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Dementia

閱讀時間約 14 分鐘

⬇ MD

🧠 Dementia — Clinical Overview

⚡ 資料更新至：2025–2026（Alzheimer’s Association CPG 2025、Lancet Commission 2024、DETeCD-ADRD 2025）

📊 Epidemiology

  • 全球約有 ==55 million== 人罹患 dementia，每年新增約 10 million 案例；預計 2050 年達 153 million（來源：Lancet Commission 2024, PMID 39096926）
  • ==Alzheimer’s disease（AD） 佔所有 dementia 約 60–70%==；其次為 vascular dementia（VaD，15–20%）、Lewy body dementia（LBD，5–10%）、frontotemporal dementia（FTD，5–10%）（來源：Brain Support Network）
  • ==好發於 65 歲以上；每增 5 歲，盛行率約倍增。女性比男性更高==發（來源：Lancet Commission 2024）
  • 台灣 65 歲以上盛行率約 8%；80 歲以上達 20–30%（來源：衛福部國健署）
  • 在已開發國家（如美國、歐洲），dementia 年齡別 incidence 有下降趨勢，歸因於教育程度提升及吸菸率下降；但開發中國家仍持續上升（來源：Lancet Public Health 2024, PMID 38942556）

🔑 14 Modifiable Risk Factors（Lancet Commission 2024）

🆕 2024 年新增兩項：untreated vision loss 和 high LDL cholesterol，共 14 項 modifiable risk factor，合計可預防或延遲約 45% 的 dementia

生命階段Risk Factors
早期（< 45 歲）Less education
中期（45–65 歲）Hearing loss、TBI、Hypertension、alcohol（> 21 units/week）、obesity、smoking、depression、physical inactivity、diabetes
晚期（> 65 歲）Social isolation、air pollution、untreated vision loss、high LDL cholesterol

（來源：Lancet Commission 2024, PMID 39096926）

🩺 Clinical Presentation

常見症狀

Memory difficulty is the most common chief complaint 其他症狀

  • Retaining new information (eg, trouble remembering events)
  • Handling complex tasks (eg, balancing a checkbook)
  • Reasoning (eg, unable to cope with unexpected events)
  • Spatial ability and orientation (eg, getting lost in familiar places)
  • Language (eg, word finding)
  • Behavior

常見 Subtypes 比較

特徵Alzheimer’s（AD）Alzheimer_disease_overviewVascular（VaD）Lewy Body（LBD）Frontotemporal（FTD）
主要症狀記憶喪失（episodic memory）為主注意力、executive functionVisual hallucination、Parkinsonism行為/人格改變、語言障礙
病程緩慢漸進階梯式惡化Fluctuating cognition緩慢但行為先於記憶惡化
神經症狀後期出現局部 focal signsREM sleep behavior disorder（RBD）、autonomic dysfunction少見
好發年齡> 65 歲（EOAD < 65）通常有 CVD risk factor> 60 歲45–65 歲

AD 臨床分期（NIA-AA Staging 2024）

  • Stage 1–2：biomarker 陽性，無症狀（preclinical AD）
  • Stage 3：輕微主觀或客觀 cognitive decline（相當於 MCI due to AD）— early symptomatic
  • Stage 4：輕度 dementia（functional impairment 開始）
  • Stage 5–6：中重度 dementia（ADL 依賴）

（來源：Alzheimer’s Association Revised Criteria 2024, PMID 38745492）

Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia（BPSD）

  • > 75% 的 dementia 患者在病程中會出現 BPSD，與更快速的認知惡化及較短存活期相關（來源：StatPearls NBK551552）
  • 分為 5 大域：
    • Cognitive/perceptual：delusions、hallucinations
    • Motor：pacing、physical aggression
    • Verbal：yelling、repetitive speech
    • Emotional：apathy（最常見）、depression、anxiety
    • Vegetative：sleep disturbance、appetite change

