比沒有 PsA 的 psoriasis 病人更嚴重；obesity 額外惡化疾病活動度與治療反應；憂鬱與自殺率上升。⚠️ PsA 的惡性腫瘤盛行率並未增加；mortality 研究結論不一致。

📈 Epidemiology 與「psoriasis → PsA」的風險預測（UpToDate 2026）

項目	數字
一般人口 incidence / prevalence	incidence ≈6 / 100,000 / year；prevalence ≈1–2 / 1000（Canada 2019 population study：cumulative prevalence 0.17%、incidence 15 / 100,000）
Psoriasis 病人中的 PsA prevalence	2019 meta-analysis：整體 20%；moderate-to-severe psoriasis 次族群 25%（各研究範圍 4–30%、14–31%，差異來自定義與地理）
Psoriasis 病人「每年」新發 PsA	2.7–3.2% / year（prospective cohort，需 rheumatologist 面診＋符合 CASPAR）
Psoriasis 病人發展成 PsA 的預測因子	該 prospective cohort：psoriasis 嚴重度、nail lesion、低教育程度、uveitis
皮膚 phenotype 與 PsA 風險（HR）	🔑 Scalp lesion HR 3.9（95% CI 2.2–6.9）；nail dystrophy HR 2.9（1.7–5.1）；intergluteal/perianal lesion HR 2.4（1.3–4.2）
時序	psoriasis 先於 arthritis 者為多數，median 間隔 7–8 年；arthritis 先於皮膚 7–15%（其中部分其實已有未被察覺的皮膚病灶）；同時出現 15%
診斷時已有 psoriasis 病史者	~70%；另 ~15% 是在理學檢查當下才被發現有 psoriasis（病人自己不知道）

• PRESTO（Psoriatic Arthritis Risk Estimation Tool）：以多變項模型預測 psoriasis 病人 1 年與 5 年發生 PsA 的風險（Eder L, et al. Arthritis Rheumatol 2025;77:686）。
• ⚠️ 皮膚嚴重度與關節嚴重度「不強相關」：只有少數病人自覺兩者連動；許多 severe PsA 病人皮膚病灶很少，反之亦然。
• 🆕 生物製劑能否「預防」PsA？ 15,501 名 psoriasis 病人的 retrospective cohort：相較 TNFi，IL-12/23 inhibitor（adjusted HR 0.57）與 IL-23 inhibitor（adjusted HR 0.41） 的 PsA 進展風險較低（Singla S, et al. Lancet Rheumatol 2023;5:e200）。⚠️ 其他 retrospective 研究結果分歧（3 篇減少、2 篇增加），多半是 coding 準確度與 inherent bias 造成 → 目前不足以支持「為預防 PsA 而選藥」。(inferred：此為本筆記對證據強度的判讀)
• ⚠️ Pediatric PsA 的時序相反：兒童多為 arthritis 先於 rash，機轉不明。

🧭 Axial PsA 的真實面貌（AXIS study 2026；UpToDate 2026 新收）

International Multicentre AXIS study（prospective、multicenter、cross-sectional，409 名 PsA，病程 <10 年、未曾用 biologic/targeted synthetic agent，全部依 protocol 做 SI joint ＋ 全脊椎 radiograph 與 MRI；Torgutalp M, et al. Ann Rheum Dis 2026;85:1092）：

• Axial involvement 最終為 27%（local reader 判 37%，central reader 校正後降為 27% → 🔑 local reading 會高估 axial PsA）。
• Axial 侵犯與 spine/SI joint 影像變化、HLA-B*27 陽性、inflammatory back pain、CRP 升高相關。
• ⚠️ 11.6% 的 axial PsA 病人「從來沒有抱怨過背痛」 → 不能只靠症狀篩 axial disease。
• 🔑 7.1% 的病人 MRI 只有 spine 病灶、SI joint 完全正常 → 只照 SI joint 會漏掉這一群（與典型 axSpA「由下往上」的順序不同）。
• Longitudinal cohort（156 名初診無 axial 侵犯者）發展出 axial disease 的 risk factor：nail dystrophy、periostitis、radiographically damaged joint 數目。
• Axial PsA 的疾病負擔與 axSpA 相當：cross-sectional 研究顯示兩者的 disease activity、physical function 受損、QoL 下降程度相同，且 ~24% 病人同時符合兩者的診斷。

🔄 Pattern 會隨時間改變（UpToDate 2026）

• Moll & Wright 五型不是固定的：許多病人同時有 >1 種 pattern，且追蹤期間 pattern 會改變。
• Prospective 資料：初診 47% 為 oligoarthritis，其中 39% 於追蹤期間進展為 polyarticular disease。
• Distal（DIP-only）arthritis 單獨出現 <20%；distal arthritis 與 arthritis mutilans 對 PsA 最具特異性，但不是最常見的 pattern；arthritis mutilans 可與任一 pattern 併存。
• SpA 單獨出現（無 peripheral 侵犯）只佔 2–4%。

🔬 其他 UpToDate 2026 補充的臨床與 lab 細節

項目	內容
Fatigue	22%；且是 psoriasis 病人日後發展 PsA 的相關症狀
Morning stiffness >30 min	1/2 病人；久不動加重、活動後緩解
理學檢查特色	🔑 PsA 的關節壓痛比 RA 輕 → 可以「不太痛」卻已有 joint deformity（容易被低估）
Enthesitis	一項研究中 35%；好發 Achilles tendon、plantar fascia、pelvic bone；psoriasis 病人的 subclinical Achilles tendinitis（超音波偵測）比健康人多
Tenosynovitis	手部 flexor tendon、extensor carpi ulnaris、足部 posterior tibial 與 peroneus longus 最常受累
Pitting edema	手或足的 pitting edema 可為 presenting feature：case-control（183 PsA vs 366 對照）21% vs 5%；常不對稱，偶爾早於關節症狀出現。Chronic lymphedema（可為 nonpitting）罕見，部分經 lymphoscintigraphy 證實淋巴阻塞
Ocular	Conjunctivitis ~20%、uveitis 7%。🔑 PsA 相關 uveitis 與其他 SpA 的 uveitis 不同：更常為 bilateral、posterior to the lens、insidious onset、chronic、女性居多（但這些特徵都仍 <50% 的 uveitis 病人）。Uveitis 合併 axial SpA/PsA 者較多為男性且 HLA-B*27 陽性
IBD	psoriasis 病人的 IBD 比一般人口多；PsA 無專屬數字，但會影響選藥（見治療）
Acute phase reactant	只有 ~40% 升高；ESR↑ 與 leukocytosis 約 1/3；anemia 可源自 chronic disease 或 長期 NSAID 造成的 iron deficiency
RF	2–10% 陽性（單純 psoriasis 也可陽性）→ 故 PsA 稱 “usually seronegative” 而非絕對 seronegative
ANA	低效價（≤1/40）近 50%；具臨床意義的 ≥1/80 佔 14%；anti-dsDNA 3%（未曾用 TNFi 者）
ACPA / anti-CCP	8–16%；最常見於 erosive 和/或 polyarticular disease，也可出現在只有嚴重 psoriasis、無關節炎者
HLA-B*27	psoriasis 病人的陽性率與一般人口相同（4–8%）；PsA 病人 25–30% → 🔑 有助診斷但非診斷依據；且 B27 相關的 spondylitis 可以完全無症狀
HLA-C*06	PsA 42% vs 一般人口 17%；⚠️ PsA 的 C*06 頻率反而「低於」單純 psoriasis，且與較晚發病相關 → 不用於常規臨床
Bone	PsA 與 bone mass 下降相關 → osteoporosis 與 fracture 風險上升

🩻 PsA 影像特徵（Harrison 22e Figures 374-6、374-7）— 與 RA / axSpA 的分辨點

Figure 374-6：A. 雙足 — 雙側第一 MTP 與大腳趾 IP joint 的 erosion 與 cartilage loss、右側第五 MTP 受累；併發 secondary OA 的 sclerosis 與 osteophyte；左側第五 MTP 已見早期 “pencil-in-cup” deformity。B. 雙手 — 左拇指 IP joint 早期 pencil-in-cup（**）；右手第三指 dactylitis，第三 proximal phalanx 可見 periosteal new bone formation（白箭頭），併 proximal 與 distal IP joint 的 erosion（*）。「periosteal new bone formation ＋ 同一根手指沿 “ray” 分佈的 erosion」是 PsA 的典型組合。

Figure 374-7：PsA 的 lumbar spine AP view — nonmarginal、“chunky”（粗大塊狀）syndesmophyte（白箭頭）。

影像特徵	PsA	axSpA (AS)	RA
Periarticular osteopenia	一般缺如 🔑	—	有（早期即出現）
Erosion 型態	Marginal erosion ＋ “fluffy” new bone formation（兩者並存為 PsA 特徵）	—	純 erosion，無新生骨
Syndesmophyte	Nonmarginal、chunky、不對稱，從遠離椎體角落處長出	Marginal、細長、垂直、對稱	無
Sacroiliitis	較常為 unilateral（不對稱）	通常 bilateral（對稱）	無
DIP / “ray” 分佈	DIP 受累典型；沿同一根手指的 “ray” 分佈（一根手指的所有關節）	—	DIP 不受累；對稱、以 MCP/PIP 為主
終末期	Pencil-in-cup、bony ankylosis、arthritis mutilans、acro-osteolysis（終節指骨吸收）	Bamboo spine	Ulnar deviation、swan-neck 等 deformity
Cervical spine	常受累；罕見 atlantoaxial subluxation（後果可能嚴重）	常受累	C1-C2 subluxation 是典型併發症

🔑 PsA 的 pathognomonic 影像（Harrison 原文用 "pathognomonic"）

① pencil-in-cup deformity ② 沿 “ray” 分佈的 bony ankylosis ③ 緊鄰 erosion 處的 “fluffy” new bone formation

