Allergic Diseases Overview
分類： Allergy-Immunology-Rheumatology (AIR) 最後更新： 2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed. + 2025–26 生物製劑/口服新藥更新） 關鍵指引： 2024 GINA Asthma; 2022 ARIA Allergic Rhinitis; 2023 WAO Anaphylaxis; 2025 EAACI/WAO Urticaria update
一、過敏反應機制（Gell & Coombs分類）
| 類型 | 機制 | 例子 | |
|---|---|---|---|
| Type I（即發性/IgE媒介） | IgE + 抗原 → Mast cell/Basophil脫顆粒 → Histamine, Tryptase, Leukotrienes | 蕁麻疹、過敏性休克（Anaphylaxis）、Asthma、AR | |
| Type II（細胞毒性） | IgG/IgM + 細胞表面抗原 → 補體或細胞毒性 | 自體免疫溶血性貧血、HIT | |
| Type III（免疫複合體） | 免疫複合體 → 組織沉積 → 補體活化 | Serum sickness、SLE、Vasculitis | |
| Type IV（遲發性/細胞媒介） | T細胞媒介（CD4 DTH，CD8 cytotoxic） | 接觸性皮膚炎、PPD test、藥物疹（SJS/TEN） |
二、過敏性休克（Anaphylaxis）
定義（2023 WAO + 2020 NIAID）
嚴重全身性即發性過敏反應，危及生命
診斷標準（任一符合）：
- 急性皮膚/黏膜症狀 + 呼吸困難/低血壓
- 已知過敏原接觸後，2項以上：皮膚/黏膜、呼吸、循環、GI
- 已知過敏原接觸後低血壓
常見觸發
- 食物：花生、蜂蜜、海鮮、牛奶（兒童）
- 藥物：Penicillin（最常見藥物）、NSAIDs、Contrast media
- 昆蟲叮咬：蜜蜂、黃蜂
- Latex（乳膠）
- 特發性（idiopathic）
臨床表現
- 皮膚（90%）：Urticaria（蕁麻疹）、Angioedema（血管性水腫）、潮紅（Flushing）
- 呼吸（50%）：喉嚨緊縮、喘鳴（Stridor/Wheeze）、支氣管痙攣
- 心血管（45%）：低血壓、心跳加速、頭暈、暈厥
- GI（35%）：噁心、嘔吐、腹痛
治療（2023 WAO Anaphylaxis Guidelines）
首要：EPINEPHRINE（腎上腺素），不延誤！
- Epinephrine 0.3-0.5mg IM（大腿外側） → 首要治療，可每5-15min重複
- 仰卧位（Supine）+ 抬腿（若低血壓）
- 大量靜脈輸液（Normal saline，若低血壓）
- 如呼吸道阻塞：Epinephrine IM → 吸入Epinephrine → 必要時氣管插管
- 抗組織胺（Antihistamine）+ Steroids：次要輔助（不能取代Epinephrine）
- H1 blocker（Diphenhydramine）+ H2 blocker（Ranitidine）
- Methylprednisolone（預防雙相反應）
- 出院後自備：Epinephrine Auto-injector（Epi-Pen）+ 過敏科轉介
Epinephrine必須是首要治療，不能先給Antihistamine（無法防止休克）
Biphasic anaphylaxis（雙相）：8-12h後症狀再現（~5%）→ 觀察至少4-6h
三、血管神經性水腫（Angioedema）
分類
| 類型 | 機制 | 特點 | 治療 |
|---|---|---|---|
| Allergic（IgE） | Mast cell histamine | 蕁麻疹伴隨 | Epinephrine + Antihistamine |
| ACEi-Induced | 緩激肽（Bradykinin）↑（ACEi抑制降解） | 無蕁麻疹；ACEi使用者 | 停ACEi；**Icatibant（Bradykinin B2 receptor antagonist）**或 C1 esterase inhibitor |
| Hereditary Angioedema（HAE） | C1-esterase inhibitor缺乏 → 緩激肽累積 | C4↓↓（低緩解期亦低）；無蕁麻疹；腹痛發作；Antihistamine無效 | 見下方 HAE 治療階梯 |
HAE（遺傳性血管神經性水腫）診斷
- C4持續低（包括緩解期）→ 篩查C1-INH level/function
- Type I：C1-INH quantity↓
- Type II：C1-INH quantity正常，function↓
