---
title: "Autoimmune Bullous Diseases"
type: clinical-overview
specialty: DERM
tags: [bullous-pemphigoid, pemphigus, dermatitis-herpetiformis, paraneoplastic-pemphigus, dermatology]
created: 2026-06-18
updated: "2026"
exam_topic: Bullous
---

# 🔍 Autoimmune Bullous Diseases — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：2026（整合 EADV/Lancet 水疱病回顧、ACG celiac guideline 2023、UpToDate）

自體免疫水疱病依**水疱平面**與**自體抗體標的**分類：表皮下（subepidermal，疱壁厚、緊實不易破、Nikolsky −）vs 表皮內（intraepidermal，疱壁薄、鬆弛易破、Nikolsky +）。本篇聚焦內專考過的四個主題：**bullous pemphigoid、pemphigus vulgaris/foliaceus、dermatitis herpetiformis、paraneoplastic pemphigus**。

---

## 鑑別核心：一張表先抓骨架

| 疾病 | 水疱平面 | 抗原 | 水疱型態 / Nikolsky | 黏膜 | DIF |
|------|---------|------|------|------|-----|
| Bullous pemphigoid (BP) | 表皮下 | BP180 (BPAG2/XVII型膠原)、BP230 | tense、不易破 / Nikolsky (−) | 多不受侵 | BMZ 線狀 IgG/C3 |
| Pemphigus vulgaris (PV) | 表皮內（基底上） | desmoglein 3 (±1) | flaccid、易破 / Nikolsky (+) | 幾乎都有口腔糜爛 | 細胞間（魚網狀）IgG |
| Pemphigus foliaceus (PF) | 表皮內（淺層顆粒層） | desmoglein 1 | 脫屑結痂、少見完整水疱 | 不受侵 | 淺層細胞間 IgG |
| Dermatitis herpetiformis (DH) | 表皮下 | epidermal/tissue transglutaminase | 對稱伸側劇癢群聚丘疹水疱 | 正常 | 真皮乳頭**顆粒狀 IgA** |
| Paraneoplastic pemphigus (PNP) | 表皮內 + 界面 | plakins (envoplakin/periplakin) + Dsg | 多形性、頑固黏膜炎 | 嚴重頑固黏膜糜爛 | **細胞間 + BMZ 雙重** IgG/C3 |

---

## 🩺 Bullous Pemphigoid（大疱性類天疱瘡）

**臨床辨識**：**高齡**（典型 >70 歲）、常先有數週**搔癢**或蕁麻疹樣前驅，繼而於軀幹、四肢屈側出現**緊實（tense）、不易破**的大水疱；**口腔黏膜多不受侵**，Nikolsky 陰性。

- **致病**：自體抗體攻擊基底膜帶 **BP180（BPAG2/XVII 型膠原）與 BP230** → 表皮下水疱，疱壁厚故緊實。
- **關聯**：神經退化性疾病（失智、巴金森）；藥物，特別是 **DPP-4 抑制劑（gliptin 類）**、部分免疫檢查點抑制劑。

### 診斷
- 病灶**周邊**皮膚 **DIF** → 基底膜帶線狀 **IgG/C3**。
- **鹽裂皮膚（salt-split skin）**：IgG 沉積於**表皮側（疱頂）** → 與 epidermolysis bullosa acquisita（真皮側）區分。
- 血清 **anti-BP180 ELISA** 滴度與疾病活性相關。

### 治療
- 局部廣泛 → 全身性 corticosteroid（廣泛者 **prednisolone 0.5 mg/kg/day**）。
- 類固醇節制劑：**doxycycline、dapsone、azathioprine、MMF、omalizumab**。
- 局限型可用高效局部類固醇（clobetasol）控制。

---

## 🩺 Pemphigus Vulgaris / Foliaceus（天疱瘡）

**PV 臨床辨識**：中年；**口腔黏膜糜爛常為首發**，繼而**鬆弛（flaccid）、易破**的皮膚水疱→糜爛，**Nikolsky 陽性**。抗 **desmoglein 3**（黏膜型）±desmoglein 1（黏膜皮膚型）。

**PF 臨床辨識**：更表淺（顆粒層），抗 **desmoglein 1**；多見脫屑、結痂、糜爛，**少見完整水疱**，**黏膜不受侵**。

### 診斷
- DIF：表皮內細胞間（**魚網狀 / 雞籠樣**）IgG。
- 血清抗 Dsg1/Dsg3 ELISA。

### 治療
- 全身性 corticosteroid + **rituximab**（中重度 PV 已為一線輔助，可誘導長期緩解）。
- 輔助：azathioprine、MMF、IVIG。

---

## 🩺 Dermatitis Herpetiformis（疱疹樣皮膚炎）

**臨床辨識**：**對稱分布於伸側（手肘、膝蓋）、頭皮、臀部**的**劇癢**群聚丘疹水疱；常因搔抓只見抓痕。口腔黏膜正常。可伴體重減輕／腸道症狀（常被誤判 IBS）。

- **本質**：是**麩質敏感性腸病**的皮膚表現——幾乎所有 DH 病人組織學上都有 **celiac disease**（乳糜瀉），多無腸胃症狀。共享 **HLA-DQ2/DQ8**。
- **「最直接同時併有的疾病」＝ celiac disease**（內專 107-200 考點）。