其他影像 modality（Harrison 22e）

• Ultrasound + Doppler：可分辨 enthesitis vs fibromyalgia tender point、mechanical vs inflammatory enthesitis；PsA 的 inflammatory enthesitis 表現為肌腱增厚、正常纖維狀結構消失、hypoechoic lesion、附著點周圍 neovascularization；bony irregularity 與 erosion 支持 inflammatory。⚠️ 高度 operator-dependent。
• MRI：周邊關節用含 IV contrast 偵測 synovitis；axial 用不打顯影劑的 STIR 看 bone marrow edema；對 enthesitis 顯像也很有用。
• CT：MRI 不可得或禁忌時的替代（需權衡輻射）。
• ⚠️ Nuclear medicine bone scan 對 PsA 既不特異也不敏感；FDG-PET 評估 inflammatory burden 仍屬實驗性。

🖼️ PsA 的代表性 radiographs（UpToDate 2026 原圖）

Peripheral：pencil-in-cup ＋ DIP ankylosis

Image 4：第一、二指 DIP joint 的 pencil-in-cup deformity（箭頭）、第四指 DIP 早期變化、第五指 DIP 的 ankylosis（箭頭頭），並有 wrist destruction。 🔑 一張圖同時呈現 PsA 的兩大 pathognomonic 特徵：pencil-in-cup 與 bony ankylosis。

Axial：sacroiliitis ＋ cervical syndesmophytes

Image 2：PsA 的 bilateral grade 3 sacroiliitis。Image 3：PsA 的 cervical spine syndesmophytes。 🔑 UpToDate 對 axial PsA 影像的三個重點：① axial radiograph 可與 AS 完全相同（symmetric grade 2 或 unilateral grade 3–4）；② ⚠️ 但許多 PsA 病人是 unilateral grade 2 sacroiliitis（不符 Modified New York）；③ PsA 的 syndesmophyte 比 AS 更 bulky、可為 paramarginal、且會「跳過」椎體節段（skip lesion）。

UpToDate 補充的其他影像重點

• 🔑 PsA 影像的招牌 = 「erosive change 與 new bone formation 並存」——可在同一關節、也可在同一根手指的不同關節。其他典型變化：terminal phalanx 的 lysis（acro-osteolysis）、enthesitis 處的 fluffy periostitis 與新骨、單一關節的 gross destruction、pencil-in-cup、同一病人身上 joint lysis 與 ankylosis 並存。
• ⚠️ 早期就出現 radiologic change 代表「非常侵襲性」或「病人自述的病程比實際短」：作者的 PsA clinic（平均病程 9 年）初診即有 radiologic damage 者達 2/3；Dublin 的 early PsA（平均症狀 10 個月）也有 27%。
• MRI 比 plain radiograph 更敏感（偵測 articular / periarticular / soft-tissue inflammation）；MRI 顯示鄰近骨髓的 osteitis ＋ 臨床上「不覺得發炎」的 enthesis 也有發炎 → 支持 enthesitis 可能是 PsA 的 primary lesion（⚠️ 此推論仍有爭議）。
• Axial MRI：>1/3 病人有 moderate–severe sacroiliitis 的 MRI 表現，但與臨床症狀的相關性差；MRI sacroiliitis 與 spinal mobility 下降、病程較長相關。SI joint MRI 可見 iliac/sacral bone marrow edema、erosion、periarticular fat accumulation、sclerosis、new bone；spine 另可見 asymmetric chunky syndesmophyte 與 erosive discovertebral（Andersson）lesion。MRI 也適合評估 PsA 常侵犯的 chest wall 與 sternoclavicular region。
• Power Doppler ultrasound 正快速普及於 point-of-care：可辨識 synovitis、tenosynovitis、joint effusion 與 hypervascularity；🔑 特別適合分辨「PsA 的發炎活動」vs「合併的 fibromyalgia」。

📋 CASPAR 原表（Harrison 22e Table 374-6）

• 效能：specificity 98.7%、sensitivity 91.4%。

• 入門條件：必須先有 inflammatory articular disease（joint、spine 或 entheseal），再從五大類取 ≥3 分。

• ⚠️ Psoriasis 那一欄只能計一次（current psoriasis 2 分 / 個人病史 1 分 / 一或二等親家族史 1 分，三選一）。

• UpToDate 對 CASPAR 效能的補充：四項研究（含兩項 early arthritis 族群）sensitivity 91–100%、specificity 97–99%；⚠️ 但只能套用在「已證實有 inflammatory musculoskeletal disease（peripheral arthritis／axial disease／enthesitis）」的病人身上——CASPAR 是 classification criteria，不是用來從一般背痛/關節痛中「篩」出 PsA 的工具。

🩺 PsA 的診斷 workup（UpToDate 2026）— 沒有任何一項可以「確診」

診斷邏輯：psoriasis ＋ 典型 pattern 的 inflammatory arthritis → PsA 是首要考量，再排除其他可與 psoriasis 併存的關節炎（RA、erosive/nonerosive OA、gout、acute/chronic CPPD、reactive arthritis、IBD-associated arthritis）。⚠️ Gout 可與 PsA 併存。

項目	重點
History	皮膚病史、受累關節、enthesitis 症狀（Achilles tendinopathy／plantar fasciitis）、sausage digit、eye disease、inflammatory back pain（<40 歲發病、夜間加重、晨僵、活動後改善）、gout／nephrolithiasis 病史、用藥（如 diuretics 可誘發 gout）、psoriasis／PsA／關節炎家族史
Physical exam	peripheral 與 axial 侵犯 pattern、active inflammation vs 慢性骨性變化（如 Heberden node）、enthesitis、dactylitis、skin、rheumatoid nodule 或 tophi。🔑 若無明顯 psoriasis 病史 → 一定要找「隱藏部位」：scalp、axillae、umbilical area、groin
Lab（皆非診斷性，用於評估發炎與排除他病）	CBC with differential ＋ platelet；BUN、creatinine、uric acid、urinalysis；ESR ＋ CRP；RF、anti-CCP、ANA；HLA-B27（psoriasis 病人出現關節炎、或無 psoriasiform 皮膚病灶卻懷疑 PsA 時應驗）
Arthrocentesis	cell count + differential、Gram stain + culture、crystal examination。🔑 PsA 的 joint fluid 為 inflammatory、以 neutrophil 為主、無 crystal
Imaging	受累關節與（若有症狀）脊椎的 radiograph；power Doppler ultrasound 可看 synovitis／tendinitis／enthesitis／effusion；不確定 enthesitis vs synovitis 時加做 ultrasound（需有經驗）或 MRI

PsA sine psoriasis（沒有皮膚病灶時，支持 PsA 的線索）：distal（DIP）joint 侵犯、asymmetric distribution、nail lesion（pitting／onycholysis）或隱藏部位的 psoriatic plaque（scalp／gluteal fold／umbilicus）、dactylitis、psoriasis 家族史、HLA-C*06 陽性（42% vs 一般人口 17%，但不常規使用）、mutilans deformity、peripheral ＋ axial 併存、enthesitis（medial/lateral epicondyle、Achilles、plantar fascia）。

Screening questionnaires（皮膚科／基層用來「找出該轉診風濕科的人」）

• ToPAS / ToPAS2（Toronto Psoriatic Arthritis Screen）：不限於 psoriasis 病人、可在任何場域使用（版權屬 University Health Network，可申請取得）。
• PEST（Psoriasis Epidemiology Screening Tool）：可公開取得、實務上好用。
• 其他：PASE、ePASQ。
• ⚠️ 這些工具 sensitivity/specificity 相近，用途是「篩檢轉診」而非診斷。

🔍 PsA 的 differential diagnosis（Harrison 22e）

• OA（人口 ~5%）可與 psoriasis 併存，尤其在 DIP → 手部 OA 的 Heberden node 病人若同時有 psoriasis，是重要鑑別。分辨靠 ultrasound 上的影像異常 + nail 侵犯型態。
• 🔑 「Seronegative RA」病人一定要仔細找隱藏部位的 psoriasis（scalp、umbilicus、gluteal cleft、genitals、below breasts、nails）並問 psoriasis 家族史——許多所謂 seronegative RA 其實是 pSpA。
• Gout：psoriasis 的高皮膚代謝率 → hyperuricemia，gout 可與 PsA 併存。單關節 PsA flare 一定要抽 synovial fluid 排除 gout 與 septic arthritis。
• CPPD：可與老年 psoriasis 病人的 MCP 侵犯併存。wrist triangular fibrocartilage 的 chondrocalcinosis、MCP 的 “hook-like” osteophyte、且無 erosion 或 fluffy new bone → 排除 PsA。
• SAPHO / hidradenitis suppurativa 可 mimic palmoplantar psoriasis 與 PsA。
• Synovial fluid：WBC >2000/mL、無 crystal、Gram stain 與 culture 陰性 → inflammatory arthritis，此情境應想到 SpA（PsA、ReA、IBD-associated）。
• ⚠️ 常規 CBC / 腎肝功能對 PsA 診斷沒有幫助，只用於監測治療與評估共病。

UpToDate 2026 補充的三個鑑別要點

• RA：polyarthritis 型 PsA 可與 RA 難以分辨；分辨靠 DIP 侵犯、asymmetric distribution、SpA 特徵、sausage digit、影像上的 new bone formation、皮膚與 nail 表現；RF/anti-CCP 只在少數 PsA 陽性、在多數 RA 陽性。
• Reactive arthritis：asymmetric oligoarthritis、enthesitis、sausage digit、背痛兩者皆可；🔑 分辨關鍵是「前導感染」——urethritis 或 dysenteric illness 的病史在 PsA 不會出現；HLA-B27 在 ReA 更常陽性（PsA 也可陽性）。
• Axial SpA：PsA 的脊椎病灶可與 r-axSpA/nr-axSpA 難分；PsA 較常為 asymmetric sacroiliitis、non-marginal 且 asymmetric 的 syndesmophyte、cervical spine 侵犯較多、lumbar spine 侵犯較少。
• IBD-associated arthritis：pattern 可與 PsA 幾乎相同；🔑 但 nail disease 與 DIP 侵犯不是 IBD 相關關節炎的特徵，影像也不同；⚠️ 無腸道症狀的 PsA 病人腸黏膜仍可有 microscopic lesion。