- Type III（normal C1-INH）：常與 F12（factor XII）突變相關，estrogen-dependent
HAE 治療（2025 更新：口服藥物已改變範式）
急性發作（on-demand）：
- Sebetralstat（Ekterly，口服 plasma kallikrein inhibitor） — 2025-07 FDA 核准，首個且唯一口服 on-demand 治療（≥12 歲）。劑量：600 mg PO 起始，若未緩解 3h 後再 600 mg，24h 上限 1200 mg。意義：過去 on-demand 全需 IV/SC。
- Icatibant（bradykinin B2 receptor antagonist，SC）
- C1-INH concentrate（Berinert，IV/SC）
- Ecallantide（kallikrein inhibitor，SC）
長期預防（prophylaxis）：
- Berotralstat（Orladeyo，口服 plasma kallikrein inhibitor） — 2020-12 FDA 核准，首個口服 once-daily 預防藥（150 mg QD）；2025-12 擴及 2–11 歲 pediatric oral pellets。
- Lanadelumab（anti-kallikrein mAb，SC，2018 FDA）
- C1-INH concentrate（IV/SC，prophylactic）
- 舊藥：Tranexamic acid、attenuated androgens（danazol，因副作用已少用）
ACEi 誘發血管水腫禁用所有後續 ACEi；ARNi（sacubitril）亦增加 bradykinin → 同樣風險。
四、藥物過敏（Drug Allergy）
Penicillin過敏
- 真正IgE媒介過敏（Anaphylaxis）：<1-2%
- 大多數「Penicillin過敏」標記實際上不是真正過敏（>90%；終生風險被高估）
- De-labeling（去標記）2022 JTF Drug Allergy Practice Parameter 更新：
- 對 low-risk 病人（遙遠、輕度、非 IgE 樣反應）→ 直接口服 challenge（direct oral challenge, DOC），不需先做 skin test（2023 PALACE RCT：PEN-FAST 0–2 者 DOC 與 skin test→challenge 同樣安全；PMID 37459086）。
- PEN-FAST score（≥3 提示較高風險）可用於風險分層篩選 DOC 對象。
- 高風險（近期 anaphylaxis、SCAR）才保留 skin test／避免 challenge。
- Cross-reactivity with Cephalosporins：實際 <2%（僅 R1 side chain相同才有臨床交叉，非傳統「10%」教條）
Stevens-Johnson Syndrome（SJS）/ Toxic Epidermal Necrolysis（TEN）
- Type IV遲發性T細胞媒介，嚴重藥物反應
- SJS：<10%體表面積（BSA）;TEN：>30% BSA
- 常見藥物：Allopurinol、Lamotrigine、Carbamazepine、Sulfonamides、NSAIDs
- 特別：HLA-B*5801（Allopurinol）、HLA-B*1502（Carbamazepine，亞洲人）→ 基因篩查
- 治療：停藥；重症監護；Supportive care；IVIG 或 Cyclosporine（2019 SCORTEN 指引）；Steroids爭議
DRESS Syndrome
- Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
- 藥物後2-8週出現：廣泛皮疹 + 高燒 + 嗜酸性球 + 肝臟/腎臟/肺臟受累
- 常見藥物：Allopurinol、抗癲癇藥、Dapsone、Vancomycin
- 治療：停藥 + 口服Prednisone逐漸減量
五、過敏性鼻炎（Allergic Rhinitis, AR）
治療階梯（2022 ARIA + GINA）：
| 嚴重度 | 治療 |
|---|---|
| 輕度（間歇性） | 第二代口服抗組織胺（Cetirizine, Loratadine, Fexofenadine）；或鼻噴抗組織胺 |
| 中重度（持續性） | 鼻腔吸入皮質醇（INCS，首選） → Fluticasone, Mometasone；+ 口服抗組織胺 |
| 難治 | 加白三烯素受體拮抗劑（LTRA, Montelukast） |
| 過敏原免疫治療（AIT） | 長期改善（皮下或舌下）→ 改變過敏自然史 |
六、蕁麻疹（Urticaria）
分類