🔬 Diagnosis

DSM-5 Dementia（Major Neurocognitive Disorder）Diagnostic Criteria

DSM-5 將原本的 “dementia” 重新命名為 Major Neurocognitive Disorder (Major NCD)。

A. 認知功能下降（≥1 個 domain） 需同時符合：

  1. 本人、知情者、或臨床醫師 注意到顯著認知衰退
  2. 神經心理測驗（或標準化臨床評估）確認客觀認知缺損 六大認知 domains：
  • Complex attention
  • Executive function
  • Learning & memory
  • Language
  • Perceptual-motor
  • Social cognition B. 日常功能受損 認知缺損干擾 日常獨立生活能力（需他人協助 IADLs） C. 排除條件
  • 非僅發生於 delirium 期間
  • 非由其他精神疾病（major depression、schizophrenia）更能解釋

補充：與 Mild NCD 的區分

Major NCD (Dementia)Mild NCD (MCI)
認知衰退幅度顯著（substantial）輕度（modest）
日常功能受損（需協助）保留（可代償）

標註項目

  • With/without behavioral disturbance
  • 病因標註：Alzheimer’s disease、Lewy body、frontotemporal、vascular、TBI、substance/medication-induced 等

來源：DSM-5 (APA, 2013), pp. 591–602

Step 1：Clinical Evaluation

  • 病史（informant history 非常重要）：ADL/IADL 的改變、病程、認知域受影響類型
  • 排除 reversible cause：
    • Labs：CBC、BMP、TSH、vitamin B12、folate、RPR/VDRL（若高危）、LFT
    • Medication review（anticholinergics、benzos 等）
    • Exclude depression（Pseudodementia）

Step 2：Cognitive Assessment Tools

工具特色
==MMSE（Mini-Mental State Examination）==最廣泛使用；30 分；偏向 memory/language
MoCA（Montreal Cognitive Assessment）較敏感，偵測 MCI；30 分；≤ 25 分為異常
CDR（Clinical Dementia Rating）分期工具：0 = normal, 0.5 = MCI, 1/2/3 = mild/moderate/severe
ADAS-CogClinical trial 標準工具

Step 3：Neuroimaging

  • CT/MRI 腦部：排除 structural cause（tumor、hydrocephalus、subdural hematoma）、評估 atrophy 型態、white matter change
    • AD：hippocampal atrophy（medial temporal lobe）
    • VaD：periventricular white matter hyperintensities、lacunar infarcts
    • FTD：frontal + anterior temporal atrophy
    • LBD：相對保留 hippocampus
  • FDG-PET：高敏感性及特異性用於 AD vs FTD differential（來源：Mol Psychiatry 2024, PMID 37608222）
  • Amyloid PET / Tau PET：確認 AD 病理；用於 disease-modifying therapy 評估

Step 4：🆕 Blood-Based Biomarkers（Alzheimer’s Association CPG 2025）

🆕 2025 年第一份血液 biomarker 臨床實踐指引（Palmqvist et al., Alzheimer’s & Dementia 2025, PMID 40729527）

  • 主要 biomarkers：
    • Plasma p-tau217（或 %p-tau217 ratio）：目前最佳 AD biomarker，高敏感性及特異性
    • Plasma p-tau181、p-tau231
    • Amyloid-beta 42/40 ratio
  • 使用情境：specialized care，針對有 objective cognitive impairment（MCI 或 dementia） 的患者
  • 使用建議：
    • Triaging（rule out）：sensitivity ≥ 90%、specificity ≥ 75%
    • Confirmatory（rule in，替代 amyloid PET/CSF）：sensitivity ≥ 90% AND specificity ≥ 90%
  • ⚠️ 目前指引適用於 specialty care settings；primary care 應用仍待後續 guideline

Step 5：CSF Biomarkers（若需要）

  • Amyloid-beta 42/40 ratio（↓）
  • Phosphorylated-tau（p-tau181/217）（↑）
  • Total tau（t-tau）（↑）
  • NfL（neurofilament light）：非特異性，用於 neurodegeneration severity

