🔍 Autoimmune Bullous Diseases — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 EADV/Lancet 水疱病回顧、ACG celiac guideline 2023、UpToDate）
autoimmune bullous disease 依blister 形成的平面與autoantibody 標的分類：subepidermal（疱壁厚、緊實不易破、Nikolsky −）vs intraepidermal（疱壁薄、鬆弛易破、Nikolsky +）。本篇聚焦內專考過的四個主題：bullous pemphigoid、pemphigus vulgaris/foliaceus、dermatitis herpetiformis、paraneoplastic pemphigus。
鑑別核心：一張表先抓骨架
| 疾病 | blister 平面 | antigen | blister 型態 / Nikolsky | mucosa | DIF |
|---|---|---|---|---|---|
| Bullous pemphigoid (BP) | subepidermal | BP180 (BPAG2/type XVII collagen)、BP230 | tense、不易破 / Nikolsky (−) | 多不受侵 | BMZ 線狀 IgG/C3 |
| Pemphigus vulgaris (PV) | intraepidermal（suprabasal） | desmoglein 3 (±1) | flaccid、易破 / Nikolsky (+) | 幾乎都有 oral erosion | intercellular（fishnet）IgG |
| Pemphigus foliaceus (PF) | intraepidermal（淺層 granular layer） | desmoglein 1 | scaling、crusting、少見完整 blister | 不受侵 | 淺層 intercellular IgG |
| Dermatitis herpetiformis (DH) | subepidermal | epidermal/tissue transglutaminase | 對稱、extensor、劇癢的群聚 papulovesicles | 正常 | dermal papillae 顆粒狀 IgA |
| Paraneoplastic pemphigus (PNP) | intraepidermal + interface | plakins (envoplakin/periplakin) + Dsg | polymorphous、頑固 mucositis | 嚴重頑固 mucosal erosion | intercellular + BMZ 雙重 IgG/C3 |
🩺 Bullous Pemphigoid（大疱性類天疱瘡）
臨床辨識：高齡（典型 >70 歲）、常先有數週pruritus或 urticarial 前驅，繼而於 trunk、四肢屈側出現緊實（tense）、不易破的 bullae；oral mucosa 多不受侵，Nikolsky 陰性。
- 致病：autoantibody 攻擊 basement membrane zone BP180（BPAG2/type XVII collagen）與 BP230 → subepidermal blister，疱壁厚故緊實。
- 關聯：neurodegenerative disease（dementia、Parkinson disease）；藥物，特別是 DPP-4 inhibitor（gliptin 類）、部分 immune checkpoint inhibitor。
診斷
- 取病灶周邊 skin 做 DIF → basement membrane zone 線狀 IgG/C3。
- salt-split skin（鹽裂）：IgG 沉積於epidermal side（疱頂） → 與 epidermolysis bullosa acquisita（dermal side）區分。
- serum anti-BP180 ELISA titer 與疾病活性相關。
治療
- 廣泛型 → systemic corticosteroid（廣泛者 prednisolone 0.5 mg/kg/day）。
- corticosteroid-sparing agent：doxycycline、dapsone、azathioprine、MMF、omalizumab。
- 局限型可用高效 topical corticosteroid（clobetasol）控制。
🩺 Pemphigus Vulgaris / Foliaceus（天疱瘡）
PV 臨床辨識：中年；oral mucosal erosion 常為首發，繼而鬆弛（flaccid）、易破的 skin blister → erosion，Nikolsky 陽性。抗 desmoglein 3（mucosal 型）±desmoglein 1（mucocutaneous 型）。
PF 臨床辨識：更表淺（granular layer），抗 desmoglein 1；多見 scaling、crusting、erosion，少見完整 blister，mucosa 不受侵。
診斷
- DIF：intraepidermal、intercellular（fishnet / chicken-wire）IgG。
- serum抗 Dsg1/Dsg3 ELISA。
治療
- systemic corticosteroid + rituximab（中重度 PV 已為一線輔助，可induction長期緩解）。
- 輔助：azathioprine、MMF、IVIG。
🩺 Dermatitis Herpetiformis（疱疹樣皮膚炎）
