CNS Infections Overview
分類： Infectious Disease (INF) 最後更新： 2026-06 關鍵指引： ESCMID 2016 Community-Acquired Bacterial Meningitis (van de Beek); IDSA 2017 Healthcare-Associated Ventriculitis/Meningitis (Tunkel); 2008 IDSA Encephalitis Guidelines; 2010 IDSA Cryptococcal Meningitis
疾病目錄
| 疾病 | 筆記 |
|---|---|
| Bacterial Meningitis | Bacterial Meningitis |
| Aseptic Meningitis | Aseptic Meningitis |
| Viral Encephalitis（概覽） | Viral Encephalitis |
| HSV Encephalitis（詳細） | HSV Encephalitis |
| Cryptococcal Meningitis | Cryptococcal Meningitis |
| Brain Abscess | Brain Abscess |
| CNS Toxoplasmosis | CNS Toxoplasmosis |
| Spinal Epidural Abscess | Epidural Abscess |
| Bell’s Palsy | Bell’s Palsy |
| Herpes Zoster | Herpes Zoster |
快速診斷比較：CSF 特徵
| 指標 | 正常 | Bacterial | Viral | Tuberculous | Fungal |
|---|---|---|---|---|---|
| opening pressure | <200 mmH₂O | ↑↑ | 正常/↑ | ↑ | ↑ |
| appearance | clear | turbid | clear | clear/xanthochromic | clear |
| WBC | <5 /μL | >1000（PMN 主） | 10–500（淋巴主） | 10–500（淋巴主） | 10–200（淋巴主） |
| protein | 15–45 mg/dL | ↑↑（>200） | 正常/輕↑ | ↑（100–500） | ↑ |
| glucose | >60% serum glucose | ↓↓ | 正常 | ↓ | ↓ |
| 特殊檢查 | — | Gram stain（50–80%） | PCR | ADA↑ | India ink / CrAg |
「Rule of 2s」（bacterial，特異性 >98%）：CSF WBC >2,000、葡萄糖 <20 mg/dL、蛋白 >200 mg/dL
快速鑑別：Meningitis vs Encephalitis
| 特徵 | Meningitis | Encephalitis |
|---|---|---|
| 主要表現 | meningeal signs（headache、neck stiffness） | cerebral dysfunction（consciousness、behavior、cognition） |
| brain parenchyma 受累 | 無/輕 | 有 |
| focal neurologic deficit | 不常見（~30%） | 常見 |
| seizure | 不常見 | 常見 |
| EEG | 正常/非特異 | 異常（HSV → temporal lobe PLEDs） |
| MRI | 可能正常 | T2/FLAIR 高訊號（HSV → temporal lobe） |
影像鑑別快速索引
| 影像特點 | 考慮診斷 |
|---|---|
| temporal lobe T2 高訊號 + DWI 異常 | HSV Encephalitis |
| 丘腦（Thalamic）高訊號 | West Nile Virus、Powassan |
| 多發 ring-enhancing + basal ganglia | Toxoplasma（AIDS） |
| 單一 ring-enhancing + DWI 受限 | Brain Abscess |
| 單一 ring-enhancing + DWI 不受限 | CNS Lymphoma |
經驗性治療快速索引
| 情境 | 首選方案 |
|---|---|
| bacterial meningitis（成人 <50y） | Ceftriaxone + Vancomycin（+/− Dexamethasone） |
| bacterial meningitis（>50y / immunocompromised） | + Ampicillin（Listeria 覆蓋） |
| 懷疑 HSV / VZV encephalitis | Acyclovir 10 mg/kg IV q8h |
| AIDS + CD4 <100 + 多發 ring-enhancing | Empiric Toxoplasma Rx（Pyrimethamine + Sulfadiazine） |
| Cryptococcal meningitis | L-AmB + Flucytosine → Fluconazole（三階段） |
| 院內 / CSF shunt meningitis | Vancomycin + Cefepime 或 Meropenem |
