Hand, Foot, and Mouth Disease (HFMD) & Herpangina — Clinical Overview

Update scope

資料更新至 2026-07；整合 UpToDate 2026、Saguil et al. 2019 rapid evidence review、Taiwan CDC 2025–2026 guidance，以及 Taiwan EV-A71 vaccine evidence。

1. Clinical frame

Hand, foot, and mouth disease (HFMD) 是由 nonpolio enteroviruses 引起的 acute febrile exanthem，典型組合為：

• Oral enanthem：painful vesicles / shallow ulcers。
• Acral exanthem：macules、papules 或 vesicles，常見於 palms、soles，也可延伸至 buttocks、arms、legs。
• 多數為 self-limited disease，約 7–10 days 內改善。

Herpangina 同屬 enterovirus spectrum，但病灶以 posterior oropharynx 為主，通常沒有 skin eruption。

Feature	Typical HFMD	Herpangina	Primary HSV gingivostomatitis
Oral distribution	tongue、buccal mucosa、anterior mouth；可延伸至 soft palate	soft palate、tonsillar pillars、uvula，通常 posterior	diffuse anterior oral cavity、gingiva、lips
Skin findings	palms / soles ± buttocks / extremities	absent	perioral vesicles 可有，但無典型 acral exanthem
Fever	常 low-grade	常 abrupt high fever	常 high fever、marked malaise
Key clue	oral lesions + acral lesions	posterior lesions without rash	painful gingivitis、friable/bleeding gums、diffuse ulcers

Fast recognition

看到 oral ulcer + palm/sole lesion，先想 HFMD；看到 posterior oral ulcer without rash，先想 herpangina；看到 diffuse gingivitis + anterior ulcers，優先考慮 primary HSV gingivostomatitis。

2. Virology & epidemiology

• 最常見 pathogens 為 Coxsackievirus A16 (CV-A16)、Enterovirus A71 (EV-A71) 與 Coxsackievirus A6 (CV-A6)；其他 enterovirus serotypes 亦可致病。
• CV-A6 與 atypical、widespread、vesiculobullous disease、eczema coxsackium、delayed desquamation / onychomadesis 關聯較強。
• EV-A71 historically 與 rhombencephalitis、acute flaccid paralysis、autonomic/cardiopulmonary collapse 等 severe disease 關聯最明確；但 severe enterovirus disease 並非 EV-A71 專屬。
• Taiwan CDC 2026 surveillance 顯示 community isolates 以 CV-A6 為主，其次為 CV-A4 / CV-A16；當年 severe cases 亦見 Enterovirus D68、CV-A4、CV-A16。
• 主要影響 infants 與 children <5–7 years，但 adolescents、adults、pregnant patients 皆可能感染。
• Temperate climates 常於 summer–early autumn 上升；tropical/subtropical regions 可全年發生。

Source image: HFMD.pdf, UpToDate Table 1, PDF p.24。表格呈現 enterovirus taxonomy 與常見 clinical syndromes。

3. Transmission & pathogenesis

Transmission

• fecal–oral contact
• oral–oral / respiratory secretions
• vesicle fluid
• contaminated hands、surfaces 與 fomites

Incubation 通常 3–5 days，文獻範圍約 2–7 days。第一週 contagiousness 最高；即使症狀改善，virus 仍可由 stool 持續排出。Taiwan CDC 提醒 stool shedding 可達 8–12 weeks，因此不能以「完全停止 viral shedding」作為 return-to-school 條件。人類是唯一 reservoir；EV-A71 的 household transmission rate 高達 52–84%（Saguil et al. 2019），說明 hand hygiene 與環境清潔在家庭群聚中的重要性。

Pathogenesis

Virus 先於 oropharyngeal / intestinal mucosa replication，進入 regional lymphoid tissue，經 minor viremia 形成 mucocutaneous disease；若發生 major viremia 與 neurotropism，可能侵犯 CNS、heart 或 lung。

