🔍 Cutaneous Signs of Systemic Disease — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 EULAR Behçet 2018/2025、EULAR/ACR myositis 2017、Nat Rev Dis Primers PG、WHO leprosy 2018、BAD cutaneous lupus）
skin 常是 systemic disease 的「窗口」：一個病灶型態＋一段系統線索就能定位診斷。本篇涵蓋內專考過的六個「skin 徵象 → 系統疾病」配對：Behçet syndrome、cutaneous amyloidosis、pyoderma gangrenosum、leprosy（瘤型）、dermatomyositis、discoid lupus。
🩺 Behçet Syndrome（貝西氏症）
臨床辨識：年輕成人（絲路沿線盛行）；反覆 oral ulcer為核心，合併 erythema nodosum、genital ulcer、uveitis、pseudofolliculitis。本質為可侵犯任何口徑的 artery 與 vein的 vasculitis。
診斷（ISG / ICBD）
- 反覆 oral ulcer為必要條件，再加 ≥2：genital ulcer、ocular 病變（anterior/posterior uveitis、retinal vasculitis）、skin 病灶（erythema nodosum、pseudofolliculitis）、pathergy 陽性。
- 重症表現：venous thrombosis、pulmonary artery aneurysm。
治療
- mucocutaneous/joint：colchicine、topical/systemic corticosteroid、apremilast（oral ulcer）。
- 重症（ocular、nerve、large-vessel）：azathioprine、ciclosporin、TNF-α inhibitor（infliximab/adalimumab）。
🩺 Cutaneous Amyloidosis（系統性 amyloidosis 的 skin 徵象）
臨床辨識：中年；cardiac 病變（restrictive cardiomyopathy/heart failure）＋特徵性 skin 徵象指向 AL（immunoglobulin light chain）型 systemic amyloidosis。
- skin 徵象：Pinch purpura（揉捏/輕微外傷後 purpura）、periorbital purpura（raccoon eyes）、蠟樣半透明 papules/plaques、巨舌（macroglossia）——皆因 amyloid 沉積使 vessel 脆弱。
- 系統 AL：侵犯heart（restrictive cardiomyopathy、ECG 低電壓、NT-proBNP/troponin 升高）、kidney（nephrotic syndrome）、nerve、liver；與multiple myeloma/plasma cell dyscrasia相關。
診斷
- 組織 biopsy Congo red 染色 → 偏振光下蘋果綠雙折射；質譜分型（AL vs ATTR）。
- heart ATTR 可用 bone scintigraphy（PYP/DPD）。
治療
- AL 型：anti-plasma cell 治療（如 daratumumab-based、autologous stem cell transplant）。
- ATTR：tafamidis 等穩定劑。
🩺 Pyoderma Gangrenosum（壞疽性膿皮症 / PG）
臨床辨識：下肢出現疼痛、快速擴大的 ulcer，常起於 pustule/papule（「像個痘子」），邊緣呈violaceous、潛行性（undermined）；ulcer 上無化膿、無 sinus tract。約半數合併系統疾病——IBD（UC > Crohn）、inflammatory arthritis、hematologic malignancy/MGUS。
診斷
- 排除性臨床診斷（PARACELSUS / Delphi 標準）：須排除 infection、vasculitis、ischemia。
- pathergy（+）：微創傷誘發/惡化 → 避免外科清創（會惡化）。
- 下肢 ulcer 定位口訣：lateral malleolus/toe → arterial；medial malleolus gaiter → venous；劇痛、violaceous、undermined → PG。
治療
- 首選systemic corticosteroid（prednisolone 0.5–1 mg/kg/day）或 cyclosporine。
- 難治/IBD 相關：TNF inhibitor（infliximab，RCT 證實有效）；topical 高效 corticosteroid/tacrolimus 輔助；同時治療底層 IBD。
🩺 Lepromatous Leprosy（瘤型漢生病）
臨床辨識：疫區移工/旅居史；對稱、廣泛的 erythematous papules/nodules/plaques 遍布 face 與四肢、外 1/3 眉毛脫失（madarosis）、leonine facies、病灶麻木（anesthesia）。biopsy 見**充滿 acid-fast bacilli 的 foamy macrophages（lepra/Virchow cells）**＋無菌帶（Grenz zone）＝高菌量、低 cell-mediated immunity 端。
- Ridley-Jopling 光譜：TT（少病灶、AFB 少、強免疫）↔ BT ↔ BB ↔ BL ↔ LL（多病灶、AFB 多、弱免疫、foam cells）。
- WHO 分類：PB（塗片陰、≤5 病灶） vs MB（塗片陽或 >5 病灶，含 LL/BL）。
治療（WHO MDT）
- MB：rifampicin 600 mg 月服 + dapsone 100 mg 日服 + clofazimine（50 mg 日服＋300 mg 月服），共 12 個月。
- PB：rifampicin + dapsone 6 個月（新版亦加 clofazimine）。
