🔍 Psoriasis, Atopic Dermatitis & Erythroderma — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 AAD-NPF psoriasis guidelines、ETFAD/EADV AD、UpToDate）
本考點涵蓋乾癬（plaque / pustular）、異位性皮膚炎（含併發 eczema herpeticum）、紅皮症（erythroderma）鑑別，以及一題以濕疹樣皮疹切入的皮肌炎。反覆考的核心：乾癬的系統共病與「不可用全身類固醇」、AD 病人發燒疼痛播散皮疹要想 HSV、慢性紅皮症 + 淋巴結腫要想 CTCL。
Plaque Psoriasis（斑塊型乾癬）
- 臨床辨識：境界清楚紅斑覆銀白色鱗屑，好發頭皮、肘膝伸側、薦部、指甲、生殖器；慢性病程。
- 指甲與關節：指甲點狀凹陷（pitting）、油滴狀變色、甲床剝離；約 20–30% 合併乾癬性關節炎（PsA）。
- 系統性發炎與共病：與心血管疾病（心肌梗塞、中風，心血管死亡率上升）、**代謝症候群（肥胖/糖尿病/高血脂/高血壓）**密切相關，須一併篩檢；中重度乾癬視為心血管危險增強因子；亦注意憂鬱。
- 惡化/誘發因子（常考）：β-blocker（如 propranolol）、Lithium、抗瘧藥、IFN、突然停用全身性類固醇、感染（鏈球菌 → 點滴狀 guttate）、抽菸、肥胖。
- 治療階梯
- 輕度：外用類固醇 + 維生素 D₃ 衍生物（calcipotriol/calcitriol）。
- 中重度：光療（NB-UVB）；口服 MTX（7.5–25 mg/週）、cyclosporine、acitretin、apremilast。
- 反應不足 → 生物製劑：TNF-α（adalimumab/etanercept/infliximab）、IL-12/23（ustekinumab）、IL-23（guselkumab/risankizumab/tildrakizumab）、IL-17（secukinumab/ixekizumab/brodalumab）；IL-17i 用前留意/排除 IBD；合併 PsA 優先選對關節也有效者（TNFi、IL-17i）。
- 🔴 全身性（口服）類固醇非首選且應避免：停藥常反彈惡化，並可能誘發泛發性膿皰型（GPP）或紅皮症型乾癬——這是反覆出現的「找錯誤敘述」考點。
Generalized Pustular Psoriasis (GPP, von Zumbusch)
- 辨識：發燒 + 廣泛紅斑底上無菌性小膿皰融合成膿湖，3 天內爆發性蔓延；可併白血球增多、低血鈣、低白蛋白，嚴重呈敗血症樣。
- 誘因（核心考點）：全身性類固醇驟停（rebound）、感染、低血鈣、懷孕（impetigo herpetiformis）。
- 治療：首選 acitretin、cyclosporine、infliximab；新藥 spesolimab（抗 IL-36R）；避免全身性類固醇。
- 鑑別 AGEP：AGEP 多由**藥物（aminopenicillin、macrolide）**於用藥後 1–5 天誘發、停藥後 1–2 週自限、無乾癬病史；本考點以「乾癬病人 + 停類固醇誘發」指向 GPP。
Atopic Dermatitis (AD) + Eczema Herpeticum（疱疹性濕疹）
- AD 背景：自幼反覆屈側濕疹、皮膚屏障（filaggrin）缺損與 Th2 偏向，易續發感染。
- Eczema herpeticum（Kaposi varicelliform eruption，皮膚科急症）
