Bacterial Meningitis（細菌性腦膜炎）
分類： Infectious Disease (INF) 最後更新： 2026-06 關鍵指引： ESCMID 2016 Community-Acquired Bacterial Meningitis (van de Beek, PMID 27062097); IDSA 2004 Bacterial Meningitis (Tunkel); Lancet 2012;380:1693
一、定義與病生理
腦膜（brain/spinal cord 外圍組織）的炎症反應，通常來自：
- 鼻咽部血行播散（hematogenous spread）
- 菌血症（bacteremia）
- 直接接種（手術、鄰近感染蔓延、外傷、異物如 CSF shunt）
二、微生物學（依族群）
| 病原（佔比） | 族群 / 重點 |
|---|---|
| S. pneumoniae（30–60%） | 最常見；可能合併菌血症、肺炎、心內膜炎；~40% PCN 抗藥；<10% 第三代頭孢抗藥 |
| N. meningitidis（10–35%） | <30 歲；合併瘀斑/紫斑；風險↑：脾切除、補體缺乏、HIV、SCT、未接種疫苗、Eculizumab/Ravulizumab 使用者；疫苗：11–18 歲、HIV、無脾、C5–9 缺乏 |
| H. influenzae（<5%） | 無脾、補體缺乏、HIV、CSF 漏、外傷/手術、乳突炎；Hib 疫苗顯著降低發生率 |
| L. monocytogenes（5–10%） | 免疫抑制（糖皮質素、移植）、老年（>50歲）、惡性腫瘤、孕婦、肝硬化；與汙染乳製品/生鮮蔬菜群聚；對 Cephalosporins 天然抗藥 |
| GNRs（1–10%） | 院內相關腦膜炎（E. coli、Klebsiella、Pseudomonas） |
| Staphylococci（5%） | 心內膜炎、CNS 術後、異物（CSF shunt、鞘內幫浦） |
| 混合感染 | 懷疑鄰近感染竈（parameningeal focus）或 CSF 漏、術後 |
三、臨床表現
Classic Triad：發燒（74%）、頸部僵硬（74%）、意識改變（GCS <14，71%）
- 95% 患者有其中 ≥2 項（頭痛 83%、頸僵 74%、發燒 74%、意識改變）
- 老年/免疫抑制：表現可不典型（嗜睡而無發燒）
體格檢查：
| 徵兆 | 敏感性 | 特異性 |
|---|---|---|
| Nuchal rigidity（頸部僵硬） | 30% | 68% |
| Kernig’s sign（屈髖伸膝抵抗） | 5% | 95% |
| Brudzinski’s sign（屈頸誘發髖膝彎曲） | 5% | 95% |
| Jolt sign（水平旋轉頭部加重頭痛） | 64% | 43% |
其他症狀：
- 出血性皮疹（Petechiae/Purpura） → 強烈提示 N. meningitidis
- 顱神經麻痹（CN III、VI、VII）→ ~30% 有局灶神經缺損
- 竇壓痛、clear rhinorrhea（CSF 漏）
- 關節腫脹（N. meningitidis）、口腔/生殖器潰瘍（HSV）
四、診斷
處置順序（Sequential Management）
1. 血培養 ×2 → 立即給經驗性抗生素（+ Dexamethasone）
2. 若有 CT 適應症 → 先做 CT
3. LP（在抗生素給予 4 小時內 CSF 培養靈敏度不受影響）
CT 適應症（有任一項 → 先影像再 LP）
- 免疫低下
- CNS 疾病史（腫瘤、手術、中風）
- 新發作癲癇
- 局灶性神經缺損
- 視神經乳頭水腫（Papilledema）
- GCS <15
抗生素不應為等 LP 而延誤！
實驗室檢查
- 血培養 ×2（在抗生素前）
- 全身 WBC：健康宿主細菌性腦膜炎 >90% 超過 10,000
CSF 分析（典型細菌性腦膜炎）
| 指標 | 細菌性 | 病毒性 | 結核性 | 黴菌性 |
|---|---|---|---|---|
| 開放壓 | ↑↑（>200 mmH₂O） | 正常/↑ | ↑ | ↑ |
| 外觀 | 混濁 | 清澈 | 清澈/淡黃 | 清澈 |
| WBC | >1000（PMN 主） | 10–500（淋巴主） | 10–500（淋巴主） | 10–200（淋巴主） |
| 蛋白 | ↑↑（>200 mg/dL） | 正常/輕↑ | ↑（100–500） | ↑ |
| 葡萄糖 | ↓↓（<45 mg/dL） | 正常 | ↓ | ↓ |
| Gram stain | Se 30–90% | — | AFB smear | India ink / CrAg |
「Rule of 2s」（特異性 >98% for 細菌性腦膜炎）：
CSF WBC >2,000 / 葡萄糖 <20 mg/dL / 蛋白 >200 mg/dL → 任一陽性組合即高度提示
其他 CSF 檢查（依臨床懷疑加送）：
- AFB smear/cx 或 MTb PCR（懷疑 TB）
- Cryptococcal Ag、Fungal cx
- VDRL（梅毒）
- Multiplex PCR（HSV、VZV、enterovirus）
- 細胞學（Cytology，懷疑惡性）
生物標記：
- Serum Procalcitonin（PCT）>2 μg/L → 高度提示細菌性
- CSF Lactate >3.5 mmol/L → 支持細菌性
其他：
- 若 48 小時治療無反應、或有 CSF shunt → 重複 LP
- Metagenomic NGS（次世代定序）可提高診斷率（NEJM 2019;380:2327）
五、治療
