🔍 Autoimmune Bullous Diseases — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 EADV/Lancet 水疱病回顧、ACG celiac guideline 2023、UpToDate）
自體免疫水疱病依水疱平面與自體抗體標的分類：表皮下（subepidermal，疱壁厚、緊實不易破、Nikolsky −）vs 表皮內（intraepidermal，疱壁薄、鬆弛易破、Nikolsky +）。本篇聚焦內專考過的四個主題：bullous pemphigoid、pemphigus vulgaris/foliaceus、dermatitis herpetiformis、paraneoplastic pemphigus。
鑑別核心：一張表先抓骨架
| 疾病 | 水疱平面 | 抗原 | 水疱型態 / Nikolsky | 黏膜 | DIF |
|---|---|---|---|---|---|
| Bullous pemphigoid (BP) | 表皮下 | BP180 (BPAG2/XVII型膠原)、BP230 | tense、不易破 / Nikolsky (−) | 多不受侵 | BMZ 線狀 IgG/C3 |
| Pemphigus vulgaris (PV) | 表皮內（基底上） | desmoglein 3 (±1) | flaccid、易破 / Nikolsky (+) | 幾乎都有口腔糜爛 | 細胞間（魚網狀）IgG |
| Pemphigus foliaceus (PF) | 表皮內（淺層顆粒層） | desmoglein 1 | 脫屑結痂、少見完整水疱 | 不受侵 | 淺層細胞間 IgG |
| Dermatitis herpetiformis (DH) | 表皮下 | epidermal/tissue transglutaminase | 對稱伸側劇癢群聚丘疹水疱 | 正常 | 真皮乳頭顆粒狀 IgA |
| Paraneoplastic pemphigus (PNP) | 表皮內 + 界面 | plakins (envoplakin/periplakin) + Dsg | 多形性、頑固黏膜炎 | 嚴重頑固黏膜糜爛 | 細胞間 + BMZ 雙重 IgG/C3 |
🩺 Bullous Pemphigoid（大疱性類天疱瘡）
臨床辨識：高齡（典型 >70 歲）、常先有數週搔癢或蕁麻疹樣前驅，繼而於軀幹、四肢屈側出現緊實（tense）、不易破的大水疱；口腔黏膜多不受侵，Nikolsky 陰性。
- 致病：自體抗體攻擊基底膜帶 BP180（BPAG2/XVII 型膠原）與 BP230 → 表皮下水疱，疱壁厚故緊實。
- 關聯：神經退化性疾病（失智、巴金森）；藥物，特別是 DPP-4 抑制劑（gliptin 類）、部分免疫檢查點抑制劑。
診斷
- 病灶周邊皮膚 DIF → 基底膜帶線狀 IgG/C3。
- 鹽裂皮膚（salt-split skin）：IgG 沉積於表皮側（疱頂） → 與 epidermolysis bullosa acquisita（真皮側）區分。
- 血清 anti-BP180 ELISA 滴度與疾病活性相關。
治療
- 局部廣泛 → 全身性 corticosteroid（廣泛者 prednisolone 0.5 mg/kg/day）。
- 類固醇節制劑：doxycycline、dapsone、azathioprine、MMF、omalizumab。
- 局限型可用高效局部類固醇（clobetasol）控制。
🩺 Pemphigus Vulgaris / Foliaceus（天疱瘡）
PV 臨床辨識：中年；口腔黏膜糜爛常為首發，繼而鬆弛（flaccid）、易破的皮膚水疱→糜爛，Nikolsky 陽性。抗 desmoglein 3（黏膜型）±desmoglein 1（黏膜皮膚型）。
PF 臨床辨識：更表淺（顆粒層），抗 desmoglein 1；多見脫屑、結痂、糜爛，少見完整水疱，黏膜不受侵。
診斷
- DIF：表皮內細胞間（魚網狀 / 雞籠樣）IgG。
- 血清抗 Dsg1/Dsg3 ELISA。
治療
- 全身性 corticosteroid + rituximab（中重度 PV 已為一線輔助，可誘導長期緩解）。
- 輔助：azathioprine、MMF、IVIG。
🩺 Dermatitis Herpetiformis（疱疹樣皮膚炎）
