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title: "CNS Toxoplasmosis（中樞神經系統弓形蟲感染）"
type: clinical-note
specialty: INF
tags: [cns-infections, cns-toxoplasmosis]
updated: "2026"
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# CNS Toxoplasmosis（中樞神經系統弓形蟲感染）

**分類：** Infectious Disease (INF)
**最後更新：** 2026-06
**關鍵指引：** NIH/CDC/IDSA Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV（clinicalinfo.hiv.gov，living document，accessed 2026）

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## 一、流行病學

- **AIDS 患者中最常見的 CNS opportunistic infection**
- **CD4 <100 /μL** 是主要風險
- 病生理：**Toxoplasma gondii 的潛伏感染（Latent infection）再活化**
  - 感染途徑：攝入土壤/貓糞中的 oocysts，或攝入生/未熟肉類中的 tissue cysts
- **血清學**：Toxoplasma IgG 陽性 = 曾暴露，有再活化風險

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## 二、臨床表現

- 亞急性發燒（Fever）
- 頭痛（Headache）
- 局灶神經缺損（Focal neurologic deficits）
- 意識改變
- 癲癇（Seizures）

**好發位置**：基底核（Basal ganglia）、灰白質交界（Corticomedullary junction）

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## 三、影像學

**MRI（首選）**：
- **多發性環形增強病灶（Multiple ring-enhancing lesions）**
- 基底核好發
- 可有 Mass effect（腫塊效應）、周圍水腫

> [!warning] 與 **CNS Lymphoma** 鑑別最重要（見下方鑑別診斷）

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## 四、診斷策略

**臨床診斷（不需切片）條件**：
1. CD4 <100
2. Toxoplasma IgG **陽性**
3. 影像呈多發環形增強（典型基底核位置）
4. 開始治療後 **14 天內臨床/影像改善**

**何時考慮腦切片（Brain biopsy）**：
- 治療 **2 週後無改善**
- Toxoplasma IgG **陰性**（不排除，但需更積極確認）
- 非典型表現（單一病灶、非基底核位置）
- 排除 **CNS Lymphoma**（EBV-related）

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## 五、鑑別診斷：Toxoplasma vs CNS Lymphoma

| 特徵 | Toxoplasma | CNS Lymphoma（PCNSL） |
|------|-----------|----------------------|
| IgG | 通常陽性 | 可陽性或陰性 |
| 病灶數 | 多發 | 多為單一（或少數）|
| 位置 | 基底核 | 深部（室旁白質）|
| CSF EBV PCR | 陰性 | **陽性**（高度提示 Lymphoma）|
| Thallium SPECT / FDG-PET | 攝取↓ | **攝取↑** |
| 治療反應（2 週） | **改善** | **無改善** |

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## 六、治療

### 急性期（6 週）

**首選方案（依體重調整）**：
```
Pyrimethamine 200 mg PO loading（單次）
  → 維持：<60 kg 50 mg/day；≥60 kg 75 mg/day
+ Sulfadiazine：<60 kg 1000 mg PO q6h；≥60 kg 1500 mg PO q6h
+ Leucovorin（Folinic acid）10–25 mg/day
```

> 療程 **≥6 週**；病灶廣泛或反應慢者延長。

**Leucovorin 的作用**：預防 Pyrimethamine 的骨髓毒性（葉酸拮抗副作用）

**Sulfa 過敏替代方案**：
- Pyrimethamine + Clindamycin + Leucovorin
- TMP-SMX（較弱，但可用於輕症）

### 維持療法（Secondary Prophylaxis）

```
Pyrimethamine 25–50 mg/day
+ Sulfadiazine 500–1000 mg PO q6h
+ Leucovorin 10–25 mg/day
```

**停藥條件**：CD4 >200 /μL 維持 **≥6 個月**（ART 後免疫重建）

### ART 時機
- 確診後 **2–3 週**再啟動 ART（避免 IRIS 加重症狀）

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## 七、預防（Primary Prophylaxis）

- **CD4 <100 + Toxoplasma IgG 陽性** → **TMP-SMX DS（1 tab PO QD）**
- TMP-SMX 同時預防 PCP（一石二鳥）
- 停止預防時機：CD4 >200 /μL 維持 ≥3 個月

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## 八、Clinical Pearls

> [!tip] **AIDS + CD4 <100 + 多發環形增強 → 先 Empirically treat Toxoplasma，不需切片**

> [!tip] **治療 2 週後無改善 → 考慮腦切片（Biopsy）排除 CNS Lymphoma**

> [!tip] Leucovorin 是必須搭配的輔助用藥，預防 Pyrimethamine 骨髓毒性

> [!tip] **Toxoplasma IgG 陰性 ≠ 排除**（少數血清陰性仍可發病，但更需要切片確認）

> [!tip] CSF EBV PCR 陽性 + FDG-PET 攝取↑ → 強烈提示 CNS Lymphoma

> [!tip] Primary prophylaxis：TMP-SMX 在 CD4 <100 時就應開始

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## 九、References

1. NIH/CDC/IDSA Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV — Toxoplasma gondii Encephalitis（clinicalinfo.hiv.gov，living document，accessed 2026）
2. Pocket Medicine 9th Ed.

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**相關筆記**：[[brain-abscess|Brain Abscess]] | [[cryptococcal-meningitis|Cryptococcal Meningitis]] | [[cns-infections_overview|CNS Infections Overview]]