IBD（Inflammatory Bowel Disease，炎症性腸病）
參考指引： 2019 ACG Ulcerative Colitis Guidelines・2018 ACG Crohn’s Disease Guidelines・STRIDE-II（treat-to-target）・2023 ECCO Guidelines 更新日期： 2026-06
一、定義與鑑別
| 特點 | Crohn’s Disease（CD） | Ulcerative Colitis（UC） |
|---|---|---|
| 分布 | 口到肛門任何部位；最常 Ileocecal | 僅大腸；直腸起始（連續性） |
| 特徵 | 跳躍性病灶（Skip lesions）；全層（Transmural） | 連續性；黏膜層（Mucosal） |
| 上皮肉芽腫 | 有（~50%） | 無 |
| 肛周病灶 | 常見（30-40%） | 無 |
| hemorrhage | 較少 | 常見（血便） |
| 腸壁增厚/狹窄/瘻管 | 常見 | 罕見（Toxic megacolon 是例外） |
| 術後復發 | 常見 | 結腸切除 = 治癒（技術上） |
| Cancer 風險 | 結腸受累時 ↑ | 顯著 ↑（長病程、全結腸炎） |
二、Ulcerative Colitis（UC）
疾病範圍分類（Montreal Classification）
- E1（Proctitis）：直腸炎（<15 cm）
- E2（Left-sided colitis）：降結腸脾曲以下
- E3（Pancolitis）：脾曲以上（廣泛性）
疾病活動度（Mayo Score）
| Mayo Score | 嚴重度 |
|---|---|
| 0-2 | 緩解期 |
| 3-5 | 輕度 |
| 6-10 | 中度 |
| 11-12 | 重度 |
治療
輕中度 UC
| 範圍 | induction | 維持 |
|---|---|---|
| Proctitis（E1） | 直腸 5-ASA 栓劑 | 直腸 5-ASA |
| Left-sided（E2） | 口服 + 直腸 5-ASA | 口服 5-ASA |
| Pancolitis（E3） | 口服 5-ASA（Mesalamine） | 口服 5-ASA |
5-ASA（Mesalamine）：
- 輕中度 UC 主力
- 直腸製劑（栓劑/灌腸）直接作用於遠端大腸
中重度 UC（5-ASA 無效或廣泛）
biologics + 免疫調節劑：
| 藥物 | 機轉 | 備注 |
|---|---|---|
| Infliximab（IFX） | Anti-TNFα | Class I；靜脈 |
| Adalimumab（ADA） | Anti-TNFα | 皮下注射 |
| Vedolizumab（VDZ） | Anti-integrin（α4β7） | 腸選擇性；infection 風險較低 |
| Ustekinumab（UST） | Anti-IL-12/23（p40） | UC 2019 FDA 核准 |
| Tofacitinib（TOFA） | JAK inhibitor（JAK1/3） | 口服；UC 核准；VTE/CV 風險監控 |
| 🆕 Upadacitinib（UPA） | JAK1 selective inhibitor | 口服；2022 FDA for UC；起效快 |
| 🆕 Ozanimod | S1P₁,₅ receptor modulator | 口服；2021 FDA；需 dose titration、首劑前查 ECG/眼底/macular |
| 🆕 Etrasimod（Velsipity） | S1P₁,₄,₅ receptor modulator | 口服；2023 FDA for UC；單一固定劑量無需 titration（ELEVATE UC 52/12） |
| 🆕 Mirikizumab（Omvoh） | Anti-IL-23（p19） | 2023 FDA for UC（IL-23 專一） |
| 🆕 Risankizumab（Skyrizi） | Anti-IL-23（p19） | 2024 FDA for UC（先前已核准 CD；首個 UC+CD 雙適應 IL-23） |
| 🆕 Guselkumab（Tremfya） | Anti-IL-23（p19） | 2024 FDA for UC；唯一具 SC + IV induction 選項的 IL-23i |
Acute Severe UC（ASUC）管理：
- 入院 IV Methylprednisolone 60 mg/day（或 Hydrocortisone 400 mg/day）
- 3天 Steroid 無反應 → Rescue Therapy：
- Cyclosporine（CsA）2-4 mg/kg/day IV：快速起效（橋接至 Azathioprine）
- Infliximab（IFX）5 mg/kg induction（CONSTRUCT trial）
- 外科諮詢（結腸切除）
- Toxic Megacolon（巨結腸）：橫結腸直徑 >6 cm + 全身症狀 → 外科急診
手術（Surgery）
- UC = 結腸切除（Colectomy）= 治癒（技術上）
- Ileal Pouch-Anal Anastomosis（IPAA，J型囊袋）= 標準術式
- Pouchitis（囊袋炎）：最常見術後併發症 → Metronidazole 或 Ciprofloxacin
