HSV Encephalitis（單純疱疹病毒腦炎）
分類： Infectious Disease (INF) 最後更新： 2026-06 關鍵指引： 2008 IDSA Encephalitis Guidelines; State of the Art: Acute Encephalitis (CID 2023;77:e14-e33); Armangue et al. Lancet Neurol 2018;17:760-772
一、流行病學
- HSV-1：最常見病毒性腦炎，所有年齡層、全年無季節性
- HSV-2：新生兒 HSV 腦炎、Mollaret’s 復發性腦膜炎（詳見 Aseptic Meningitis）
- 通常由潛伏的 HSV-1（三叉神經節）再活化，沿神經蔓延至顳葉
二、臨床表現
急性起病：
- 發燒（Fever）
- 頭痛（Headache）
- 意識改變（Altered mental status）
- 行為改變（Behavioral changes）
- 癲癇（Seizures，顳葉好發）
顳葉特徵症狀（Temporal lobe symptoms）：
- 記憶障礙（Memory impairment）
- 幻嗅（Olfactory hallucinations）
- Wernicke 失語症（Wernicke’s aphasia）
三、診斷
CSF 分析
- 淋巴球性多核球增多（Lymphocytic pleocytosis）
- 可能有紅血球增多（RBC）→ 出血性壞死的表現
- CSF PCR for HSV：敏感性 95%、特異性 95%（首選診斷工具）
影像學
- MRI（FLAIR / DWI / T2）首選：
- 顳葉（尤其眶額皮質、海馬）T2 高訊號
- 出血性壞死（Hemorrhagic necrosis）
- 可延伸至 insula、cingulate cortex
- CT：敏感性低，早期可正常
EEG
- 顳葉週期性側化性放電（PLEDs，Periodic Lateralized Epileptiform Discharges）
- 非特異性，但支持顳葉受累
四、治療
急性期（Acyclovir）
Acyclovir 10 mg/kg IV q8h × 14–21 天
懷疑即開始，不等 PCR 結果！（延誤治療與不良預後直接相關）
注意事項：
- 需充分水化（Hydration）→ 預防 Acyclovir 腎毒性（在腎小管結晶沉積）
- 腎功能不全者：依 GFR 調整劑量
- HSV PCR 陰性但臨床高度懷疑 → 不應停藥
- 停藥前建議重複 LP / CSF HSV PCR 確認轉陰（State of the Art CID 2023 建議「治療至第二次 HSV-1 PCR 轉陰再停」），尤其當：①初次 LP 在症狀發作 <72h 內（早期可能假陰性），或②免疫低下宿主
- 免疫低下宿主：考慮將 Acyclovir 療程延長至 21 天
- Relapse 處理：完成療程後若 PCR 仍陽性或症狀復發且 PCR 再轉陽 → 視為 viral relapse，重啟 acyclovir IV 一個完整療程；若 PCR 陰性但症狀惡化 → 優先評估 autoimmune encephalitis（見下段）
HSV Encephalitis 後的 Autoimmune Encephalitis
重要警示（Armangue et al. Lancet Neurol 2018;17:760-772. PMID: 30049614）：HSV encephalitis 治療後症狀復發 →
- 考慮病毒複發（Viral relapse） 或
- 自體免疫腦炎（Autoimmune encephalitis）（因 HSV 引發免疫反應）
- 前瞻 cohort：27% 的 HSV encephalitis 病人後續發生 autoimmune encephalitis，發生者 100% 帶 neuronal antibody（其中約 64% 為 anti-NMDAR）；多在 HSV 治療後 2 個月內出現
- 風險因子：HSV 發作後 3 週內偵測到 neuronal antibody（OR 11.5）
- 年齡相關表現：>4 歲多以 psychosis 表現；≤4 歲潛伏期較短、常見 choreoathetosis、意識下降，預後較差
- 處理：症狀惡化但 HSV PCR 陰性 → 送自體免疫抗體（anti-NMDAR 等），確診後給 immunotherapy（>4 歲反應較佳）
五、後遺症（Sequelae）
- 記憶障礙（Memory impairment）— 顳葉/海馬受損
- 癲癇發作（Epilepsy）— 需考慮預防性抗癲癇藥
- 行為/人格改變
- Kluver-Bucy syndrome（雙側顳葉損傷：hyperorality、hypersexuality、情感平淡）
六、Clinical Pearls
懷疑 HSV 腦炎 → 立即給 Acyclovir，不等 PCR（延誤 = 更差預後）
MRI 顳葉出血性壞死 = HSV encephalitis 的典型影像
CSF PCR 敏感性 95%，但發病極早期（<72h）可能假陰性 → 臨床仍高度懷疑則繼續治療
HSV encephalitis 治療後症狀復發 → 先想 autoimmune encephalitis，不只是病毒複發
EEG 的 PLEDs 在顳葉 → 支持 HSV，但非特異性
七、Key References
- Tunkel AR et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the IDSA. Clin Infect Dis 2008;47:303-327. PMID: 18582201
- Armangue T et al. Frequency, symptoms, risk factors, and outcomes of autoimmune encephalitis after herpes simplex encephalitis. Lancet Neurol 2018;17:760-772. PMID: 30049614（HSV 後自體免疫腦炎，前瞻 cohort）
- Bloch KC et al. State of the Art: Acute Encephalitis. Clin Infect Dis 2023;77:e14-e33. PMID: 37485952（成人 encephalitis 處置、acyclovir 用到第二次 HSV PCR 轉陰）
- 🆕 Matthews R et al. Viral encephalitis — update on pathogenesis and treatment. Curr Opin Neurol 2025;38:388-396. PMID: 40466008（含 HSV encephalitis adjunctive dexamethasone 證據更新）
- 🆕 Duerlund LS et al. Current epidemiology of infectious encephalitis: a narrative review. Clin Microbiol Infect 2024;31:515-521. PMID: 39725074（HSV-1 仍為散發性腦炎最常見病因）
- Pocket Medicine 9th Ed. p.465（MGH）
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