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Psoriasis-Eczema7 題・104–111
內科專科甄審考古題 · 另開新分頁

🔍 Psoriasis, Atopic Dermatitis & Erythroderma — Clinical Overview

⚡ 資料更新至：2026（整合 AAD-NPF psoriasis guidelines、ETFAD/EADV AD、UpToDate）

本考點涵蓋 psoriasis（plaque / pustular）、atopic dermatitis（含併發 eczema herpeticum）、erythroderma 鑑別，以及一題以 eczematous rash 切入的 dermatomyositis。反覆考的核心：psoriasis 的系統共病與「不可用全身 corticosteroid」、AD 病人 fever、疼痛、播散 rash 要想 HSV、chronic erythroderma + lymphadenopathy 要想 CTCL。

Plaque Psoriasis（斑塊型乾癬）

  • 臨床辨識：境界清楚 erythema 覆silvery scale，好發 scalp、extensor elbows/knees、sacrum、nails、genitalia；chronic 病程。
  • Nail 與 joint：nail pitting（點狀凹陷）、oil-drop 變色、onycholysis（甲床剝離）；約 20–30% 合併 psoriatic arthritis（PsA）。
  • Systemic inflammation 與共病：與 cardiovascular disease（myocardial infarction、stroke，cardiovascular mortality 上升）、**metabolic syndrome（obesity/diabetes/dyslipidemia/hypertension）**密切相關，須一併 screening；中重度 psoriasis 視為 cardiovascular risk enhancer；亦注意 depression。
  • 惡化/誘發因子（常考）：β-blocker（如 propranolol）、lithium、antimalarials、IFN、突然停用 systemic corticosteroid、infection（streptococcal → guttate）、smoking、obesity。
  • 治療階梯
    • 輕度：外用 corticosteroid + vitamin D₃ analogue（calcipotriol/calcitriol）。
    • 中重度：phototherapy（NB-UVB）；口服 MTX（7.5–25 mg/週）、cyclosporine、acitretin、apremilast。
    • 反應不足 → biologics：TNF-α（adalimumab/etanercept/infliximab）、IL-12/23（ustekinumab）、IL-23（guselkumab/risankizumab/tildrakizumab）、IL-17（secukinumab/ixekizumab/brodalumab）；IL-17i 用前留意/排除 IBD；合併 PsA 優先選對 joint 也有效者（TNFi、IL-17i）。
    • 🔴 systemic（口服）corticosteroid 非首選且應避免：停藥常反彈惡化，並可能誘發 generalized pustular psoriasis（GPP）或 erythrodermic psoriasis——這是反覆出現的「找錯誤敘述」考點。

Generalized Pustular Psoriasis (GPP, von Zumbusch)

  • 辨識：fever + 廣泛 erythema 底上sterile 小 pustule 融合成 lakes of pus，3 天內爆發性蔓延；可併 leukocytosis、hypocalcemia、hypoalbuminemia，嚴重呈 sepsis 樣。
  • 誘因（核心考點）：systemic corticosteroid 驟停（rebound）、infection、hypocalcemia、懷孕（impetigo herpetiformis）。
  • 治療：首選 acitretin、cyclosporine、infliximab；新藥 spesolimab（抗 IL-36R）；避免 systemic corticosteroid。
  • 鑑別 AGEP：AGEP 多由**藥物（aminopenicillin、macrolide）**於用藥後 1–5 天誘發、停藥後 1–2 週自限、無 psoriasis 病史；本考點以「psoriasis 病人 + 停 corticosteroid 誘發」指向 GPP。

Atopic Dermatitis (AD) + Eczema Herpeticum（疱疹性濕疹）

  • AD 背景：自幼反覆 flexural eczema、skin barrier（filaggrin）缺損與 Th2 偏向，易 secondary infection。
  • Eczema herpeticum（Kaposi varicelliform eruption，dermatology急症）
    • 辨識：AD（或 Darier、pemphigus、burns 等屏障受損 skin）病人acute fever + 疼痛 + 快速播散的單型（monomorphic）群集 vesicle/pustule → 鑿孔狀（punched-out）erosion 與 hemorrhagic crust，好發 head and neck 與 upper trunk；antibiotic 治療無效仍擴散是重要線索。
    • 病原：HSV（多為 HSV-1）。
    • 鑑別關鍵：單型（EH/HSV）vs 多型（varicella VZV：papule/vesicle/crust 並存）；dermatomal 分布（herpes zoster）；honey-colored 厚 crust（impetigo/GAS）；S. aureus 大量定殖致 oozing、purulent crust（常與 EH 共存）。
    • 治療（可操作）：systemic aciclovir——口服 400 mg 5 次/日 或 valaciclovir 1 g TID；嚴重/廣泛/periocular/免疫低下 → IV aciclovir 5–10 mg/kg Q8h × 7–10 天；確認用 Tzanck 抹片（multinucleated giant cells）、HSV PCR/DFA、culture；periocular 病灶照會 ophthalmology（防 keratitis）；續發細菌 infection 才加抗 S. aureus antibiotic。
    • 🔴 禁忌/陷阱：acute 期避免 systemic corticosteroid（抑制免疫、助長 HSV 播散）；單給 antibiotic 或外用 mupirocin 不足；antifungal（fluconazole）不相干。