三、Crohn’s Disease（CD）
病灶範圍（Montreal Classification）
- L1：Ileocecal（最常見，~40%）
- L2：Colon only
- L3：Ileocolon
- L4：Upper GI tract only
疾病型態
- B1（Inflammatory）：純炎症
- B2（Structuring）：狹窄（Stricture）
- B3（Penetrating）：穿孔/瘻管
治療
輕中度 CD
- Budesonide 9 mg/day（回腸/右側結腸）：局部效果佳，全身副作用少
- 口服 Prednisone（廣泛性病灶）
中重度 CD（or 狹窄/瘻管）
biologics（同 UC）：
| 藥物 | CD 適應症 |
|---|---|
| Infliximab + Azathioprine（Combination） | SONIC trial：優於單藥；induction + 維持 |
| Adalimumab | 皮下注射；方便 |
| Vedolizumab | 較慢起效（12-14 週）；腸選擇性 |
| Ustekinumab（UST） | 2016 FDA for CD；UNIFI trial |
| 🆕 Risankizumab（Skyrizi） | Anti-IL-23（p19）；2022 FDA for CD |
| 🆕 Upadacitinib（Rinvoq） | JAK1 selective；2023 FDA for moderately-to-severely active CD |
| 🆕 Guselkumab（Tremfya） | Anti-IL-23（p19）；2025 FDA for CD；SC + IV induction（GALAXI / GRAVITI） |
| 🆕 Mirikizumab（Omvoh） | Anti-IL-23（p19）；2025 FDA for CD（VIVID-1） |
瘻管治療（Fistulizing CD）
- Perianal Fistula（肛周瘻管）：
- Seton placement（掛線）+ Infliximab（PRESENT trial）
- 避免 Metronidazole 長期使用（peripheral neurotoxicity）
- Entero-enteric Fistula：biologics；手術（難治性）
狹窄治療
- 炎症性狹窄 → 藥物治療
- 纖維性狹窄 → 內視鏡球囊擴張（ERBD）or 手術（腸切除 + 吻合）
四、腸外表現（Extraintestinal Manifestations，EIM）
| 分類 | 表現 | 與腸炎活動度的關係 |
|---|---|---|
| skin | Erythema nodosum（EN）、Pyoderma gangrenosum（PG） | EN 與腸炎平行；PG 可獨立 |
| eye | Episcleritis、Uveitis | Episcleritis 與腸炎平行；Uveitis 可獨立 |
| joint | peripheral arthritis（Type I/II）、spondyloarthropathy（AS 樣） | Type I 與腸炎平行；AS 獨立 |
| liver | PSC（Primary Sclerosing Cholangitis）= UC 最常見肝表現（70% PSC 患者有 IBD） | 獨立於腸炎 |
五、Cancer 監控（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
UC colorectal cancer 風險：
- UC colorectal cancer 風險：~2% at 10年、~8% at 20年、~18% at 30年
- 全結腸受累 CD 風險與 UC 相近；加上 small bowel cancer 風險
- 病程 8 年後開始監控結腸鏡，之後每 1-3 年一次（依危險因子）
- 危險因子包含：PSC、陽性家族史、病灶範圍廣泛、狹窄、假息肉
- Chromoendoscopy（染色內視鏡）：使用染料標記高危病灶做針對性 biopsy，優於隨機取樣
- 若發現 High-grade dysplasia 或 DALM（dysplasia-associated lesion/mass）→ 結腸切除
五之一、IBD 初始評估與治療目標（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
初始評估：
- CBC/diff、LFTs、鐵、B12、葉酸、VitD、ESR、CRP、Fecal calprotectin
- 排除：infection（尤其 TB、HBV、CMV、O&P）→ 使用 immunosuppressant 前必須排除（但非所有 acute 住院 IBD 患者都需先排除 infection 才開始治療）
- 鑑別診斷：infectious colitis、ischemic colitis、intestinal lymphoma、CRC、IBS、Vasculitis、Behçet、Celiac disease、SIBO
治療目標（Treat-to-Target，STRIDE-II 2021）：
- induction緩解（Induce remission）→ 維持緩解（Maintain remission）