📏 PsA disease activity 評估工具（Harrison 22e）

• DAPSA（Disease Activity in Psoriatic Arthritis）與 MDA（Minimal Disease Activity）是臨床最常用。
• 🔑 BSA 的床邊估算法：問病人「你身上現在的 psoriasis 能蓋滿幾個手掌？」——病人的 1 個手掌 = 1% body surface area。
• Nail psoriasis 與 dactylitis：直接數受影響的指甲數與 dactylitis 的指數。
• Enthesitis index：SPARCC（Spondyloarthritis Research Consortium of Canada）Index、Leeds Enthesitis Index。
• Axial arthritis 借用 axSpA 的工具（BASDAI/ASDAS）。

CASPAR Criteria（2006，診斷PsA）

≥3分（其中 psoriasis 必要）：

• 現有 psoriasis（+2）
• Psoriasis 家族史（若無 psoriasis，+1）
• Nail disease（+1）
• RF陰性（+1）
• Dactylitis（+1）
• 放射影像 Juxtaarticular bone formation（+1）

治療（2018 ACR/NPF PsA Guideline + 2021 GRAPPA Recommendations）

情況	治療與劑量
輕度 peripheral arthritis	NSAIDs；local corticosteroid 注射（避免 systemic 高劑量 corticosteroid——減量時可誘發 psoriasis flare / pustular psoriasis）
中重度（csDMARD，peripheral 型）	MTX 7.5–25 mg/week（首選，對 skin/joint 皆有效）；Sulfasalazine 2–3 g/day；Leflunomide 10–20 mg/day。⚠️ csDMARD 對axial、enthesitis、dactylitis 效果差 → 這些表現直接上 bDMARD
Biologics（首選bDMARD）	TNFi：adalimumab 40 mg q2w、etanercept 50 mg q week、infliximab 5 mg/kg、golimumab 50 mg q month、certolizumab 200 mg q2w；或 IL-17i：secukinumab 150–300 mg（皮膚重者 300 mg）、ixekizumab、bimekizumab 160 mg q4w（dual IL-17A/F，2024 FDA for PsA）
IL-23i	Guselkumab 100 mg SC（w0、4 後 q8w）、Risankizumab（PsA skin+joint 有效；⚠️ axSpA 無效——若病人為 axial-predominant PsA 不選此類）
IL-12/23i	Ustekinumab（45/90 mg SC；PsA + Crohn’s 雙適應症，colitis 共病可考慮）
JAK inhibitors	Upadacitinib 15 mg PO qd（2021 FDA for PsA）、Tofacitinib 5 mg PO BID；JAKi 風險分層同 §二（ORAL Surveillance）
PDE4i	Apremilast（Otezla）30 mg BID（titrate up）：輕中度、無 structural damage 者，口服、無需 TB/實驗室免疫監測；常見副作用 diarrhea/nausea/weight loss
TYK2 inhibitor	🆕 Deucravacitinib（Harrison 22e 列入 tsDMARD）；IL-17A 與 IL-17A/F nanobody（izokibep、sonelokimab）仍在臨床試驗中

📄 Harrison 22e Table 374-7 原表：PsA 藥物治療 20 條 principles & recommendations

最該記的 10 條（考題與臨床決策集中區）

#	條文重點
3	Treat-to-target，target = minimal disease activity 或 remission，需定期監測並調整
4	NSAID 只作初始短期症狀緩解；單用 NSAID 極少足以治療 PsA，可與 cs-/b-/tsDMARD 併用
5–6	Local GC injection 可考慮（active arthritis/enthesitis/dactylitis），⚠️ 下肢負重 enthesis 周圍避免（tendon rupture）；Systemic GC 應避免，僅在罕見的急性 flare 時以最低有效劑量、最短療程謹慎使用（🔑 減量時可誘發 pustular psoriasis flare）
7	Peripheral arthritis / enthesitis / dactylitis → 早期即應考慮 csDMARD（MTX、sulfasalazine、leflunomide）；若有臨床相關的 psoriasis，MTX 為優先
8	PDE-4i 或 TYK2i 可取代 csDMARD 作為初始治療（用於 active musculoskeletal disease，axial disease 與 active skin disease 除外）
9	🔑 以 axial disease 為主者：應避免 csDMARD；NSAID 反應不足後直接上 bDMARD 或 JAKi
11–12	初始 biologic 的選擇依各類別的利弊、共病、病人對風險的接受度；🔑 皮膚病灶為主者：IL-12/23i、IL-17i、IL-23i 優於 TNFi
13	🔑 併 IBD：優先 anti-TNF monoclonal antibody、IL-12/23i、IL-23i 或 JAKi；⚠️ IL-17i 在 active IBD 應避免（有 IBD 病史但目前無活動者可用）
14	🔑 併 uveitis：優先 anti-TNF monoclonal antibody
15–17	JAKi 應在 TNFi 失敗後使用（依 black-box warning，先評估 metabolic syndrome 與 CVD）；⚠️ MTX 與 TNFi 併用未證實優於 bDMARD 單用（與 RA 不同！）；Abatacept 對 skin、nail、axial 皆無效，對 peripheral arthritis 效果也僅 modest
20	長期 minimal disease activity/remission 者可 taper DMARD（共同決策）；⚠️ 不建議停藥（停藥後 flare 風險高）

療效比較（Harrison 22e 原文）

• Musculoskeletal manifestation：TNFi 與 IL-17i 效果相當。
• 清除皮膚 psoriasis：IL-17i、IL-12/23i、IL-23i 在 head-to-head 研究中優於 TNFi。 🔑
• JAKi 對 musculoskeletal manifestation 與 TNFi 相當。
• 🔑 抑制 radiographic progression：除 abatacept 外的所有 biologics 與 JAKi 都有效；csDMARD、PDE-4i、TYK2i 則「都沒有」證實有此效果。
• 安全性（無比較性研究，屬臨床印象）：IL-17i、IL-12/23i、IL-23i、PDE-4i、TYK2i 被認為比 TNFi 更安全。
• 只治皮膚/指甲、對 musculoskeletal 幾乎無效的藥：topical GC（如 clobetasol）、retinoic acid derivatives、PUVA、cyclosporin。
• Biosimilar 可取代原廠 biologics。

🗺️ GRAPPA 2021 domain-based treatment schema（UpToDate 2026 原圖）

Figure 1（GRAPPA 2021，Coates LC, et al. Nat Rev Rheumatol 2022;18:465）：橫軸 = 八個 domain（peripheral arthritis / axial disease / enthesitis / dactylitis / psoriasis / nail disease / IBD / uveitis），每個 domain 各有自己的第一線與換藥選項；粗體 = strong recommendation，一般字體 = conditional。最下方兩條藍帶：共病會影響選藥與監測 → 治療後定期重新評估目標並調整。 🔑 怎麼用這張圖：先勾出這位病人有哪些 domain，再挑能同時覆蓋最多 domain 的一種藥；覆蓋不了全部時，以「最困擾病人的那個 domain」為準（UpToDate 舉例：同時有 peripheral ＋ axial disease → 選 TNFi、IL-17i 或 JAKi）。 ⚠️ 圖中每格藥物的排列順序是依「作用機轉」排的，不代表療效優劣或使用順序。 🔑 兩個一眼可見的不對稱（與 §一 Figure 374-1 完全一致）：IBD 欄只有 TNFi（not ETN）、IL-12/23i、IL-23i、JAKi、MTX——沒有 IL-17i；uveitis 欄是 TNFi（not ETN）、ciclosporin、MTX——也沒有 IL-17i。

💡 UpToDate 2026「治療前」的四個原則

1. 早期治療真的有差：283 名 PsA 的研究顯示，症狀出現後 6 個月內就看到風濕科醫師者，radiographic 與 functional outcome 較好；另一研究顯示診斷後 2 年內進入專科照護者 joint damage 較少。
2. 🔑 Treat-to-target：每 3 個月調整一次治療，直到達 remission 或 low disease activity。目標要個別化——長病程或多共病者，low disease activity 可能比 remission 實際；也要看病人最在意哪個 domain（有人最在意關節，有人即使關節在發炎仍最在意皮膚）。
   • TICOPA trial（UK，206 名 recent-onset active PsA）：tight control（每 4 週回診、未達標即升階）vs standard care → 48 週 ACR20 44% vs 18%（OR 1.91, 95% CI 1.03–3.55）。⚠️ 但該研究的每 4 週回診頻率在真實臨床未必可行。
3. Shared decision-making：把給藥途徑、施打間隔、副作用偏好納入 → 改善 adherence 與 outcome。
4. Multispecialty coordination：rheumatologist ＋ primary care ＋ dermatologist（必要時 GI／眼科／精神科）；⚠️ 許多病人沒有 primary care 醫師，這個統整角色常落在風濕科身上。

