🔍 Change in Mental Status (Altered Mental Status / Delirium) — Clinical Overview

⚡ 資料更新至：2024–2025

📊 Epidemiology & Pathophysiology

流行病學

==Delirium 是住院患者最常見的神經精神急症==
發生率：一般病房 14–24%；術後 15–53%；ICU 高達 60–80%
高危族群：高齡（>70歲）、dementia 患者、嚴重疾病（感染、代謝異常）、手術後
Delirium 與更高的住院死亡率、更長住院天數、功能下降及認知退化相關（來源：Approach to Altered Mental Status and Inpatient Delirium, PMC 9469667）

病理生理

神經炎症（neuroinflammation）、neurotransmitter 失調（dopamine↑、acetylcholine↓）
氧化壓力、血腦屏障破壞
常見誘因：腦部本身疾病、全身性疾病影響腦部、藥物/毒素

🧠 Consciousness / Arousal Scale

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

程度	定義
Awake	正常清醒
Drowsy	可被聲音喚醒
Obtunded遲鈍	需反覆刺激喚醒
Stuporous	需深度物理刺激（建議 trapezius squeeze）才有反應
Comatose	對外部刺激無反應

Trapezius squeeze (不建議使用sternal rub因爲會造成bruise或疼痛持續太久) Coma 的主要原因：
Brainstem（reticular activating system）或 thalamus 的病灶
雙側大腦半球的瀰漫性功能失調

Coma Mimics（需鑑別）：

Locked-in syndrome：意識清醒但全身癱瘓，只剩眼球垂直運動
Akinetic mutism：無動無語但有清醒/睡眠週期
Catatonia：精神科疾病或 NMS 引起的運動靜止狀態

Glasgow Coma Scale（GCS）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

項目	反應	分數
Eye Opening（E）	自發睜眼	4
	對聲音反應	3
	對疼痛反應	2
	無反應	1
Best Verbal（V）	定向（Oriented）	5
	混亂（Confused）	4
	不適當的詞語	3
	不清楚的聲音	2
	無反應（插管 = 1T）	1
Best Motor（M）	遵從指令	6
	定位疼痛	5
	縮退反應	4
	屈曲姿態（Flexor posturing）	3
	伸張姿態（Extensor posturing）	2
	無反應	1

Total GCS = E + V + M（最高 15，最低 3）；<9 通常需要氣道保護

🩺 Clinical Presentation

定義：AMS vs Delirium

Altered Mental Status（AMS）：廣義，涵蓋任何意識、認知、行為的急性改變
Delirium（DSM-5 定義）：
1. ==Attention & awareness 的干擾==（最核心）
2. ==急性發作（hours to days）+ 波動性病程==（時好時壞）
3. 認知障礙（記憶、定向感、語言等）
4. 非由其他神經認知障礙解釋，且有潛在生理原因

Delirium 亞型

亞型	特徵	診斷難度
Hyperactive（激動型）	躁動、幻覺、agitation	容易診斷
Hypoactive（安靜型）	嗜睡、反應遲鈍、安靜	最容易漏診！占 25–50%
Mixed	兩者交替出現	常見

與 Dementia dementia_overview 的鑑別

	Delirium	Dementia
發作	急性（hours-days）	慢性（months-years）
病程	波動性（白天好，夜晚差）	進行性
注意力	顯著下降	早期相對保存
意識清醒度	可改變	通常正常（初期）
可逆性	通常可逆（治療原因後）	通常不可逆

🔬 Diagnosis

評估工具

Confusion Assessment Method（CAM）：最廣泛使用

診斷 Delirium 需 Feature 1 + 2 + (3 OR 4)：
1. Acute onset & fluctuating course
2. Inattention（注意力下降）
3. Disorganized thinking（思緒混亂）
4. Altered level of consciousness
靈敏度 94–100%，特異度 90–95%

