Myositis & Inflammatory Myopathies Overview
⚡ 資料更新至：2026-07-02（整合 2017 EULAR/ACR classification / ProDERM IVIG / 2026 ERS-EULAR CTD-ILD / Pocket Medicine 9th Ed.）
分類： Allergy-Immunology-Rheumatology (AIR) 最後更新： 2026-07-02 關鍵指引： 2017 EULAR/ACR Myositis Classification Criteria（Lundberg IE, ARD 2017;76:1955）; 2026 ERS/EULAR CTD-ILD（IIM-ILD）。⚠️ EULAR 目前並無正式的 IIM 治療 recommendation——治療依各 RCT（如 ProDERM/IVIG）與專家共識，勿引用不存在的「2022 EULAR IIM Management Recommendations」。
一、分類
| 類型 | 縮寫 | 特點 |
|---|---|---|
| Dermatomyositis（皮肌炎） | DM | proximal muscle weakness + 特徵性 skin 表現；paraneoplastic 相關（24%）；incidence 15/百萬/年 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| Polymyositis（多發性肌炎） | PM | proximal muscle weakness；T cell 介導；無 skin 表現；incidence ＜1/百萬/年；高峰 40–50 歲 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| Immune-Mediated Necrotizing Myopathy（IMNM） | IMNM | 嚴重 muscle weakness；Statin 相關；anti-SRP/HMGCR antibody；數天至數週快速進展 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| Inclusion Body Myositis（IBM） | IBM | 年齡 >50 歲；男>女；incidence ~8/百萬/年；常被誤診為 PM；對 immunosuppression 無效 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| Juvenile DM（JDM） | JDM | 兒童；vasculitis 特徵 |
| Antisynthetase Syndrome | ASyS | Jo-1 等 antibody；ILD + myositis + arthritis + Mechanic’s hands；部分歸類為 DM/PM subtype，或視為獨立疾病 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
二、臨床表現
Muscle 表現（共同特徵）
近端肌無力（Proximal Muscle Weakness）：
- bilateral symmetric
- 上樓梯困難、從椅子站起困難、抬臂困難（梳頭、拿高物）
- pain 不明顯（vs dermatomyositis/fibromyalgia）→ weakness > pain
- CPK↑↑（500-50,000 IU/L；IMNM 可達 >100,000 U/L）、LDH↑、Aldolase↑
- IBM 特殊：asymmetric weakness；distal+proximal 受累；可累及 facial muscle（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 發展時程：DM/PM/IMNM：數週至數月（IMNM 有時數天）；IBM：數年（最隱伏）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Skin 表現（Dermatomyositis 特有）
| 表現 | 說明 |
|---|---|
| Heliotrope rash | 眼瞼周圍紫紅色 edematous rash（Periorbital） |
| Gottron’s papules | 指關節（MCP/PIP）背面紫紅色 papules ← most specific |
| Gottron’s sign | 手指關節背面 erythema（非 papule 型） |
| V-sign | 頸部前方 V 形 erythema |
| Shawl sign | 肩膀/上背部 erythema |
| Mechanic’s hands | 手指側面皸裂（Antisynthetase syndrome 相關） |
| Nailfold capillary dilation | 甲週毛細管擴張（+scleroderma） |
| Calcinosis（皮下鈣化） | JDM 多見 |
| Anti-MDA5 DM | 典型 skin 改變 + 無肌力（Amyopathic DM）+ 嚴重 ILD（RP-ILD） |
系統受累
| 系統 | 表現 |
|---|---|
| Pulmonary（ILD） | 最常見死亡原因；NSIP 最常見；Antisynthetase syndrome、Anti-MDA5 高風險 |
| Cardiac（33%） | 常無症狀；conduction abnormality；myocarditis/pericarditis；CK-MB/Troponin↑；HF 少見（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 吞嚥困難（Dysphagia） | pharyngeal muscle 受累（aspiration 風險） |
