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Spondyloarthropathies (SpA)

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Spondyloarthropathies (SpA) Overview

分類： Allergy-Immunology-Rheumatology (AIR) 最後更新： 2026-06 關鍵指引： 2019 ACR/SAA AS Management; 2022 ASAS/EULAR axSpA Guidelines; 2021 ACR PsA Guidelines

一、脊椎關節病（Spondyloarthropathies）概論

共同特徵

特徵說明
HLA-B27陽性強直性脊椎炎（AS）90%；其他SpA 50-75%
中軸骨骼受累脊椎炎（Spondylitis）、骶髂關節炎（Sacroiliitis）
肌腱附著點炎（Enthesitis）附著於骨骼的肌腱/韌帶發炎（Achilles, Plantar fascia）
周邊非對稱性寡關節炎通常下肢（膝、踝）
關節外表現（3Es）Eyes（葡萄膜炎）、Enteric（IBD）、Enthesitis
RF陰性血清陰性（Seronegative）
家族聚集遺傳傾向強

分類

  • Axial SpA（axSpA）：主要中軸（脊椎/骨盆）受累
    • Radiographic axSpA = Ankylosing Spondylitis（AS）
    • Non-radiographic axSpA（nr-axSpA）
  • Peripheral SpA：周邊關節為主
    • Psoriatic Arthritis（PsA）
    • Reactive Arthritis（ReA）
    • IBD-associated Arthritis
    • Undifferentiated SpA

二、強直性脊椎炎（Ankylosing Spondylitis, AS）

診斷（Modified New York Criteria，1984）

臨床標準：

  • 腰背痛>3個月，運動改善，休息不改善
  • 腰椎活動受限（三個方向）
  • 胸廓擴張受限

影像標準：雙側骶髂關節炎Grade II-IV 或單側Grade III-IV

確診 = 1項影像標準 + 1項臨床標準

臨床表現

炎症性背痛（Inflammatory Back Pain）特徵 — IPAIN記憶法（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • Insidious onset（隱性起病）
  • Pain at night（夜間痛）
  • Age of onset <40歲
  • Improves with exercise/hot water（運動/熱水後改善）
  • No improvement with rest（休息不改善）
  • 另：早晨僵硬；對NSAIDs有反應

Schober test：腰椎前彎的活動度評估（正常>5cm）

骨骼外表現：

  • Uveitis（葡萄膜炎）：最常見（25-40%）→ 急性前葡萄膜炎，單側，眼睛紅/痛/畏光
  • Aortic insufficiency（主動脈瓣逆流）
  • Apical pulmonary fibrosis（上葉肺纖維化）
  • Cardiac conduction abnormalities

CXR/X-ray AS進展：

  • 骶髂關節侵蝕 → 硬化 → 融合（Sacroiliitis）
  • 脊椎竹節狀（Bamboo spine）：韌帶骨化（Syndesmophytes）

治療（2022 ASAS/EULAR + 2019 ACR/SAA）

治療說明
NSAIDs（第一線）Indomethacin、Naproxen、Diclofenac；規律服用（不只症狀）
Physical therapy運動治療，保持脊椎活動度，不可省略
TNF inhibitors（生物製劑一線）Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Golimumab, Certolizumab
IL-17A inhibitorsSecukinumab（Cosentyx）、Ixekizumab；特別對PsA和皮膚銀屑病
IL-17A/F dual inhibitorBimekizumab（Bimzelx）：同時阻斷 IL-17A 與 IL-17F；2024-09 FDA 核准 AS、nr-axSpA（及 PsA）（BE MOBILE 1/2）
IL-23 inhibitorsRisankizumab, Guselkumab（PsA 有效；axSpA 無效→不建議用於 axSpA）
JAK inhibitors（2019 FDA）Upadacitinib（AS, PsA）；Tofacitinib（PsA, AS）

NSAID無效 → TNFi、IL-17i 或 JAKi（療效相近），無明顯孰優；依共病選擇（合併 IBD/葡萄膜炎 → 偏單株抗體 TNFi） IL-23i 在 axSpA 試驗失敗（risankizumab、ustekinumab 均無效）→ 不用於 axSpA；但在 PsA 有效。 Bimekizumab（dual IL-17A/F）：2024 FDA 擴增至 AS/nr-axSpA/PsA；注意 oral candidiasis 風險較高。

三、乾癬關節炎（Psoriatic Arthritis, PsA）

臨床五型（Moll & Wright）

  1. Oligoarticular（非對稱性寡關節炎）：最常見（70%），下肢
  2. Polyarticular（多關節炎，RA-like）：RF陰性
  3. Axial（脊椎型）：AS-like
  4. DIP-predominant（遠端趾間關節）：特徵性！（RA不累及DIP）
  5. Arthritis mutilans（殘毀性關節炎）：最嚴重，“Opera glass” deformity

特殊表現

  • Dactylitis（香腸趾/指）：整根手指腫脹（全腱鞘炎）
  • Nail disease（指甲病變）：Pitting（點狀凹陷）、Onycholysis（指甲剝離）
  • Enthesitis（肌腱附著點炎）
  • 皮膚乾癬（通常先出現，關節炎後發）