3D-CAM（3-Minute Diagnostic Assessment）：

快速版 CAM，靈敏度 95%、特異度 94%（適合一般病房）

CAM-ICU：ICU 插管患者使用 (https://www.mdcalc.com/calc/1870/confusion-assessment-method-icu-cam-icu#next-steps) The patient is CAM-ICU positive (patient has delirium) if:

RASS ≥ -3, AND
Acute onset change in mental status or fluctuating course in mental status, AND
2 errors in letters attention test, AND
Either RASS is not 0, OR combined number of errors to questions and commands >1

Etiologies of Decreased Responsiveness：Neurologic vs Systemic

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

類別	常見病因
Neurologic（通常有 focal deficits）	Vascular：ischemic stroke、ICH、VST、PRES、pituitary apoplexy
	Seizure：status epilepticus、nonconvulsive、postictal
	Infection：meningitis、encephalitis、abscess
	Trauma：TBI、diffuse axonal injury
	↑ ICP：mass、edema、hydrocephalus、herniation
	Inflammatory：autoimmune encephalitis、CNS vasculitis
	Degenerative：end-stage AD、rapidly progressive dementia（如 CJD）
Systemic（通常無 focal deficits，attention↓為主）	Cardiac：global ischemia、低/Hypertension
	Pulmonary：↓ PaO₂、↑ PaCO₂
	GI：liver failure、↑ NH₃、thiamine deficiency
	Renal：Kidney Disease (CKD & AKI)、dialysis、Na/Ca 異常
	Heme：TTP/HUS、DIC、hyperviscosity
	Endo：低血糖、DKA/HHNS、hypothyroidism、Addisonian crisis
	ID：pneumonia、UTI、endocarditis、Sepsis & Shock
	溫度：Hypothermia & hyperthermia
	Meds：anticholinergics、antihistamines、psychotropics、digoxin
	Toxins/withdrawal：EtOH、sedatives、opioids、CO
	Psychiatric：catatonia、serotonin syndrome、Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS)

鑑別診斷框架（VITAMIN E 口訣）

縮寫	原因類別	常見例子
V	Vascular	腦中風（CVA）、Cerebral Venous Sinus Thrombosis(CVST)、高血壓腦病
I	Infectious	==腦膜炎、腦炎（先排除，危險！）==、敗血症（最常見 cause）、UTI（尤其老人）
T	Traumatic / Toxic	頭部外傷、藥物（opioids、benzos、抗組織胺、抗膽鹼藥）、酒精戒斷
A	Autoimmune / Autoantibody	Anti-NMDAR encephalitis、Hashimoto encephalopathy、SLE 腦病
M	Metabolic	低血糖（最先排除！）、低鈉、肝性腦病（ammonia↑）、腎性腦病、高鈣、甲狀腺異常
I	Iatrogenic	藥物副作用（polypharmacy）、手術後、留置 Foley/導管
N	Neoplastic / Neurodegenerative	腦腫瘤、腦膜癌病（leptomeningeal carcinomatosis）
E	Epilepsy	Post-ictal state、Non-convulsive status epilepticus（NCSE）

特別注意（✅ 先排除）：

==低血糖（finger stick glucose 立即）==
感染（腦膜炎前需排除腦壓升高再做 LP）
藥物/毒素

Physical Exam 重點（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

一般檢查：

Vital signs + 呼吸型態（Cheyne-Stokes = 雙側半球或間腦病變 Cheyne-Stokes 呼吸主要特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快(cresendo)，达到高峰后，又逐渐变为浅慢(Decresendo)，随后出现一段时期的呼吸暂停（Apnea），如此周而复始。
舌頭咬傷（seizure）
頸部僵硬（meningitis、SAH；若懷疑頸部外傷則不要測試）
Asterixis（代謝性腦病）（aka flapping tremor）
肝病的signs
embolic phenomena/endocarditis
s/s of drug use
頭部外傷徵象：Battle sign（乳突瘀青）、Raccoon eyes（眶周瘀青）、hemotympanum， CSF rhinorrhea

