Viral Encephalitis（病毒性腦炎）
分類： Infectious Disease (INF) 最後更新： 2026-05 關鍵指引： NEJM 2018;379:557; CID 2008;47:303; CID 2023;77:e14
一、定義
腦實質（Brain parenchyma）的炎症反應，特徵為腦功能受損（意識改變、神經學缺損），通常由初級病毒感染或感染後免疫反應引起。
與腦膜炎的區別：腦炎有腦實質受累（意識、行為、局灶缺損），腦膜炎主要是腦膜刺激症狀。實務上常見**腦膜腦炎（Meningoencephalitis）**重疊表現。
一-A、Epidemiology（流行病學）
- 整體：成人 encephalitis 病例中，約 40% 病因始終 unknown，已確診者中 viral ~28%、autoimmune ~21%（美國多中心 series，n=241）。HSV 為最常見可確診的感染性病因。即使如此，只有約 2/3 病例獲得 empiric IV acyclovir，顯示 under-treatment 普遍（Samannodi et al. J Clin Virol 2020）。
- 季節性（高 yield 考點）：
- Enteroviruses：夏末—初秋（late summer–autumn）高峰，前驅 URI/GI 症狀；兒童為主。EV71 在亞洲（含台灣）為手足口病（HFMD）重症併 CNS 侵犯之主要病原，重症多見幼童；CSF EV71 RNA PCR yield 偏低（一系列 92 例 EV71 meningoencephalitis 僅 ~5% CSF PCR 陽性），早期診斷常需合併血清 IgM（Wang et al. Virol J 2015）。
- Arboviral（WNV、JE、St. Louis、EEE 等）：夏—秋蚊媒高峰，與病媒蚊活躍季一致。
- HSV / VZV：全年無季節性，任何年齡。
- Japanese Encephalitis（JE）— 台灣本土重點：
- 台灣 2010–2022 共 313 例，年發生率約 0.10/10 萬人-年，死亡率約 0.006/10 萬。台灣季節高峰為夏季（約 5–7 月），病媒為三斑家蚊（Culex tritaeniorhynchus）等，豬為 amplifying host。
- 因 1968 年起納入幼兒常規接種，病例已由兒童轉移至成人；中位年齡 51 歲、男性 64%。
- 高風險族群：1976 年（含）以前出生者（未完整接種，風險為完整接種者的 4–6 倍）、從事農林漁牧業者（RR ~5.0）。台灣 2017 年起 JE 疫苗由鼠腦製（JE-MB）改為活性減毒嵌合疫苗（JE-CV），幼兒兩劑。
- （來源：Hsu et al. PLoS Negl Trop Dis 2023. PMID: 37782654）
- Rabies（狂犬病）：全球每年約 5.9 萬人死亡、約 1,500 萬人接受 PEP。台灣 2013 年起在**野生鼬獾（Ferret-badger）**確認狂犬病疫情，列為動物間流行區；人類病例罕見但動物咬抓傷後 PEP 評估為常規（台灣 CDC 規範，需查證最新版本）。
⚠️ 旅遊/職業/動物接觸/蜱蟲史與季節是縮小病原範圍的關鍵問診。
二、病因（Etiologies）
注意：特定病因只在 <20% 病例中確定（CID 2008;47:303）
感染性病因
| 病原體 | 特點 |
|---|---|
| HSV-1 | 最常見病毒性腦炎；所有年齡/全年；顳葉；詳見 HSV Encephalitis |
| VZV | 原發或再活化（帶狀疱疹）；可有可無水泡疹；好發老年；全年 |
| West Nile Virus（WNV） | 蚊子傳播；夏季；MRI 丘腦高訊號；下運動神經元麻痺（急性弛緩性麻痺） |
| Powassan virus | Ixodes tick 傳播；MRI 丘腦高訊號（與 WNV 類似） |
| Eastern/Western Equine Encephalitis | 蚊子傳播；地理分布 |
| St. Louis Encephalitis | 蚊子傳播 |
| La Crosse Encephalitis | 蚊子傳播；兒童 |
| Enteroviruses | 前驅 URI/GI 症狀；夏末秋初高峰 |
| CMV | 免疫低下（AIDS、移植）；Ventriculoencephalitis |
| EBV | 多在青少年 |
| HIV | 急性 HIV 感染 |
| JC virus | PML（Progressive Multifocal Leukoencephalopathy）；免疫低下 |
| Measles / Mumps / Rabies / Adenovirus | 各有特定流行病學背景 |
| Influenza | 兒童較多見 |
| Lyme disease | 神經 Lyme |
| Ehrlichia / RMSF（Rickettsia）/ Anaplasma | Tick-borne；需詢問蜱蟲接觸史 |
| Rabies（狂犬病） | 動物咬傷後；幾乎 100% 致死；腦炎 + 恐水症（Hydrophobia） |
| Japanese Encephalitis（JE） | 亞洲；蚊子傳播；基底核（Basal ganglia）損傷 |
非感染性病因（重要！）