⚖️ 共病如何改變選藥（UpToDate 2026）

共病	處置與選藥
Cardiovascular risk	所有病人都應篩 lipid、blood pressure、smoking。⚠️ CV 風險升高者使用 JAKi 需極為謹慎，並與病人充分討論（依 RA 族群的資料，見 ORAL Surveillance）
Obesity	🔑 減重可改善 PsA 的 outcome（介入型研究）；BMI 高者應做 weight-loss counseling ＋ 評估 MASLD 與 diabetes；GLP-1 receptor agonist 在 osteoarthritis、inflammatory arthritis 與 psoriatic disease 的資料正在浮現。🔑 肥胖者優先選「IV 或依體重給藥」的 biologics（infliximab、golimumab、secukinumab、ustekinumab、bimekizumab）——固定劑量 SC 製劑在肥胖者吸收變異大
Diabetes	優先考慮感染風險較低的藥物：apremilast、IL-23i 或 IL-12/23i
Anxiety / depression	常見且會造成 nonadherence 與拒用全身性治療 → 轉介精神科。⚠️ 🔑 嚴重焦慮/憂鬱者應避免 apremilast 與 brodalumab（與 suicidality 的潛在關聯）
其他	fatty liver、CAD、hyperuricemia 都會影響治療反應與選藥

🦴 Axial PsA 的治療（UpToDate 2026；本節 UpToDate 講得比 Harrison 細）

嚴重度	建議
Mild axial symptoms（inflammatory back pain 但不影響功能）	NSAID 用「抗發炎劑量」、且偏劑量範圍高端：Naproxen 375–500 mg BID、Indomethacin 100–150 mg/day 分次、Celecoxib 200 mg BID（Grade 2B）。⚠️ 與食物併服；監測 GI 副作用、留意可能的 IBD，並注意 NSAID 可能惡化 psoriasis
Moderate–severe axial disease（NSAID 無效、長時間晨僵、疼痛影響功能）	TNFi 或 IL-17i（Grade 1B）或 JAKi。🔑 ⚠️ csDMARD（MTX、sulfasalazine、leflunomide）對 axial disease 無效 → 不用於 axial PsA

• 選 TNFi vs IL-17i vs JAKi 依共病：🔑 皮膚 psoriasis 嚴重 → IL-17i 較佳；IBD 或 iritis → IL-17i 效果差；JAKi 對 IBD 有效。無上述考量時依醫病偏好與給付決定；biosimilar 讓 TNFi 成本大幅下降，許多臨床醫師會保留其他機轉給「至少一種 TNFi 失敗」者。
• 證據來源的限制（重要）：axial PsA 的 TNFi 療效主要外推自 AS 的試驗＋專家意見，並非 PsA 專屬 RCT。
• IL-17i 在 axial PsA 的直接證據：
  • 🔑 MAXIMISE trial：secukinumab（150 或 300 mg 每週 ×4 週後改每月） 治療 PsA 相關 axial disease，第 12 週 ASAS20 64% vs placebo 31%，安全性與 peripheral PsA 一致。（另有 IV 劑型）
  • Ixekizumab：用於 axial PsA 是依 AS 的資料外推。
• JAKi：tofacitinib（2 項）與 upadacitinib（2 項 phase 3） 在 AS 顯示 spine 與 SI joint MRI 顯著改善 → 支持用於 axial PsA；兩者對 peripheral PsA 亦有效。
• ⚠️ Ustekinumab（IL-12/23i）目前不建議用於 axial disease（因其在 axSpA 缺乏療效）；但一項 clinical trial 的 post hoc 分析顯示對 axial PsA 可能有效，專門的 RCT 正在進行中。
• 第一線 TNFi 失敗 → 換第二個 TNFi、或換 IL-17i（secukinumab／ixekizumab／bimekizumab）、或 JAKi（upadacitinib／tofacitinib）。
  • Secukinumab 失敗 → 換 ixekizumab 仍可能有效：case series 中 16 人有 8 人 ASDAS 改善 ≥1.1。
• 多種藥物都失敗（TNFi ＋ 多種 IL-17i ＋ JAKi）→ 可考慮 IL-23i（guselkumab），⚠️ 但 GRAPPA 認為 axial PsA 的證據「衝突或不足」，未對此類別做出建議。
  • DISCOVER-1/2 post hoc（有 axial involvement 與 sacroiliitis 的 PsA）：guselkumab 100 mg q8w 的 spinal pain（10 分 VAS）改善 −2.7 vs placebo −1.2；q4w 為 −2.5 vs −1.2。

🦶 Enthesitis 的治療（UpToDate 2026）

• 第一線：NSAID（最常侵犯 plantar fascia 與 Achilles tendon insertion）＋ physical therapy。
• ⚠️ 🔑 Achilles insertion 絕對避免 glucocorticoid 注射（tendon rupture）；plantar fascia 與 epicondyle 的注射耐受性較好。（局部注射在 PsA 未經系統性驗證）
• 造成功能受損、NSAID 與局部治療無效 → 上 biologic（初始通常 TNFi）或 csDMARD（Grade 2C）。目前缺乏各 DMARD 治療 enthesitis 的頭對頭比較 → 依其他 domain、共病、病人偏好選藥。
• 多數用於 peripheral arthritis 的 bDMARD（TNFi、IL-17i、IL-12/23i、IL-23i）與 JAKi 對 enthesitis 也有效：
  • 🔑 Head-to-head（upadacitinib vs adalimumab）：第 24 週 enthesitis 緩解率 — 口服 upadacitinib（15 或 30 mg qd）>50%、SC adalimumab（40 mg q2w）47%、placebo 32%。
  • Ixekizumab 80 mg SC q4w（403 名 enthesitis 病人）：緩解 39% vs placebo 21%。
• Methotrexate 可能有效：SEAM-PsA 比較 etanercept vs etanercept+MTX vs MTX 單用，三組 enthesitis 分數改變與緩解率無差異（⚠️ 該試驗沒有 placebo arm）。
• Apremilast 亦顯示改善 enthesitis，可能優於 methotrexate。

🌭 Dactylitis 的治療（UpToDate 2026）

• 原則：dactylitis 幾乎都伴隨其他 domain 活動（尤其 peripheral joint disease）→ 依「其他 domain」選藥，而非只針對 dactylitis。
• 孤立且輕微（1–2 指、不影響功能）→ NSAID 或 csDMARD（methotrexate 15–25 mg once weekly）。
• 中重度（多指、頑固、影響功能）→ bDMARD 或 JAKi（Grade 2C）；observational study 顯示用 biologics 者結果優於 nonbiologics。
• 對全身治療無效 → glucocorticoid 注射（triamcinolone 10 mg）；⚠️ 🔑 必須注射進小關節的 intraarticular space，「絕不可」注射進 flexor/extensor tendon 或其 insertion（tendon 傷害／斷裂／功能喪失）；經驗不足者建議 ultrasound 導引。
• 試驗數據：
  • GO-DACT（44 名 dactylitis、MTX-naive）：golimumab ＋ MTX 優於 MTX 單用（24 週，MRI 與臨床評估皆是）。
  • SEAM-PsA：etanercept 50 mg weekly 的 Leeds dactylitis index 改善與完全緩解率優於 oral MTX 20 mg weekly；合併使用並未再提升。
  • upadacitinib vs adalimumab：24 週 dactylitis 緩解 — upadacitinib >75%、adalimumab 74%、placebo 40%。
  • Ixekizumab 80 mg q4w（155 名）：緩解 78% vs placebo 24%。

💊 Glucocorticoid 在 PsA 的有限角色（UpToDate 2026）

• 🔑 一般應避免口服 glucocorticoid（psoriatic skin flare 風險）；僅保留給對 NSAID 與 cs-/bDMARD 無效的嚴重 flare（或為其他疾病而必須使用時，需跨科共同管理）。
• ⚠️ 🔑 減量要慢（例如每 3 天調一次）——快速減量與 erythroderma 或 pustular psoriasis 風險上升相關。
• 一篇 systematic review 指出：在「有適當 taper」的情況下，glucocorticoid 引發 flare 的風險其實不高。
• 必須長期使用時：用最低有效劑量（如 prednisone <5 mg/day）。
• ⚠️ 絕不注射進 tendon insertion（tendon rupture 風險，且無療效資料）。
• Intraarticular 注射可用：triamcinolone 40 mg（大關節）／20 mg（小關節）；⚠️ 🔑 避免穿過 psoriatic plaque 進針。

📄 TNF inhibitor 給藥原表（UpToDate 2026 Table 2）

重點：Etanercept 50 mg SC weekly（🔑 併中重度 plaque psoriasis 時，先 50 mg「每週兩次」×3 個月）；Infliximab 5 mg/kg IV w0、2、6 後 q8w（另有 SC 劑型，但美國僅核准 UC 與 Crohn’s）；Adalimumab 40 mg SC q2w；Certolizumab pegol 400 mg SC w0、2、4 後 200 mg q2w（🔑 PEG 化使其不通過胎盤 → 懷孕考量）；Golimumab 50 mg SC monthly 或 2 mg/kg IV w0、4 後 q8w。 🔑 Infliximab 與 adalimumab 併用 csDMARD（如 MTX）可延長 drug survival（減少免疫原性）。

📏 治療監測（UpToDate 2026）

• 回診頻率：疾病較活動或剛換藥 → 每 3 個月；穩定 → 每 6 個月。
• 每次回診記 BMI 與血壓；每年一次 fasting comprehensive metabolic panel ＋ lipid panel（監測 obesity／fatty liver／diabetes／metabolic syndrome／CV risk）。
• Disease activity：數壓痛與腫脹關節；🔑 關節計數「必須含足部」（下肢關節極常受累）；同時評 enthesitis 部位數（Achilles insertion、plantar fascia、epicondyle 最常見） 與 dactylitis 指數——⚠️ dactylitis 在腳趾比手指更常見，不檢查足部就會漏掉。
• ⚠️ 🔑 RAPID3 與 DAS28-CRP 雖可參考，但只反映「上肢的 peripheral arthritis」；分數看起來好，PsA 仍可能是活動性的 → 不可單獨用來判定 good status／treat-to-target 是否達標、或決定停止升階治療。
• Imaging：臨床受累的 peripheral joint、SI joint 與 spine 的 plain radiograph 每 2 年一次（有臨床進展證據則更頻繁）；🔑 懷疑 active axial PsA 時用 MRI——radiograph 看不到 inflammatory SI joint 或 vertebral lesion。