↑ ICP 徵象（需立即警覺）：

頭痛、嘔吐、papilledema
Abducens nerve palsy（CN 6）
單側瞳孔放大（uncal herniation）
↑ BP （SBP高，widen pulse pressure）+ ↓ HR （bradycardia）+ ↓ RR（irregular）（Cushing's triad）
Fixed downgaze

Comatose Patient 神經學檢查

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

項目	評估重點
Mental status	Arousal（GCS）、對刺激的反應程度
Pupillary reflex（CN II, III）	對光反射正常 = 正常；pinpoint瞳孔 = opioids 或 pontine 病變；midposition & fixed = midbrain 病變；fixed & dilated = 嚴重 anoxic injury、herniation、 anticholinergic抗膽鹼藥
Extraocular movements（CN III, IV, VI, VIII）	==Oculocephalic maneuver（doll’s eyes）==：正常 = 眼球往頭部轉動反方向移動；異常（固定）= brainstem 病變（do not test if possible neck trauma）；若無法測試則做前庭（冷水）caloric stimulation = eyes move slowly to lavaged ear, then quickly away (do not test w tymp memb perf )
Corneal reflex	用紗布或生理食鹽水（CN V, VII）
Facial grimace	對鼻腔刺激（CN V, VII）
Gag & cough reflex	CN IX, X
Motor	muscle Tone、spontaneous肢體動作、best motor response（GCS）
Reflexes	DTR、Babinski；“triple” flexion（踝、膝、髖的屈曲對疼痛刺激）≠ 皮質功能完整

標準 Workup（依臨床判斷選擇）

基本（所有 AMS 患者）：

Finger stick glucose（立即）
Vital signs + oxygen saturation（立即）
CBC、BMP（Na、K、BUN、Cr、glucose）、LFT、Ca、Mg、P
Urinalysis、尿液和血液 culture（若懷疑感染）
Chest X-ray（排除肺炎）
ECG

視情況加選：

Ammonia（懷疑 Cirrhosis）
TSH（懷疑甲狀腺異常）， free T4
Thiamine（先於葡萄糖或同時給，懷疑 Wernicke 者）
Blood alcohol level、urine toxicology screen
ABG（懷疑 CO₂ retention 或 metabolic 原因）

神經影像學：

Head CT（non-contrast）：懷疑腦中風、顱內出血、頭部外傷
MRI brain：懷疑 encephalitis、Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome（PRES）、limbic encephalitis、深部病灶
LP（腰穿）：懷疑 CNS 感染或 subarachnoid hemorrhage（CT 正常但高度懷疑）

EEG：

懷疑 NCSE（Non-convulsive status epilepticus）：特別是難以解釋的嚴重 AMS
懷疑 CJD（Creutzfeldt-Jakob disease）

🆕 若確認為 status epilepticus（含 NCSE）→ 治療階梯：first-line 為足量 IV benzodiazepine（lorazepam / midazolam）；benzodiazepine 失敗（established SE）的第二線抗癲癇藥——levetiracetam、fosphenytoin、valproate 三者療效相當（ESETT RCT，約各 ~50% 在 60 分鐘內止癇且恢復清醒，安全性相當），可依病人禁忌/可得性擇一。（來源：ESETT, Kapur et al., N Engl J Med 2019；trial overview Cock et al., Epilepsy Behav 2019;101:106296. PMID 31653603｜NEJM 原始卷頁待查證）

💊 Management

一般原則（Delirium / AMS）

Step 0：初步緊急處置（先做！來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

懷疑原因	立即處置
CNS infection	==Empiric vancomycin + ceftriaxone；考慮 acyclovir（HSV encephalitis）==、ampicillin（Listeria）、dexamethasone 10 mg(第一劑要在給Anti15–20 min前給)
頸部外傷	C-spine immobilization
低血糖/Wernicke	Thiamine 100 mg IV 先，再給 Dextrose 50 g IV
Opioid 過量	Naloxone 0.01 mg/kg IV
BZD 過量	Flumazenil 0.2 mg IV（使用需謹慎，癲癇患者可能誘發 seizure）
↑ ICP / herniation	抬高床頭；hyperventilation；Osmotherapy（mannitol 或 hypertonic saline）；dexamethasone（腫瘤水腫）；neurosurgery 會診