- 短期目標：臨床反應 → 臨床緩解 + CRP/Fecal calprotectin 正常化（biomarker remission）
- 長期目標：內視鏡癒合（endoscopic healing）= 核心 target；UC 加上 normalization of QoL、absence of disability；組織學癒合（histologic remission）UC 為 adjunctive、CD 尚非正式 target
- Step-up（從輕到強）vs Top-down（強藥先行，再降階）：嚴重 IBD 或預後不良因子（年輕、廣泛病灶、deep ulcer、perianal、需 steroid）考慮早期 biologics
🎯 內專考點（114年）
- GI 治療配對整合題重點：中至重度 UC 可用 anti-TNF（如 infliximab）induction+維持；低 FODMAP 飲食改善部分 IBS（尤其腹脹、腹痛、diarrhea），非 IBD 的 anti-inflammatory 治療；ESD 用於 early gastric/esophageal cancer 完整切除；益生菌不是 C. difficile infection 的一線標準治療（CDI 一線為 fidaxomicin 或 vancomycin，metronidazole 已非多數成人首選）；MCT 可用於短腸症候群/吸收不良的營養支持。 ﹝考 114-051﹞
- Protein-losing enteropathy（PLE）與 intestinal lymphangiectasia：低白蛋白 edema 先排除肝、腎（尿蛋白陰性）、營養後想到 PLE，檢查為 stool alpha-1 antitrypsin 上升。Intestinal lymphangiectasia 三聯：hypoalbuminemia + lymphopenia + low cholesterol（淋巴漏出 albumin、immunoglobulin、lymphocytes 與脂質）；小腸黏膜白色點狀隆起、MRI enterography 顯示腸系膜lymphatic擴張。處置以 低脂、高蛋白 + MCT 補充為主（MCT 直接進 portal circulation，減少腸淋巴負荷）；高脂飲食反而加重乳糜管擴張。 ﹝考 114-053﹞
🎯 內專考點（112年）
- IBD serum標記（輔助、非診斷用）：UC → p-ANCA(+)；CD → ASCA(+)（anti-Saccharomyces cerevisiae Ab）。 ﹝考 112-054﹞
- IBD 易感基因：NOD2/CARD15、ATG16L1、IL23R → Crohn’s disease；UC 與 HLA 相關較多。 ﹝考 112-054﹞
- antibiotic 在 IBD 的角色：UC 治療不靠 antibiotic（用 5-ASA、corticosteroid、biologics/小分子）；antibiotic（metronidazole/ciprofloxacin）只用於 CD 的瘻管/abscess/肛周病灶與 pouchitis。 ﹝考 112-054﹞
- UC 嚴重度（Truelove-Witts）：依每日血便次數、fever、心搏、anemia、ESR 分輕/中/重；腸外表現（共通）含 uveitis/episcleritis、erythema nodosum、pyoderma gangrenosum、arthritis、PSC。 ﹝考 112-054﹞
- 麻痺性腸阻塞（paralytic ileus）代謝病因（跨科鑑別）：hypokalemia、hypomagnesemia、hypercalcemia（含副甲亢）、尿毒、藥物（opioid、抗膽鹼藥）；另術後沾黏是小腸機械性阻塞（SBO）最常見原因，須與動力性腸阻塞區別。 ﹝考 112-043﹞
- IBD colorectal cancer 監測：罹病 8–10 年起每 1–2 年大腸鏡 + biopsy；合併 PSC 者自診斷時即每年。 ﹝考 112-043﹞
🎯 內專考點（111年）
- Crohn’s disease 的特徵性放射學表現（影像辨識）：跳躍式病灶（skip lesions）、鵝卵石樣黏膜（cobblestoning）、縱走/aphthous ulcer、末端迴腸狹窄（string sign / Kantor 線狀徵）、瘻管/abscess、腸繫膜脂肪增生（creeping fat），好發末端迴腸與右結腸；對照 UC 為連續性、由直腸往近端、僅黏膜層。現代多以 CT/MR enterography 取代鋇劑攝影評估腸壁強化、狹窄、瘻管。 ﹝考 111-049﹞
🎯 內專考點（110年）
- UC 環境危險因子：吸菸與闌尾切除是「保護」因子（與 Crohn’s 相反，高頻陷阱）：對 ulcerative colitis（UC），現行吸菸是保護因子（降低 incidence 與嚴重度；戒菸後風險反升），早年（尤 20 歲前因真性闌尾炎）行闌尾切除也是保護因子——說「闌尾切除增加 UC 風險」方向相反（闌尾切除反與 Crohn’s 風險上升相關）。流行病學：IBD/UC 好發白人（尤 Ashkenazi 猶太人），Hispanic（西班牙裔）incidence 較白人低（非較高）；嬰幼兒早期（出生一年內）暴露 antibiotic擾動菌相 → 日後 IBD 風險上升。OCP 與 IBD 關聯對 Crohn’s 較明確、對 UC 證據較弱。 ﹝考 110-050﹞
