CNS Toxoplasmosis（中樞神經系統弓形蟲感染）
分類： Infectious Disease (INF) 最後更新： 2026-06 關鍵指引： NIH/CDC/IDSA Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV（clinicalinfo.hiv.gov，living document，accessed 2026）
一、流行病學
- AIDS 患者中最常見的 CNS opportunistic infection
- CD4 <100 /μL 是主要風險
- 病生理：Toxoplasma gondii 的潛伏感染（Latent infection）再活化
- 感染途徑：攝入土壤/貓糞中的 oocysts，或攝入生/未熟肉類中的 tissue cysts
- 血清學：Toxoplasma IgG 陽性 = 曾暴露，有再活化風險
二、臨床表現
- 亞急性發燒（Fever）
- 頭痛（Headache）
- 局灶神經缺損（Focal neurologic deficits）
- 意識改變
- 癲癇（Seizures）
好發位置：基底核（Basal ganglia）、灰白質交界（Corticomedullary junction）
三、影像學
MRI（首選）：
- 多發性環形增強病灶（Multiple ring-enhancing lesions）
- 基底核好發
- 可有 Mass effect（腫塊效應）、周圍水腫
與 CNS Lymphoma 鑑別最重要（見下方鑑別診斷）
四、診斷策略
臨床診斷（不需切片）條件：
- CD4 <100
- Toxoplasma IgG 陽性
- 影像呈多發環形增強（典型基底核位置）
- 開始治療後 14 天內臨床/影像改善
何時考慮腦切片（Brain biopsy）：
- 治療 2 週後無改善
- Toxoplasma IgG 陰性（不排除，但需更積極確認）
- 非典型表現（單一病灶、非基底核位置）
- 排除 CNS Lymphoma（EBV-related）
五、鑑別診斷：Toxoplasma vs CNS Lymphoma
| 特徵 | Toxoplasma | CNS Lymphoma（PCNSL） |
|---|---|---|
| IgG | 通常陽性 | 可陽性或陰性 |
| 病灶數 | 多發 | 多為單一（或少數） |
| 位置 | 基底核 | 深部（室旁白質） |
| CSF EBV PCR | 陰性 | 陽性（高度提示 Lymphoma） |
| Thallium SPECT / FDG-PET | 攝取↓ | 攝取↑ |
| 治療反應（2 週） | 改善 | 無改善 |
六、治療
急性期（6 週）
首選方案（依體重調整）：
Pyrimethamine 200 mg PO loading（單次）
→ 維持：<60 kg 50 mg/day；≥60 kg 75 mg/day
+ Sulfadiazine：<60 kg 1000 mg PO q6h；≥60 kg 1500 mg PO q6h
+ Leucovorin（Folinic acid）10–25 mg/day
療程 ≥6 週；病灶廣泛或反應慢者延長。
Leucovorin 的作用：預防 Pyrimethamine 的骨髓毒性（葉酸拮抗副作用）
Sulfa 過敏替代方案：
- Pyrimethamine + Clindamycin + Leucovorin
- TMP-SMX（較弱，但可用於輕症）
維持療法（Secondary Prophylaxis）
Pyrimethamine 25–50 mg/day
+ Sulfadiazine 500–1000 mg PO q6h
+ Leucovorin 10–25 mg/day
停藥條件：CD4 >200 /μL 維持 ≥6 個月（ART 後免疫重建）
ART 時機
- 確診後 2–3 週再啟動 ART（避免 IRIS 加重症狀）
七、預防（Primary Prophylaxis）
- CD4 <100 + Toxoplasma IgG 陽性 → TMP-SMX DS（1 tab PO QD）
- TMP-SMX 同時預防 PCP（一石二鳥）
- 停止預防時機：CD4 >200 /μL 維持 ≥3 個月
八、Clinical Pearls
AIDS + CD4 <100 + 多發環形增強 → 先 Empirically treat Toxoplasma，不需切片
治療 2 週後無改善 → 考慮腦切片（Biopsy）排除 CNS Lymphoma
Leucovorin 是必須搭配的輔助用藥，預防 Pyrimethamine 骨髓毒性
Toxoplasma IgG 陰性 ≠ 排除（少數血清陰性仍可發病，但更需要切片確認）
CSF EBV PCR 陽性 + FDG-PET 攝取↑ → 強烈提示 CNS Lymphoma
Primary prophylaxis：TMP-SMX 在 CD4 <100 時就應開始
九、References
- NIH/CDC/IDSA Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV — Toxoplasma gondii Encephalitis（clinicalinfo.hiv.gov，living document，accessed 2026）
- Pocket Medicine 9th Ed.
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