Viral Encephalitis（病毒性腦炎）
分類： Infectious Disease (INF) 最後更新： 2026-05 關鍵指引： NEJM 2018;379:557; CID 2008;47:303; CID 2023;77:e14
一、定義
腦實質（Brain parenchyma）的炎症反應，特徵為腦功能受損（意識改變、神經學缺損），通常由初級病毒感染或感染後免疫反應引起。
與腦膜炎的區別：腦炎有腦實質受累（意識、行為、局灶缺損），腦膜炎主要是腦膜刺激症狀。
二、病因（Etiologies）
注意：特定病因只在 <20% 病例中確定（CID 2008;47:303）
感染性病因
| 病原體 | 特點 |
|---|---|
| HSV-1 | 最常見病毒性腦炎；所有年齡/全年；顳葉；詳見 HSV Encephalitis |
| VZV | 原發或再活化（帶狀疱疹）；可有可無水泡疹；好發老年；全年 |
| West Nile Virus（WNV） | 蚊子傳播；夏季；MRI 丘腦高訊號；下運動神經元麻痺（急性弛緩性麻痺） |
| Powassan virus | Ixodes tick 傳播；MRI 丘腦高訊號（與 WNV 類似） |
| Eastern/Western Equine Encephalitis | 蚊子傳播；地理分布 |
| St. Louis Encephalitis | 蚊子傳播 |
| La Crosse Encephalitis | 蚊子傳播；兒童 |
| Enteroviruses | 前驅 URI/GI 症狀；夏末秋初高峰 |
| CMV | 免疫低下（AIDS、移植）；Ventriculoencephalitis |
| EBV | 多在青少年 |
| HIV | 急性 HIV 感染 |
| JC virus | PML（Progressive Multifocal Leukoencephalopathy）；免疫低下 |
| Measles / Mumps / Rabies / Adenovirus | 各有特定流行病學背景 |
| Influenza | 兒童較多見 |
| Lyme disease | 神經 Lyme |
| Ehrlichia / RMSF（Rickettsia）/ Anaplasma | Tick-borne；需詢問蜱蟲接觸史 |
| Rabies（狂犬病） | 動物咬傷後；幾乎 100% 致死；腦炎 + 恐水症（Hydrophobia） |
| Japanese Encephalitis（JE） | 亞洲；蚊子傳播；基底核（Basal ganglia）損傷 |
非感染性病因（重要！）
| 類別 | 詳情 |
|---|---|
| 自體免疫/副腫瘤（Autoimmune/Paraneoplastic） | Anti-NMDAR、Anti-Hu、Anti-Ma2、Anti-CRMP5、Anti-mGluR5 |
| 感染後脫髓鞘（ADEM） | Acute Disseminated Encephalomyelitis；多發性白質病灶 |
三、臨床表現
- 發燒 + 意識改變（ΔMS）（核心症狀）
- 癲癇（Seizures）
- 局灶神經學缺損（Focal neurologic deficits）
- 頭痛（在腦膜腦炎 Meningoencephalitis 更明顯）
四、診斷
CSF 分析
- 淋巴球性多核球增多（Lymphocytic pleocytosis）
- 多重 PCR（multiplex CSF PCR，如 BioFire ME panel）：第一線快速檢測，一次涵蓋 HSV-1/2、VZV、enterovirus、CMV、HHV-6、cryptococcus 等
- PCR for HSV（Se 95%，Sp 95%）、VZV（首選；HSV PCR 仍為確診基準）
- 依流行病學加送：CMV/EBV、HIV、JC、腺病毒/腸病毒、WNV、Ehrlichia
- Tick serology（蜱蟲接觸史）
影像學（MRI 首選，CT 若 MRI 無法取得）
| 病原體 | 影像特點 |
|---|---|
| HSV | 顳葉（Temporal lobe）T2/FLAIR 高訊號、出血性壞死 |
| WNV / Powassan | 丘腦（Thalamic）高訊號（非顳葉） |
| JE | 基底核（Basal ganglia）損傷 |
| ADEM | 多發性白質（White matter）病灶 |
EEG
- 排除癲癇（Seizure）
- 腦炎表現非特異性；HSV → 顳葉週期性側化性放電（PLEDs）
自體免疫抗體（若 CSF 無診斷且 HSV/VZV 治療無改善）
- 考慮血清及 CSF 自體免疫抗體
- 病毒血清學（Viral serology）
五、治療
| 病因 | 治療 |
|---|---|
| HSV / VZV | Acyclovir 10 mg/kg IV q8h（詳見 HSV Encephalitis） |
| Ehrlichia / Rickettsia（正確流行病學） | Doxycycline（要快！Rickettsial disease 延誤致死） |
| 自體免疫腦炎 | 免疫治療（Steroids、IVIG、Plasmapheresis） |
| 病因不明 | 優先考慮 HSV/VZV → 給 Acyclovir；同時送自體免疫抗體及病毒血清學 |
六、特殊病原：Arboviral Encephalitis（蟲媒病毒腦炎）
West Nile Virus（WNV）：
- 蚊子傳播，美國最常見 arboviral encephalitis
- 急性弛緩性麻痺（Acute Flaccid Paralysis）：獨特的下運動神經元受累
- MRI：丘腦、基底核、腦幹高訊號
- 診斷：CSF 或血清 WNV IgM
- 治療：支持性（無特效抗病毒藥）
Rabies（狂犬病）：
- 動物咬傷後（潛伏期 1 週–1 年）
- 臨床：腦炎 + 恐水症（Hydrophobia）+ Aerophobia
- 預後：幾乎 100% 致死
- 預防：暴露後預防（PEP）= 清洗傷口 + Rabies 免疫球蛋白 + 疫苗系列
七、Clinical Pearls
腦炎 = 腦功能異常（意識、行為）；腦膜炎 = 腦膜刺激症狀（頭痛、頸僵）
懷疑 HSV 腦炎 → 立即給 Acyclovir， 不等 PCR 結果
WNV & Powassan → MRI 丘腦高訊號（區別於 HSV 的顳葉）
Ehrlichia / Rickettsia → 要快給 Doxycycline（延誤可致死），蜱蟲接觸史是關鍵
CSF 送完還是沒有診斷 + 治療無改善 → 想 自體免疫腦炎（anti-NMDAR 等）
八、References
- NEJM 2018;379:557（腦炎綜述）
- CID 2008;47:303（病因分析）
- CID 2013;57:1114（診斷）
- CID 2023;77:e14（治療）
- Pocket Medicine 9th Ed. p.464–465
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