Spinal Epidural Abscess（脊椎硬膜外膿瘍）
分類： Infectious Disease (INF) 最後更新： 2026-06（整合 Darouiche NEJM 2006、Schwab/Shah JAAOS 2020、Tetsuka JMA J 2019 + Pocket Medicine 9th Ed.）
一、流行病學（Epidemiology）
- 不常見但發生率上升中（與 IVDU、老化族群、脊椎介入手術、影像普及有關）；約 <12 例 / 10萬住院。
- 好發中老年；胸椎、腰椎最常見（受 epidural space 後側脂肪較多影響）。
- 延遲診斷常見 → 一旦出現神經學缺損預後變差，故屬「不能漏」的急症。
二、致病機轉與病因（Pathophysiology & Etiology）
膿瘍多位於後側 epidural space（脂肪豐富），透過直接壓迫脊髓 + 血管性缺血（septic thrombophlebitis）造成神經損傷 → 這也是為何神經惡化可能很快、且不全然與壓迫程度成比例。
來源
- 血行播散（約 1/3–1/2）：皮膚/軟組織感染、牙科膿瘍、感染性心內膜炎、IVDU。
- 直接蔓延：椎骨骨髓炎（vertebral osteomyelitis）／椎間盤炎（discitis）、薦骨壓瘡。
- 醫源性：脊椎手術、epidural catheter/注射、腰椎穿刺。
危險因子
- IVDU、糖尿病（DM）、慢性腎病/洗腎、酒精使用障礙、免疫抑制、HIV、肝病、惡性腫瘤、近期脊椎手術或介入。
常見致病菌
| 情況 | 病原體 |
|---|---|
| 一般（約 2/3） | S. aureus（最常見，含 MRSA） |
| 其他 | coagulase-negative staphylococci（術後/植入物）、gram-negative bacilli（含 E. coli、Pseudomonas，IVDU/泌尿源） |
| 免疫抑制宿主 | 另需考慮黴菌（Fungi）、TB（Pott’s disease 延伸）、Nocardia |
S. aureus bacteremia 約 1/3 會產生 metastatic infection，spinal epidural abscess 即為其中之一 → 凡 SAB 合併背痛務必想到本病（JAMA 2025 review）。
三、臨床表現（Clinical Presentation）
典型進展四階段：
背痛（最常見，70–90%）+ 脊椎旁壓痛 ± 發燒
↓
神經根病變（Radiculopathy）
↓
運動/感覺缺損、括約肌功能異常（尿滯留/失禁）
↓
脊髓壓迫 或 Cauda equina 症候群 ← 神經外科急症！
- ⚠️ 經典三聯症（背痛＋發燒＋神經學缺損）只見於約 10% → 不要等三項到齊。
- 發燒是最不常出現的一項；神經學缺損約僅 1/3 病人就診時就有。
出現脊髓壓迫或 cauda equina 症候群 = 神經外科急症，需緊急減壓，不可等。
四、診斷（Diagnosis）
- Gd-enhanced MRI（首選）：敏感度/特異度最佳；因膿瘍可能多節段（skip lesions），建議影像涵蓋全脊椎，不要只照單一節段。MRI 禁忌時用 CT myelography。
- 發炎指標：ESR、CRP 幾乎都升高；ESR + 危險因子對篩檢敏感度高（Davis：合併危險因子時 ESR 對 SEA 敏感度近 100%、特異度約 67%）→ 可作為「要不要做 emergent MRI」的分流依據。
- 微生物：血培養（陽性率不低，務必抽）＋ CT-guided 或術中膿液 Gram stain & 培養（給藥前盡量取材以利 de-escalation）。
- ⚠️ 避免做 LP：穿過感染區有把細菌帶入 subarachnoid space 的風險。
五、治療（Management）
原則：早期診斷 + 早期處置是預後最重要因子。可能取材就先取材再給藥。
經驗性抗生素（涵蓋 MRSA + gram-negative）
- Vancomycin：15–20 mg/kg IV q8–12h，AUC-guided（AUC/MIC 400–600）
- ＋第三/四代 cephalosporin：ceftriaxone 2 g IV q12–24h，或 cefepime 2 g IV q8–12h（疑 Pseudomonas/IVDU 時選 cefepime/ceftazidime）
- 或以 piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q6–8h 取代 cephalosporin
- 依培養 + 感受性 de-escalation（MSSA → cefazolin 或 nafcillin/oxacillin；MRSA → vancomycin/daptomycin）。
- 療程：一般 6–8 週 IV；若合併椎骨骨髓炎/椎間盤炎則更長（常 ≥8 週），依臨床、影像與 ESR/CRP 趨勢追蹤調整。
手術
- 緊急減壓（laminectomy + debridement）：出現/惡化的神經學缺損、脊髓壓迫、cauda equina。
- 單純抗生素（保守治療）：限無神經學缺損、病原已知、可密切監測者；但須知 約 30–40% 保守治療會失敗（運動功能惡化）→ 失敗預測因子包含 DM、CRP 顯著升高、WBC↑、菌血症、神經缺損已現 → 這類病人傾向早期手術。
六、預後（Prognosis）
- 預後最關鍵：出現神經學缺損前就診斷與處置。
- 就診時已癱瘓者，恢復機會差（術前神經狀態是恢復最強預測因子）；缺損持續 >24–36 小時恢復差。
- 整體死亡率約 5–15%，老年、多共病、敗血症者較高；復發/再手術並不罕見。
七、Clinical Pearls
背痛 + 發燒 + 危險因子（IVDU/DM/近期脊椎手術）→ 立刻想到 SEA，門檻放低照 MRI。
經典三聯症只占 ~10%； 等到神經缺損才診斷就太慢。ESR/CRP 正常較不像，但確診靠 Gd-MRI。
影像要涵蓋 全脊椎——膿瘍可跳節段（skip lesions）。
不要做 LP（有把感染帶入蛛網膜下腔之虞）。
經驗治療＝ Vancomycin（cover MRSA）＋ 第三/四代 cephalosporin；可取材先取材再給藥。
神經缺損 = 外科急症， 術前神經狀態決定恢復，不要等。
🔗 相關筆記
📚 Key References
- Darouiche RO. Spinal epidural abscess. N Engl J Med 2006;355:2012-20. PMID: 17093252
- Schwab JH, Shah AA. Spinal Epidural Abscess: Diagnosis, Management, and Outcomes. J Am Acad Orthop Surg 2020;28:e929-e938. PMID: 32694325
- Tetsuka S, et al. Spinal Epidural Abscess: A Review Highlighting Early Diagnosis and Management. JMA J 2019;3:29-40. PMID: 33324773
- Tong SYC, Fowler VG, Skalla L, Holland TL. Management of Staphylococcus aureus Bacteremia: A Review. JAMA 2025;334:798-808. PMID: 40193249
- Pocket Medicine 9th Ed. p.459