CASPAR Criteria（2006，診斷PsA）

≥3分（其中乾癬必要）：

  • 現有乾癬（+2）
  • 乾癬家族史（若無乾癬，+1）
  • Nail disease（+1）
  • RF陰性（+1）
  • Dactylitis（+1）
  • 放射影像Juxtaarticular骨增生（+1）

治療（2021 ACR PsA Guidelines）

情況治療
輕度周邊關節炎NSAIDs；局部注射類固醇
中重度（cDMARD）MTX、SSZ、Leflunomide（周邊型）
生物製劑（首選bDMARD）TNFi（Adalimumab, Certolizumab首選）或 IL-17i（Secukinumab, Ixekizumab；bimekizumab dual IL-17A/F，2024 FDA for PsA）
IL-23iGuselkumab, Risankizumab（PsA皮膚+關節；注意 axSpA 無效）
JAK inhibitorsUpadacitinib（2022 FDA）、Tofacitinib
IL-12/23iUstekinumab（PsA, Crohn’s）
PDE4iApremilast（Otezla）：輕中度，口服

四、反應性關節炎（Reactive Arthritis, ReA）

（舊稱：Reiter’s Syndrome）

特徵

  • 感染後（Postinfectious） 3-4週出現無菌性關節炎
  • 致病菌：
    • 泌尿生殖道（STI）：Chlamydia trachomatis（最常見已開發國家）
    • 腸道：Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter
  • HLA-B27陽性（75%）

Reiter’s Triad（三聯症，僅30%完整）：

  • Urethritis（尿道炎）
  • Arthritis（關節炎）
  • Conjunctivitis/Uveitis（結膜炎/葡萄膜炎）

其他表現：

  • Keratoderma blenorrhagica（手掌腳底角化病）：與Pustular psoriasis相似
  • Circinate balanitis（環形龜頭炎）
  • 口腔潰瘍

治療

  • NSAIDs（主要）
  • 若感染仍存在：Doxycycline（Chlamydia）
  • 頑固性：Sulfasalazine 或 MTX
  • 生物製劑：嚴重難治

五、腸病性關節炎（IBD-Associated Arthritis）

  • UC/CD合併關節炎（10-20%）
  • Type 1（周邊）：活動性IBD時平行發作，治療IBD → 關節改善
  • Type 2（中軸）：獨立於IBD活動性，AS-like（HLA-B27陽性）
  • 治療：依IBD活動 + NSAIDs（謹慎，IBD可能加重）+ TNFi（同時治療IBD和關節）

六、Clinical Pearls

HLA-B27：AS 90%陽性；但HLA-B27陽性不等於AS（普通人群8%陽性）

DIP關節受累：PsA特徵！RA不累及DIP（RA累及MCP/PIP）

Dactylitis（香腸趾/指）：PsA最特異性表現之一

TNFi vs IL-17i（AS）：無明顯差異，兩者都是AS生物製劑一線；IL-17i不建議用於Crohn's（可惡化）

Bimekizumab（dual IL-17A/F）2024 FDA：擴增至 AS/nr-axSpA/PsA（BE MOBILE 1/2）；副作用注意 oral candidiasis

IL-23i 在 axSpA 無效（risankizumab/ustekinumab 試驗皆失敗）→ axSpA 勿用 IL-23i；PsA 才有效

炎症性背痛：<40歲、晨僵、運動改善、夜間加重 → 想到SpA，做HLA-B27 + MRI

Reactive arthritis：感染後3-4週，無菌性 + Urethritis + Arthritis + Conjunctivitis

PsA皮膚先於關節：通常皮膚乾癬出現後10年才有關節炎（但也可同時或關節先）

Apremilast（Otezla）：口服PDE4抑制劑，輕中度PsA和口腔潰瘍，無需免疫監測

七、References

  1. 2022 ASAS/EULAR axSpA Guidelines — Ramiro S, et al. Ann Rheum Dis 2022;81(11):1519-1529
  2. 2019 ACR/SAA AS Treatment — Ward MM, et al. Arthritis Rheumatol 2019;71(10):1599-1613
  3. 2021 ACR PsA Guidelines — Singh JA, et al. Arthritis Rheumatol 2021;73(6):1001-1013
  4. Baeten D, et al. Secukinumab in AS（MEASURE-1） — NEJM 2015;373(26):2534-2548
  5. Helliwell PS, Taylor WJ. CASPAR Criteria for PsA. J Rheumatol 2005
  6. Smolen JS, et al. “PsA Management” EULAR Rec. — Ann Rheum Dis 2020
  7. BE MOBILE 1 & 2（Bimekizumab in axSpA） — Baraliakos X, et al. Ann Rheum Dis 2024;83(2):199-213. PMID: 37793792

最後更新：2026-06-15（整合 bimekizumab 2024 approvals / Pocket Medicine 9th Ed.）

關係圖譜