- 辨識：AD（或 Darier、天疱瘡、燒傷等屏障受損皮膚）病人急性發燒 + 疼痛 + 快速播散的單型（monomorphic）群集水疱/膿疱 → 鑿孔狀（punched-out）糜爛與出血痂，好發頭頸與軀幹上部；抗生素治療無效仍擴散是重要線索。
- 病原：HSV（多為 HSV-1）。
- 鑑別關鍵：單型（EH/HSV）vs 多型（水痘 VZV：丘疹/水疱/結痂並存）；皮節分布（帶狀疱疹）；蜜黃厚痂（膿痂疹/GAS、impetigo）；S. aureus 大量定殖致滲液膿痂（常與 EH 共存）。
- 治療（可操作）：全身性 aciclovir——口服 400 mg 5 次/日 或 valaciclovir 1 g TID；嚴重/廣泛/眼周/免疫低下 → IV aciclovir 5–10 mg/kg Q8h × 7–10 天；確認用 Tzanck 抹片（多核巨細胞）、HSV PCR/DFA、培養；眼周病灶照會眼科（防角膜炎）；續發細菌感染才加抗 S. aureus 抗生素。
- 🔴 禁忌/陷阱：急性期避免全身性類固醇（抑制免疫、助長 HSV 播散）；單給抗生素或外用 mupirocin 不足；抗黴菌藥（fluconazole）不相干。
Erythroderma（紅皮症，>90% 體表發紅脫屑）
- 常見原因（口訣）：乾癬、藥物、異位/接觸性皮炎、皮膚 T 細胞淋巴瘤（CTCL：mycosis fungoides / Sézary）、毛孔性紅糠疹（PRP）。
- CTCL / mycosis fungoides 進程：patch → plaque → tumor → 紅皮症。
- 辨識線索：慢性、漸進、由斑塊演變的紅皮症 + 全身性淋巴結腫 + 掌蹠角化（keratoderma）+ 甲增厚 + 頑固劇癢。
- Sézary syndrome 三聯＝紅皮症 + 淋巴結腫 + 周邊血 Sézary 細胞（≥1000/µL 或 CD4/CD8↑、CD7⁻）。
- 診斷：皮膚切片（向表皮性、Pautrier microabscess）、T 細胞受體基因重排、周邊血流式；分期需淋巴結 + 血液評估。
- 鑑別：藥疹（急性、與新近用藥時序相關，非 3 年漸進）、pustular psoriasis（以膿皰為主）、SSSS（急性、幼兒、毒素介導表皮剝脫）、AD（長期屈側濕疹史）。
- 紅皮症共通併發症：體溫調節失衡、體液電解質流失、高輸出心衰、敗血症，須監測。
Dermatomyositis（以濕疹樣/鱗屑皮疹切入的鑑別）
此考點題（110-158）外觀像「搔癢鱗屑皮疹」，實為皮肌炎陷阱。
- 辨識：前胸 V 區 + 上背披肩 + 手背指關節（Gottron 丘疹）的紫紅皮疹 + 近端肌無力（爬樓梯無力） + 合併內臟惡性腫瘤（此例乳癌）。
- 重點：CK 正常不排除 DM（clinically amyopathic / 早期）；ANA 陰性反提示惡性相關；成人新診斷 DM 應做年齡相符癌症篩查。鑑別乾癬（不致肌無力）、SCLE（多 anti-Ro 陽性）、paraneoplastic pemphigus（頑固口腔糜爛）、LEMS（肌無力但無此皮疹）。詳見 Pigmentary & Hair Disorders 的 DM 段。
🎯 內專考點（111年）
🎯 內專考點（110年）
🎯 內專考點（106年）
- 乾癬找錯誤：常在頭皮、anti-IL-12/23 與 anti-IL-17 有效、易併心血管疾病與代謝症候群皆對；「口服類固醇是首選治療」為非（停藥反彈、誘發膿皰/紅皮型）。 ﹝考 106-198﹞
🎯 內專考點（104年）
🔗 相關筆記
- Allergic Diseases — atopic march / 異位性皮膚炎背景
- Pigmentary & Hair Disorders — dermatomyositis 皮膚徵象與惡性篩查
- Skin Cancer — CTCL 以外的皮膚惡性對照