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🔍 Hypertension — Clinical Overview

⚡ 資料更新至：2026（🆕 2025 AHA/ACC High Blood Pressure Guideline；2024 ESC Elevated BP/HTN Guideline；Pocket Medicine 9th Ed.）

📊 Epidemiology & Pathophysiology

Epidemiology

  • 全球prevalence約 30–45%；台灣成人約 25%（約 500 萬人）
  • BP 控制率低：只有約 25–30% hypertension 患者達到目標 BP
  • Hypertension 是 stroke、myocardial infarction、heart failure、CKD 最重要的 modifiable risk factor

🆕 Burden 與控制率的最新數據（JAMA 2022 review）

  • US 約 116 million adults、全球 >1 billion 有 hypertension（定義：SBP ≥130 或 DBP ≥80 mmHg，或正在服用 antihypertensive medication）
  • 控制率不是穩定進步而是「掉頭向下」（NHANES，n=18,262；BP <140/90 的比例）：2007-2008 48.5% → 2013-2014 53.8% → 2017-2018 43.7%
  • Population attributable（533,306 adults 的 self-reported survey 推估）：若消除 hypertension，female population mortality 降約 7.3%、male 降約 3.8%。同一分析中其他 risk factor 的對應數字——female：hyperlipidemia 0.1%、diabetes 4.1%、cigarette smoking 4.4%、obesity 1.7%；male：hyperlipidemia 2.0%、diabetes 1.7%、cigarette smoking 5.1%、obesity 2.6%。 → 解讀：female 以 hypertension 的可歸因 mortality 最大；male 則 cigarette smoking（5.1%）略高於 hypertension（3.8%），不宜一概說「hypertension 永遠是第一名」(inferred)
  • SBP 每降 10 mmHg → CVD events 風險降 約 20%–30%

定義（2025 AHA/ACC）

CategorySBPDBP
Normal<120<80
Elevated120–129<80
Stage 1 HTN130–13980–89
Stage 2 HTN≥140≥90
Hypertensive crisis>180>120（+organ damage）

美規 vs 歐規 閾值差異（2024 ESC vs 2025 AHA/ACC）：

  • 2025 AHA/ACC：沿用 2017 分類（Stage 1 = 130–139/80–89；Stage 2 = ≥140/90），治療目標 <130/80；風險導向起始用 PREVENT 取代舊 Pooled Cohort Equations。
  • 2024 ESC：改採 三分類——non-elevated（<120/70）、Elevated BP（120–139/70–89，依 CVD risk 決定是否藥物治療）、Hypertension（≥140/90）；多數患者治療後 SBP 目標 120–129 mmHg（“lower is better” 但需可耐受），elderly / frail / orthostatic hypotension 者放寬。
  • 重點：ESC 不再用 Stage 1/2，且把 SBP 目標推到 120’s；兩套指引門檻定義不同，引用時須註明出處。

🆚 2025 AHA/ACC vs 2024 ESC：對照與實務應用

兩套指引核心方向其實一致（強調家庭/動態血壓、風險導向起始、起始即合併治療、≤130 mmHg 為多數人的目標方向），差別在分類用語與目標措辭。

面向2025 AHA/ACC2024 ESC
命名分類Normal / Elevated（120–129）/ Stage 1（130–139/80–89）/ Stage 2（≥140/90）Non-elevated（<120/70）/ Elevated BP（120–139/70–89）/ Hypertension（≥140/90）
HTN 門檻診間 ≥130/80 即 HTN診間 ≥140/90 才叫 HTN（120–139 稱「Elevated BP」非 HTN）
風險工具PREVENT（10-yr，含 eGFR；取代 Pooled Cohort Equations）SCORE2 / SCORE2-OP + CVD risk modifiers
何時起始藥物≥140/90 一律起始；130–139/80–89 且高風險（ASCVD/DM/CKD/PREVENT 10-yr ≥7.5%）起始≥140/90 起始；Elevated BP（120–139/70–89）若 生活型態 3 個月未達標且 10-yr CVD risk ≥10%（或已有 ASCVD/DM/CKD/HMOD） 才考慮藥物
治療目標多數 <130/80多數 SBP 120–129（可耐受下）；無法耐受則「as low as reasonably achievable」(ALARA)
高齡/frail個別化、避免過度降壓與 orthostatic≥85 歲、frail、有限餘命、症狀性 orthostatic：放寬、個別化