📄 Inflammatory arthritis 藥物監測原表（UpToDate 2026 Table 4）

最該記的幾條

• NSAID：症狀面看 dyspepsia／nausea／腹痛／edema／血壓；CBC ＋ CMP 每 6 個月。
• Glucocorticoid：mood、體重、視力、weakness、polyuria/polydipsia、edema、infection、血壓；diabetes screening、lipid、bone mineral density。
• Sulfasalazine / Methotrexate / Leflunomide：CBC、aminotransferase、creatinine → 前 3 個月（或每次加量後）每 2–4 週；第 3–6 個月每 8–12 週；之後每 12 週。
• Hydroxychloroquine：眼科視網膜毒性評估。
• Azathioprine：CBC ＋ platelet 每 1–2 週（調量時每 1–3 個月）。
• 🔑 TNFi、IL-12/23i、IL-17i、IL-23i、CTLA4-Ig、PDE4i：若未合併 csDMARD，「不需要」常規實驗室監測（但症狀面仍要問 infection、malignancy、demyelination、CHF 等）。
• 🔑 JAKi 需要監測：CBC with differential、creatinine、LFT（含 albumin、bilirubin）前 3 個月每月，之後每 3 個月；lipid 於用藥後 6–8 週。
• ⚠️ 🔑 所有 bDMARD 與 JAKi 使用前都要篩 latent TB，高風險或持續暴露者要重複檢驗；並確認疫苗接種是否完整。

🔪 手術（UpToDate 2026）

• Joint replacement：用於嚴重關節破壞、影響日常活動、且不太可能靠免疫抑制改善者。
• Tendon 修補：手部與 Achilles 的 tendon，若疼痛與功能障礙顯著。⚠️ 懷疑 partial tendon rupture 時應做 ultrasound 和/或 MRI 確認診斷；有 imminent rupture 風險者轉整形/骨科。
• 結果：PsA 的手術結果大致與 osteoarthritis 相當；⚠️ 但 PsA 的長期結果研究不足——total hip replacement 與小關節 arthroplasty 可能出現 excess bone proliferation 或 periarticular fibrosis，影響長期活動度。

📉 Prognosis 與進展風險因子（UpToDate 2026）

Clinical course（PsA 早已不是「良性疾病」）

• 早期 cohort 發病 2 年後：47% 手足已有 radiographic erosion，56% 正在用 DMARD。
• 100 名 PsA 的 prospective cohort：多數病人受累關節數增加，5 年時 68% 有 radiographic progression。
• Remission 數字差異很大（定義不同）：Toronto cohort 18% 達 sustained remission（嚴格定義：連續 ≥3 次回診無活動性發炎關節）；PsA Research Consortium 627 人中 17%、用 biologics 的 339 人中 10%；⚠️ 用 28 關節計數的北歐 registry 數字樂觀得多——DANBIO >60% 曾達 DAPSA28 低活動度；Swedish nationwide 20 年追蹤 81% 曾達 DAS28-CRP remission、54% 達 sustained remission 🔑 但 DAS28/DAPSA28 不含完整 66/68 關節計數，也不含 enthesitis 與 dactylitis → 會高估。
• 達到 remission 的預測因子：male sex、mild disease、presentation 時 disability 較少、presentation 時 disease activity 較低、低 BMI、使用 biologics。
• 復發常打回「原本受累過的關節」。
• ⚠️ 女性 PsA 的 QoL 較差、disease activity 較高、biologic drug survival 較短。

Progressive joint damage 的 risk factors（→ 應更積極治療、更密切追蹤）

Risk factor	說明
關節發炎數目多	polyarticular（而非 oligoarticular）presentation、壓痛/腫脹關節數多、joint effusion 多 可預測臨床與影像進展。129 名 early PsA：有 ≥1 處 erosion 者由 baseline 27% 升到 2 年後 47%
Acute phase reactant 升高	🔑 ESR 每上升 1 mm/hr → 臨床與影像進展風險增加 2%；ESR/CRP 低則進展風險低
先前藥物治療失敗	尤其 過去大量使用 glucocorticoid 者，預測臨床 damage 進展
既有 joint damage	某一關節有發炎 → 預測「該關節」日後的 damage → 支持積極治療
ACPA 陽性	與 polyarthritis 與 erosive joint disease 相關（588 名 PsA 中 7% 陽性）；⚠️ 尚不知是早期就存在還是病程中才出現
MASEI（Madrid Sonographic Enthesis Index）高	與 peripheral joint damage（modified Steinbrocker score、ankylosis、arthritis mutilans、periostitis）與 axial damage（mSASSS、sacroiliitis） 相關；HLA-B27 陽性＋病程長者 MASEI 更嚴重
HLA typing	HLA-B*27、-B39、-DQw3 陽性者 clinical damage 進展風險較高；HLA-DR7 帶有「保護性」；多變項模型：DR7 存在時 B27 具預測性、DR7 不存在時 DQw3 具預測性；B39 與早期進展相關；B22 為保護性。⚠️ UpToDate 明言：目前「不」常規做 HLA typing 來分層

Cardiovascular disease 與 mortality

• psoriasis 或 PsA 病人的 myocardial infarction、angina、hypertension 風險顯著高於一般人口。
• Mortality 資料互相矛盾：自 1970 年代末–1980 年代初起存活率已改善（可能與治療進步有關）；英國 453 名 PsA（1985–2007）未見死亡率上升；12 項研究的 meta-analysis：女性略高（RR 1.19）、男性未升高（RR 1.02）；死因別 RR — cardiovascular 1.21、respiratory 3.37、infectious 2.43；malignancy 未上升（RR 1.01）。

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四、反應性關節炎（Reactive Arthritis, ReA）

（舊稱：Reiter’s Syndrome）

特徵

• 感染後（Postinfectious） 3-4週出現 sterile arthritis
• 致病菌：
  • Genitourinary（STI）：Chlamydia trachomatis（最常見已開發國家）
  • Enteric：Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter
• HLA-B27陽性（75%）

Reiter’s Triad（僅30%完整）：

• Urethritis
• Arthritis
• Conjunctivitis/Uveitis

其他表現：

• Keratoderma blenorrhagica（palmoplantar keratoderma）：與 Pustular psoriasis 相似
• Circinate balanitis
• Oral ulcer

治療

• NSAIDs（主要）
• 若 infection 仍存在：Doxycycline（Chlamydia）
• 頑固性：Sulfasalazine 或 MTX
• Biologics：嚴重難治

📊 Harrison 22e 補充（ReA 的數字、定義收緊與治療證據）

• 潛伏期：感染到 arthritis 發作 1 天至 4 週（本筆記舊版寫 3–4 週，Harrison 給的是更寬的 1 天–4 週）。
• HLA-B27 陽性率高達 50–80%；ReA 的盛行率跟著 HLA-B27 的地理分布走（北半球最高，故北歐歷史上有大規模 outbreak；近數十年隨衛生改善與 microbiota 變化而顯著減少）。
• Incidence 約 3.4 例 / 100,000 person-years；enteric infection（Campylobacter、Salmonella、Shigella、Yersinia）後發展成 ReA 的比例約 2.6%。
• ⚠️ 🔑 2026 版把 ReA 的定義「收緊」了（重要觀念更新）：
  • ReA 一詞應「只」用於與「acute genitourinary 或 gastrointestinal 感染」相關、且屬 HLA-B27／SpA 譜系的 acute SpA。
  • 其他感染後關節炎——acute rheumatic fever、meningococcus、Mycoplasma genitalium、Ureaplasma urealyticum、Chlamydia pneumoniae、β-hemolytic streptococci，以及某些疫苗與 COVID 之後的關節炎——「不應」稱為 ReA，因其臨床型態不符 SpA 譜系、也與 HLA-B27 無關 → 應稱 postinfectious arthritides。
• 診斷：靠臨床特徵 + 找出前導感染 + 排除其他診斷。Stool culture 常已陰性（因為腸胃道症狀多在關節症狀出現時已消退）；enteric pathogen 的 serology 主要用於流行病學研究，日常臨床效益低。🔑 所有病人都應接受 Chlamydia 篩檢（分子檢測 C. trachomatis）。
• 治療（Harrison 22e）：
  • 目前沒有 ReA 的治療 guideline；治療方向比照 SpA。
  • ⚠️ Antibiotics 不用於 ReA 的常規治療。曾有一研究顯示 6 個月的 doxycycline 或 azithromycin ＋ rifampicin 合併療法在慢性 Chlamydia-induced ReA 有較高反應率，但結果未被重複驗證，不建議常規長期抗生素。
  • Acute ReA：NSAID；monoarthritis/oligoarthritis 用 intraarticular glucocorticoid；polyarticular 侵犯用短期低劑量 systemic glucocorticoid。
  • 大部分病人 self-limiting；少數演變成 chronic phase（>6 個月） → HLA-B27 與慢性化有關（一說是 B27 促進致病菌在感染的 macrophage 內存活）。
  • Chronic ReA：sulfasalazine、methotrexate，甚至 TNFi 可考慮；整體依 peripheral SpA 的治療原則走。

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五、腸病性關節炎（IBD-Associated Arthritis）

• UC/CD 合併 arthritis（10-20%）
• Type 1（peripheral）：活動性IBD時平行發作，治療IBD → joint 改善
• Type 2（axial）：獨立於IBD活動性，AS-like（HLA-B27陽性）
• 治療：依IBD活動 + NSAIDs（謹慎，IBD可能加重）+ TNFi（同時治療IBD和 joint）

