🔍 Severe Cutaneous Adverse Reactions & Drug Eruptions — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 EuroSCAR / RegiSCAR、IDSA、UpToDate；考試導向，僅涵蓋內專考過之主題）
藥疹從輕微的 morbilliform（麻疹樣）疹到致命的 severe cutaneous adverse reactions (SCAR) 皆有。內專考點集中在 嚴重藥疹的辨識（時程 / morphology / 系統侵犯）與處置原則，以及與感染性出疹（HSV-EM、varicella）的鑑別。共通第一步永遠是 找出並停用可疑藥物。
一、辨識的兩把尺：時程 + morphology
| 反應 | 潛伏期（首次用藥） | 關鍵 morphology / 系統 |
|---|---|---|
| Morbilliform（最常見、良性） | 4–14 天 | 對稱斑丘疹、輕度癢、無系統侵犯 |
| SJS / TEN | 4–28 天 | 黏膜糜爛 + 疼痛性紅斑 + 表皮剝離、Nikolsky (+) |
| DRESS | 2–8 週（較晚） | 臉部水腫疹、嗜伊紅↑、內臟（肝最常）、HHV-6 再活化 |
| AGEP | 數小時–數天（快） | 急性廣泛非毛囊性小膿疱、發燒、嗜中性球↑ |
警示「嚴重藥疹（SCAR）」徵象：黏膜侵犯、Nikolsky 徵象、水疱/表皮剝離、臉腫+淋巴結+嗜伊紅升+肝炎 → 立即停藥、住院。
二、Stevens-Johnson Syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis（SJS/TEN）
- 臨床辨識：前驅發燒/類流感 1–3 天 → 疼痛性紅斑、非典型標靶、水疱，≥2 處黏膜糜爛（口、眼、生殖器）、Nikolsky 徵象（+）；表皮全層壞死剝離。
- 分類（依表皮剝離 BSA）：SJS <10%、SJS-TEN overlap 10–30%、TEN >30%。（考點陷阱：TEN 是 >30%，不是 >70%。）
- 高風險藥（須記）：磺胺類（sulfamethoxazole、sulfasalazine）、allopurinol、芳香族抗癲癇藥（carbamazepine、phenytoin、lamotrigine、phenobarbital）、oxicam NSAID、nevirapine。
- HLA 關聯：carbamazepine–HLA-B*15:02（亞洲人）、allopurinol–HLA-B*58:01；用前篩檢可預防。（考點陷阱：allopurinol/carbamazepine/phenytoin 皆為高風險，不是低風險。）
- 預後：以 SCORTEN 評估死亡率；TEN 死亡率約 25–35%。
- 治療：
- 立即停用致病藥為核心。
- 支持療法為重點（如燒傷般照護）：輸液、電解質平衡、體溫/營養、傷口照護、感染控制、眼科照會（防眼後遺症）。轉 ICU/燒傷中心。
- 免疫調節（IVIG、ciclosporin、近年 etanercept）證據演進但未定論；系統性類固醇仍具爭議，「發病晚期類固醇能改善預後且實證充足」為錯誤敘述。
三、DRESS（Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms）
- 臨床辨識：用藥後 2–8 週（較其他藥疹晚，非 7–10 天）→ 發燒、臉部水腫性廣泛皮疹、淋巴結腫大、肝腫大。
- 實驗室 / 系統：嗜伊紅球增多（>700/µL）或非典型淋巴球；內臟受侵，肝最常見；不同藥好發器官不同——allopurinol 易腎、minocycline 常肺。
- 病毒再活化：HHV-6 為標誌，亦見 EBV、HHV-7、CMV 序列性再活化（與病程遷延/復發相關）。
- 致病藥：抗癲癇（carbamazepine、phenytoin、lamotrigine、phenobarbital）、allopurinol、磺胺（TMP-SMX、sulfasalazine、dapsone）、minocycline、vancomycin。
- 必做檢查（確診核心）：CBC + differential（抓嗜伊紅/非典型淋巴球）＋ liver chemistry（評肝炎）。淋巴結切片/皮膚切片/IgE 非必需（DRESS 為遲發型 T 細胞反應，非 IgE 媒介）。
- 診斷工具：RegiSCAR 計分（發燒、淋巴結腫、嗜伊紅↑、非典型淋巴球、皮疹>50% BSA、內臟侵犯、病程≥15 天、排除其他病因）。
- 處置：立即停藥 + 支持治療；內臟受侵用 systemic corticosteroid（prednisone 0.5–1 mg/kg/day 緩慢減量）。
- 長期追蹤後遺症：數月後可出現自體免疫甲狀腺炎（最常見）與第一型糖尿病，須持續追蹤。
四、感染相關出疹（需與藥疹鑑別的考點）
Erythema multiforme（多形性紅斑，EM）
- 臨床辨識：對稱、肢端為主（手足背、四肢伸側）之典型標靶病灶（≥3 個同心圈、中央暗紅/水疱），常伴口唇黏膜。
- 最常見誘因 = HSV（尤 HSV-1）：典型在唇疱復發後 3–14 天出現標靶疹（herpes-associated EM）；其次黴漿菌（兒童）、藥物。