### 診斷
- **DIF：真皮乳頭顆粒狀 IgA**（診斷金標準）。
- 血清：**anti-tissue/epidermal transglutaminase IgA、anti-endomysial IgA**。

### 治療
- **Dapsone**（快速止癢，1–3 天見效）：用前查 **G6PD**，注意**溶血與高鐵血紅素血症（methemoglobinemia）**。
- **終生無麩質飲食（gluten-free diet）**：根本治療，可長期減少 dapsone 需求並降低腸病相關 T 細胞淋巴瘤風險。

---

## 🩺 Paraneoplastic Pemphigus（副腫瘤性天疱瘡 / PNP / PAMS）

**臨床辨識**：頑固、嚴重的**黏膜炎（尤其口腔／結膜）**＋多形性皮疹（可呈苔蘚樣、靶樣、水疱）。

- **病理三聯**：acantholysis（棘層鬆解）＋ keratinocyte necrosis（角質細胞壞死）＋ **vacuolar interface dermatitis（界面皮炎）**。
- **DIF 雙重沈積**：IgG/C3 同時在**角質細胞間（cell surface）與基底膜帶（BMZ）** → 與單純 PV（僅細胞間）區別。
- 自體抗體抗 **plakin 家族（envoplakin、periplakin）**。

### 關鍵處置（內專 104-193 考點）
- **必篩潛在惡性腫瘤**：最常為**血液惡性（NHL、CLL、Castleman 病）**、胸腺瘤。
- **警覺呼吸道侵犯 → bronchiolitis obliterans（閉塞性細支氣管炎）**：主要死因之一，須注意呼吸困難。
- **非藥物引起**：故「詢問用藥史並停藥」不適用（屬 SJS/TEN 等藥物反應的處置陷阱）。
- **預後差、對高劑量類固醇反應不佳**（死亡率高）：須治療基礎腫瘤 + 免疫抑制（類固醇、rituximab、IVIG）。

---

> [!question]+ 🎯 內專考點（104年）
> - **Paraneoplastic pemphigus（PNP）處置**：病理 acantholysis + keratinocyte necrosis + 界面皮炎，DIF **細胞間 + BMZ 雙重 IgG/C3** → PNP。正確處置＝**篩惡性腫瘤(1)＋警覺呼吸困難/閉塞性細支氣管炎(3)**；它非藥物引起（停藥(2)不適用）、對高劑量類固醇反應差（(4)錯）。 ﹝考 [104-193](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=104-193)﹞

> [!question]+ 🎯 內專考點（107年）
> - **Bullous pemphigoid**：高齡女性、先搔癢繼而出現**緊實不易破**水疱於軀幹四肢、**口腔黏膜正常**、Nikolsky (−) → BP（表皮下、抗 BP180/BP230），與表皮內、易破、黏膜受侵的天疱瘡對比。 ﹝考 [107-199](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=107-199)﹞
> - **Dermatitis herpetiformis 最常併有的疾病**：手肘/膝/頭皮**對稱伸側劇癢**水疱、體重減輕/腸症狀 → DH 是 **celiac disease** 的皮膚表現，故最可能同時併有乳糜瀉（DIF 真皮乳頭顆粒狀 IgA、dapsone + 無麩質飲食）。 ﹝考 [107-200](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=107-200)﹞

---

## 🔗 相關筆記

- [[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/allergic-diseases/allergic-diseases_overview|Allergic Diseases]]
- [[Gastroenterology(GI)/ibd/ibd_overview|Inflammatory Bowel Disease]]（DH ↔ celiac、PNP 系統關聯背景）

---

## 📚 Key References

1. Schmidt E, Zillikens D. Pemphigoid diseases. *Lancet*. 2013;381(9863):320-332. PMID: [23237497](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23237497/).
2. Borradori L, et al. Updated S2K guidelines for the management of bullous pemphigoid (EADV). *J Eur Acad Dermatol Venereol*. 2022;36(10):1689-1704. PMID: [35766904](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35766904/).
3. Reunala T, Hervonen K, Salmi T. Dermatitis Herpetiformis: An Update. *Am J Clin Dermatol*. 2021;22(3):329-338. PMID: [33432477](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33432477/).
4. Rubio-Tapia A, et al. ACG Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. *Am J Gastroenterol*. 2023;118(1):59-76. PMID: [36602836](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36602836/).
5. Kim JH, Kim SC. Paraneoplastic Pemphigus. *Front Immunol*. 2019;10:1259. PMID: [31214197](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31214197/).