Herpes Zoster / Shingles（帶狀疱疹）
⚡ 資料更新至：2026（整合 IDSA management guideline、ACIP RZV recommendations、ZOE-50/70 trials + Pocket Medicine 9th Ed.）
分類： Infectious Disease (INF) 關鍵指引： IDSA/Dworkin Recommendations for Management of HZ (CID 2007); ACIP Recombinant Zoster Vaccine (RZV/Shingrix) recommendations; Pocket Medicine 9th Ed. p.466
📊 Epidemiology
- Lifetime risk ≈ 30%（一般人口）；活到 85 歲約每 2 人就有 1 人曾發作 herpes zoster。
- Incidence 隨年齡上升：整體年發生率約 3–5/1000 person-years；≥60 歲升至 約 6–8/1000 person-years、≥80 歲更高（T cell immunity 隨年齡衰退 = immunosenescence）。
- 危險因子：年齡 ≥50、immunosuppression（HIV、惡性腫瘤尤其 hematologic、SOT/HSCT、化療、長期 steroid/biologics/JAK inhibitor）、女性、白人。
- PHN（postherpetic neuralgia）發生率隨年齡劇增：<50 歲少見；≥60 歲約 10–20% 的 zoster 患者會發生，年齡愈大比例愈高。
- （來源：Gershon et al. Nat Rev Dis Primers 2015;1:15016. PMID: 27188665；Dworkin et al. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 1:S1-26. PMID: 17143845）
🔬 Pathophysiology
- VZV（Varicella-Zoster Virus）的潛伏感染再活化（Reactivation）。
- 初次感染（水痘 varicella）後，VZV 潛伏在背根神經節（dorsal root ganglia）/ 顱神經節（cranial nerve ganglia）。
- 細胞免疫（cell-mediated immunity, 特別是 VZV-specific T cell）下降時再活化 → 沿單一皮節（dermatome）的感覺神經往周邊複製 → dermatomal rash + 神經炎性疼痛。
傳播：
- 接觸活動性皮損（結痂前 prior to crusting）→ 接觸傳播（contact）。
- 播散性帶狀疱疹（disseminated zoster） → 空氣傳播（airborne）。
- 對未曾感染水痘/未接種者，接觸 zoster 皮損可使其得水痘（varicella），而非 zoster；已具水痘免疫的免疫正常者不會被感染。
🩺 Clinical Presentation
典型進展：
前驅期（Prodrome）：同側皮節燒灼感/疼痛、感覺異常（數天，可早於皮疹）
↓
紅色丘疹（Erythematous papules）呈皮節分布
↓
水泡（Vesicles，clustered on erythematous base）
↓
膿泡 → 結痂（Crusted plaques，約 7–10 天結痂）
- 單側、不跨中線、限於 1–2 個相鄰 dermatome 是特徵。
- 好發皮節：胸腰椎（T 區，最常見）、顏面（CN V1 → zoster ophthalmicus）、耳部（CN VII/VIII → Ramsay Hunt）。
- Zoster sine herpete：有皮節疼痛但無皮疹（少見，診斷需靠 PCR/血清學）。
⚠️ Red flags：眼周/鼻尖皮疹（→ ophthalmic involvement）、>20 顆皮節外水泡（→ disseminated）、頭痛/頸僵/意識改變（→ CNS involvement，meningitis/encephalitis）、免疫低下宿主。
重要併發症
| 併發症 | 說明 |
|---|---|
| 帶狀疱疹後神經痛（PHN, Postherpetic Neuralgia） | 最常見；皮損癒合後持續疼痛 >90 天（>3 個月）；老年高風險（見 Epidemiology） |
| Zoster Ophthalmicus（眼部帶狀疱疹, HZO） | V1 分支（三叉神經眼支）→ keratitis、uveitis、acute retinal necrosis、失明風險；鼻尖/鼻翼皮疹（Hutchinson’s sign，反映 nasociliary nerve 受累）→ 眼睛受累風險更高；需眼科急會診 |
| Ramsay Hunt Syndrome（herpes zoster oticus） | CN VII（± VIII）再活化 → 耳廓/外耳道水泡 + 周邊性顏面神經麻痺 + 聽力損失/眩暈；預後比 Bell’s palsy 差 |
| 播散性帶狀疱疹（Disseminated zoster） | 免疫低下患者；>20 個皮節外病灶 ± 內臟侵犯（肺炎、肝炎、腦炎）；空氣傳播 |
| VZV 腦炎/腦膜炎/vasculopathy（stroke） | CNS 侵犯；詳見 Viral Encephalitis |
🧪 Diagnosis
臨床診斷為主（典型單側 dermatomal vesicular rash）。若需確認或非典型/免疫低下/CNS involvement：
- PCR（首選確診）：皮損刮取物 / vesicle fluid；CNS involvement 時驗 CSF VZV PCR（高敏感性與特異性）。
- VZV DFA（Direct Fluorescent Antibody）：較 PCR 不敏感但快速。
- Tzanck smear：可見 multinucleated giant cells，無法區分 HSV vs VZV，敏感性低，已少用。
鑑別診斷：
| 鑑別 | 關鍵區別點 |