| Arthritis | non-erosive polyarthritis；small joint>large joint（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| Malignancy | DM paraneoplastic 相關（24%）→ 確診後screening malignancy（尤其 Anti-TIF1γ+ 者）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| Raynaud’s | 見於 DM、Antisynthetase syndrome 或 overlap syndrome；合併甲週毛細管異常（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
IIM-ILD（2026 ERS/EULAR CTD-ILD guideline）：idiopathic inflammatory myopathies 為此指引核心納入疾病；anti-MDA5 與 anti-synthetase（如 Jo-1）相關的 RP-ILD（rapidly progressive ILD）為重點高危族群，需早期 HRCT + PFT screening並積極治療（見治療章 RP-ILD）。anti-Ro52 co-positivity 預示更重、更進展的 ILD。詳見 CTD-ILD 總覽（Antoniou KM et al. Eur Respir J 2026;67(1):2402533. PMID 40907995）。
Antisynthetase syndrome 臨床特徵（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- rapidly progressive ILD + fever + weight loss + Raynaud’s + Mechanic’s hands + arthritis + myositis
Anti-MDA5 相關 DM 特徵（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 無肌力（Amyopathic）+ rapidly progressive ILD + painful palmar papules + ulcerative Gottron papules
- RP-ILD 死亡率約 50%
三、Myositis-Specific Antibodies (MSA)
| antibody | 相關疾病 | 臨床特徵 |
|---|---|---|
| Anti-Jo-1（Histidyl-tRNA synthetase） | Antisynthetase Syndrome | ILD + myositis + arthritis + Mechanic’s hands + Raynaud’s |
| Anti-Mi-2 | DM | 典型 skin 表現；低 ILD 風險；治療反應好 |
| Anti-MDA5 | DM（Amyopathic） | 嚴重 RP-ILD（Rapidly progressive ILD）；低 myositis；高死亡率 |
| Anti-TIF1γ（p155/140） | DM | paraneoplastic（Paraneoplastic） DM 最強相關；老年患者screening malignancy |
| Anti-NXP2 | DM | 皮下鈣化（Calcinosis）多見；兒童 DM；部分 paraneoplastic 相關 |
| Anti-SRP | IMNM | 嚴重 necrotizing myositis；高 CPK；Statin 使用或不使用 |
| Anti-HMGCR | IMNM | Statin-associated IMNM；停 Statin 後仍持續（autoimmune） |
| Anti-PM/Scl | PM/SSc overlap | myositis + scleroderma overlap |
| Anti-cN1A（NT5C1A） | IBM（相對特異） | 見於約 1/3–1/2 IBM，對 IBM 相對特異（惟亦可見於 SS/SLE，sensitivity中等）→ 支持 IBM 診斷、輔助與 PM 鑑別；非 MSA 而屬 myositis-associated antibody |
🎯 內專考點（112年）
- ICI（PD-1/PD-L1 checkpoint inhibitor）最常見的風濕免疫 irAE = inflammatory arthritis：antitumor immune checkpoint inhibitor 的風濕 irAE 譜含inflammatory arthritis（最常見）、PMR 樣、myositis、sicca/乾燥症樣、vasculitis、scleroderma 樣。處理依嚴重度：輕度 arthritis 用 NSAID/低劑量 corticosteroid、可續用 ICI；中重度加高劑量 corticosteroid ± csDMARD（MTX）或 biologics（IL-6i）；嚴重者暫停 ICI。⚠️ ICI myositis 警訊：CK↑＋ptosis/dysphagia/dyspnea → 立即查myocarditis（troponin、ECG）與 MG（myositis＋myocarditis＋MG「三重症」為高致死 irAE）。 ﹝考 112-124﹞
- 皮肌炎 antibody—臨床相關性（MSA）：Mi-2→典型 DM rash、預後好；TIF1-γ／NXP2→成人 malignancy；MDA5→RP-ILD、CADM、skin ulcer；antisynthetase（Jo-1 等）→ILD＋mechanic’s hands＋arthritis＋Raynaud；SRP→necrotizing myopathy；HMGCR→statin 相關 necrotizing myopathy。要點：DM 確診後應篩 malignancy（尤 TIF1-γ/NXP2、年長者）；MDA5 陽性須密切監測 lung function/HRCT，RP-ILD 需早期積極治療（高劑量 corticosteroid＋CNI ± cyclophosphamide/rituximab）。 ﹝考 112-125﹞
🎯 內專考點（111年）