Diagnostic Criteria（2024 NIA-AA Revised）

🆕 2024 年 Alzheimer’s Association Workgroup 發布新版 biology-based criteria，強調 ==AD 應以 biomarker abnormality 定義==，而非單靠臨床表現

AD 診斷核心要素(AT1T2NISV)：

  • Core-1 (Diagnostic)： A (Amyloid-β) 與 T1 (Phospho-tau, e.g., p-tau217)。兩者皆陽性即可診斷為 AD。
  • Core-2 (Staging)： T2 (Fibrillar tau via PET)。
  • **Non-specific (Supporting)： N (Neurodegeneration, e.g., NfL)、I (Inflammation, e.g., GFAP)、S (α-synuclein)、V (Vascular changes)。（來源：Alzheimer’s & Dementia, 2024） （來源：Jack et al., Alzheimer’s & Dementia 2024, PMID 38745492）

💊 Management

🔵 Symptomatic Treatment（Cognitive Symptoms）

藥物適應症劑量注意事項
==Donepezil（Aricept）==Mild–severe AD5 mg → 10 mg QDGI side effects（N/V/diarrhea）、bradycardia
Rivastigmine（Exelon）Mild–moderate AD、PDD口服或 patchPatch 耐受性較好
GalantamineMild–moderate AD8 mg → 24 mg/day
Memantine（Ebixa）Moderate–severe AD5 mg → 20 mg QD（BID）NMDA receptor antagonist；可與 ChEI 合用
Donepezil + Memantine（Namzaric）Moderate–severe ADCombination formulation—

ChEI（cholinesterase inhibitor）= donepezil、rivastigmine、galantamine

🔴 🆕 Disease-Modifying Therapy（DMT）for Early AD

🆕 重大突破：抗 amyloid monoclonal antibody 已獲 FDA 核准

藥物機制FDA 核准適應症
Lecanemab（Leqembi）Anti-amyloid（protofibrils）2023 full approvalMCI 或 mild AD（Clinical Stage 3–4）
Donanemab（Kisunla）Anti-amyloid（plaques）2024 full approvalMCI 或 mild AD with confirmed amyloid

Eligibility 條件（適用兩者）：

  1. MMSE 20–30（或 CDR 0.5–1）
  2. Biomarker 確認 AD 病理（amyloid PET 或 CSF 或 blood-based biomarker）
  3. APOE genotyping 必要（APOE ε4 homozygote → ARIA 風險 > 35%，需謹慎使用）

ARIA（Amyloid-Related Imaging Abnormalities）監測：

  • ARIA-E（edema）、ARIA-H（hemorrhage/hemosiderin）
  • MRI 監測：治療前、第 1–5 次輸注後（不同療程有 protocol 差異）
  • 出現症狀性 ARIA → 暫停 / 停止治療

Lecanemab 最新更新（2025）：

  • 🆕 2025/01：FDA 核准每 4 週 maintenance dosing（原為每 2 週）
  • 🆕 2025/08：FDA 核准每週一次 subcutaneous maintenance dosing

（來源：PMC 2025 - A 2025 update on treatment strategies, PMID 40442885；Alzheimer’s Association）

🟡 BPSD 管理

原則：Non-pharmacologic FIRST，再考慮 pharmacologic

Non-pharmacologic（所有 BPSD 一線）：

  • Caregiver education、behavioral management
  • Sensory stimulation、structured activities
  • Environmental modification（reduce agitation triggers）

Pharmacologic（依症狀選擇）：

症狀藥物備註
Agitation/aggressionRisperidone 0.25–1 mg（conditional recommendation）⚠️ Atypical antipsychotics → Black box warning：increased mortality in elderly dementia patients
Agitation in ADCitalopram 10–30 mg2024 CPG 推薦；注意 QTc 延長
Agitation in ADBrexpiprazole（Rexulti）🆕 FDA 2023 核准用於 AD agitation
Depression/anxietySSRI（sertraline、escitalopram）為首選Avoid TCAs
Psychosis謹慎使用 antipsychotics；LBD 患者 avoid typical antipsychotics（嚴重不良反應）
Sleep disturbanceMelatonin、trazodone；avoid benzodiazepines
RBD（in LBD）Melatonin、clonazepam（低劑量）
General BPSDChEI、memantine 有 moderate efficacy