| 類型 | 定義 | 特徵 |
|---|---|---|
| Acute urticaria | <6週 | 通常IgE/食物/藥物/感染誘發 |
| Chronic spontaneous urticaria（CSU） | ≥6週，無明確誘因 | 自體免疫（Anti-IgE receptor，25%） |
| Physical urticaria | 物理刺激（壓力、冷、熱、運動） | 特異型 |
治療階梯（2022 EAACI/WAO + 2025 update）：
- Second-generation H1 antihistamine（首選）：Cetirizine, Fexofenadine → 無效則up-titrate 至 4 倍標準劑量
- （H2 antihistamine 在新版指引中已不再常規推薦，證據薄弱）
- antihistamine-refractory → add-on 生物製劑/標靶藥（2025 多了 3 種選擇）：
- Omalizumab（anti-IgE，SC） — 2014 FDA 核准、≥12 歲，唯一 guideline strong recommendation 的 add-on（ASTERIA/GLACIAL trials）。
- Dupilumab（anti-IL-4Rα，SC） — 2025-04 FDA 核准（≥12 歲；2026-04 擴及 2–11 歲），十年來首個 CSU 新標靶療法（LIBERTY-CUPID phase 3）。
- Remibrutinib（Rhapsido，口服 covalent BTK inhibitor，BID） — 2025-09 FDA 核准，首個口服 BTKi for CSU，免實驗室監測（REMIX-1/REMIX-2 phase 3，週 12 達控制）。
- 仍難治：考慮 ciclosporin（off-label）。
2025 範式轉變：CSU add-on 不再只有 omalizumab —— 多了 dupilumab（注射） 與 remibrutinib（口服） 兩個選項。
六之二、食物過敏（Food Allergy）— 生物製劑新適應症
- IgE 媒介食物過敏（花生、樹堅果、蛋、奶、小麥等）：避免接觸 + 隨身 epinephrine auto-injector 仍為基礎。
- Omalizumab（anti-IgE）2024-02 FDA 核准 用於降低 ≥1 種食物意外暴露時的過敏反應（含 anaphylaxis）風險，適用 ≥1 歲（首個此適應症之生物製劑）。
- 依據 NIAID OUtMATCH phase 3：16 週療程後約 67% 完成者可耐受 ≥600 mg 花生蛋白（約 2.5 顆花生）而無中重度反應，vs placebo <7%。
- ⚠️ 非「治癒」：仍須持續避食，僅降低意外暴露風險。
- 口服免疫療法（OIT，如 Palforzia for peanut）為另一選項；omalizumab 可作為 monotherapy 或 OIT adjunct。
七、Clinical Pearls
Anaphylaxis首要：Epinephrine IM（大腿外側），不能先給Antihistamine
ACEi誘發血管水腫 = Bradykinin（不是Histamine），Antihistamine無效 → 停ACEi + Icatibant
HAE診斷關鍵：C4降低（包括緩解期），C1-INH level/function確認
SJS/TEN（Allopurinol）：亞洲人HLA-B*5801篩查（台灣健保有篩查）
Penicillin「過敏」：>90%實際不是真正過敏；low-risk（PEN-FAST 0–2）可直接口服 challenge 去標記，免 skin test（2023 PALACE RCT）
Omalizumab（抗IgE）：CSU 唯一 strong-recommendation add-on，也用於重度過敏性哮喘，且 2024 FDA 新增 food allergy 適應症（OUtMATCH）
CSU 2025 新藥：dupilumab（注射，2025-04）、remibrutinib（口服 BTKi，2025-09）—— antihistamine-refractory 不再只有 omalizumab
HAE 口服化：on-demand 有 sebetralstat（2025），prophylaxis 有 berotralstat（2020）——突破過去全注射格局
鼻腔吸入皮質醇（INCS）：中重度AR最有效藥物，優於口服抗組織胺
雙相性過敏反應（Biphasic）：Anaphylaxis後4-8h再發，故觀察至少4-6h後才出院
八、Pocket Medicine 9th Ed. 補充
氣喘（Asthma）—— PM第147-150頁