- DM 病例中對診斷/預後最有幫助的 antibody = 對應臨床表型的 MSA：典型 DM（heliotrope、Gottron、shawl/V sign）合併rapidly progressive respiratory failure 住 ICU 時，anti-MDA5 → CADM＋RP-ILD（高死亡） 最具預後意義；對照 Jo-1/synthetase→antisynthetase syndrome（ILD、mechanic’s hands、fever）、Mi-2→典型 rash 預後較好、TIF1-γ/NXP2→malignancy、SRP→necrotizing myopathy。anti-MDA5-ILD：早期積極三聯 immunosuppression（高劑量 corticosteroid＋CNI 如 tacrolimus ＋ cyclophosphamide），難治考慮 rituximab/JAK 抑制劑/plasma exchange；ferritin 升高＝預後不良。 ﹝考 111-120﹞
- （跨題組，非肌炎主題）腺病毒載體疫苗易致 VITT（vaccine 誘發 thrombosis 併 thrombocytopenia）：年輕族群打腺病毒載體 COVID-19 疫苗後 5–30 天出現thrombosis（常見 CVST、visceral vein）＋thrombocytopenia＋D-dimer 顯著升高、anti-PF4 antibody（ELISA）陽性 → 機轉類似 autoimmune 型 HIT；治療非 heparin anticoagulation＋IVIG、避免 platelet transfusion 與 heparin。與 mRNA 疫苗年輕男性 myocarditis 機轉不同。詳見 Allergic Diseases。 ﹝考 111-113﹞
🎯 內專考點（110年）
- 慢性 ILD（雙下肺 ground-glass）後出現 proximal muscle weakness（無法從椅子/蹲踞站起）→ 想 antisynthetase syndrome，對診斷最有幫助的檢查 = CPK（CK）：出現 proximal muscle weakness 時 serum CK 升高最直接反映 skeletal muscle injury（可達數千），是screening/支持 inflammatory myopathy 的關鍵；ALT/LDH 非 muscle 特異、ANA/complement 對定位 muscle 侵犯無幫助（陷阱）。後續再以 EMG、muscle MRI/biopsy、MSA 佐證。 ﹝考 110-116﹞
- 此「ILD ＋proximal muscle weakness」病人最典型 antibody = anti-Jo-1：anti-Jo-1（anti-histidyl-tRNA synthetase）是最常見的 antisynthetase antibody，對應antisynthetase syndrome（myositis＋ILD＋arthritis＋mechanic’s hands＋Raynaud＋fever，ILD 為主要預後決定因子）。配對陷阱：anti-RNP→MCTD、anti-histone→drug-induced lupus、anti-dsDNA→SLE、anti-Ku→myositis/scleroderma overlap。 ﹝考 110-117﹞
四、診斷
2017 EULAR/ACR分類標準：
- **CPK/LDH/Aldolase/AST/ALT（muscle enzymes）**↑
- EMG（Electromyography）：myopathic 改變（low amplitude、polyphasic、fibrillation）
- MRI：T2/STIR 高訊號（muscle edema/inflammation）→ 引導 biopsy 部位
- 肌肉biopsy（Muscle Biopsy）：Gold standard
- PM：CD8+ T cell 浸潤 muscle fiber（Endomysial）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- DM：immune complex 沉積於 vessel + complement activation；CD4+/B cell 圍繞筋膜及 vessel；束周萎縮（Perifascicular atrophy） ← 特徵性（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- IMNM：necrotic muscle fiber + macrophage；inflammatory cell 相對稀少（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- IBM：明顯 inflammatory infiltrate + Rimmed vacuoles（邊緣空泡） + eosinophilic inclusion（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- MSA（myositis-specific antibody）panel
- High-res chest CT + PFTs：若有 ILD 風險（anti-synth.、anti-MDA5、anti-Ro52、dyspnea）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
五、治療
無正式 EULAR IIM 治療 guideline
截至 2026-07，EULAR 僅有 2017 EULAR/ACR IIM「分類」標準（Lundberg IE, ARD 2017;76:1955），尚無正式的 IIM「治療」recommendation。臨床治療支柱建立在個別 RCT 與專家共識上：glucocorticoid（骨幹）+ steroid-sparing DMARD，加上關鍵試驗證據 ProDERM RCT（IVIG in active DM；NEJM 2022;387:1264, PMID 36198179）→ FDA 2021 核准 Octagam 10% 用於成人 DM。勿引用不存在的「2022 EULAR IIM Management Recommendations」。
一線治療