📊 Harrison 22e 補充：gut–joint axis 的雙向關係

項目	數字 / 重點
IBD 病人發生 r-axSpA	高達 10%
IBD 病人發生 pSpA	10–30%（各研究差異大）；pSpA 是 IBD 相關 SpA 中最常見的型別
axSpA 病人發生 IBD	5–10%，且隨病程延長而增加
新診斷、未治療的 SpA 病人有 microscopic 腸道發炎病灶	高達 50% 🔑
⚠️ HLA-B27	不是 IBD 的 risk factor（考題陷阱——B27 連結的是 SpA，不是 IBD 本身）

• 雙向（reciprocal）關係：不只 IBD 病人會有 arthritis；沒有腸胃道症狀的 SpA 病人，做 ileocolonoscopy 也會在 terminal ileum 找到組織學發炎。兩種型態：① 類似 infectious enterocolitis 的 acute type ② 帶有許多 Crohn’s 特徵的 chronic type。
• 🔑 Chronic microscopic lesion 的意義：與 SI joint MRI 上更高程度的 bone marrow edema 相關，且是進展為 full-blown Crohn’s disease 與 AS 的 risk factor；這些病灶伴隨 fecal calprotectin 與 CRP 升高。
• 共享的 genetic predisposition：type 3 immunity（IL-23R、IL-12p40、RORc）、innate immunity（TNFAIP3、TLR4）、epithelial integrity（GPR35、PTGER4） 的 polymorphism。
• 臨床：IBD 相關的 axial 表現與 idiopathic axSpA 幾乎相同；⚠️ 兩者發生的「時間可以脫鉤」——axSpA 可在 IBD 診斷之後，也可在之前出現。另有一種罕見的 symmetric polyarticular arthritis，病程獨立於 IBD。此外，相當比例的 IBD 病人有 arthralgia 或 fibromyalgia 症狀（不是真的 SpA）。
• ⚠️ 診斷警訊：大多數 IBD-related arthritis 病人是在「已經接受 IBD 治療中」被看到的 → 判讀影像時要特別小心（biologics/immunosuppressant/glucocorticoid 已經改變了病灶表現）。

💊 IBD-associated arthritis 的用藥選擇（Harrison 22e）— 一藥兩治的關鍵

藥物類別	對 IBD	對 SpA	備註
Anti-TNF monoclonal antibody（infliximab、adalimumab、golimumab、certolizumab）	✅ 有效	✅ axial + peripheral 皆有效	🔑 soluble receptor（etanercept）對 IBD 無效——這是 IBD 共病者必須選 monoclonal antibody 的原因
Ustekinumab（anti-IL-12/23p40）	✅	✅ peripheral SpA
Guselkumab、Risankizumab（anti-IL-23p19）	✅	✅ peripheral SpA	⚠️ 對 axial SpA 無效
⚠️ Anti-IL-17	❌ 禁忌	✅	在 active IBD 為禁忌
Tofacitinib	✅ 核准於 ulcerative colitis	✅ axSpA + pSpA
Upadacitinib	✅ 核准於 UC 與 Crohn’s disease	✅ axSpA + pSpA	共病時的好選擇
Sulfasalazine 及相關藥	✅	✅ peripheral
NSAID（尤其 COX-2 selective）	⚠️ 可能誘發 IBD flare	✅	對 arthritis 有效且一般耐受良好，但只宜「暫時」使用
⚠️ Vedolizumab（gut-selective integrin inhibitor）	✅ 核准於 Crohn’s 與 UC	❌	🔑 高達 15% 使用 vedolizumab 的 IBD 病人會出現「新發」或「flare」的 axSpA/pSpA（因為藥物只作用在腸道，不覆蓋關節）——考題與臨床都容易忽略

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五之二、Undifferentiated Peripheral SpA 與 SAPHO / Hidradenitis suppurativa（Harrison 22e）

Undifferentiated peripheral SpA

指不符合 axSpA、PsA、ReA、IBD-associated arthritis 任一診斷，但具典型 SpA phenotype 者——oligoarticular inflammatory arthritis（多在下肢、不對稱）、peripheral enthesitis 或 dactylitis。

• ASAS 於 2011 制定 pSpA classification criteria，讓「只有 peripheral enthesitis 或 dactylitis、沒有 peripheral arthritis」的病人也能被分類。
• ⚠️ 盛行率與 incidence 未知（無流行病學研究）。
• 部分其實是 ReA（誘發感染是 silent 的）；部分日後才出現 psoriasis 和/或 IBD。
• 治療依「最主要的 musculoskeletal 表現」個別化。

📋 ASAS peripheral SpA criteria 原表（Harrison 22e Table 374-8）

入門條件：arthritis 或 enthesitis 或 dactylitis，再加上——

路徑 A：≥1 項	路徑 B：≥2 項（其餘 features）
Psoriasis	Arthritis
Inflammatory bowel disease	Enthesitis
Preceding infection	Dactylitis
HLA-B27	過去曾有 IBP
Uveitis	SpA 家族史陽性
Sacroiliitis on imaging（radiograph 或 MRI）

Note：peripheral arthritis 通常為下肢、不對稱；enthesitis 與 dactylitis 皆為臨床評估（不需影像確認）。

SAPHO syndrome 與 Hidradenitis suppurativa–associated arthritis

• SAPHO = Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis。
• 骨切片有時可見 Propionibacterium acne 感染。
• 歸入 SpA 是因為部分病人有 asymmetric inflammatory arthritis（典型侵犯 sternoclavicular joint 與 chest wall 的 costochondral junction）、sacroiliitis 與 spinal hyperostosis。
• 皮膚表現：acne conglobata 與 palmoplantar pustular lesion（病理上與 psoriasis 相同）。
• 🔑 有人認為 SAPHO 是 CRMO（juvenile chronic recurrent multifocal osteomyelitis）的成人型——CRMO 的 osteomyelitis 是 sterile 的。
• 治療：除 TNFi、IL-17i、JAKi 外，有 pamidronate（bisphosphonate） 有效的 case report。
• Hidradenitis suppurativa 病人可發展出 SpA phenotype 的 musculoskeletal 表現，包括 asymmetric sacroiliitis。

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六、輪訓實務（台灣健保給付 / 共病共治 / nr-axSpA MRI）

台灣健保 AS / PsA biologics 給付（實務重點）

• AS（axSpA）：一般需 ≥2 種 NSAID 各足量使用 ≥4 週仍失敗、疾病活動度高（多以 BASDAI ≥4 佐證）、且影像佐證（X 光 sacroiliitis，或 MRI active sacroiliitis 供 nr-axSpA）。
• PsA：需 csDMARD（含足量 MTX）治療失敗且仍活動性 peripheral arthritis/axial/嚴重皮膚負擔。
• 共同前提：biologics/JAKi 給付前 TB（IGRA/胸片）與 HBV（HBsAg/anti-HBc）screening並妥善處置；核准後定期繳交療效（如 BASDAI 改善）續用。
• 實際條文（品項、BASDAI 門檻、續用/停用規定）以**健保署現行「藥品給付規定」**為準，開藥前查最新版本。

共病共治（一藥兩治的選藥邏輯）

• 合併 anterior uveitis（uveitis）→ 併 ophthalmology：acute anterior uveitis 需眼科 topical corticosteroid/mydriatic 即時處理；全身用藥選 monoclonal antibody TNFi（adalimumab/infliximab）降復發，避免 etanercept 與 IL-17i（uveitis 預防差）。
• 合併 IBD（Crohn’s/UC）→ 併 GI：選 monoclonal antibody TNFi（infliximab/adalimumab）一藥同治 colitis 與 arthritis；IL-17i 禁/避用（可誘發或惡化 IBD），etanercept 對 colitis 無效。
• 共病導向選藥完整對照見 §二「Biologics/targeted therapy 選擇邏輯」表。

nr-axSpA：sacroiliac joint MRI STIR bone marrow oedema 判讀流程

1. 臨床疑 axSpA（inflammatory back pain、<45 歲、HLA-B27±）但sacroiliac joint X 光正常/不確定 → 排 sacroiliac joint MRI。
2. 關鍵序列 STIR（或 T2 fat-sat）找 bone marrow oedema/osteitis：subchondral bone marrow 的 high signal（oedema），位置貼著 sacroiliac joint 面、且≥2 個連續切面出現一處或單一切面 ≥2 處病灶 → 符合 ASAS「MRI 陽性 sacroiliitis」定義。
3. T1 序列補看structural lesion（erosion、fat metaplasia backfill、sclerosis、ankylosis）佐證慢性化。
4. MRI 陽性 + ≥1 SpA feature → 走 ASAS 影像 arm 分類為 nr-axSpA（X 光尚正常）。
5. ⚠️ 陷阱：退化、運動員/產後應力、infection 也可造成 bone marrow signal 變化 → 需結合病灶位置與臨床，避免過度診斷。健康跑者高達 35%、產後個案高達 77% 可見 SIJ bone marrow edema（JAMA 2025）→ isolated bone marrow edema 不足以診斷，須配合 structural lesion 與臨床。

Figure 4（JAMA 2025）：SIJ MRI。A T1-weighted 顯示 sacroiliac joint 的 erosion（structural lesion，arrowhead）；B STIR sequence 顯示 bone marrow edema（active inflammation，arrowhead）。T1 看慢性結構破壞、STIR 看 active osteitis，兩者合看提升診斷力。

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六之二、Comorbidities & Prognosis（來源：JAMA 2025 Review）

常見共病（meta-analysis, 119 427 病人）

• Hypertension 23%、cardiovascular disease 12%、depression 11%——皆高於年齡/性別配對對照。
• Depression：台灣 nationwide study（2331 病人）axSpA 憂鬱較對照多（3.1% vs 1.9%，adjusted HR 1.71, 95% CI 1.30–2.26）→ 臨床上應主動 screen mood。
• Osteoporosis / low bone density：慢性 inflammation → osteopenia 44%、osteoporosis 21%（>50 歲）；spinal fracture 風險顯著↑（OR 5.42, 95% CI 2.50–11.70） → 應衛教 fall prevention、bone protection。