| 類別 | 詳情 |
|---|---|
| 自體免疫/副腫瘤（Autoimmune/Paraneoplastic） | Anti-NMDAR、Anti-Hu、Anti-Ma2、Anti-CRMP5、Anti-mGluR5 |
| 感染後脫髓鞘（ADEM） | Acute Disseminated Encephalomyelitis；多發性白質病灶 |
三、臨床表現
- 發燒 + 意識改變（ΔMS）（核心症狀）
- 癲癇（Seizures）
- 局灶神經學缺損（Focal neurologic deficits）
- 頭痛（在腦膜腦炎 Meningoencephalitis 更明顯）
四、診斷
CSF 分析
- 淋巴球性多核球增多（Lymphocytic pleocytosis）
- 多重 PCR（multiplex CSF PCR，如 BioFire ME panel）：第一線快速檢測，一次涵蓋 HSV-1/2、VZV、enterovirus、CMV、HHV-6、cryptococcus 等
- PCR for HSV（Se 95%，Sp 95%）、VZV（首選；HSV PCR 仍為確診基準）
- 依流行病學加送：CMV/EBV、HIV、JC、腺病毒/腸病毒、WNV、Ehrlichia
- Tick serology（蜱蟲接觸史）
影像學（MRI 首選，CT 若 MRI 無法取得）
| 病原體 | 影像特點 |
|---|---|
| HSV | 顳葉（Temporal lobe）T2/FLAIR 高訊號、出血性壞死 |
| WNV / Powassan | 丘腦（Thalamic）高訊號（非顳葉） |
| JE | 基底核（Basal ganglia）損傷 |
| ADEM | 多發性白質（White matter）病灶 |
EEG
- 排除癲癇（Seizure）
- 腦炎表現非特異性；HSV → 顳葉週期性側化性放電（PLEDs）
自體免疫抗體（若 CSF 無診斷且 HSV/VZV 治療無改善）
- 考慮血清及 CSF 自體免疫抗體
- 病毒血清學（Viral serology）
五、治療（Management，含劑量）
5-0 經驗性處置 Algorithm（疑似腦炎一進來就跑）
疑似 encephalitis（fever + ΔMS ± seizure / focal deficit）
│
▼
① 立刻啟動 empiric IV acyclovir（不等 PCR）── HSV 延誤治療＝預後變差
│ ＋ 同時：
▼
② 評估是否需 cover bacterial meningitis
（頸僵、CSF 嗜中性、敗血、免疫低下、無法立即 LP）
→ empiric ceftriaxone (+ vancomycin)；>50 歲 / 免疫低下 / 孕婦加 ampicillin（cover Listeria）
│
▼
③ 流行病學導向加藥：
- 蜱蟲史 / 嗜酸或單核 + transaminitis / SE 美國 → 加 doxycycline（cover Ehrlichia/Rickettsia，延誤致死）
- 季節 + 蚊媒區 → 送 arboviral serology（WNV/JE，支持性治療為主）
│
▼
④ 第一線檢查：CSF multiplex PCR（HSV/VZV/entero/CMV/HHV-6…）＋ MRI ＋ EEG
│
▼
⑤ HSV/VZV PCR 陰性 + acyclovir 治療無改善 + 亞急性精神/記憶/癲癇
→ 想 autoimmune encephalitis（anti-NMDAR 等），送血清＋CSF 自體抗體
→ 視臨床（不等抗體結果）可經驗性免疫治療（Graus 2016 criteria）
⚠️ HSV PCR 可能在病程頭 72 小時偽陰性 → 高度懷疑時即使初次陰性，勿停 acyclovir，3–7 天後重驗 PCR。
5-1 抗病毒/抗微生物劑量（集中整理）
| 病因 / 情境 | 藥物與劑量 | 療程 / 備註 |
|---|---|---|
| 疑似腦炎（empiric） | Acyclovir 10 mg/kg IV q8h（依理想體重 IBW，腎功能調整） | 持續至 CSF HSV PCR 陰性排除 HSV 為止；確診前不可停 |
| HSV encephalitis（確診） | Acyclovir 10 mg/kg IV q8h | 療程 14–21 天（免疫低下傾向 21 天）；完成靜脈療程，不改口服收尾。詳見 HSV Encephalitis |
| VZV encephalitis / vasculopathy | Acyclovir 10–15 mg/kg IV q8h | 約 14 天（部分加短期 corticosteroid，個別評估） |
| CMV encephalitis（免疫低下） | Ganciclovir 5 mg/kg IV q12h ± Foscarnet 60 mg/kg IV q8h / 90 mg/kg q12h | 誘導後維持；劑量依腎功能與血球調整 |
| Ehrlichia / Anaplasma / RMSF（Rickettsia） | Doxycycline 100 mg IV/PO q12h | 要快給！延誤可致死，不因懷孕/兒童而延誤 rickettsial 重症的 doxycycline |