診斷（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 誘發因素：呼吸道刺激物（煙、香水）、過敏原（寵物、塵蟎、花粉）、感染（URI）、藥物（ASA/NSAIDs via leukotrienes、β-blocker via bronchospasm、嗎啡 via histamine）、情緒壓力、冷空氣、運動
- 肺功能：FEV1/FVC↓；支氣管擴張後FEV1↑≥12%且≥200mL → 強烈支持診斷；Methacholine challenge（FEV1↓≥20%）若PFTs正常：Se >90%
- 若懷疑atopic disease：皮膚點刺試驗、血清IgE、血/痰嗜酸球、呼出NO（FENO；≥40 ppb提示T2炎症）
- 哮喘Plus症候群：Atopy = 哮喘 + 過敏性鼻炎 + 異位性皮膚炎；Samter’s syndrome = 哮喘 + ASA敏感 + 鼻息肉；ABPA = 哮喘 + 肺浸潤 + 麴菌超敏（IgE>1000）；EGPA（前Churg-Strauss）= 哮喘 + 嗜酸球 + 肉芽腫性血管炎
慢性治療（GINA指引）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 緩解藥（prn）：低劑量ICS-LABA（budesonide-formoterol首選），優於單用SABA；SABA不應單獨使用；Ipratropium增加β2-agonist效果
- 控制藥（每日）：ICS首選；LABA（salmeterol, formoterol）加在ICS上安全且↓急性發作；LAMA（tiotropium, umeclidinium）可在ICS+LABA下仍有症狀時加用；LTRA（部分患者有效，特別ASA敏感、運動誘發；警告：神經精神副作用含自殺風險）
- Formoterol優於Salmeterol（起效快且持久）
- 生物製劑：Anti-IL-4Rα（dupilumab）→ 阻斷IL-4/IL-13；Anti-IL-5（mepolizumab, reslizumab）；Anti-IL-5Rα（benralizumab）；Anti-IgE（omalizumab，IgE>30）；Anti-TSLP（tezepelumab，可用於非過敏/非嗜酸球性哮喘）；過敏原免疫治療
- 支氣管熱成形術（Bronchial thermoplasty）：中重度哮喘，↓急性發作
急性發作嚴重度評估表（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
| 嚴重度 | 症狀 | 生命徵象 | PEF | PaCO2 |
|---|---|---|---|---|
| 輕-中 | 說短句 | RR≤30, HR 100-120, SaO2 90-95% | >50%預測值 | <40 mmHg |
| 重 | 說單字、三腳架姿勢 | RR>30, HR>120, SaO2<90% | ≤50%預測值 | 不定 |
| 危及生命 | 昏睡、意識混亂 | 寂靜肺（Silent chest）、心跳過緩 | ≤40%預測值 | >42 mmHg |
急性發作初始治療（GINA 2023）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- O2維持SaO2 ≥93-95%
- 吸入SABA（albuterol）MDI 4-8噴 或霧化2.5-5mg，q20min
- 類固醇：Prednisone 40-60mg PO×5-7d（門診）；Methylprednisolone 125mg IV q6h（住院）
- Ipratropium MDI 4-6噴 或 0.5mg霧化，q20min（重度）
- 60-90分鐘後重新評估 → 輕中度：繼續SABA q1h；重度：SABA+Ipratropium q1h或持續；若難治：Mg ± heliox
- ICU：NIV；插管注意（大管徑ET、Pplat<30 cm H2O、permissive hypercapnia、IV ketamine有支氣管擴張效果）
過敏性休克（Anaphylaxis）—— PM第151頁
機制與觸發因素（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
| 途徑 | 常見觸發 |
|---|---|
| IgE媒介（免疫性） | 食物、昆蟲、藥物（NSAIDs、抗生素、生物製劑）、乳膠、空氣過敏原 |
| 補體媒介（免疫性） | 顯影劑 |
| 肥大細胞直接活化（非免疫性） | 藥物（Vancomycin、FQ、阿片類） |
| Cytokine媒介（非免疫性） | 藥物（mAb、化療） |
診斷標準（3選1）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 急性皮膚/黏膜症狀 + (a)呼吸道受損 或 (b)低血壓/低灌注