治療對 structural progression 的影響

• Anti-TNF 於 retrospective cohort 與 anti-TNF 相關的 radiographic progression 降低（OR 0.52, 95% CI 0.30–0.88）（PROSPECT/ 北美 cohort）。
• NSAID 對 radiographic progression 資料矛盾：早期 celecoxib 連續使用似延緩進展，但近期 diclofenac RCT（2 年）未見差異。
• ASAS20 trial 療效速覽（vs placebo）：adalimumab 58%、etanercept 59%、golimumab 59%、certolizumab 64%、infliximab 61%；secukinumab ~61%；upadacitinib/tofacitinib 亦顯著（placebo 多為 19–29%）。

Biologic tapering / discontinuation

• 達到 inactive disease（如 ASDAS <1.3）者，減量（非停藥）多能維持緩解：certolizumab 研究中，減量組 83.7% 於 48–96 週維持 flare-free。
• 完全停藥風險高：12 個月內 53–100% 會 flare → 建議 taper 而非 discontinue，且維持 inactive ≥6 個月再考慮減量。

其他實務

• Local corticosteroid injection（如 methylprednisolone 40 mg）可用於 SIJ、peripheral joint、upper-extremity enthesis；≥3 個月才可重複。⚠️ 下肢 weight-bearing enthesis（如 Achilles tendon）避免注射 → tendon rupture 風險。
• Opioid 不建議（無抗發炎作用、無實證療效、成癮風險）。

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七、Clinical Pearls

HLA-B27：AS 90%陽性；但HLA-B27陽性不等於AS（普通人群8%陽性）

DIP joint 受累：PsA特徵！RA不累及DIP（RA累及MCP/PIP）

Dactylitis（香腸趾/指）：PsA最特異性表現之一

TNFi vs IL-17i vs JAKi（axSpA axial 療效相當，選藥看共病）：uveitis/IBD → monoclonal TNFi（etanercept 對 uveitis/IBD 差）；skin psoriasis 重 → IL-17i；口服偏好/TNFi 失效 → JAKi（但 ≥65 歲、smoking、ASCVD、VTE 高風險者避用 JAKi，ORAL Surveillance）。IL-17i 不用於 Crohn's（可惡化）；IL-23i 對 axSpA 無效。

Bimekizumab（dual IL-17A/F）2024 FDA：擴增至 AS/nr-axSpA/PsA（BE MOBILE 1/2）；副作用注意 oral candidiasis

IL-23i 在 axSpA 無效（risankizumab/ustekinumab 試驗皆失敗）→ axSpA 勿用 IL-23i；PsA 才有效

Inflammatory back pain：<40歲、晨僵、運動改善、夜間加重 → 想到 SpA，做 HLA-B27 + MRI

Reactive arthritis：infection 後 3-4週，sterile + Urethritis + Arthritis + Conjunctivitis

PsA skin 先於 joint：通常 skin psoriasis 出現後10年才有 arthritis（但也可同時或 joint 先）

Apremilast（Otezla）：口服 PDE4 inhibitor，輕中度 PsA 和 oral ulcer，無需免疫監測

PsA 是「多 domain」病：65% multidomain、33% ≥3 domains → 照 GRAPPA schema 逐 domain 評、挑覆蓋最多 domain 的藥；覆蓋不完時以「最困擾病人的 domain」為準

Axial PsA 有 11.6% 從不喊背痛、7.1% 只有 spine 病灶而 SI joint 正常（AXIS study）→ 不能只靠症狀篩、也不能只照 SI joint

關節計數一定要含足部：dactylitis 在腳趾比手指更常見；RAPID3／DAS28-CRP 只反映上肢 peripheral arthritis，不可單獨用來判定達標

⚠️ 注射禁區：Achilles insertion 與 dactylitis 的 flexor/extensor tendon 絕不可注射 glucocorticoid（tendon rupture）；intraarticular 注射也避免穿過 psoriatic plaque

口服 GC 減量要慢（每 3 天調一次）：快速減量 → erythroderma / pustular psoriasis；長期必須用時 prednisone <5 mg/day

共病改選藥：肥胖 → 選 IV 或依體重給藥的 biologics（固定劑量 SC 吸收變異大）；diabetes → apremilast / IL-23i / IL-12-23i（感染風險低）；嚴重憂鬱焦慮 → 避免 apremilast 與 brodalumab（suicidality）

ESR 每上升 1 mm/hr → joint damage 進展風險 +2%；polyarticular presentation、ACPA(+)、既有 damage、過去大量用 GC 者都要更積極治療

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八、🔗 相關筆記

• JAKi）
• acute monoarthritis 鑑別）
• Septic Arthritis（reactive vs septic arthritis 鑑別）
• immunosuppressant 共病管理）
• Psoriasis & Eczema（PsA 的皮膚端：plaque psoriasis 表現、nail disease、皮膚治療）

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九、References

1. ASAS-EULAR axSpA Management 2022 update — Ramiro S, et al. Ann Rheum Dis 2023;82(1):19-34. PMID: 36270658. DOI
2. 2019 ACR/SAA/SPARTAN AS & nr-axSpA Treatment — Ward MM, et al. Arthritis Rheumatol 2019;71(10):1599-1613
3. 2018 ACR/NPF Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis — Singh JA, et al. Arthritis Rheumatol 2019;71(1):5-32. PMID: 30499246. DOI
4. GRAPPA 2021 updated treatment recommendations for PsA — Coates LC, et al. Nat Rev Rheumatol 2022;18(8):465-479. PMID: 35761070. DOI
5. CASPAR classification criteria for PsA — Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al. Arthritis Rheum 2006;54(8):2665-2673. PMID: 16871531. DOI
6. ASAS classification criteria for axial SpA（part II, validation；影像/臨床 arm） — Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68(6):777-783. PMID: 19297344. DOI
7. SELECT-AXIS 1（Upadacitinib in AS） — van der Heijde D, et al. Lancet 2019;394(10214):2108-2117. PMID: 31732180. DOI
8. COAST-V（Ixekizumab in r-axSpA） — van der Heijde D, et al. Lancet 2018;392(10163):2441-2451. PMID: 30360964. DOI
9. Tofacitinib in AS（phase III） — Deodhar A, et al. Ann Rheum Dis 2021;80(8):1004-1013. PMID: 33906853. DOI
10. ORAL Surveillance（JAKi 心血管/惡性腫瘤風險） — Ytterberg SR, et al. N Engl J Med 2022;386(4):316-326. PMID: 35081280. DOI
11. 2022 ASAS-EULAR bDMARD SLR（IL-23i 在 axSpA 失敗） — Webers C, et al. Ann Rheum Dis 2022;82(1):130-141. PMID: 36270657. DOI
12. BE MOBILE 1 & 2（Bimekizumab in axSpA） — Baraliakos X, et al. Ann Rheum Dis 2024;83(2):199-213. PMID: 37793792
13. Axial Spondyloarthritis: A Review（圖 1/3/4/5、表 1 來源） — Bittar M, Deodhar A. JAMA 2025;333(5):408-420. PMID: 39630439. DOI
14. ⭐ Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd Edition — Chapter 374: Spondyloarthritis — Deodhar A, Elewaut D. McGraw Hill, 2026.（本次 digest 全章；Figures 374-1/2/6/7 與 Tables 374-1/3/5/6/7/8 已截原圖嵌入）

Harrison Ch 374 “Further Reading”（PMID 為原文所印，未經本環境二次查證）

15. Danve A, et al. Treatment of axial spondyloarthritis: An update. Nat Rev Rheumatol 2022;18:205. PMID: 35273385
16. Gracey E, et al. Revisiting the gut-joint axis: Links between gut inflammation and spondyloarthritis. Nat Rev Rheumatol 2020;16:415. PMID: 32661321
17. Gracey E, et al. Tendon and ligament mechanical loading in the pathogenesis of inflammatory arthritis. Nat Rev Rheumatol 2020;16:193. PMID: 32080619
18. Maksymowych WP, et al. Data-driven definitions for active and structural MRI lesions in the sacroiliac joint in spondyloarthritis and their predictive utility. Rheumatology (Oxford) 2021;60:4778. PMID: 33523107
19. Moll JM, et al. Psoriatic arthritis（Moll & Wright 五型原始文獻）. Semin Arthritis Rheum 1973;3:55. PMID: 4581554
20. Schett G, et al. Reframing immune-mediated inflammatory diseases through signature cytokine hubs. NEJM 2021;385:628. PMID: 34379924（Figure 374-1 的概念來源）
21. van der Linden S, et al. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361. PMID: 6231933（Modified New York criteria 與 sacroiliitis grading 原始文獻）

UpToDate 2026 兩篇 topic（本次 digest 來源）

22. ⭐ Gladman DD, Ritchlin CT. Clinical manifestations and diagnosis of psoriatic arthritis. UpToDate, Waltham, MA.（Topic 7784 Version 35.0；last updated 2026-04-02，literature review through 2026-06；本次截取 Pictures 1/2A/2B/3/4/5/6、Images 1/2/3/4）
23. ⭐ Orbai AM, Scher JU. Treatment of psoriatic arthritis. UpToDate, Waltham, MA.（Topic 7793 Version 62.0；last updated 2026-01-29，literature review through 2026-06；本次截取 Figure 1〔GRAPPA 2021 schema〕、Table 2〔TNFi dosing〕、Table 4〔drug monitoring〕）

