🔍 Urticaria, Angioedema & Facial Erythematous Dermatoses — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI 2022 urticaria guideline、ROSCO rosacea consensus；考試導向）
本 topic 內專考點橫跨「蕁麻疹/vascular edema的辨識與治療階梯」與一組chronic臉部紅斑性skin病（rosacea、seborrheic dermatitis、dermatomyositis）的鑑別與處置。共通辨識關鍵是 病灶的時間動態與分布。
一、Urticaria（蕁麻疹）
- 臨床辨識：劇癢、隆起之 wheals（風團），單一病灶通常 <24 小時內消退、來去快速、不留痕；可伴 angioedema。病程 >6 週 = chronic urticaria（多為 chronic spontaneous urticaria, CSU）。
- 重要鑑別：若單一病灶固定 >24–48 小時、會痛、留紫斑/色素沉著 → 考慮 urticarial vasculitis（需評估complement、必要時biopsy）。與 atopic dermatitis（chronic濕疹化、屈側、苔癬化）、scabies（隧道、夜間癢、不會數小時消退）、ichthyosis（乾燥鱗屑）不同。
- 病因評估：並非所有病人都找得到原因——acute蕁麻疹常可找到infection/食物/藥物誘因，但多數 CSU 找不到單一外因，不應過度檢查。應先詢問用藥史（NSAIDs/aspirin 可惡化；ACE inhibitor 要想到 angioedema）。
- 治療階梯（EAACI/GA²LEN 2022，含劑量）：
- Step 1：second-generation 口服 H1 antihistamine 標準劑量（非鎮靜型，如 cetirizine 10 mg、levocetirizine 5 mg、fexofenadine 180 mg、loratadine 10 mg、bilastine 20 mg，每日一次）。
- Step 2：同藥 up-dose 至標準劑量 4 倍（如 cetirizine 10 mg QID）；指引建議加量同一種藥、不混用多種。
- Step 3（仍 refractory）：加 omalizumab（anti-IgE）150–300 mg SC q4w。CSU 劑量與體重/IgE 無關（與氣喘不同），可由 300 mg 起或 150 mg 起再加。
- Step 4：cyclosporine 2–5 mg/kg/day（off-label，需監測 BP/腎功能）。
- systemic steroid 僅短期（最多 ~10 天）用於嚴重 flare acute控制，不作為chronic維持；first-gen 鎮靜型抗組織胺、局部corticosteroid、局部抗組織胺皆非標準首選。
- omalizumab 證據：phase 3 RCT（Maurer 2013，NEJM）H1-antihistamine 難治之 CIU/CSU，300 mg 與 150 mg 顯著改善 itch-severity（300 mg 效果最大），安全性與 placebo 相近。PMID: 23432142。
藥物引起之蕁麻疹（drug-induced urticaria）
- 兩大機轉：IgE 介導真過敏（如 β-lactam）與非免疫性直接肥大細胞去顆粒/類過敏（opiates、顯影劑、vancomycin red man、NSAID）。
- 常見致病藥：β-lactam antibiotic、NSAID/aspirin、鴉片類（opiates，直接 histamine liberator）、放射對比劑（contrast）、ACEi（以vascular edema為主）、血液製品。
- 最不相關 = β2 agonist（支氣管擴張劑甚少致蕁麻疹）。
- ACEi vascular edema：緩激肽介導，無風團、不癢，可延遲數月至數年才發，須停藥。
- 處置：停可疑藥；acute以 second-generation H1 antihistamine 為主；嚴重vascular edema/anaphylaxis 用 adrenaline。
Angioedema 機轉分流（mast-cell vs bradykinin）⚠️ 治療完全不同
關鍵分流：有無 urticaria/wheal + 對 antihistamine/steroid/epinephrine 有無反應。
| 特徵 | Mast-cell-mediated（histaminergic） | Bradykinin-mediated |
|---|---|---|
| 例子 | allergic/anaphylactic、CSU 伴 angioedema、NSAID | ACEi-induced、C1-INH deficiency（HAE）、acquired C1-INH deficiency |
| 伴 urticaria/癢 | 常有 wheal、pruritus | 無 wheal、不癢（純腫） |
| 起效/病程 | 數分鐘–小時，常 <24h | 較慢、可持續 2–5 天 |
| 對 antihistamine/steroid/epinephrine | 有反應 | 無反應（治療上最大陷阱） |
| 特異治療 | H1-antihistamine、（嚴重）adrenaline、steroid | C1-INH concentrate、icatibant、（HAE 預防）lanadelumab；ACEi 者停藥 |
