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IBD（Inflammatory Bowel Disease，炎症性腸病）

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IBD（Inflammatory Bowel Disease，炎症性腸病）

參考指引： 2019 ACG Ulcerative Colitis Guidelines・2018 ACG Crohn’s Disease Guidelines・STRIDE-II（treat-to-target）・2023 ECCO Guidelines 更新日期： 2026-06

一、定義與鑑別

特點Crohn’s Disease（CD）Ulcerative Colitis（UC）
分布口到肛門任何部位；最常 Ileocecal僅大腸；直腸起始（連續性）
特徵跳躍性病灶（Skip lesions）；全層（Transmural）連續性；黏膜層（Mucosal）
上皮肉芽腫有（~50%）無
肛周病灶常見（30-40%）無
出血較少常見（血便）
腸壁增厚/狹窄/瘻管常見罕見（Toxic megacolon 是例外）
術後復發常見結腸切除 = 治癒（技術上）
癌症風險結腸受累時 ↑顯著 ↑（長病程、全結腸炎）

二、Ulcerative Colitis（UC）

疾病範圍分類（Montreal Classification）

  • E1（Proctitis）：直腸炎（<15 cm）
  • E2（Left-sided colitis）：降結腸脾曲以下
  • E3（Pancolitis）：脾曲以上（廣泛性）

疾病活動度（Mayo Score）

Mayo Score嚴重度
0-2緩解期
3-5輕度
6-10中度
11-12重度

治療

輕中度 UC

範圍誘導維持
Proctitis（E1）直腸 5-ASA 栓劑直腸 5-ASA
Left-sided（E2）口服 + 直腸 5-ASA口服 5-ASA
Pancolitis（E3）口服 5-ASA（Mesalamine）口服 5-ASA

5-ASA（Mesalamine）：

  • 輕中度 UC 主力
  • 直腸製劑（栓劑/灌腸）直接作用於遠端大腸

中重度 UC（5-ASA 無效或廣泛）

生物製劑 + 免疫調節劑：

藥物機轉備注
Infliximab（IFX）Anti-TNFαClass I；靜脈
Adalimumab（ADA）Anti-TNFα皮下注射
Vedolizumab（VDZ）Anti-integrin（α4β7）腸選擇性；較低感染風險
Ustekinumab（UST）Anti-IL-12/23（p40）UC 2019 FDA 核准
Tofacitinib（TOFA）JAK inhibitor（JAK1/3）口服；UC 核准；VTE/CV 風險監控
🆕 Upadacitinib（UPA）JAK1 selective inhibitor口服；2022 FDA for UC；起效快
🆕 OzanimodS1P₁,₅ receptor modulator口服；2021 FDA；需 dose titration、首劑前查 ECG/眼底/macular
🆕 Etrasimod（Velsipity）S1P₁,₄,₅ receptor modulator口服；2023 FDA for UC；單一固定劑量無需 titration（ELEVATE UC 52/12）
🆕 Mirikizumab（Omvoh）Anti-IL-23（p19）2023 FDA for UC（IL-23 專一）
🆕 Risankizumab（Skyrizi）Anti-IL-23（p19）2024 FDA for UC（先前已核准 CD；首個 UC+CD 雙適應 IL-23）
🆕 Guselkumab（Tremfya）Anti-IL-23（p19）2024 FDA for UC；唯一具 SC + IV induction 選項的 IL-23i

急性重度 UC（Acute Severe UC，ASUC）管理：

  • 入院 IV Methylprednisolone 60 mg/day（或 Hydrocortisone 400 mg/day）
  • 3天 Steroid 無反應 → Rescue Therapy：
    • Cyclosporine（CsA）2-4 mg/kg/day IV：快速起效（橋接至 Azathioprine）
    • Infliximab（IFX）5 mg/kg 誘導（CONSTRUCT trial）
  • 外科諮詢（結腸切除）
  • Toxic Megacolon（巨結腸）：橫結腸直徑 >6 cm + 全身症狀 → 外科急診

手術（Surgery）

  • UC = 結腸切除（Colectomy）= 治癒（技術上）
  • Ileal Pouch-Anal Anastomosis（IPAA，J型囊袋）= 標準術式
  • Pouchitis（囊袋炎）：最常見術後併發症 → Metronidazole 或 Ciprofloxacin

三、Crohn’s Disease（CD）

病灶範圍（Montreal Classification）

  • L1：Ileocecal（最常見，~40%）
  • L2：Colon only
  • L3：Ileocolon
  • L4：Upper GI tract only

疾病型態

  • B1（Inflammatory）：純炎症
  • B2（Structuring）：狹窄（Stricture）
  • B3（Penetrating）：穿孔/瘻管

治療

輕中度 CD

  • Budesonide 9 mg/day（回腸/右側結腸）：局部效果佳，全身副作用少
  • 口服 Prednisone（廣泛性病灶）

中重度 CD（or 狹窄/瘻管）

生物製劑（同 UC）：

藥物CD 適應症
Infliximab + Azathioprine（Combination）SONIC trial：優於單藥；誘導 + 維持
Adalimumab皮下注射；方便
Vedolizumab較慢起效（12-14 週）；腸選擇性
Ustekinumab（UST）2016 FDA for CD；UNIFI trial
🆕 Risankizumab（Skyrizi）Anti-IL-23（p19）；2022 FDA for CD
🆕 Upadacitinib（Rinvoq）JAK1 selective；2023 FDA for moderately-to-severely active CD
🆕 Guselkumab（Tremfya）Anti-IL-23（p19）；2025 FDA for CD；SC + IV induction（GALAXI / GRAVITI）
🆕 Mirikizumab（Omvoh）Anti-IL-23（p19）；2025 FDA for CD（VIVID-1）