Step 1：治療潛在原因（最重要！）

找出並治療 underlying cause（感染、代謝異常、藥物）
停用不必要藥物（anticholinergics、opioids、benzodiazepines、polypharmacy 審查）
補充 thiamine 先於 glucose（若懷疑 Wernicke encephalopathy：thiamine 100 mg IV）

Step 2：非藥物措施（首選！）

重新定向（Reorientation）：明確告知時間、地點；置時鐘；開窗感受白天
認知刺激：與病患互動、解釋每個操作
睡眠衛生：確保自然日光、減少夜間燈光/噪音/操作；melatonin 可幫助重建 sleep/wake cycle（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
早期活動（early mobilization）
視覺/聽覺輔具（眼鏡、助聽器）
家人陪伴（降低焦慮）
移除不必要的 lines / catheters（Foley 等）
避免不必要的身體約束（物理約束增加 delirium 嚴重度！）

Step 3：藥物治療（僅針對嚴重 agitation 危害自身安全）

Haloperidol（最常用）：0.5–2 mg IV/PO（老人從低劑量開始）；監測 QTc
Quetiapine / olanzapine：替代選擇，較少 extrapyramidal side effects
⚠️ 重要：低劑量 antipsychotics 不能縮短 delirium 病程，只用於 safety 或症狀控制（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
==⚠️ Benzodiazepines：一般 delirium 應避免==（會加重混亂，除非是酒精/BZD類戒斷或 seizure 所致）
- 適用：酒精戒斷性 delirium tremens（DT）→ 首選

特殊情況

Hepatic encephalopathy：lactulose（目標每日 2–3 次軟便）、rifaximin
Hypoactive delirium in ICU：dexmedetomidine 可能改善 ICU delirium（MENDS 試驗）
Wernicke encephalopathy（眼球異動 + ataxia + confusion）：高劑量 thiamine IV（500 mg TID × 3 days）立即治療

🆕 Anoxic Brain Injury（cardiac arrest 後）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.；Intensive Care Med 2022;48:261；Neurocrit Care 2023;38:533）

風險：腦缺氧 ≥5 分鐘即有永久損傷風險

初步評估

cardiac arrest 後立即評估：

Neuro：arousal、command following、brainstem reflexes、motor response to noxious stimuli
Imaging：第一天 CT 通常無診斷價值，不需在 temperature control 前常規做（除非有其他臨床指示）

Temperature Control

適應症： cardiac arrest 後昏迷（不能執行口頭指令、GCS <9），適用任何rhythm

目標：

主要目標：==Fever avoidance（≤37.5°C）維持 72 小時==
部分指引考慮 Hypothermia 33–36°C 維持 24 小時（盡早於 ROSC 後開始），但效益尚不明確

舊版資料（NEJM 2013, 2019, 2021）：不同目標溫度的比較研究結果不一致；72 h 是否優於 36 h 仍不清楚（NEJM 2023;388:888）

監測： 膀胱測核心體溫；放置主動體溫管理系統；允許被動復溫至 37°C

Shivering 處理： acetaminophen、Mg、propofol、dexmedetomidine 或 opioids

Hypothermia（33–36°C）的併發症

併發症	處置
Dysrhythmias（最常見：brady）	若嚴重 → 復溫
Hypotension	用vasopressors；目標 MAP >65（不超過 70）
Coagulopathy	監測 PT/PTT；可接受 fibrinolysis、抗血小板、抗凝血
Infection	每 12 h 抽 urine、sputum、blood culture
Hyperglycemia（冷卻中）/ Hypoglycemia（復溫中）	嚴密監測血糖
Hypokalemia（冷卻中）/ Potassium Homeostasis（復溫中）	嚴密監測電解質