- ACEi-induced angioedema：bradykinin 累積所致，無風團、不癢，好發口唇/舌/咽喉，可在用藥數月至數年後才首發；處置 = **立即停 ACEi（且整類避用）**＋氣道評估；對 antihistamine/steroid/epinephrine 多無反應。改用 ARB 一般可（少數仍復發，需評估）。
- Hereditary angioedema（HAE，C1-INH deficiency）：
- Type 1（C1-INH 量↓，~85%）、Type 2（C1-INH 量正常但功能↓）；HAE with normal C1-INH（如 factor XII 突變）較罕。
- 實驗室：發作期/平時 C4 持續偏低（良好screening）→ 再驗 C1-INH antigen + function；acquired C1-INH deficiency（多伴淋巴增生/自體免疫）則 C1q 低（HAE 之 C1q 正常）可資鑑別。
- 臨床：反覆無風團、不癢之皮下/黏膜腫（臉、四肢、生殖器）、喉頭edema（可致命）、與反覆腹痛/腸壁edema（易被當急腹症）；家族史、無蕁麻疹、對 antihistamine/steroid/epinephrine 無效為線索。
- 治療：acute發作 → plasma-derived C1-INH concentrate、icatibant（bradykinin B2 receptor antagonist）、ecallantide（kallikrein inhibitor）；長期預防 → lanadelumab（anti–plasma kallikrein mAb，150–300 mg SC q2–4w）、C1-INH（IV/SC）、berotralstat（口服）；舊式雄性素（danazol）效用有限且副作用多。HAE 絕不靠 antihistamine/steroid/epinephrine。
- 證據：WAO/EAACI 2021 HAE guideline（PMID: 35006617）；lanadelumab HELP phase 3 RCT 顯著降低發作率（PMID: 30480729）。
二、Rosacea（酒糟）
- 臨床辨識：中年女性/成人、中臉（centrofacial）先有反覆 flushing（潮紅） → 漸成持續性紅斑、毛細vasodilation、丘疹膿疱；遇熱（及日曬、酒精、辛辣、情緒）加重。通常無 comedones（與痤瘡區別）。
- 獨立診斷特徵：持續性中臉紅斑或 phymatous（鼻贅）變化。
- 眼部受累（ocular rosacea）screening：rosacea 病人約三至四成有眼睛受侵，且可早於skin表現——應主動詢問/screening：異物感、灼熱乾澀、畏光、反覆 blepharitis / chalazion（霰粒腫）/ conjunctivitis、邊緣性角膜炎；嚴重者角膜病變可影響視力 → 轉眼科。常規問診漏掉是常見陷阱。
- 表現型（phenotype）導向治療（ROSCO/NRS）：
- 紅斑/持續性紅斑、潮紅 → topical brimonidine 0.33% gel（α2-agonist 短效vasoconstriction）；毛細vasodilation → 雷射/脈衝光（PDL/IPL）。
- 丘疹膿疱（papulopustular）→ 外用 metronidazole 0.75–1% / ivermectin 1% / azelaic acid 15%；中重度口服 **doxycycline 40 mg（緩釋、抗inflammation sub-antimicrobial 劑量）**每日一次（或標準 50–100 mg）；難治可用 isotretinoin 低劑量。
- 鼻贅（phymatous）→ 雷射/手術。
- ocular rosacea → 眼瞼清潔/人工淚液、外用/口服 doxycycline、ciclosporin 0.05% 滴眼，嚴重轉眼科。
- 基礎：避誘因（熱/日曬/酒精/辛辣/情緒）＋ 每日防曬＋溫和保濕。
- 鑑別：SLE malar rash 跨鼻樑但避開鼻唇溝、光敏惡化、有系統症狀/autoantibody；dermatomyositis（heliotrope/Gottron）；solar dermatitis（與曝曬時間/分布相關）；Ofuji disease（環狀丘疹膿疱、免疫低下）。
三、Seborrheic Dermatitis（脂漏性dermatitis）
- 臨床辨識：皮脂腺豐富處（頭皮、眉毛、眉心 glabella、鼻翼溝、耳後）之紅色脫屑斑、冬季加重；與 Malassezia 增生及其inflammation反應有關。
- 治療（抗黴菌 + 抗inflammation雙管）：
- 主軸：topical ketoconazole 2%（或 ciclopirox、selenium sulfide、zinc pyrithione）。
- acute inflammation短期加低效價corticosteroid（臉部如 hydrocortisone）或 calcineurin inhibitor（tacrolimus/pimecrolimus）。
- 臉部禁用超強效corticosteroid（clobetasol）：易致skin萎縮、酒糟樣皮炎、口周dermatitis。
- 頭皮用 ketoconazole / selenium sulfide / 煤焦油洗髮精。
- 共病警訊（重要考點）：嚴重、廣泛、突然惡化或難治之 seborrheic dermatitis → 應主動評估底層疾病：
- HIV/AIDS：seborrheic dermatitis 在 HIV prevalence高且常更嚴重/泛發，可為早期skin線索 → 嚴重或非典型者建議查 HIV。