Erythroderma（紅皮症，>90% 體表發紅脫屑）

  • 常見原因（口訣）：psoriasis、drug、atopic/contact dermatitis、cutaneous T-cell lymphoma（CTCL：mycosis fungoides / Sézary）、pityriasis rubra pilaris（PRP）。
  • CTCL / mycosis fungoides 進程：patch → plaque → tumor → erythroderma。
    • 辨識線索：chronic、漸進、由 plaque 演變的 erythroderma + systemic lymphadenopathy + palmoplantar keratoderma + nail 增厚 + 頑固 pruritus。
    • Sézary syndrome 三聯＝erythroderma + lymphadenopathy + peripheral blood Sézary cells（≥1000/µL 或 CD4/CD8↑、CD7⁻）。
    • 診斷：skin biopsy（epidermotropism、Pautrier microabscess）、T-cell receptor gene rearrangement、peripheral blood flow cytometry；分期需 lymph node + blood 評估。
    • 鑑別：drug eruption（acute、與新近用藥時序相關，非 3 年漸進）、pustular psoriasis（以 pustule 為主）、SSSS（acute、幼兒、toxin-mediated epidermolysis）、AD（長期 flexural eczema 史）。
    • erythroderma 共通併發症：thermoregulation 失衡、fluid/electrolyte loss、high-output heart failure、sepsis，須監測。

Dermatomyositis（以 eczematous/scaly rash 切入的鑑別）

此考點題（110-158）外觀像「pruritic、scaly rash」，實為 dermatomyositis 陷阱。

  • 辨識：前胸 V 區 + 上背 shawl + 手背指 joint（Gottron papules）的 violaceous rash + proximal muscle weakness（爬樓梯無力） + 合併內臟 malignancy（此例 breast cancer）。
  • 重點：CK 正常不排除 DM（clinically amyopathic / 早期）；ANA 陰性反提示 malignancy 相關；成人新診斷 DM 應做年齡相符 cancer screening。鑑別 psoriasis（不致 muscle weakness）、SCLE（多 anti-Ro 陽性）、paraneoplastic pemphigus（頑固 oral erosion）、LEMS（muscle weakness 但無此 rash）。詳見 Pigmentary & Hair Disorders 的 DM 段。

🎯 內專考點（111年）

  • AD 併發 infection：自幼 AD、fever、face/neck 成簇 pruritic、疼痛 vesicle → eczema herpeticum，病原為 HSV（單型 vesicle、punched-out erosion）；鑑別 parvovirus B19 / GAS / VZV / S. aureus。 ﹝考 111-156﹞
  • Psoriasis 找錯誤：psoriasis 好發 scalp、IL-12/23 與 IL-17 biologics 有效、合併 cardiovascular disease 與 metabolic syndrome、β-blocker 可惡化皆對；「口服 corticosteroid 是第一線治療」為錯。 ﹝考 111-159﹞

🎯 內專考點（110年）

  • Dermatomyositis（eczematous 陷阱）：V 區/shawl/手背 Gottron rash + proximal muscle weakness + breast cancer、CK 正常、ANA 1:160、anti-Ro/La 陰性 → dermatomyositis；鑑別 psoriasis/PNP/SCLE/LEMS。 ﹝考 110-158﹞
  • Eczema herpeticum 處置：AD 病人 fever + 疼痛播散 rash、cephalexin 無效 → systemic acyclovir；全身 corticosteroid 有害、單給 antibiotic/antifungal 錯誤。 ﹝考 110-159﹞

🎯 內專考點（106年）

  • Psoriasis 找錯誤：常在 scalp、anti-IL-12/23 與 anti-IL-17 有效、易併 cardiovascular disease 與 metabolic syndrome 皆對；「口服 corticosteroid 是首選治療」為非（停藥反彈、誘發 pustular/erythrodermic 型）。 ﹝考 106-198﹞

🎯 內專考點（104年）

  • Chronic erythroderma 鑑別：3 年漸進、由 plaque 演變、全身 lymphadenopathy + palmoplantar keratoderma + nail 增厚 + 頑固 pruritus → cutaneous T-cell lymphoma（MF/Sézary）；鑑別 drug eruption/pustular psoriasis/SSSS/AD。 ﹝考 104-194﹞
  • Acute 泛發性 pustule：psoriasis 病人因 asthma 口服 corticosteroid 10 天、1 週前停藥後爆發 fever + 融合 pustule → pustular psoriasis（von Zumbusch，corticosteroid 驟停誘發）；鑑別 AGEP/DRESS/Sweet/Candida。 ﹝考 104-197﹞

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