瘻管治療（Fistulizing CD）

  • Perianal Fistula（肛周瘻管）：
    • Seton placement（掛線）+ Infliximab（PRESENT trial）
    • 避免 Metronidazole 長期使用（周邊神經毒性）
  • Entero-enteric Fistula：生物製劑；手術（難治性）

狹窄治療

  • 炎症性狹窄 → 藥物治療
  • 纖維性狹窄 → 內視鏡球囊擴張（ERBD）or 手術（腸切除 + 吻合）

四、腸外表現（Extraintestinal Manifestations，EIM）

分類表現與腸炎活動度的關係
皮膚Erythema nodosum（EN）、Pyoderma gangrenosum（PG）EN 與腸炎平行；PG 可獨立
眼睛Episcleritis（鞏膜炎）、UveitisEpiscleritis 與腸炎平行；Uveitis 可獨立
關節周邊關節炎（Type I/II）、脊椎關節病（AS 樣）Type I 與腸炎平行；AS 獨立
肝臟PSC（Primary Sclerosing Cholangitis）= UC 最常見肝表現（70% PSC 患者有 IBD）獨立於腸炎

五、癌症監控（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

UC 大腸癌風險：

  • UC 大腸癌風險：~2% at 10年、~8% at 20年、~18% at 30年
  • 全結腸受累 CD 風險與 UC 相近；加上小腸癌風險
  • 病程 8 年後開始監控結腸鏡，之後每 1-3 年一次（依危險因子）
  • 危險因子包含：PSC、陽性家族史、病灶範圍廣泛、狹窄、假息肉
  • Chromoendoscopy（染色內視鏡）：使用染料標記高危病灶做針對性切片，優於隨機取樣
  • 若發現 High-grade dysplasia 或 DALM（dysplasia-associated lesion/mass）→ 結腸切除

五之一、IBD 初始評估與治療目標（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

初始評估：

  • CBC/diff、LFTs、鐵、B12、葉酸、VitD、ESR、CRP、Fecal calprotectin
  • 排除：感染（尤其 TB、HBV、CMV、O&P）→ 使用免疫抑制劑前必須排除（但非所有急性住院 IBD 患者都需先排除感染才開始治療）
  • 鑑別診斷：感染性腸炎、缺血性結腸炎、腸道淋巴瘤、CRC、IBS、Vasculitis、Behçet、Celiac disease、SIBO

治療目標（Treat-to-Target，STRIDE-II 2021）：

  • 誘導緩解（Induce remission）→ 維持緩解（Maintain remission）
  • 短期目標：臨床反應 → 臨床緩解 + CRP/Fecal calprotectin 正常化（biomarker remission）
  • 長期目標：內視鏡癒合（endoscopic healing）= 核心 target；UC 加上 normalization of QoL、absence of disability；組織學癒合（histologic remission）UC 為 adjunctive、CD 尚非正式 target
  • Step-up（從輕到強）vs Top-down（強藥先行，再降階）：嚴重 IBD 或預後不良因子（年輕、廣泛病灶、深潰瘍、perianal、需 steroid）考慮早期生物製劑

六、Clinical Pearls

  • CD = 跳躍性病灶 + Transmural + 瘻管/狹窄；UC = 直腸起始連續性 + 黏膜
  • UC 急性重度（ASUC）= IV Steroid → 3天無反應 → Cyclosporine 或 IFX Rescue
  • Toxic Megacolon = 橫結腸 >6 cm + 全身症狀 → 外科急診
  • PSC = UC 最重要的肝臟 EIM；70% PSC 患者有 IBD（通常是 pancolitis）
  • SONIC trial：IFX + AZA 聯合優於單藥（CD）
  • 新一代 IL-23（p19）專一抑制劑：Mirikizumab（UC 2023、CD 2025）、Risankizumab（CD 2022、UC 2024）、Guselkumab（UC 2024、CD 2025）= IBD class 主力擴張
  • S1P modulator（口服）：Ozanimod（UC 2021，需 titration）、Etrasimod（UC 2023，固定劑量免 titration）
  • JAK inhibitor（Tofacitinib/Upadacitinib）= 口服；有 VTE 和 CV 風險需監控
  • STRIDE-II：treat-to-target，內視鏡癒合是核心目標，biomarker（CRP/calprotectin）為短期 target
  • CD 肛周瘻管 = Seton + Infliximab（PRESENT trial）

References

來源年份重點
ACG Clinical Guideline: Ulcerative Colitis（Rubin et al. Am J Gastroenterol）2019UC 完整指引
ACG Clinical Guideline: Crohn’s Disease（Lichtenstein et al. Am J Gastroenterol）2018CD 完整指引
STRIDE-II（Turner et al. Gastroenterology）2021Treat-to-target；endoscopic healing
SONIC trial（NEJM 2010）2010IFX + AZA 聯合治療 CD
VARSITY trial（NEJM 2019）2019Vedolizumab vs Adalimumab in UC
UNIFI trial（NEJM 2019）2019Ustekinumab for UC
ELEVATE UC 52/12（Etrasimod, Lancet 2023）2023Etrasimod UC（FDA 核准依據）
FDA 核准（IBD 新藥）2023-2025Etrasimod (UC 2023)、Mirikizumab (UC 2023/CD 2025)、Risankizumab (UC 2024)、Guselkumab (UC 2024/CD 2025)
Pocket Medicine 9th Edition - IBD2024癌症監控百分比、Chromoendoscopy、Step-up vs Top-down

最後更新：2026-06-15（更新 IBD 新藥 + STRIDE-II treat-to-target）

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