- Parkinson’s disease（及其他nerve疾病、抗精神病藥引起之 parkinsonism）：皮脂分泌增加，seborrheic dermatitis 常較重；中風、臉部nerve麻痺後也可在患側惡化。
- 其他：免疫低下、酒精性、chronic病臥床者亦較易。
四、Dermatomyositis（skin表徵，圖像鑑別考點）
- 特徵性skin表現：heliotrope 眼瞼紫紅疹、Gottron 丘疹/徵象（指joint伸側）、V-sign（前胸）/ shawl sign（後頸肩）poikiloderma、技工手、甲周毛細vasodilation、指端ulcer；rash特徵性地會癢。
- 系統/關聯：ILD（anti-MDA5 → 快速進展型；抗合成酶症候群）、近端對稱肌無力、成人 DM 之malignancy關聯（尤 anti-TIF1-γ，須篩癌）；ANA 常陽性。
- 鑑別陷阱：DM 不以生殖器ulcer與**葡萄膜炎（uveitis）**為特徵——此二者屬 Behçet 病（口腔+生殖器ulcer+uveitis+pathergy）/HLA-B27/結節病。
🎯 內專考點
🎯 內專考點（105 年）
- 潮紅起始、中臉持續紅斑、遇熱更紅 = rosacea：與 SLE（蝶形疹避開鼻唇溝+系統症狀）、solar dermatitis、dermatomyositis、Ofuji disease 鑑別。 ﹝考 105-195﹞
🎯 內專考點（107 年）
- 眉毛/眉心紅色脫屑、冬季惡化 = seborrheic dermatitis：標準處置 ketoconazole cream + 低效價corticosteroid；臉部禁用 clobetasol（超強效）。benzoyl peroxide（痤瘡）、metronidazole gel（酒糟）、mupirocin（細菌）皆非首選。 ﹝考 107-197﹞
🎯 內專考點（108 年）
🎯 內專考點（109 年）
🎯 內專考點（112 年）
🔗 相關筆記
- Allergic Diseases（蕁麻疹/vascular edema/anaphylaxis 機轉與處置）
- Myositis & Myopathies（dermatomyositis 系統表現、myositis特異antibody）
- Drug Eruptions & SCAR（藥物引起之skin反應）
📚 Key References
- Zuberbier T, et al. International EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI urticaria guideline. Allergy. 2022;77(3):734-766. PMID: 34536239.
- Limsuwan T, Demoly P. Acute symptoms of drug hypersensitivity (urticaria, angioedema, anaphylaxis). Med Clin North Am. 2010;94(4):691-710. PMID: 20609858.
- Maurer M, et al. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. N Engl J Med. 2013;368(10):924-935. PMID: 23432142.
- Maurer M, et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema—The 2021 revision and update. Allergy. 2022;77(7):1961-1990. PMID: 35006617.
- Banerji A, et al. Effect of lanadelumab compared with placebo on prevention of hereditary angioedema attacks (HELP): a randomized clinical trial. JAMA. 2018;320(20):2108-2121. PMID: 30480729.
- Schaller M, et al. ROSacea COnsensus (ROSCO) 2019 panel update. Br J Dermatol. 2020;182(5):1269-1276. PMID: 31392722.
- Thiboutot D, et al. Standard management options for rosacea: 2019 update (NRS). J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1501-1510. PMID: 32035944.
- Borda LJ, Wikramanayake TC. Seborrheic dermatitis and dandruff: a review. J Clin Investig Dermatol. 2015;3(2). PMID: 27148560.
- Lundberg IE, et al. 2017 EULAR/ACR classification criteria for idiopathic inflammatory myopathies. Ann Rheum Dis. 2017;76(12):1955-1964. PMID: 29079590.
⚠️ 本筆記為考試導向之臨床重點整理，僅供學習；臨床決策請依最新指引與個案判斷。