持續評估

項目	時間點
Neuro exam（coma exam）	每日；停所有 sedation 後評估（第 1 天及仍在 sedation 中不可靠）
Labs（CBC、PT/PTT、electrolytes）	每日
Serum NSE（neuron-specific enolase）	Days 1–3
Head CT	Arrest 後 24 h；若無異常，考慮 Days 3–5 做 MRI
EEG	所有患者建議做（排除 seizure）；復溫期間風險最高；unreactive background 或 rhythmic/episodic discharge 提示預後差
SSEP（somatosensory evoked potentials）	復溫後 48–72 h，用於預後評估

Neuroprognostication

（來源：Neurocrit Care 2023;38:533）

預後評估困難，應在 ROSC（或復溫）後 ≥72 h 才進行
評估前避免殘餘 sedation；使用 multimodal assessment
預後差的預測因子（arrest 或復溫後 48–72 h）：
- 無瞳孔反射
- SSEP 消失
- CT：灰白質分界瀰漫消失伴 sulcal effacement
- MRI：瀰漫性 diffusion restriction
- EEG：suppressed background
不可靠的預測因子： 年齡、節律（rhythm）、ROSC 時間

📈 Prognosis

Delirium 即使治療後，約 30–40% 患者在出院時仍未完全恢復
Delirium 是 dementia 進展的獨立危險因子（即使基線無 dementia）
ICU delirium 與 PTSD、長期認知損害相關
高齡 + hypoactive delirium + 多重共病 → 較差預後（死亡率、功能下降）

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類型	標題	期刊	年份	來源
Review	Approach to Altered Mental Status and Inpatient Delirium	PMC	2022	PMC 9469667
Review	Diagnostic Approach to the Patient with Altered Mental Status	PubMed	2024	PMID 39353612
Clinical Tool	CAM Diagnostic Algorithm	SAEM Education	常用	SAEM
StatPearls	Change in Mental Status	NCBI Bookshelf	更新中	NBK441973

⚠️ Clinical Pearls

Hypoactive delirium 最常被漏診：安靜、嗜睡的病患不等於「休息中」——他可能是 hypoactive delirium！住院老人若突然變得安靜不像平常，應主動評估 CAM，而不是讓他繼續睡。此類型預後更差，但常被誤認為進步中。
NCSE（非抽搐型癲癇持續狀態）是常被漏診的 AMS 原因：沒有明顯抽搐動作，但腦部持續放電。凡是 不能用其他原因解釋的 AMS、特別是症狀持續不改善，應考慮送 EEG 排除。不積極診斷可能導致延誤治療。
==Thiamine 先於 glucose：任何懷疑酒精濫用、營養不良、或 Wernicke encephalopathy 風險的 AMS 患者（眼球動作異常、ataxia），必須在給葡萄糖前先給 thiamine 100 mg IV。給葡萄糖可能消耗剩餘的 thiamine 而誘發 Wernicke== → 永久性記憶損傷（Korsakoff psychosis）。

注意：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或 neurologist。

筆記建立日期：2026-04-05 ｜最後更新：2026-06-15（currency review：補 status epilepticus / ESETT 治療階梯）｜資料截止：2026

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Change in Mental Status (Altered Mental Status / Delirium)

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🔍 Change in Mental Status (Altered Mental Status / Delirium) — Clinical Overview

📊 Epidemiology & Pathophysiology

流行病學

病理生理

🧠 Consciousness / Arousal Scale

Glasgow Coma Scale（GCS）

🩺 Clinical Presentation

定義：AMS vs Delirium

Delirium 亞型

與 Dementia dementia_overview 的鑑別

🔬 Diagnosis

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Etiologies of Decreased Responsiveness：Neurologic vs Systemic

鑑別診斷框架（VITAMIN E 口訣）

Physical Exam 重點（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

Comatose Patient 神經學檢查

標準 Workup（依臨床判斷選擇）

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一般原則（Delirium / AMS）

特殊情況

🆕 Anoxic Brain Injury（cardiac arrest 後）

初步評估

Temperature Control

Hypothermia（33–36°C）的併發症

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