Glucocorticoids（首選）：
- Prednisone 1mg/kg/day（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 重症：Methylprednisolone 1g IV × 3天
- 治療 4-8 週 CPK 開始下降，muscle strength 改善較慢
二線（Steroid-Sparing Agents）
| 藥物 | 特點 |
|---|---|
| Methotrexate（MTX） | 最常用，arthritis 也有效；pulmonary toxicity（謹慎用於 ILD） |
| Azathioprine（AZA） | ILD 首選搭配 Steroid；孕婦安全 |
| Mycophenolate mofetil（MMF） | ILD（ASyS/Anti-MDA5）；較少 pulmonary toxicity |
| IV Immunoglobulin（IVIG） | active DM 一線之一；ProDERM RCT 證實有效 → FDA 2021 核准 Octagam 10% 用於成人 DM；skin 快速改善；JDM 首選；esophageal/respiratory muscle 受累可與 pulse steroids 合用 |
| Rituximab | 難治性 PM/DM；Anti-Jo-1/Anti-MDA5 陽性者 |
| Tofacitinib（JAK inhibitor） | Anti-MDA5 RP-ILD（2022文獻支持）；PM ILD 難治性也可用（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| Cyclophosphamide（CYC） | 難治性/重症 ILD；RP-ILD（與其他藥聯用）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| Nintedanib | 難治性 ILD（anti-fibrotic）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| CNI（Cyclosporine/Tacrolimus） | ILD；尤其 MDA5-RP-ILD（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
難治/重症（30–40%）：IVIG、rituximab、組合 DMARD、CYC（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
RP-ILD（如 MDA5）：IV steroids + 至少一種：RTX、CYC、IVIG、MMF、CNI、JAKi（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
IMNM 特殊處理（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 停 statin
- Steroids + MTX、RTX、或 IVIG
DM 注意（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 光保護（Photoprotection）
- screening潛在 malignancy（尤其 DM）
- 監測 respiratory muscle 力（spirometry）
CAR-T cell 療法：早期 autologous 研究顯示治療後緩解（NEJM 2024;390:687）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Inclusion Body Myositis（IBM）特殊
- immunosuppression 治療無效（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- physical therapy 為主
- 緩慢進展，dysphagia→ speech therapy
- Anti-cN1A（anti-NT5C1A）antibody：見於約 1/3–1/2 IBM，對 IBM 相對特異（但可見於 SS/SLE，sensitivity中等）→ 陽性支持 IBM、輔助與 treatment-refractory PM 鑑別；診斷仍靠臨床（>50 歲、asymmetric、distal+proximal weakness、finger flexor/quadriceps weakness）+ biopsy rimmed vacuoles。
六、Statin-Associated Myopathy
| 類型 | 機制 | 特點 |
|---|---|---|
| Statin Myalgia | 不明 | CPK 正常，muscle pain，停藥→好 |
| Statin Myopathy | mitochondrial dysfunction | CPK↑，weakness |
| Statin-associated IMNM | Anti-HMGCR antibody，autoimmune | 停 Statin 後不好轉，需 immunotherapy |
| Rhabdomyolysis | 嚴重，CK>10,000 | Kidney Disease (CKD & AKI)，Myoglobinuria（紅棕色尿） |
六之二、輪訓重點補充
① CK 不可靠的情境（別只看 CK！）
CK 通常反映 muscle injury，但以下情境 CK 可正常/僅輕升，會漏診：
- IBM：CK 常僅輕度升高（多 <10–15× ULN，甚至接近正常）；靠臨床（asymmetric、distal+proximal、finger flexor/quadriceps weakness）+ biopsy rimmed vacuoles + anti-cN1A。
- Anti-MDA5 amyopathic/hypomyopathic DM（CADM）：CK 可完全正常，但RP-ILD 致命 → 不能因 CK 正常而放鬆；靠muscle strength 評估 + PFT（DLCO/FVC）+ HRCT + MSA（anti-MDA5）+ ferritin（升高＝預後差）。