臨床辨識：對稱分布於伸側（手肘、膝蓋）、頭皮、臀部的劇癢群聚丘疹水疱；常因搔抓只見抓痕。口腔黏膜正常。可伴體重減輕／腸道症狀（常被誤判 IBS）。
- 本質：是麩質敏感性腸病的皮膚表現——幾乎所有 DH 病人組織學上都有 celiac disease（乳糜瀉），多無腸胃症狀。共享 HLA-DQ2/DQ8。
- 「最直接同時併有的疾病」＝ celiac disease（內專 107-200 考點）。
診斷
- DIF：真皮乳頭顆粒狀 IgA（診斷金標準）。
- 血清：anti-tissue/epidermal transglutaminase IgA、anti-endomysial IgA。
治療
- Dapsone（快速止癢，1–3 天見效）：用前查 G6PD，注意溶血與高鐵血紅素血症（methemoglobinemia）。
- 終生無麩質飲食（gluten-free diet）：根本治療，可長期減少 dapsone 需求並降低腸病相關 T 細胞淋巴瘤風險。
🩺 Paraneoplastic Pemphigus（副腫瘤性天疱瘡 / PNP / PAMS）
臨床辨識：頑固、嚴重的**黏膜炎（尤其口腔／結膜）**＋多形性皮疹（可呈苔蘚樣、靶樣、水疱）。
- 病理三聯：acantholysis（棘層鬆解）＋ keratinocyte necrosis（角質細胞壞死）＋ vacuolar interface dermatitis（界面皮炎）。
- DIF 雙重沈積：IgG/C3 同時在角質細胞間（cell surface）與基底膜帶（BMZ） → 與單純 PV（僅細胞間）區別。
- 自體抗體抗 plakin 家族（envoplakin、periplakin）。
關鍵處置（內專 104-193 考點）
- 必篩潛在惡性腫瘤：最常為血液惡性（NHL、CLL、Castleman 病）、胸腺瘤。
- 警覺呼吸道侵犯 → bronchiolitis obliterans（閉塞性細支氣管炎）：主要死因之一，須注意呼吸困難。
- 非藥物引起：故「詢問用藥史並停藥」不適用（屬 SJS/TEN 等藥物反應的處置陷阱）。
- 預後差、對高劑量類固醇反應不佳（死亡率高）：須治療基礎腫瘤 + 免疫抑制（類固醇、rituximab、IVIG）。
🎯 內專考點（104年）
- Paraneoplastic pemphigus（PNP）處置：病理 acantholysis + keratinocyte necrosis + 界面皮炎，DIF 細胞間 + BMZ 雙重 IgG/C3 → PNP。正確處置＝篩惡性腫瘤(1)＋警覺呼吸困難/閉塞性細支氣管炎(3)；它非藥物引起（停藥(2)不適用）、對高劑量類固醇反應差（(4)錯）。 ﹝考 104-193﹞
🎯 內專考點（107年）
🔗 相關筆記
- Allergic Diseases
- Inflammatory Bowel Disease（DH ↔ celiac、PNP 系統關聯背景）
📚 Key References
- Schmidt E, Zillikens D. Pemphigoid diseases. Lancet. 2013;381(9863):320-332. PMID: 23237497.
- Borradori L, et al. Updated S2K guidelines for the management of bullous pemphigoid (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(10):1689-1704. PMID: 35766904.
- Reunala T, Hervonen K, Salmi T. Dermatitis Herpetiformis: An Update. Am J Clin Dermatol. 2021;22(3):329-338. PMID: 33432477.
- Rubio-Tapia A, et al. ACG Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol. 2023;118(1):59-76. PMID: 36602836.
- Kim JH, Kim SC. Paraneoplastic Pemphigus. Front Immunol. 2019;10:1259. PMID: 31214197.