- 接觸疑似過敏原後≥2項：皮膚/黏膜、呼吸、低血壓/低灌注、GI症狀
- 接觸已知過敏原後低血壓
實驗室：Tryptase（若>1.2×基線+2 ng/mL為陽性，但陰性不能排除）；血清Histamine（5-15分鐘峰值）
治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Epinephrine 0.5mg IM（1mg/mL溶液0.5mL） q5-15min prn；若無反應→ IV輸注從0.1μg/kg/min開始
- 氣道：補充O2 ± 插管或環甲膜切開術（喉頭水腫）；β2-agonists
- 液體復甦：≥1-2L晶體液（可外滲高達35%血管內容量）
- 抗組織胺：緩解蕁麻疹/搔癢，對氣道或血液動力學無效：H1RA（Diphenhydramine 50mg IV/IM）+ H2RA
- Methylprednisolone 1-2 mg/kg/d × 1-2d
- 避免純α-adrenergic升壓劑
預後觀察（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 輕度反應（僅蕁麻疹或輕度支氣管痙攣）→ 觀察≥6小時；其他全部住院
- 雙相反應（Biphasic）：23%發生，通常在8-10小時（最長72小時）
血管性水腫（Angioedema）—— PM第152-153頁
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 局限性皮膚/黏膜腫脹；累及臉、嘴唇、舌頭、懸雍垂、喉頭、腸道
- 病因：肥大細胞媒介（如NSAIDs）；緩激肽媒介（如ACEi、ARNi、遺傳性血管水腫、獲得性C1抑制劑缺乏）；特發性
- 診斷：C4、C1抑制劑濃度，Tryptase（若懷疑過敏性休克），ESR/CRP
- 治療：若有氣道受損風險→插管。過敏性：H1/H2抗組織胺+類固醇。ACEi誘發：停ACEi+抗組織胺+Icatibant（緩激肽B2受體拮抗劑）。遺傳性HAE：血漿衍生C1抑制劑、Ecallantide（卡激肽酶抑制劑）
九、References
- 2020 WAO/NIAID Anaphylaxis Guidelines — Cardona V, et al. World Allergy Organ J 2020
- 2022 EAACI/WAO Urticaria Guidelines — Zuberbier T, et al. Allergy 2022;77(3):734-766
- 2022 ARIA Allergic Rhinitis Guidelines
- HAE International Guidelines（2022） — Maurer M, et al. J Allergy Clin Immunol 2022
- SJS/TEN Management — Bastuji-Garin S. SCORTEN score; Curr Allergy Asthma Rep 2019
- Omalizumab ASTERIA-I（CSU） — Saini SS, et al. NEJM 2013;368(10):924-935
- 2022 Drug Allergy Practice Parameter（JTF） — Khan DA, et al. J Allergy Clin Immunol 2022;150(6):1333-1393
- PALACE Trial（penicillin direct oral challenge） — Copaescu AM, et al. JAMA Intern Med 2023. PMID: 37459086
- Omalizumab for food allergy（OUtMATCH） — Wood RA, et al. N Engl J Med 2024;390:889-899（FDA 核准 2024-02）
- Remibrutinib CSU（REMIX-1/2） — phase 3；FDA 核准 2025-09（Rhapsido）（trial 主文獻待查證）
- Dupilumab CSU（LIBERTY-CUPID） — FDA 核准 2025-04（trial 卷頁待查證）
- Sebetralstat HAE on-demand — Riedl MA, et al.（KONFIDENT trial）；FDA 核准 2025-07（Ekterly）
- Berotralstat HAE prophylaxis（APeX-2） — FDA 核准 2020-12（Orladeyo）
部分 2025 新藥之 trial 卷期/頁碼此環境未逐一查證者已標「待查證」；FDA 核准日期來自官方/學會新聞稿。
最後更新：2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed. + 2025–26 生物製劑/口服新藥更新）