- 慢性/末期 muscle atrophy、steroid myopathy 也可 CK 不高。
- 要點：CK 正常不排除 IIM/ILD；評估要並用muscle strength（MMT8）、muscle MRI/EMG/biopsy、PFT + HRCT、MSA panel。
② Anti-Ro52 co-positivity → ILD 更重、預後差
- Anti-Ro52（TRIM21）常與 MSA（尤 anti-Jo-1/antisynthetase、anti-MDA5）共陽性；
- co-positivity 預示更嚴重、更進展的 ILD 與較差預後 → 見 anti-Ro52 陽性應加強 lung 監測（PFT/HRCT）並考慮更積極治療。
③ 🚩 ICI 相關「三重症」——Red Flag Box
ICI（immune checkpoint inhibitor）相關 myositis + myocarditis + MG 三重症（overlap）= 高致死 irAE
使用 anti-PD-1/PD-L1/CTLA-4 的 cancer 病人，出現 CK↑ + ptosis（眼瞼下垂）/diplopia / dysphagia / dyspnea / proximal weakness → 立即同步查：troponin + ECG（myocarditis）、評估 MG（extraocular muscle/bulbar 症狀、AChR Ab）、lung function/呼吸監測。
- myocarditis 可猛爆致命、conduction block；respiratory muscle 受累可致 respiratory failure。
- 處置：暫停 ICI + 高劑量 glucocorticoid，重症加 IVIG / plasma exchange ± 其他 immunosuppression；心臟與神經科、加護共同照護。
- 別把 CK↑ 單純當「myositis」——務必排除同時併存的 myocarditis 與 MG。
七、Clinical Pearls
Gottron's papules（指關節背面 papules）= DM 最特異性表現
Anti-MDA5 DM = Amyopathic（幾乎無 muscle weakness）+ RP-ILD（致命），Tofacitinib 可能有效
Anti-TIF1γ = paraneoplastic DM，任何成人 DM 需screening malignancy（chest/abdomen CT、Mammogram）
Antisynthetase syndrome（Anti-Jo-1）：ILD + myositis + arthritis + Mechanic's hands
Anti-HMGCR：Statin 停藥後仍持續的 IMNM，需 immunotherapy（與一般 statin myopathy 不同）
IBM（inclusion body myositis）：老年男性、distal+proximal weakness、Rimmed vacuoles、對 corticosteroid 無反應；anti-cN1A（NT5C1A）對 IBM 相對特異，CK 常僅輕升
CK 正常 ≠ 排除 IIM/ILD：IBM、anti-MDA5 amyopathic DM（CADM）CK 可正常 → 靠 muscle strength + PFT/HRCT + MSA + ferritin
Anti-Ro52 co-positivity（常與 Jo-1/MDA5 併存）→ ILD 更重、預後更差，加強 lung 監測
⚠️ 無正式 EULAR IIM 治療 guideline：EULAR/ACR 僅 2017「分類」標準；治療靠 RCT（ProDERM/IVIG 等）與共識
DM paraneoplastic screening：老年 DM（Anti-TIF1γ）→ CT + Mammogram + tumor marker
MTX 用於 ILD 患者謹慎（pulmonary toxicity）→ 改用 AZA 或 MMF
八、References
- 2017 EULAR/ACR IIM Classification Criteria — Lundberg IE, et al. Ann Rheum Dis 2017;76(12):1955-1964. PMID: 29079590（EULAR/ACR 目前僅有此「分類」標準；無正式 IIM「治療」recommendation）
- 2026 ERS/EULAR CTD-ILD Clinical Practice Guidelines（含 IIM-ILD、anti-MDA5/anti-synthetase RP-ILD） — Antoniou KM, et al. Eur Respir J 2026;67(1):2402533. PMID: 40907995
- ProDERM trial（IVIG in dermatomyositis） — Aggarwal R, et al. N Engl J Med 2022;387(14):1264-1278. PMID: 36198179. DOI: 10.1056/NEJMoa2117912（active DM 治療支柱之一；FDA 2021 核准 Octagam 10% for adult DM）
- Aggarwal R, et al. “Clinical Features of Antisynthetase Syndrome.” Arthritis Rheumatol 2014
- Tofacitinib for Anti-MDA5 RP-ILD — Wang L, et al.（卷頁待查證）
- Day J, et al. “Myositis-Specific Autoantibodies.” Ther Adv Musculoskelet Dis 2021
ProDERM 引用以 PubMed 檢索確認。
最後更新：2026-06-15（currency review；新增 ProDERM/FDA IVIG-DM；底稿曾整合 Pocket Medicine 9th Ed.）
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