Aseptic Meningitis（無菌性腦膜炎）
分類： Infectious Disease (INF) 最後更新： 2026-06（整合 Gundamraj & Hasbun Curr Opin Infect Dis 2023、BioFire ME panel meta-analyses + Pocket Medicine 9th Ed.）
一、定義（Definition）
腦膜炎的臨床/實驗室表現，但常規細菌培養（CSF & 血液）陰性。涵蓋病毒性（最大宗）、其他難培養病原、非感染性（藥物、自體免疫、腫瘤）等。
二、流行病學（Epidemiology）
- 病毒為最常見病因；其中 enterovirus（含 EV、echovirus、coxsackie）為首位，溫帶地區夏末至初秋高峰。
- HSV-2 是復發性淋巴球性腦膜炎（Mollaret’s）主因；急性 HIV 感染、arbovirus（季節/蚊媒）視地區流行而定。
- 多數病毒性腦膜炎為自限性、預後良好，與病毒性腦炎（有腦實質受損、意識/局灶神經學變化）須區分。
三、致病機轉與病因（Pathophysiology & Etiologies）
病毒經血行（enterovirus、arbovirus、HIV、LCMV）或神經逆行/再活化（HSV、VZV）抵達腦膜，引發以淋巴球為主的發炎，一般不破壞 blood-brain barrier 至造成低血糖性 CSF（與細菌性不同）。
病毒性（最常見）
| 病原體 | 特點 |
|---|---|
| 腸病毒（Enteroviruses） | 最常見；夏秋季；可能合併皮疹、GI 或 URI 症狀 |
| HIV | 急性 HIV 感染（seroconversion） |
| HSV（HSV-2 為主） | 復發性腦膜炎（→ Mollaret’s meningitis） |
| VZV | 帶狀疱疹再活化或原發感染 |
| 腮腺炎（Mumps） | 合併腮腺炎（Parotitis） |
| LCMV | 囓齒動物接觸史 |
| Arbovirus | West Nile、Japanese encephalitis 等，依地區/季節 |
| 其他 | Adenovirus、Polio、CMV、EBV、parechovirus |
局灶細菌感染（非腦膜本身的細菌）
- 腦/硬膜外/硬膜下膿瘍、CNS 化膿性靜脈炎（septic thrombophlebitis）
部分治療的細菌性腦膜炎（Partially treated bacterial meningitis）
其他感染性（培養可陰性，易被漏）
- TB、黴菌（Cryptococcus、Coccidioides）、Lyme disease、梅毒（Syphilis）、Leptospirosis
非感染性
- 腫瘤性：顱內腫瘤/囊腫、lymphomatous / carcinomatous meningitis
- 藥物引起：NSAIDs、IVIG、抗生素（TMP-SMX、PCN）、抗癲癇藥
- 全身自體免疫：SLE、Sarcoidosis、Behçet’s、Sjögren’s、RA
四、特殊疾病：Mollaret’s Meningitis
- 復發性淋巴球性腦膜炎，可自行緩解（spontaneously resolving）
- 通常由 HSV-2 引起；每次發作類似病毒性腦膜炎、自限性
五、診斷（Diagnosis）
CSF 鑑別（aseptic/viral vs bacterial）
| 項目 | 病毒/無菌性 | 細菌性 |
|---|---|---|
| 白血球 | 多為淋巴球為主（早期可暫時 neutrophil 為主） | 嗜中性球為主 |
| 細胞數 | 通常數十～數百 | 常 >1000 |
| Glucose（CSF/血糖比） | 多正常（TB/黴菌/癌症可降） | 降低 |
| Protein | 正常～輕度↑ | 明顯↑ |
| CSF lactate | 正常（多 <3.5 mmol/L） | 升高（≈ 區分細菌 vs 病毒的輔助） |
CSF lactate 升高較傾向細菌/化膿性病因（已用過抗生素時受影響）；可作輔助（Pract Neurol 2020 review）。
病原檢測
- Multiplex CSF PCR（BioFire FilmArray ME panel）：第一線快速檢測，一次涵蓋 enterovirus、HSV-1/2、VZV、Cryptococcus 等。整體 sens ≈ 90%、spec ≈ 97%。
- ⚠️ HSV-1、enterovirus、Cryptococcus 偽陰性比例相對較高 → 臨床高度懷疑 HSV 時，PCR 陰性也不可貿然停 acyclovir；Cryptococcus 仍應併送 CrAg。
- 病因不明時加做：CSF 細胞學 + 腦/脊椎 MRI（排除惡性）、血清自體免疫抗體、病毒血清學、HIV 檢測、TB/真菌/梅毒/Lyme 相關檢查。
六、治療（Management）
| 臨床情境 | 處置 |
|---|---|
| 懷疑細菌性腦膜炎 | 立即按 Bacterial Meningitis 經驗性治療（勿等檢驗） |
| 懷疑 HSV/VZV 腦膜（腦）炎 | Acyclovir 10 mg/kg IV q8h（依 IBW、充分水化防 AKI、依 GFR 調量）；確診單純 HSV-2 腦膜炎多為自限，需不需全程 IV 依嚴重度與是否合併腦炎判斷 |
| 病因不明、病情不穩 | 經驗性細菌治療 ± acyclovir，同時等 CSF/PCR 結果再 de-escalate |
| 確認單純病毒性腦膜炎 | 多為支持療法（止痛、止吐、水分），通常自限 |
| 藥物性 | 停用相關藥物（NSAIDs/IVIG/TMP-SMX） |
七、預後（Prognosis）
- 多數病毒性（尤其 enterovirus）腦膜炎自限、預後良好，數日至一兩週恢復。
- 預後較差者：實為腦炎（腦實質受累）、免疫低下、TB/黴菌/癌性腦膜炎被誤當「無菌性」而延遲治療。
八、Clinical Pearls
腸病毒是最常見病因，夏秋季好發，多為自限性。
懷疑 HSV → 立即給 acyclovir，不等 PCR；且 BioFire 對 HSV-1/enterovirus 有偽陰性，陰性不能貿然停藥。
Mollaret's meningitis = 復發性 + 自限性 + 常為 HSV-2。
CSF 培養陰性 ≠ 排除所有感染（TB、Crypto、Lyme、梅毒都可培養陰性）→ 該送 CrAg/TB/梅毒就送。
藥物性腦膜炎（NSAIDs、IVIG、TMP-SMX）是容易被忽略的非感染性病因。
區分「meningitis（自限多）」vs「encephalitis（腦實質受累、意識/局灶變化→需積極 acyclovir）」是處置分水嶺。
🔗 相關筆記
- Bacterial Meningitis
- Viral Encephalitis
- HSV Encephalitis
- CNS Infections Overview
- HFMD & Herpangina（enterovirus meningitis 與 specimen interpretation）
📚 Key References
- Gundamraj V, Hasbun R. Viral meningitis and encephalitis: an update. Curr Opin Infect Dis 2023;36:177-185. PMID: 37093042
- Tansarli GS, Chapin KC. Diagnostic test accuracy of the BioFire FilmArray meningitis/encephalitis panel: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect 2020;26:281-290. PMID: 31760115
- Trujillo-Gómez J, et al. BioFire FilmArray Meningitis/Encephalitis panel for the aetiological diagnosis of CNS infections: a systematic review and DTA meta-analysis. EClinicalMedicine 2022;44:101275. PMID: 35198914
- Baheerathan A, et al. CSF lactate. Pract Neurol 2020;20:320-323. PMID: 32404406
- Pocket Medicine 9th Ed. p.463–464