（來源：PMC 2025 BPSD Guidelines, PMID 11813557；Canadian CCSMH 2025 CPG, PMC11882202）

🟢 Non-pharmacologic（全面性）

  • 認知訓練（Cognitive stimulation therapy, CST）
  • 運動介入（aerobic exercise）：減緩功能退化
  • 社交參與
  • 安全評估：駕車能力、走失風險、用藥管理
  • Caregiver support（burnout 評估非常重要）
  • Advance care planning（及早討論 DNR、feeding tube、安寧）

📈 Prognosis

  • AD 確診後平均存活 8–10 年（range 3–20 年）；diagnose at older age → shorter survival
  • Dementia severity（CDR stage） 是最重要的 prognostic factor
  • BPSD 的存在 → 更快速認知惡化、更短存活、更高 nursing home placement rate
  • Anti-amyloid therapy 效果：lecanemab Phase 3 trial（CLARITY-AD）顯示 18 個月後 CDR-SB 惡化 減緩 27%；donanemab（TRAILBLAZER-ALZ 2）顯示惡化減緩 35%（早期病患）（來源：NEJM 2023；JAMA 2024）
    • ⚠️ 效果為 slowing decline，非 reversal
  • Prevention：Lancet 2024 指出，14 modifiable risk factors 若完全消除，可預防或延遲約 45% 的 dementia cases

重要 Prognostic Tools

工具用途
CDR（Clinical Dementia Rating）分期；預測 functional decline
MMSE / MoCA認知功能追蹤
FAST（Functional Assessment Staging）Late-stage dementia 預後評估

📚 推薦閱讀：最新 Guidelines & Key Articles

類型標題期刊/來源年份連結
🆕 GuidelineAlzheimer’s Association CPG on Blood-Based Biomarkers (Palmqvist et al.)Alzheimer’s & Dementia2025PMID 40729527
🆕 GuidelineDETeCD-ADRD: Executive Summary for Specialty Care (Dickerson et al.)Alzheimer’s & Dementia2025DOI
🆕 GuidelineDETeCD-ADRD: Executive Summary for Primary Care (Atri et al.)Alzheimer’s & Dementia2025DOI
🆕 GuidelineCanadian CCSMH CPG for BPSD (Agitation, Depression, Psychosis)PMC2025PMC11882202
🆕 GuidelineCPG for BPSD Pharmacological TreatmentPMC2025PMC11813557
🆕 Revised Criteria2024 NIA-AA Revised Criteria for Diagnosis and Staging of AD (Jack et al.)Alzheimer’s & Dementia2024PMID 38745492
🆕 Commission ReportDementia Prevention, Intervention, and Care: 2024 Lancet CommissionThe Lancet2024PMID 39096926
🆕 ReviewA 2025 Update on Treatment Strategies for the AD SpectrumJCMA / PMC2025PMC12637128
🆕 ReviewAdvances in Dementia Research and Clinical Care in 2024 (Benzinger)Lancet Neurology2025PMID 39706637
Landmark RCTCLARITY-AD: Lecanemab in Early AD (van Dyck et al.)NEJM2023PMID 36449413
Landmark RCTTRAILBLAZER-ALZ 2: Donanemab in Early AD (Sims et al.)JAMA2023PMID 37459141
ReviewNeuroimaging in Differential Diagnosis of DementiaMol Psychiatry2024PMID 37608222