- 與 SJS/TEN 區別：EM 多為感染後、典型標靶、軀幹受侵少、預後好；SJS/TEN 多為藥物、非典型標靶/廣泛剝離、預後差。
- 治療：多自限、對症；反覆 herpes-associated EM 可用 acyclovir/valacyclovir 長期抑制性治療預防復發。
Varicella（水痘）
- 臨床辨識：發燒 + 臉與軀幹（centripetal、軀幹多）水疱性皮疹，丘疹/水疱/膿疱/結痂多期病灶同時並存（crops）。
- 傳染與處置：airborne + contact precautions，直到所有病灶結痂；成人/孕婦/免疫低下/醫護有併發症與肺炎風險，需隔離與高風險族群抗病毒。鑑別 SJS（黏膜+剝離）、rubella（細小斑丘疹+耳後淋巴結）、miliaria/sudamina（無高熱）。
🎯 內專考點
🎯 內專考點（104 年）
- DRESS 確診兩項立即檢查：dapsone 用藥 25 天後發燒+淋巴結腫+皮疹、無黏膜潰瘍 → DRESS（dapsone 為經典致病藥，與 HLA-B*13:01 相關）；最該立即做 CBC（含 differential）＋ liver function test（抓嗜伊紅/非典型淋巴球＋肝炎）。淋巴結/皮膚切片、MAST/prick、patch test 皆非急性確診工具。 ﹝考 104-196﹞
🎯 內專考點（105 年）
- 突發廣泛紅疹、日曬加重 → 先問近 2 週新用藥：藥疹潛伏期多在新藥後 4–14 天，診斷第一步是揪出近期新加藥物（含光敏藥：doxycycline、磺胺、thiazide、fluoroquinolone、NSAID、voriconazole）。CBC/肝功能屬嚴重度評估、photo-patch test 須急性期後做，皆非首選。 ﹝考 105-198﹞
🎯 內專考點（106 年）
- 唇疱 + 手掌標靶疹 = HSV 誘發之 EM：標靶病灶為 EM 標誌，最常見誘因 HSV（非 parvovirus B19/GAS/VZV/S. aureus）。 ﹝考 106-197﹞
🎯 內專考點（107 年）
- DRESS 必做檢查 = CBC + liver chemistry：TMP-SMX 用藥 3 週後全身疹+臉腫+發燒+淋巴結腫+肝腫大 → DRESS；必查血液（嗜伊紅/非典型淋巴球）與肝臟。淋巴結切片/皮膚切片/IgE 非必須。 ﹝考 107-194﹞
🎯 內專考點（108 年）
- 多期水疱（crops）+ 發燒 = varicella：丘疹/水疱/膿疱/結痂同時存在、軀幹密集為水痘特徵；與 SJS（黏膜+表皮剝離）、rubella、sudamina、PLEVA 鑑別。 ﹝考 108-197﹞
🎯 內專考點（113 年）
- DRESS 特徵找錯誤：潛伏期長 2–8 週（非 7–10 天，後者為一般麻疹樣疹/SJS 時程）；其餘（發燒+淋巴結腫+全身疹、allopurinol→腎/minocycline→肺、HHV-6/EBV 再活化、緩解後追蹤自體免疫甲狀腺炎/DM）皆正確。 ﹝考 113-156﹞
- SJS/TEN 敘述找錯誤組合：錯誤者為 ①allopurinol/carbamazepine/phenytoin 屬「低風險」（實為高風險，有 HLA 關聯）②TEN 需 >70%（實為表皮剝離 >30%）③晚期類固醇實證充足（實為爭議）。磺胺為常見致 SJS 藥、TEN 重點為停藥+支持療法則正確。 ﹝考 113-159﹞
🔗 相關筆記
- Allergic Diseases（藥物過敏 / urticaria / anaphylaxis 機轉）
- Urticaria & Angioedema（藥物引起蕁麻疹 / 血管性水腫）
- Skin Infections（HSV/VZV 病毒疹之鑑別）
📚 Key References
- Mockenhaupt M, et al. SJS/TEN: assessment of medication risks (EuroSCAR). J Invest Dermatol. 2008;128(1):35-44. PMID: 17805350.
- Schneider JA, Cohen PR. SJS and TEN: A Concise Review. Adv Ther. 2017;34(6):1235-1244. PMID: 28439852.
- Brüggen MC, et al. Supportive care in TEN/SJS: international expert consensus. Orphanet J Rare Dis. 2021;16(1):394. PMID: 34538291.
- Kardaun SH, et al. DRESS: RegiSCAR study. Br J Dermatol. 2013;169(5):1071-1080. PMID: 23855313.
- Cardones AR. DRESS syndrome. Clin Dermatol. 2020;38(6):702-711. PMID: 33341202.
- Sokumbi O, Wetter DA. Erythema multiforme: a review. Int J Dermatol. 2012;51(8):889-902. PMID: 22788803.
⚠️ 本筆記為考試導向之臨床重點整理，僅供學習；臨床決策請依最新指引與個案判斷。劑量/禁忌如有疑義以原廠仿單與現行指引為準。