4. Clinical presentation

4.1 Typical HFMD

• Prodrome 可有 low-grade fever、sore throat、poor appetite、malaise。
• Oral lesions 常先出現：1–5 mm vesicles 很快 rupture，成為 1–10 mm shallow ulcers；疼痛可造成 food/fluid refusal。
• Skin lesions 多為 nonpruritic、painless macules / papules / vesicles，典型 2–6 mm、周圍有 erythematous halo，evolve 成 vesicle 後 rupture，留下 painless shallow ulcer 且 通常不留疤；常沿 skin lines 呈橢圓形。
• 約 75% 同時有 enanthem 與 exanthem；少數只有 oral 或 skin findings。

Source images: HFMD.pdf, UpToDate Pictures 1A、1B、2, PDF pp.25–27；典型 oral（tongue + buccal mucosa）與 foot vesicular lesions。

Source images: HFMD2.pdf, Saguil et al. 2019 Figures 1–3, PDF pp.2–3；classic palms、soles 與 oral ulcers。

4.2 Atypical HFMD / CV-A6 phenotype

下列 findings 應提高對 CV-A6-associated atypical HFMD 的懷疑：

• higher fever、more severe systemic symptoms
• widespread vesicles、bullae、erosions、eschar
• perioral、trunk、neck、extremity involvement，超出 classic acral distribution
• eczema coxsackium：lesions 聚集在 atopic dermatitis、skin injury 或其他 barrier disruption 處
• convalescent palmar/plantar desquamation（約 1–3 weeks）
• Beau lines / onychomadesis（常於 3–8 weeks，部分資料描述 1–2 months）

Source image: HFMD.pdf, UpToDate Picture 3, PDF p.28；generalized HFMD spectrum。

Source image: HFMD.pdf, UpToDate Picture 4, PDF p.29；CV-A6-associated extensive lesions 與 delayed onychomadesis。

Source image: HFMD.pdf, UpToDate Picture 5, PDF p.30；eczema coxsackium。

Source image: HFMD.pdf, UpToDate Picture 6, PDF p.31；adult atypical CV-A6 HFMD。

4.3 Herpangina

• abrupt fever，常達 38.9–40°C
• sore throat、odynophagia、poor intake
• 通常 <10 個 painful papulovesicular / ulcerative lesions
• 位於 anterior tonsillar pillars、soft palate、tonsils、uvula
• absence of skin lesions 是與 HFMD 區分的核心
• fever 常約 2 days 改善，oral lesions 約 5–6 days 消退

Source image: HFMD.pdf, UpToDate Picture 7, PDF p.32；posterior oropharyngeal lesions of herpangina。

5. Severe disease & complications

Common / usually limited

• dehydration due to odynophagia
• secondary bacterial infection of disrupted skin（uncommon）
• late desquamation、Beau lines、onychomadesis

Neurologic / cardiopulmonary complications

• aseptic meningitis
• encephalitis / rhombencephalitis
• acute flaccid paralysis
• autonomic dysfunction、tachycardia、hypertension
• myocarditis、heart failure
• neurogenic pulmonary edema / pulmonary hemorrhage

Taiwan CDC severe warning signs

出現 lethargy / altered consciousness / poor activity、limb weakness or paralysis、myoclonus、persistent vomiting、tachypnea 或 tachycardia，應立即轉送 acute care 評估。Young age、persistent fever ≥3 days、vomiting、lethargy 與 EV-A71 infection 亦與 severe disease risk 增加有關。

Do not anchor on EV-A71

EV-A71 是經典 high-risk serotype，但 current Taiwan surveillance 顯示其他 enteroviruses 也可造成 severe disease；triage 應以 clinical red flags 為主，不應等 serotype result。

6. Diagnosis & workup

6.1 Clinical diagnosis

典型 HFMD / herpangina 通常不需要 laboratory confirmation。Diagnosis 依 lesion morphology、distribution、age、season 與 exposure history。

6.2 When to test

考慮 sampling / NAAT 的情境：

• atypical or severe disease
• CNS / cardiopulmonary complication
• immunocompromised host
• outbreak investigation / public-health need
• eczema coxsackium 與 eczema herpeticum 無法可靠區分
• differential 包含 varicella、HSV、mpox 等需特異治療或 isolation 的疾病