上述 UpToDate 內文所引、本筆記直接寫入數據的一手文獻（PMID 經 PubMed 核對）

24. AXIS study（axial PsA 的頻率與特徵；27% axial、11.6% 無背痛、7.1% spine-only） — Torgutalp M, et al. Ann Rheum Dis 2026;85:1092. PMID: 41896130
25. TICOPA（tight control vs standard care；ACR20 44% vs 18%） — Coates LC, et al. Lancet 2015;386:2489. PMID: 26433318
26. MAXIMISE（secukinumab in axial PsA；ASAS20 64% vs 31%） — Baraliakos X, et al. Ann Rheum Dis 2021;80:582. PMID: 33334727
27. GRAPPA 2021 updated recommendations（Figure 1 domain-based schema 出處） — Coates LC, et al. Nat Rev Rheumatol 2022;18:465. PMID: 35761070（＝本筆記 ref 4）
28. Upadacitinib vs adalimumab head-to-head（SELECT-PsA 1；enthesitis／dactylitis 緩解率） — McInnes IB, et al. N Engl J Med 2021;384:1227. PMID: 33789011
29. GO-DACT（golimumab＋MTX vs MTX 治 dactylitis） — Vieira-Sousa E, et al. Ann Rheum Dis 2020;79:490. PMID: 32193187
30. SEAM-PsA（etanercept vs MTX vs 合併；enthesitis／dactylitis） — Mease PJ, et al. Arthritis Rheumatol 2019;71:1112. PMID: 30747501
31. Ixekizumab 對 enthesitis 與 dactylitis 的整合分析（39% vs 21%、78% vs 24%） — Gladman DD, et al. Arthritis Res Ther 2019;21:38. PMID: 30696483
32. PRESTO（Psoriatic Arthritis Risk Estimation Tool） — Eder L, et al. Arthritis Rheumatol 2025;77:686. PMID: 37555242
33. Psoriasis 用 IL-12/23i、IL-23i 與較低的 PsA 進展風險（HR 0.57 / 0.41） — Singla S, et al. Lancet Rheumatol 2023;5:e200. PMID: 38251522

修訂（2026-07-29）：digest UpToDate 2026 兩篇 PsA topic（ref 22 臨床表現與診斷、ref 23 治療）全文，全部併入 §三 PsA—— 臨床/診斷面：新增 📷 clinical photographs 區塊（nail 三階段、DIP 侵犯、dactylitis、arthritis mutilans、peripheral bony ankylosis 共 5 張 UpToDate 原圖）、multidomain 65%／≥3 domains 33% 的 domain 概念、Epidemiology 與「psoriasis → PsA」風險表（scalp HR 3.9／nail dystrophy HR 2.9／intergluteal HR 2.4、每年 2.7–3.2%、PRESTO、biologic 預防的爭議證據）、AXIS study 的 axial PsA 真實面貌（27%、local reader 高估、11.6% 無背痛、7.1% spine-only）、pattern 隨時間改變（oligo 47% → 39% 轉 poly）、lab 細節（RF 2–10%、ANA ≥1/80 佔 14%、ACPA 8–16%、HLA-B27 25–30%、HLA-C*06 42% vs 17%）、pitting edema 21% vs 5%、PsA uveitis 的非典型特徵、🖼️ pencil-in-cup ＋ 雙側 grade 3 sacroiliitis ＋ cervical syndesmophytes 原圖、🩺 完整診斷 workup 表 ＋ PsA sine psoriasis 線索 ＋ 篩檢問卷（ToPAS/PEST）、CASPAR sens 91–100%/spec 97–99% 與其適用前提、UpToDate 版 DDx 四點。 治療面：新增 🗺️ GRAPPA 2021 domain-based schema 原圖（含 IBD／uveitis 欄「無 IL-17i」）、治療前四原則（早期治療、treat-to-target 每 3 個月、TICOPA、shared decision／multispecialty）、共病選藥表（肥胖選 IV/體重給藥、diabetes 選低感染風險、憂鬱避 apremilast/brodalumab、CV 風險慎用 JAKi）、axial PsA 完整階梯（NSAID 劑量、TNFi/IL-17i/JAKi、csDMARD 無效、MAXIMISE、ustekinumab 不建議、guselkumab 為多藥失敗後選項）、enthesitis 與 dactylitis 各自的用藥與注射禁區、glucocorticoid 有限角色（慢速 taper、pustular psoriasis）、Table 2 TNFi dosing 原表、監測章節 ＋ Table 4 drug monitoring 原表（JAKi 需 lab 監測、TNFi/IL-17i/IL-23i 不需、全部先篩 TB）、手術、prognosis 與 progressive joint damage risk factors（ESR 每 1 mm/hr → +2%、ACPA、MASEI、HLA）、CVD 與 mortality 數據。圖檔存 assets/psa-utd-*，以 ![[...]] 嵌入。

修訂（2026-07-28）：整合 Harrison 22e Ch 374: Spondyloarthritis（Deodhar & Elewaut，ref 14）全章——新增 §一 SpA spectrum 原表與 SAPHO/acne/HS 等「有時歸入 pSpA」的條目、Figure 374-1 signature cytokine hubs 跨 domain 用藥對照（解釋 axSpA 無 anti-IL-23、IBD 禁 anti-IL-17）、HLA-B27 三大致病理論與 B2704/2705 致病 vs B2706/2709 不致病、ERAP1 epistasis、mechanical stress→IL-17/IL-22→Wnt/BMP 新骨生成（與 RA 的 DKK-1 機轉恰相反）；§二 sacroiliitis grading 原表與 r-/nr-axSpA 門檻、Figure 374-2 診斷流程圖、MRI overdiagnosis 警訊、DISH/OCI 鑑別、BASDAI/ASDAS/BASFI/BASMI monitoring、Table 374-5 藥物全條文（4 週 NSAID 升階、primary vs secondary failure 換藥邏輯、systemic GC 在 axSpA 無效）；§三 PsA 數字（nail 90%、axial 20 年後 50%、HLA-B27 20%/axial 50%）、Figures 374-6/374-7 影像與 PsA vs axSpA vs RA 影像對照表、CASPAR 原表、DDx、DAPSA/MDA/BSA 手掌法、Table 374-7 二十條 principles；§四 ReA 定義收緊（postinfectious arthritides 不算 ReA）；§五 gut–joint axis 雙向數據與 vedolizumab 誘發 SpA；新增 §五之二 undifferentiated pSpA（Table 374-8 ASAS pSpA criteria）與 SAPHO/HS。圖檔存 assets/spa-harrison22-*，以 ![[...]] 嵌入。

修訂（2026-07-14）：整合 JAMA 2025 axSpA Review（Bittar & Deodhar，ref 13）——新增 Epidemiology（prevalence ~1%、M:F 3:1、diagnostic delay 6.7 年）、Pathophysiology 機轉段（含 Figure 1）、診斷檢查 sens/spec 表、Comorbidities & Prognosis 段（HTN/CVD/depression、osteoporosis、fracture OR 5.42、tapering 資料）；並直接截取 PDF 圖表嵌入：Table 1（IBP vs mechanical back pain）、Figure 3（radiographs：syndesmophytes／SI grade 3–4）、Figure 4（SIJ MRI T1 erosion／STIR bone marrow edema）、Figure 5（EULAR 2022 treatment algorithm）。圖檔存於 assets/，以 ![[...]] 嵌入（Obsidian＋Quartz 雙相容）。

修訂（2026-07-02）：移除原檔虛構引用「2021 ACR PsA Guidelines, Singh JA. Arthritis Rheumatol 2021;73(6):1001-13」（PubMed 查無此文），改為兩筆真實指引 ref 3（2018 ACR/NPF PsA）+ ref 4（2021 GRAPPA）。CASPAR 引用（ref 5）更正作者/期刊/年份為 Taylor W et al. Arthritis Rheum 2006;54(8):2665-2673（原檔誤植 Helliwell/Taylor, J Rheumatol 2005）。新增 ref 6（ASAS 2009 axSpA 分類）。以上 ref 3–6 均經 PubMed 核對 PMID/卷期。ref 1、7–12 先前已核對；ref 2（2019 ACR/SAA, Ward）卷期沿用原檔、未重新核對 PMID。台灣健保 AS/PsA 生物製劑給付條文以健保署現行規定為準。

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最後更新：2026-07-29（digest UpToDate 2026「Clinical manifestations and diagnosis of psoriatic arthritis」＋「Treatment of psoriatic arthritis」兩篇全文並嵌入 10 張 UpToDate 原圖：nail 三階段變化、DIP 侵犯、dactylitis、arthritis mutilans、peripheral bony ankylosis、pencil-in-cup X 光、axial radiographs〔bilateral grade 3 sacroiliitis ＋ cervical syndesmophytes〕、GRAPPA 2021 domain-based treatment schema、TNFi dosing 原表、drug monitoring 原表；並新增 AXIS study 的 axial PsA 資料、psoriasis→PsA 風險 HR、完整診斷 workup、共病選藥、enthesitis/dactylitis 專屬治療、監測與 prognosis 章節）

前次更新：2026-07-28（digest Harrison 22e Ch 374: Spondyloarthritis 全章並嵌入 10 張原文圖表：Table 374-1 spectrum、Figure 374-1 signature cytokine hubs across disease domains、Table 374-3 sacroiliitis grading、Figure 374-2 axSpA 診斷流程圖、Table 374-5 axSpA 藥物全條文、Figure 374-6 PsA 手足 x-ray、Figure 374-7 PsA nonmarginal chunky syndesmophytes、Table 374-6 CASPAR 原表、Table 374-7 PsA 二十條 principles、Table 374-8 ASAS peripheral SpA criteria；並新增 §五之二 undifferentiated pSpA / SAPHO / hidradenitis suppurativa）

前次更新：2026-07-02（修掉虛構 2021 ACR PsA 引用→拆為 2018 ACR/NPF + 2021 GRAPPA、更正 CASPAR 引用、補 ASAS 2009 axSpA 分類標準、補台灣健保 AS/PsA 給付 + uveitis/IBD 共病共治 + nr-axSpA MRI STIR 判讀流程；沿用 SELECT-AXIS 1 / COAST-V / ORAL Surveillance / 2022 ASAS-EULAR SLR）