|---|---|
| HSV（zosteriform HSV） | 可呈帶狀分布但常復發、好發 sacral/genital；靠 PCR 區分 |
| Contact dermatitis | 不依 dermatome、癢為主、無前驅神經痛 |
| 早期前驅疼痛期（無皮疹） | 易誤為 MI / cholecystitis / renal colic / radiculopathy，視部位而定 |
（來源：Gershon et al. Nat Rev Dis Primers 2015. PMID: 27188665）
💊 Management
抗病毒藥物（口服；理想 72 小時內 onset 使用，效果最佳）
| 藥物 | 劑量 | 療程 |
|---|---|---|
| Valacyclovir（首選，bioavailability 佳、頻次少） | 1000 mg PO TID | 7 天 |
| Famciclovir | 500 mg PO TID | 7 天 |
| Acyclovir | 800 mg PO 5x/day | 7 天 |
即使超過 72 小時，若仍有新水泡出現或屬高風險族群（眼部/免疫低下/嚴重）仍建議給予抗病毒治療。 ⚠️ 腎功能不全須調整劑量（valacyclovir/acyclovir 經腎排除）；高劑量 IV acyclovir 須充分水化以避免 crystalline nephropathy（acyclovir-induced AKI），並監測 renal function。
IV Acyclovir（重症/侵襲性 → 住院 IV 治療）
適應症：disseminated zoster、CNS involvement（encephalitis / meningitis / myelitis / VZV vasculopathy）、severe HZ ophthalmicus（retinal involvement / ARN）、嚴重免疫低下宿主（HSCT、active chemo、advanced HIV）。
- Acyclovir 10 mg/kg IV q8h（依 ideal/adjusted body weight；嚴重 CNS 病例部分採 10–15 mg/kg IV q8h）。
- 療程 ≥ 7 天（disseminated/嚴重 ~7–10 天；VZV encephalitis/CNS 通常 10–14 天）。
- 臨床改善、無新病灶後可考慮轉口服 valacyclovir 1000 mg TID 完成療程。
- 給藥前後給予 IV fluids，依 CrCl 調整劑量與間隔。
（來源：Dworkin et al. IDSA Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 1:S1-26. PMID: 17143845；Pocket Medicine 9th Ed. p.466）
PHN（Postherpetic Neuralgia）— 階梯式止痛
預防：早期抗病毒治療（縮短病程、可能降低 PHN 嚴重度與持續時間）；接種 RZV/Shingrix 是最有效的一級預防（直接降低 zoster 與 PHN 發生）。
已確立 PHN 的階梯用藥（多數需 titration，老年從低劑量起、慎防鎮靜/跌倒）：
| 線別 | 藥物 | 起始 → 目標劑量 | 備註 |
|---|---|---|---|
| 第一線 | Gabapentin | 300 mg qHS 起，逐步 titrate 至 1800–3600 mg/day 分 3 次 | 腎功能不全須減量 |
| 第一線 | Pregabalin | 75 mg BID 起 → 150–300 mg BID（max 600 mg/day） | 起效較快、線性藥動；腎調整 |
| 第一線 | TCA（nortriptyline / amitriptyline） | 10–25 mg qHS 起 titrate | 老人優先 nortriptyline（抗膽鹼較少）；注意 QT、青光眼、尿滯留、心臟病慎用 |
| 第一線（局部） | Lidocaine 5% patch | 每日最多 3 片、貼 12 小時 | 局部、全身副作用低，適合 localized PHN |
| 第二線（局部） | Capsaicin 8% patch | 專業施行，單次貼敷 | 灼熱感、需前置麻醉 |
| 第三線 / 救援 | Opioids / tramadol | 短期、審慎 | 非首選；長期慎用 |
（PHN 用藥階梯來源：Dworkin et al. Clin Infect Dis 2007. PMID: 17143845）
特殊情境
- Zoster Ophthalmicus → 立即眼科會診 + 口服（或重症 IV）抗病毒；勿延誤。
- Ramsay Hunt → 抗病毒（valacyclovir/acyclovir）+ corticosteroids，愈早開始預後愈好。
- Corticosteroid 佐療（如 prednisone taper）：可加速急性疼痛/皮疹緩解，但不降低 PHN 發生率，且免疫低下/糖尿病/高血壓者須權衡；非常規用於預防 PHN。
📈 Prognosis
- 免疫正常者皮疹多於 2–4 週癒合；急性神經痛隨之減輕。
- PHN 是主要病態負擔：年齡愈大、急性期疼痛愈劇、皮疹愈廣、有前驅痛者風險愈高；多數數月內改善，少數遷延數年。
- HZ ophthalmicus 未及時治療 → 角膜/視力後遺症。
- Ramsay Hunt 顏面麻痺完全恢復率低於 Bell’s palsy。
- 免疫低下 + disseminated/visceral 侵犯 → 死亡率上升，需積極 IV 治療。
⚠️ Clinical Pearls
- 72 小時內給口服抗病毒藥效果最佳（縮短病程、減少急性痛）；有新水泡或高風險仍可延後給藥。
- Hutchinson’s sign（鼻尖/鼻翼皮疹）→ HZ ophthalmicus 高風險 → 眼科緊急評估。
- Ramsay Hunt = 耳廓水泡 + 周邊顏面麻痺（± 聽力/眩暈），預後比 Bell’s palsy 差，需抗病毒 + 早期 steroid。