6.3 Specimen interpretation

• Vesicle fluid NAAT 最能將 skin lesion 與 enterovirus 建立 causal link。
• 有 meningitis / encephalitis 時送 CSF NAAT；但 EV-A71 CNS disease 的 CSF viral yield 可能不高，仍需 throat / stool 等 paired specimens 與 clinical interpretation。
• Throat / stool NAAT 可提高 detection，但可能代表 prolonged shedding，不能單獨證明當下 syndrome 的 cause。

6.4 Differential diagnosis

Disease	Distinguishing clues
Aphthous ulcers	isolated recurrent oral ulcers；no fever、no acral exanthem
Primary HSV gingivostomatitis	diffuse painful gingivitis、friable/bleeding gums、anterior oral/labial lesions
Eczema herpeticum	monomorphic punched-out erosions、pain、systemic toxicity；需 urgent HSV PCR 與 empiric antiviral consideration
Varicella	lesions in multiple stages，trunk-predominant，通常 pruritic
Erythema multiforme major	target lesions，often acral/symmetric；prominent mucosal involvement 可見
Mpox	deep-seated / umbilicated lesions、lymphadenopathy、epidemiologic risk
Papular urticaria / contact dermatitis	pruritus 與 exposure pattern；通常無 oral enanthem
Stevens–Johnson syndrome / toxic epidermal necrolysis	medication exposure、prominent mucosal disease、skin pain / detachment、systemic illness

Source image: HFMD2.pdf, Saguil et al. 2019 Table 1, PDF pp.4–5。此表適合比較 morphology / differential；其 treatment 欄為 2019 snapshot，部分內容已過時，實際治療須依 current disease-specific guidance。

7. Management

7.1 Uncomplicated disease

Treatment 為 supportive care：

• encourage frequent cool fluids；依 hydration status 調整 oral / IV rehydration
• acetaminophen 或 ibuprofen 依 age、weight、contraindications 與 current formulary 用於 pain / fever
• soft foods；避免 acidic / spicy foods 加重 oral pain
• skin lesions 保持清潔乾燥，避免刺破 vesicles

Avoid

• Topical oral lidocaine、diphenhydramine mixtures 或其他 topical anesthetics：children 缺乏明確 benefit，且可能造成 systemic toxicity / aspiration risk。
• Acyclovir：enteroviruses 缺乏使 acyclovir 活化所需的 thymidine kinase，無 controlled evidence 支持用於 HFMD。
• Antibiotics：除非另有 bacterial infection evidence。
• Dehydrated child 使用 NSAID 前，先 correction of volume depletion 並評估 kidney risk。

7.2 Admit / urgent referral when

• inability to maintain hydration、oliguria 或 hemodynamic compromise
• neurologic warning signs / altered mental status / weakness / myoclonus
• tachypnea、tachycardia 或 suspected myocarditis / pulmonary edema
• severe pain 無法 outpatient control
• immunocompromised host with extensive disease
• eczema coxsackium 與 eczema herpeticum 無法區分，且需要 urgent HSV-directed management

Severe enterovirus CNS / cardiopulmonary disease 的 critical care、IVIG 或其他 adjunctive therapy 應依 Taiwan severe-enterovirus protocol 與 specialist assessment；不是 uncomplicated HFMD 的 routine therapy。

Source image: HFMD2.pdf, Saguil et al. 2019 SORT recommendations, PDF p.2。核心 supportive-care principles 仍適用；vaccine statement 已因 Taiwan 2023 EV-A71 vaccines 上市而過時。

8. Infection control & return to childcare/school

Household / clinic

• soap-and-water hand hygiene，尤其 diaper change、toileting、feeding 前後
• 不共用 cups、utensils、towels；清潔 toys、high-touch surfaces 與 diaper areas
• Alcohol 對 enteroviruses 的 inactivation 效果有限；環境消毒優先依 Taiwan CDC 使用 chlorine-based disinfectant
• 一般環境可用 500 ppm available chlorine；Taiwan CDC example 為 10 L water + 100 mL household chlorine bleach，實際仍需依產品原始 concentration 換算
• Healthcare settings 採 Standard + Contact Precautions；依 local policy 加強 droplet / outbreak control