Dexamethasone 禁用於 Cryptococcal Meningitis
🎯 內專考點（114年）
🎯 內專考點（114年）
- 細菌性meningitis經驗治療與 dexamethasone：依年齡/危險因子 → 標準 ceftriaxone 2 g IV Q12h + vancomycin；≥50 歲、孕婦、免疫低下、酗酒 → 加 ampicillin（Listeria）；nerve外科術後/穿通傷 → cefepime 或 meropenem + vancomycin。輔助 dexamethasone 0.15 mg/kg Q6h × 4 天，須在第一劑antibiotic「前 10–20 分鐘或同時」給（之後才給無益），對 S. pneumoniae meningitis降低死亡與聽損最明確（NEJM 2002）。疑似即 1 小時內給antibiotic；有局部nerve學徵象/免疫低下/抽搐/視乳突edema → 先 CT 再 LP，但不可為等 CT 而延誤antibiotic（先抽血culture→給藥）。 ﹝考 114-087﹞
- acute腦炎（acute encephalitis）：疑似即經驗性 IV acyclovir 10 mg/kg Q8h，不等 PCR（延遲影響預後）；HSV PCR 陰性而高度懷疑時 3–7 天後重驗。HSV 腦炎影像/EEG（PLEDs）偏顳葉；療程 14–21 天。 ﹝考 114-088﹞
🎯 內專考點（113年）
- 確定藥敏後的 de-escalation（窄化）：pneumonia鏈球菌meningitis、CSF culture證實 β-lactam（penicillin/cephalosporin）敏感 → 首選窄化為 ceftriaxone，並可停掉經驗性 vancomycin（vancomycin 原為涵蓋 PRSP 而加）。levofloxacin 僅作 β-lactam 過敏替代；dexamethasone 是輔助抗inflammation、非抗菌藥，不能單獨作為治療。 ﹝考 113-092﹞
Top Clinical Pearls
細菌性meningitis：Dexamethasone 必須在antibiotic前或同時給，之後才給無效
Listeria：老年（>50y）、孕婦、免疫低下 → 對 Cephalosporins 天然抗藥，必須加 Ampicillin
HSV 腦炎：懷疑即開始 Acyclovir，不等 PCR；顳葉hemorrhagic necrosis是典型 MRI
Cryptococcal meningitis：顱壓管理（每日 LP）是降低mortality的關鍵；禁用 Dexamethasone
AIDS + 多發環形增強：First treat for Toxoplasma（不需biopsy），2 週無效再biopsy
腦abscess Ring-enhancing：DWI 受限 → 腦abscess；DWI 不受限 → 腫瘤
Ramsay Hunt：耳廓水泡 + 顏面麻痺（CN VII）+ 聽力/眩暈（CN VIII）→ VZV，預後差
Hutchinson's sign：鼻尖/鼻翼帶狀疱疹 → Zoster Ophthalmicus 高風險，眼科急診
Epidural abscess：背痛 + fever + nerve學缺損 → 出現脊髓壓迫 = nerve外科急症
Bell's Palsy：症狀 72 小時內給皮質醇；雙側顏面麻痺 → 先想 Lyme / GBS
References
- ESCMID 2016 Community-Acquired Bacterial Meningitis — van de Beek D, et al. Clin Microbiol Infect 2016;22 Suppl 3:S37-S62. PMID: 27062097
- IDSA 2017 Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis — Tunkel AR, et al. Clin Infect Dis 2017;64(6):e34-e74（注意：此為院內 ventriculitis/meningitis 指引，非社區型細菌性meningitis）
- 2008 IDSA Encephalitis Guidelines — Tunkel AR, et al. Clin Infect Dis 2008;47(3):303-327
- 2010 IDSA Cryptococcal Meningitis — Perfect JR, et al. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322
- ACTA trial（Cryptococcal short induction） — NEJM 2019;381:2205-2217
- de Gans J, van de Beek D. Dexamethasone for Meningitis — NEJM 2002;347(20):1549-1556
- Lancet Neurol 2018;17:760（HSV 後自體免疫腦炎）
- 2022 WHO Cryptococcal Meningitis Rapid Advice Guidelines
- Pocket Medicine 9th Ed. — Infections of the Nervous System（p.459–466）、Fungal Infections（p.440–443）
🔗 相關筆記
最後更新：2026-06（拆分為個別疾病筆記，本頁改為 Hub 索引）