- 重症處方記法：disseminated / CNS / severe immunocompromised → Acyclovir 10 mg/kg IV q8h（充分水化、依腎功能調整、CNS 療程 10–14 天）。
- 🆕 Shingrix（RZV）保護力 >90% 且不隨年齡明顯衰退（ZOE-50/70），遠優於舊型活減毒 Zostavax；ACIP 建議 ≥50 歲所有成人 及 ≥19 歲免疫低下成人 接種，兩劑。
- PHN 階梯：gabapentin / pregabalin / nortriptyline / lidocaine patch 為第一線；opioid 留作救援。
- 接觸/空氣隔離依宿主與是否 disseminated 而定（見下表）。
隔離
| 情況 | 隔離措施 |
|---|---|
| 免疫正常 + localized zoster | 接觸隔離（contact）直到皮損結痂；遮蓋皮損 |
| 免疫低下 OR disseminated zoster | **接觸 + 空氣隔離（contact + airborne）**直到皮損結痂 |
預防（Vaccination）
Shingrix（RZV, Recombinant Zoster Vaccine, 重組 gE + AS01B adjuvant）：
- 兩劑肌肉注射，第一劑後間隔 2–6 個月給第二劑（免疫低下者可縮短至 1–2 個月）。
- ACIP 適應症：immunocompetent 成人 ≥50 歲；免疫低下/免疫抑制成人 ≥19 歲。
- 效力：immunocompetent ≥90%（ZOE-50/70），且不隨高齡明顯下降、保護力可持續數年；亦降低 PHN 與 HZ-related complications。
- 取代舊型 live-attenuated Zostavax（ZVL）（效力較低、隨年齡衰退、免疫低下者禁用）。
- 台灣可及性：Shingrix 已於台灣上市，屬自費疫苗（非公費；可及性/價格依各醫療院所，建議向接種院所查詢最新資訊）。〔在地公費政策細節需查證〕
（來源：ZOE-70 Cunningham et al. N Engl J Med 2016;375:1019-32. PMID: 27626517；HZ complications Kovac et al. Vaccine 2018;36:1537-41. PMID: 29463421；ACIP RZV recommendations，Stempniewicz et al. Hum Vaccin Immunother 2025;21:2488093. PMID: 40249278）
🔗 相關筆記
- Bell’s Palsy（與 Ramsay Hunt 鑑別：周邊性顏面麻痺）
- Viral Encephalitis（VZV encephalitis / CNS involvement）
- HSV Encephalitis（皰疹病毒 CNS 感染對照）
- CNS Infections Overview
寫完記得到上面這些筆記補一條反向連結指回本篇（雙向）。
📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 / 出處 | 年份 |
|---|---|---|---|
| PM | Pocket Medicine 9th Ed. — Herpes Zoster | MGH | 2022 |
| 🆕 Guideline | Dworkin RH, et al. Recommendations for the Management of Herpes Zoster (IDSA). Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 1:S1-26. PMID: 17143845 | Clin Infect Dis | 2007 |
| Review | Gershon AA, et al. Varicella zoster virus infection. Nat Rev Dis Primers 2015;1:15016. PMID: 27188665 | Nat Rev Dis Primers | 2015 |
| RCT | Oxman MN, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults (SPS / Zostavax). N Engl J Med 2005;352:2271-84. PMID: 15930418 | N Engl J Med | 2005 |
| RCT | Cunningham AL, et al. Efficacy of the herpes zoster subunit vaccine in adults 70 years of age or older (ZOE-70). N Engl J Med 2016;375:1019-32. PMID: 27626517 | N Engl J Med | 2016 |
| Analysis | Kovac M, et al. Complications of herpes zoster in immunocompetent older adults (ZOE-50/70). Vaccine 2018;36:1537-41. PMID: 29463421 | Vaccine | 2018 |
| Guideline/Practice | Stempniewicz N, et al. Herpes zoster vaccination: knowledge of ACIP recommendations (RZV ≥50; immunocompromised ≥19). Hum Vaccin Immunother 2025;21:2488093. PMID: 40249278 | Hum Vaccin Immunother | 2025 |
📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-05-01 ｜ 更新：2026 ｜ 來源：IDSA HZ guideline、ACIP RZV、ZOE trials、Pocket Medicine 9th Ed.