⚠️ Clinical Pearls

  • Don’t miss reversible causes：B12 deficiency、hypothyroidism、NPH（normal pressure hydrocephalus，三主徵：dementia + gait apraxia + urinary incontinence）、subdural hematoma
  • LBD 特別注意：typical antipsychotics（haloperidol）嚴禁使用，可導致 severe neuroleptic sensitivity reaction（rigidity、decreased consciousness、rapid mortality）
  • Anti-amyloid therapy 需 early AD 才有效：MMSE < 20 或 late-stage AD 不適用
  • APOE ε4 genotype：治療前必查；homozygote（ε4/ε4）ARIA 風險最高（> 35%）
  • Deprescribing：anticholinergics（diphenhydramine、oxybutynin）、benzodiazepines、opioids 皆可惡化認知功能，應定期 review

免責聲明：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或 specialist。所有資訊均附來源，請自行驗證後使用。

筆記建立日期：2026-04-03 ｜ 資料截止：2025–2026

Pocket Medicine 補充：Delirium vs Dementia（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

PM Change in Mental Status — 關鍵鑑別

特徵Delirium（急性意識混亂）Dementia（失智症）
發病時程急性（小時–天）漸進（年）
核心特徵注意力受損（Hallmark）記憶、語言、視覺空間、執行功能受損
注意力嚴重受損相對保留（早期）
意識程度可波動（hyperactive/hypoactive/混合型）清醒（早中期）
伴隨症狀睡眠障礙、自律神經異常、幻覺BPSD（晚期出現）
可逆性多數可逆（治療誘因後）多數不可逆（進行性）

住院患者難以診斷失智症：住院期間急性病況常掩蓋 dementia 的評估，建議穩定後才進行認知功能正式評估。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

可逆性認知障礙的排除（Reversible Causes of Cognitive Impairment）

PM Change in Mental Status 強調 系統性（非局灶性）病因：

系統常見病因
心臟全腦缺氧、高/低血壓
肺部PaO₂↓（低氧血症）、PaCO₂↑（高碳酸血症）
肝臟/代謝肝衰竭（↑NH₃）、硫胺素（Thiamine）缺乏
腎臟Kidney Disease (CKD & AKI)、透析失衡、電解質異常（Na、Ca）
血液TTP/HUS、DIC
內分泌低血糖、DKA/HHNS、甲狀腺低下、Addisonian crisis
感染肺炎、UTI、心內膜炎、Sepsis & Shock
體溫低體溫、高體溫
藥物/毒素抗膽鹼藥、抗組胺藥、精神科用藥、毛地黃、鎮靜劑、鴉片類
戒斷酒精、苯二氮平類、鴉片類

臨床Pearl（PM）：新發認知改變 → 優先排除：B12缺乏、甲狀腺低下、NPH（Normal Pressure Hydrocephalus）、硬膜下血腫、藥物副作用（均為可逆性）

譫妄（Delirium）治療原則（PM）

  1. 治療潛在急性疾病（最重要）
  2. 消除誘因：停用不必要導管、身體約束
  3. 改善感覺/認知輸入：頻繁定向、配戴眼鏡/助聽器
  4. 恢復正常睡眠/清醒週期：
    • 確保白天自然光照
    • 減少夜間光源、噪音和醫療操作
    • Melatonin；若必要可低劑量夜間鎮靜藥物
  5. 藥物：低劑量抗精神病藥物（僅在安全需要時使用）——不縮短譫妄持續時間；酒精戒斷或癲癇發作時可用BZD

PM 初步評估（Change in Mental Status Workup）

  • 所有患者：指尖血糖、電解質、BUN/Cr、LFTs、CBC、毒物篩查、尿液分析
  • 影像：CT head、MRI brain；若懷疑中風/SAH → CTA head/neck
  • LP：排除腦膜炎、腦炎、SAH、炎症、顱內壓升高（需先排除佔位性病變）
  • EEG：評估非驚厥性癲癇狀態（NCSE）、代謝性腦病

最後更新：2026-06-15（時效性複查；新增 updated frontmatter）

關係圖譜