六、Clinical Pearls
- CD = 跳躍性病灶 + Transmural + 瘻管/狹窄；UC = 直腸起始連續性 + 黏膜
- Acute Severe UC（ASUC）= IV Steroid → 3天無反應 → Cyclosporine 或 IFX Rescue
- Toxic Megacolon = 橫結腸 >6 cm + 全身症狀 → 外科急診
- PSC = UC 最重要的 liver EIM；70% PSC 患者有 IBD（通常是 pancolitis）
- SONIC trial：IFX + AZA 聯合優於單藥（CD）
- 新一代 IL-23（p19）專一抑制劑：Mirikizumab（UC 2023、CD 2025）、Risankizumab（CD 2022、UC 2024）、Guselkumab（UC 2024、CD 2025）= IBD class 主力擴張
- S1P modulator（口服）：Ozanimod（UC 2021，需 titration）、Etrasimod（UC 2023，固定劑量免 titration）
- JAK inhibitor（Tofacitinib/Upadacitinib）= 口服；有 VTE 和 CV 風險需監控
- STRIDE-II：treat-to-target，內視鏡癒合是核心目標，biomarker（CRP/calprotectin）為短期 target
- CD 肛周瘻管 = Seton + Infliximab（PRESENT trial）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| Rubin DT, et al. ACG Clinical Guideline: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol 2019;114(3):384-413. PMID: 30840605 | 2019 | UC 完整指引 |
| Lichtenstein GR, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn’s Disease in Adults. Am J Gastroenterol 2018;113(4):481-517. PMID: 29610508 | 2018 | CD 完整指引 |
| Turner D, et al. STRIDE-II: An Update on the Selecting Therapeutic Targets in IBD (STRIDE) Initiative of IOIBD. Gastroenterology 2021;160(5):1570-1583. PMID: 33359090 | 2021 | Treat-to-target；endoscopic healing |
| Colombel JF, et al. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn’s disease (SONIC). N Engl J Med 2010;362(15):1383-1395. PMID: 20393175 | 2010 | IFX + AZA 聯合治療 CD |
| Sands BE, et al. Vedolizumab versus Adalimumab for Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis (VARSITY). N Engl J Med 2019;381(13):1215-1226. PMID: 31553834 | 2019 | Vedolizumab vs Adalimumab in UC |
| Sands BE, et al. Ustekinumab as Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis (UNIFI). N Engl J Med 2019;381(13):1201-1214. PMID: 31553833 | 2019 | Ustekinumab for UC |
| Sandborn WJ, et al. Etrasimod as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis (ELEVATE): two randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 studies. Lancet 2023;401(10383):1159-1171. PMID: 36871574 | 2023 | Etrasimod UC（FDA 核准依據） |
| FDA 核准（IBD 新藥） | 2023-2025 | Etrasimod (UC 2023)、Mirikizumab (UC 2023/CD 2025)、Risankizumab (UC 2024)、Guselkumab (UC 2024/CD 2025) |
| Pocket Medicine 9th Edition - IBD | 2024 | cancer 監控百分比、Chromoendoscopy、Step-up vs Top-down |
最後更新：2026-06-15（更新 IBD 新藥 + STRIDE-II treat-to-target）