Childcare / school

• Child 有 fever、無法正常參與活動、open/draining blisters 或 uncontrolled drooling 時留在家中。
• 症狀改善後可依 local public-health / childcare policy return；排毒可持續數週，單純延長 exclusion 無法完全阻斷 transmission。
• Taiwan CDC 所列 childcare closure framework 會依 EV-A71 epidemic activity、同班 cases 與 local government rules 調整；常見 default closure period 為 7 days，但須以所在地衛生主管機關最新公告為準。

9. EV-A71 vaccine in Taiwan

Taiwan 自 2023 年起有兩種 whole-virus inactivated EV-A71 vaccines 上市：

• 適用年齡為 2 months to <6 years，由 physician assessment 後自費接種。
• Protection 針對 EV-A71；目前沒有證據顯示可 cross-protect CV-A16、CV-A6、Enterovirus D68 等其他 serotypes，因此接種後仍可能得到 HFMD。
• Prior dose / component 曾 severe allergic reaction 者 contraindicated。
• Acute serious febrile illness / infection 時先 defer，待病情穩定後接種。
• 不同 product 的 primary series / booster schedule 可能不同，應依 product label 與 Taiwan CDC current recommendation。

Phase 3 evidence 顯示 inactivated EV-A71 vaccine 可預防 EV-A71-associated HFMD；但不能把此 efficacy 外推至 all-cause HFMD。

10. Prognosis & follow-up

• Typical HFMD 多在 7–10 days 完全改善。
• Skin lesions 通常不留疤；extensive bullous / erosive lesions 需追蹤 secondary infection。
• Palmar/plantar desquamation 可於 1–3 weeks 後出現。
• Beau lines / onychomadesis 常於 3–8 weeks 後出現，通常 nail matrix 會自行恢復；若持續疼痛、periungual inflammation 或 regrowth abnormality，再轉 Dermatology。
• Safety-net 應明確交代 hydration、urine output、mental status、limb strength、breathing 與 heart rate changes。

11. Clinical pearls

1. HFMD diagnosis 重點是 oral + acral distribution，不是每個 case 都有完整 triad。
2. CV-A6 可 mimick varicella、eczema herpeticum、erythema multiforme 或 Stevens–Johnson syndrome。
3. Stool / throat NAAT positive 可能只是 prolonged shedding；specimen site 與 phenotype 必須一起解讀。
4. Myoclonus、limb weakness、persistent vomiting、tachypnea / tachycardia 是 severe warning signs，不要等 EV-A71 typing。
5. Onychomadesis 是 well-described delayed sequela，通常 self-limited，可先 reassurance。
6. EV-A71 vaccine 已在 Taiwan 可用，但只處理 EV-A71 risk，不能取代 hand hygiene 與 outbreak control。

Related notes

• Viral Encephalitis — enterovirus encephalitis / rhombencephalitis
• Aseptic Meningitis — enterovirus meningitis 與 CSF evaluation
• Drug Eruptions — erythema multiforme / SJS-TEN differential
• Skin & Soft Tissue Infections — secondary bacterial infection assessment

Key references

1. Olarte L, Edwards MS. Hand, foot, and mouth disease and herpangina. UpToDate. Literature review current through Jun 2026; topic last updated Jul 8, 2025. Topic
2. Saguil A, Kane SF, Lauters R, Mercado MG. Hand-Foot-and-Mouth Disease: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2019;100(7):408-414. PMID: 31573162. Full text
3. Taiwan Centers for Disease Control. Enterovirus infection with severe complications / HFMD Q&A. Updated Jun 20, 2025. Taiwan CDC
4. Taiwan Centers for Disease Control. EV-A71 vaccine. Taiwan CDC
5. Taiwan Centers for Disease Control. 2026 enterovirus surveillance and severe-case warning signs. Apr 21, 2026. Taiwan CDC
6. Nguyễn TT, et al. Efficacy, safety, and immunogenicity of an inactivated, adjuvanted enterovirus 71 vaccine in infants and children: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2022;399(10336):1708-1717. PMID: 35427481. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)00313-0.
7. Ho M, et al. An epidemic of enterovirus 71 infection in Taiwan. N Engl J Med. 1999;341(13):929-935. PMID: 10498487. DOI: 10.1056/NEJM199909233411301.