Dexamethasone（Corticosteroids）
10 mg IV q6h × 4 天
第一劑在第一劑抗生素前或同時給予（之後才給無效）
- 最大獲益：S. pneumoniae + GCS 8–11（神經殘障及死亡率↓約 50%）
- Stop-rule（停藥規則）：若培養/PCR 確認為非肺炎鏈球菌病原 → 停用 Dexamethasone（死亡率獲益主要建立在 S. pneumoniae）
- 隱球菌腦膜炎：禁用 Dexamethasone（NEJM 2016;374:542）
經驗性抗生素（Empiric Antibiotics）
| 族群 | 方案 |
|---|---|
| 成人 <50 歲（健康） | Ceftriaxone 2g IV q12h + Vancomycin（AUC-guided，見下方）；考慮 Acyclovir IV |
| 成人 >50 歲 | Ceftriaxone + Vancomycin + Ampicillin 2g IV q4h（覆蓋 Listeria）；考慮 Acyclovir IV |
| 免疫低下 | Cefepime 或 Meropenem + Vancomycin ± Ampicillin；考慮 Acyclovir IV 及抗黴菌覆蓋 |
| 院內/CSF shunt | Cefepime 或 Meropenem 或 Ceftazidime + Vancomycin |
注意：腦膜炎需較高抗生素劑量（meninges penetration），依腎功能調整。
💊 Vancomycin 監測：2020 vancomycin consensus（ASHP/IDSA/SIDP）建議改採 AUC-guided dosing（AUC/MIC 400–600） 為首選；傳統 trough 15–20 mg/L 為較舊的目標。
培養結果指導降階（Organism-Directed Therapy）
| 病原體 | 治療 | 療程 |
|---|---|---|
| S. pneumoniae（PCN 敏感） | Penicillin G | 10–14 天 |
| S. pneumoniae（PCN 抗藥） | Ceftriaxone ± Vancomycin | 10–14 天 |
| N. meningitidis | Penicillin G 或 Ceftriaxone | 7 天 |
| L. monocytogenes | Ampicillin ± Gentamicin | 21 天 |
| GBS | Penicillin G 或 Ampicillin | 14–21 天 |
| 革蘭氏陰性菌（GNR） | Cefepime 或 Meropenem | 21 天 |
N. meningitidis 密切接觸者預防
| 方案 | 劑量 |
|---|---|
| Rifampin（口服） | 600 mg PO bid × 2 天 |
| Ciprofloxacin（首選，一劑） | 500 mg PO × 1 |
| Ceftriaxone（IM） | 250 mg IM × 1 |
隔離：飛沫隔離（Droplet precaution）直到 N. meningitidis 排除
六、Clinical Pearls
Dexamethasone 必須在抗生素前或同時給（之後才給無效）
Listeria monocytogenes 對 Cephalosporins 天然抗藥 → 老年（>50歲）/孕婦/免疫低下/肝硬化 必須加 Ampicillin
細菌性腦膜炎是急症 → 不等培養結果，立即給抗生素
有 CT 適應症時：先打抗生素 → CT → LP，不可因影像而延誤抗生素
V-P shunt 感染：CoNS（S. epidermidis）最常見，通常需要移除 shunt + Vancomycin
N. meningitidis 密切接觸者：單劑 Ciprofloxacin 500mg 口服預防（最方便）
七、References
- ESCMID 2016 Community-Acquired Bacterial Meningitis Guideline — van de Beek D, et al. Clin Microbiol Infect 2016;22 Suppl 3:S37-S62. PMID: 27062097
- IDSA 2004 Practice Guidelines for Bacterial Meningitis — Tunkel AR, et al. Clin Infect Dis 2004;39(9):1267-1284（注意：CID 2017;64:e34-e74 的 Tunkel 指引為院內 ventriculitis/meningitis，非社區型細菌性腦膜炎）
- ASHP/IDSA/SIDP 2020 Vancomycin Therapeutic Monitoring Consensus — Am J Health Syst Pharm 2020;77:835-864
- Lancet ID 2016;16:339（臨床表現）
- de Gans J, van de Beek D. Dexamethasone for Meningitis — NEJM 2002;347(20):1549-1556
- NEJM 2016;374:542（Dexamethasone in Crypto）
- Lancet 2012;380:1693（Empiric treatment）
- NEJM 2019;380:2327（Metagenomic NGS）
- Pocket Medicine 9th Ed. p.459–463
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