| 疑似合併 bacterial meningitis | Ceftriaxone 2 g IV q12h (+ Vancomycin)；>50 歲 / 免疫低下 / 孕婦再加 Ampicillin 2 g IV q4h（Listeria） | 待 CSF/培養釐清後 de-escalate |
| Autoimmune encephalitis | 第一線：IV methylprednisolone 1 g/day ×3–5 天 ± IVIG 0.4 g/kg/day ×5 天 或 plasma exchange；第二線：rituximab / cyclophosphamide | 找並治療潛在腫瘤（如 anti-NMDAR ↔ ovarian teratoma） |
| WNV / JE / Powassan / 多數 arbovirus | 無特效抗病毒藥 → 支持性治療（ICU、控癲癇、顱壓管理） | 重點在預防（疫苗、防蚊） |
⚠️ Acyclovir 用藥安全：靜脈給藥前後充分水化以防結晶性腎病變（crystalline nephropathy / AKI）；緩慢輸注（≥1 小時）；高劑量可致 neurotoxicity（混亂、myoclonus，易與腦炎本身混淆）；腎功能不全須減量。劑量依理想體重計算（肥胖者用實際體重會過量）。
（來源：Samannodi et al. J Clin Virol 2020. PMID: 32315818；Graus et al. Lancet Neurol 2016. PMID: 26906964；IDSA encephalitis guideline CID 2008;47:303；HSV 療程見 HSV Encephalitis）
5-2 Rabies — 暴露後預防（PEP, Post-Exposure Prophylaxis）
一旦發病幾乎 100% 致死，無有效治療 → PEP 是唯一救命關鍵，且越早越好。依 WHO / 台灣 CDC 規範（最新版以官方為準，需查證）。
① 傷口處理（最重要的第一步，常被忽略）
- 立即以肥皂與大量流動清水沖洗 ≥15 分鐘，再以 povidone-iodine / 70% alcohol 消毒。
- 盡量不要立即縫合；若必須縫合，應先局部浸潤 RIG。
- 評估是否需 破傷風預防與抗生素（動物咬傷常合併細菌感染）。
② 暴露分級（WHO categories）決定處置
| 類別 | 接觸型態 | 處置 |
|---|---|---|
| Category I | 觸摸/餵食動物、完整皮膚被舔 | 不需 PEP（無暴露） |
| Category II | 裸露皮膚輕咬、無出血的小抓/擦傷 | 傷口處理 + 疫苗 |
| Category III | 穿透性咬傷/抓傷、黏膜或破損皮膚被舔、接觸蝙蝠 | 傷口處理 + 疫苗 + RIG（rabies immunoglobulin） |
③ Rabies Immunoglobulin（RIG）— 僅 Category III（及免疫低下的 II）、且僅限「從未完整接種過」者
- 劑量：HRIG（human）20 IU/kg 或 ERIG（equine）40 IU/kg，單次給予。
- 盡量將全部劑量浸潤注射（infiltrate）於傷口及周圍；解剖上無法全打入傷口的剩餘量，才肌肉注射於遠離疫苗注射部位（避免中和疫苗）。
- RIG 不可超過建議劑量（過量會抑制主動免疫反應）。
- 已完整接種過（曾完成 pre-exposure 或先前完整 PEP）者不給 RIG，只需補疫苗 booster。
④ 疫苗 Schedule（細胞培養疫苗 CCV，如 PCECV / PVRV）
- 未曾接種者（previously unvaccinated）：
- IM Essen 法：D0、3、7、14（免疫正常者可 4 劑；免疫低下者打第 5 劑 D28 並務必加 RIG）。
- WHO 另核可較省劑量之 ID（皮內）一週法 2-2-2-0-0（D0、3、7 各兩點）（Tarantola et al. Vaccine 2018）。
- 細胞培養疫苗（如 PCECV）IM/ID 給藥於 Day 14 前幾乎都可達 WHO 保護閾值 RVNA ≥0.5 IU/mL（Preiss et al. Expert Rev Vaccines 2018）。
- 曾完整接種者（previously vaccinated）：只需 D0、3 兩劑 booster，不給 RIG。
⚠️ 免疫低下者：務必用完整 5 劑 + RIG，並考慮確認血清 RVNA titer。 ⚠️ 蝙蝠接觸（即使無明顯傷口、睡眠中接觸）在許多規範中視為 Category III。
（來源：Preiss et al. Expert Rev Vaccines 2018;17:525–545. PMID: 29939085；Tarantola et al. Vaccine 2018;37 Suppl 1:A88–A93. PMID: 30471958；WHO Rabies position paper / 台灣 CDC 狂犬病 PEP 指引 — 最新劑量與分級以官方公告為準，需查證）
六、特殊病原：Arboviral Encephalitis（蟲媒病毒腦炎）
West Nile Virus（WNV）：
- 蚊子傳播，美國最常見 arboviral encephalitis
- 急性弛緩性麻痺（Acute Flaccid Paralysis）：獨特的下運動神經元受累