- 漢生病反應：Type 1（reversal）、Type 2（ENL，erythema nodosum 樣）→ 治療中警覺，ENL 用 corticosteroid/thalidomide。
🩺 Dermatomyositis（皮肌炎，含 cancer-associated / amyopathic）
臨床辨識：Gottron papules/sign（MCP/PIP joint 伸側 violaceous papules）、heliotrope rash、shawl sign、V sign、mechanic’s hands、nailfold telangiectasia＋proximal muscle weakness（爬樓梯/舉手困難）±吞嚥困難。skin 可先於 myositis 出現。
- CK 正常 ≠ 排除：clinically amyopathic DM（CADM） skin 為主，仍有 ILD 與 malignancy 風險。
- myositis-specific antibody（MSA）：anti-TIF1-γ、anti-NXP2 → 成人 malignancy；anti-MDA5 → 急速進展 ILD、skin ulcer、CADM；anti-Jo1/synthetase → antisynthetase syndrome。
診斷與處置
- 確認：aldolase、MRI、EMG、muscle biopsy；pathognomonic = Gottron + heliotrope。
- 新診斷成人 DM → 全面 malignancy screening（年齡相符之 breast/gynecologic/chest-abdomen-pelvis imaging、必要時 PET）。
- 治療：systemic corticosteroid + immunosuppression（MTX/AZA/IVIG），並治療潛在 malignancy。
鑑別：與 anti-Ro/La 陰性的 SCLE、與 scleroderma（skin 硬化、Raynaud）、與 inclusion body myositis（>50 歲、distal/quadriceps、非對稱、無 rash、治療反應差）區分。
🩺 Discoid Lupus Erythematosus（圓盤型紅斑性狼瘡 / DLE）
臨床辨識：日曬部位（face、scalp、ears）界線清楚的 violaceous 鱗屑/痂皮 plaques，伴follicular plugging、dyspigmentation、atrophy/scarring；scalp 病灶可致 scarring alopecia。
診斷與治療
- 必要時 skin biopsy + immunopathology；評估是否有 SLE 全身線索。
- 治療：嚴格防曬、topical corticosteroid/calcineurin inhibitor；廣泛或頑固 → hydroxychloroquine。
🎯 內專考點（109年）
- Discoid lupus erythematosus：face 日曬部位界線清楚的 violaceous 鱗屑/痂皮 plaques、可有 follicular plugging 與 scarring → DLE（需評估是否合併 SLE）。 ﹝考 109-200﹞
🎯 內專考點（111年）
- Pyoderma gangrenosum：UC 病史 + 下肢疼痛、快速擴大的 ulcer（violaceous undermined 邊緣）→ PG（排除性診斷、pathergy 故避免清創、首選 corticosteroid/cyclosporine、難治用 infliximab）。 ﹝考 111-157﹞
- Lepromatous leprosy：印尼移工、對稱多發papules/plaques + 外側眉毛脫失 + 病灶麻木，biopsy 真皮 foam cells 內大量 acid-fast bacilli → 瘤型漢生病（高菌量端，與 AFB 稀少的 TT 對立）。 ﹝考 111-158﹞
- Dermatomyositis（cancer-associated、CK 正常型）：Gottron/V/shawl rash + proximal muscle weakness + 吞嚥困難 + 新診斷 breast cancer，CK 正常仍診斷 DM（amyopathic 變異）；anti-Ro/La 陰性可排除 SCLE。 ﹝考 111-160﹞
🎯 內專考點（114年）
🔗 相關筆記
📚 Key References
- Hatemi G, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet’s syndrome. Ann Rheum Dis. 2018;77(6):808-818. PMID: 29625968.
- Gertz MA. Immunoglobulin light chain amyloidosis: 2024 update. Am J Hematol. 2024;99(2):309-324. PMID: 38095141.
- Maverakis E, et al. Pyoderma gangrenosum (Primer). Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):81. PMID: 33033263.
- Maymone MBC, et al. Leprosy: Clinical aspects and diagnostic techniques. J Am Acad Dermatol. 2020;83(1):1-14. PMID: 32229279.
- Lundberg IE, et al. 2017 EULAR/ACR Classification Criteria for Idiopathic Inflammatory Myopathies. Arthritis Rheumatol. 2017;69(12):2271-2282. PMID: 29106061.
- DeWane ME, Waldman R, Lu J. Dermatomyositis: Clinical features and pathogenesis. J Am Acad Dermatol. 2020;82(2):267-281. PMID: 31279808.