臨床辨識：對稱分布於 extensor（elbows、knees）、scalp、buttocks的劇癢群聚 papulovesicles；常因搔抓只見 excoriations。oral mucosa 正常。可伴體重減輕／GI 症狀（常被誤判 IBS）。
- 本質：是gluten-sensitive enteropathy的 skin 表現——幾乎所有 DH 病人組織學上都有 celiac disease（乳糜瀉），多無 GI 症狀。共享 HLA-DQ2/DQ8。
- 「最直接同時併有的疾病」＝ celiac disease（內專 107-200 考點）。
診斷
- DIF：dermal papillae 顆粒狀 IgA（診斷金標準）。
- serum：anti-tissue/epidermal transglutaminase IgA、anti-endomysial IgA。
治療
- Dapsone（快速止癢，1–3 天見效）：用前查 G6PD，注意hemolysis 與 methemoglobinemia。
- 終生無麩質飲食（gluten-free diet）：根本治療，可長期減少 dapsone 需求並降低 enteropathy-associated T-cell lymphoma 風險。
🩺 Paraneoplastic Pemphigus（副腫瘤性天疱瘡 / PNP / PAMS）
臨床辨識：頑固、嚴重的**mucositis（尤其 oral／conjunctival）**＋polymorphous rash（可呈 lichenoid、targetoid、blister）。
- 病理三聯：acantholysis（棘層鬆解）＋ keratinocyte necrosis（角質細胞壞死）＋ vacuolar interface dermatitis（界面皮炎）。
- DIF 雙重沈積：IgG/C3 同時在intercellular（cell surface）與 basement membrane zone（BMZ） → 與單純 PV（僅 intercellular）區別。
- autoantibody 抗 plakin 家族（envoplakin、periplakin）。
關鍵處置（內專 104-193 考點）
- 必篩潛在 malignancy：最常為 hematologic malignancy（NHL、CLL、Castleman disease）、thymoma。
- 警覺 respiratory tract 侵犯 → bronchiolitis obliterans（閉塞性細支氣管炎）：主要死因之一，須注意 dyspnea。
- 非藥物引起：故「詢問用藥史並停藥」不適用（屬 SJS/TEN 等藥物反應的處置陷阱）。
- 預後差、對高劑量 corticosteroid 反應不佳（mortality 高）：須治療 underlying malignancy + immunosuppression（corticosteroid、rituximab、IVIG）。
🎯 內專考點（104年）
- Paraneoplastic pemphigus（PNP）處置：病理 acantholysis + keratinocyte necrosis + interface dermatitis，DIF intercellular + BMZ 雙重 IgG/C3 → PNP。正確處置＝篩 malignancy(1)＋警覺 dyspnea/bronchiolitis obliterans(3)；它非藥物引起（停藥(2)不適用）、對高劑量 corticosteroid 反應差（(4)錯）。 ﹝考 104-193﹞
🎯 內專考點（107年）
- Bullous pemphigoid：高齡女性、先 pruritus 繼而出現緊實不易破的 bullae 於 trunk 四肢、oral mucosa 正常、Nikolsky (−) → BP（subepidermal、抗 BP180/BP230），與 intraepidermal、易破、mucosa 受侵的 pemphigus 對比。 ﹝考 107-199﹞
- Dermatitis herpetiformis 最常併有的疾病：elbows/knees/scalp 對稱伸側劇癢的 vesicles、體重減輕/GI 症狀 → DH 是 celiac disease 的 skin 表現，故最可能同時併有 celiac disease（DIF dermal papillae 顆粒狀 IgA、dapsone + 無麩質飲食）。 ﹝考 107-200﹞
🔗 相關筆記
- Allergic Diseases
- Inflammatory Bowel Disease（DH ↔ celiac、PNP 系統關聯背景）
📚 Key References
- Schmidt E, Zillikens D. Pemphigoid diseases. Lancet. 2013;381(9863):320-332. PMID: 23237497.
- Borradori L, et al. Updated S2K guidelines for the management of bullous pemphigoid (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(10):1689-1704. PMID: 35766904.
- Reunala T, Hervonen K, Salmi T. Dermatitis Herpetiformis: An Update. Am J Clin Dermatol. 2021;22(3):329-338. PMID: 33432477.
- Rubio-Tapia A, et al. ACG Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol. 2023;118(1):59-76. PMID: 36602836.
- Kim JH, Kim SC. Paraneoplastic Pemphigus. Front Immunol. 2019;10:1259. PMID: 31214197.