- MRI：丘腦、基底核、腦幹高訊號
- 診斷：CSF 或血清 WNV IgM
- 治療：支持性（無特效抗病毒藥）
Rabies（狂犬病）：
- 動物咬傷後（潛伏期 1 週–1 年）
- 臨床：encephalitic（furious，腦炎 + 恐水症 Hydrophobia + Aerophobia）或 paralytic（dumb，上行性麻痺）兩型
- 預後：發病後幾乎 100% 致死
- 預防＝暴露後預防（PEP），完整流程見上方 §5-2（傷口處理 + RIG 浸潤 + 疫苗 schedule）
七、Clinical Pearls
腦炎 = 腦功能異常（意識、行為）；腦膜炎 = 腦膜刺激症狀（頭痛、頸僵）
懷疑 HSV 腦炎 → 立即給 Acyclovir， 不等 PCR 結果
WNV & Powassan → MRI 丘腦高訊號（區別於 HSV 的顳葉）
Ehrlichia / Rickettsia → 要快給 Doxycycline（延誤可致死），蜱蟲接觸史是關鍵
CSF 送完還是沒有診斷 + 治療無改善 → 想 自體免疫腦炎（anti-NMDAR 等；Graus 2016 syndrome-based criteria 可在抗體未回前先分級 possible/probable）
Empiric acyclovir 依理想體重算、給藥前後水化防 AKI；高度懷疑 HSV 時初次 PCR 陰性不可停藥（頭 72h 可偽陰性）→ 3–7 天重驗。
Rabies PEP：①肥皂大量沖洗 ≥15 分 ②Category III 才給 RIG（HRIG 20 IU/kg）盡量浸潤傷口 ③疫苗 Essen D0/3/7/14（免疫低下加 D28 + 必給 RIG）。已完整接種者只補 D0/3、不給 RIG。
台灣 JE 夏季高峰、病例已轉成人；高風險＝1976 前出生 + 農林漁牧業。HSV/VZV 則全年無季節性。
八、References（Key References）
| 類型 | 標題 | 期刊 年;卷:頁 | PMID |
|---|---|---|---|
| Review | NEJM 腦炎綜述 | NEJM 2018;379:557 | 需查證（原檔引用） |
| Guideline | IDSA Encephalitis Management（病因/處置） | CID 2008;47:303 | 需查證（原檔引用） |
| Cohort | Compliance with international guidelines in adults with encephalitis（empiric acyclovir 僅 ~2/3） | J Clin Virol 2020;127:104369 | 32315818 |
| Cohort | Guideline adherence in encephalitis, Sydney（aciclovir 30% 未給） | Intern Med J 2026;56:822 | 41621085 |
| Criteria | Graus F et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis | Lancet Neurol 2016;15:391 | 26906964 |
| Epi（台灣） | Hsu JY et al. Epidemiology and risk factors of Japanese encephalitis in Taiwan, 2010–2022 | PLoS Negl Trop Dis 2023;17:e0011421 | 37782654 |
| Epi | Wang Y et al. EV71 infection in children with HFMD（CSF PCR yield 低） | Virol J 2015;12:83 | 26036928 |
| Rabies PEP | Preiss S et al. PEP for rabies with PCECV: systematic review & meta-analysis | Expert Rev Vaccines 2018;17:525 | 29939085 |
| Rabies PEP | Tarantola A et al. Evaluating new rabies PEP regimens（WHO 1-week ID 2-2-2-0-0） | Vaccine 2018;37 Suppl 1:A88 | 30471958 |
| 教科書 | Pocket Medicine 9th Ed. p.464–465 | MGH 2022 | — |
⚠️ 標「需查證」者為原檔沿用之引用，當前環境未經 PubMed 逐字核對 PMID；rabies 分級/劑量與 JE 接種 schedule 之最新版請以 WHO position paper 與台灣 CDC 公告為準。
以上 PMID 已透過 PubMed 查證（Samannodi 2020；Lennard 2026；Graus 2016；Hsu 2023；Wang 2015；Preiss 2018；Tarantola 2018）。
九、🔗 相關筆記
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