實務上怎麼用（台灣場景）

  1. 先確認診斷別只看一次診間值：診間偏高 → 用 HBPM（722）或 ABPM 確認，排除 white-coat / 找出 masked HTN。台灣 2022 TSOC/THS 以 居家 722、目標 <130/80 為主軸（與兩大指引方向相容）。
  2. 門檻記「美 130／歐 140」：考試與臨床引用時務必註明出處；台灣健保/指引採 <130/80 居家導向。
  3. 目標就抓 <130/80：對多數高風險病人，AHA <130/80 與 ESC 120–129 兩者落點相近；只要病人能耐受（無 orthostatic、AKI、電解質異常、跌倒），往 120’s 收斂對高風險者有額外好處（SPRINT）。
  4. 起始即雙藥/SPC：BP 高於目標 ≥20/10 mmHg（多數 Stage 2）→ 直接兩種藥或單片複方（SPC），兩指引一致。
  5. 高齡/frail 放寬：≥80–85 歲、frail、symptomatic orthostatic hypotension → 個別化、勿硬壓 <130。

Pathophysiology

  • Primary（essential）HTN（90–95%）：多基因 inheritance + 環境（high-sodium diet、obesity、活動量少）→ RAAS overactivation + sympathetic overactivity + arterial stiffening
  • Secondary HTN（5–10%）：renal artery stenosis、primary aldosteronism（PA）、pheochromocytoma、obstructive sleep apnea、hyperthyroidism/hypothyroidism、藥物（NSAIDs、oral contraceptives、corticosteroid）

🩺 Clinical Presentation

Symptoms

  • 大多數 asymptomatic（“Silent killer”）
  • headache（occipital）、dizziness：常見但非特異
  • blurred vision：hypertensive retinopathy

Hypertensive Crisis

Hypertensive Urgency：SBP >180 或 DBP >120，無 acute target-organ damage

  • 不需急速 IV 降壓；可 oral 藥物在 24–48 小時內逐漸降壓

Hypertensive Emergency：severe hypertension + acute target-organ damage（AOD）

  • Medical emergency！ 需 ICU 管理 + IV antihypertensive
AOD typeClinical presentation
Hypertensive encephalopathyheadache、lethargy、papilledema
PRES（posterior reversible encephalopathy）seizure、visual disturbance、altered consciousness
Acute myocardial infarctionchest pain、ECG 變化
Acute pulmonary edemadyspnea、pulmonary crackles
Aortic dissectiontearing back pain
Acute kidney injuryScr 快速上升、proteinuria
Microangiopathic hemolytic anemia（MAHA）TMA/TTP picture

🔬 Diagnosis

Basic evaluation（2025 AHA/ACC）

  • 正確 BP measurement：靜坐 5 分鐘後、兩側手臂均測（若差 >10 mmHg → 注意）；每次取兩次以上的平均值
  • Home BP monitoring（HBPM）：2025 AHA/ACC 強調 HBPM 的重要性（避免 white coat HTN 誤診）
  • 24 小時 ambulatory BP monitoring（ABPM）：gold standard；White coat HTN vs Masked HTN 鑑別

Home BP 722 原則（台灣 TSOC/THS）— 具體操作

  • 7：連續量 7 天（理論上可第 1 天的數值不計入，取後續穩定值）。
  • 2：每天 2 個時段——早上起床後 1 小時內、排尿後、服藥前、早餐前；晚上就寢前。
  • 2：每個時段量 2 次（間隔 1 分鐘），取平均。
  • 量測前準備：靜坐休息 5 分鐘，量測前 30 分鐘勿咖啡因/吸菸/運動；背靠椅、雙腳平放不交叉、上臂與heart同高、量測中勿說話。
  • 判讀：居家平均 ≥135/85 mmHg 即為異常（對應診間 ≥140/90）；用經驗證的上臂式電子 BP monitor（避免手腕式）。
  • 臨床用途：確診、偵測 white-coat（診間高、居家正常）與 masked HTN（診間正常、居家高）、追蹤療效與用藥順從性。

🎯 內專考點（114年）：nocturnal BP 與 dipping pattern

  • Dipping pattern：正常人夜間（睡眠）BP 較白天下降約 10–20%（dipping）；下降 <10% 為 non-dipping；夜間反而升高為 reverse dipping。reverse dipping 的 cardiovascular risk 最高；nocturnal hypertension 與 non-dipping pattern 與 cardiovascular disease、stroke、cardiovascular death 風險增加相關，且 nocturnal BP 常比 office BP 更能反映風險。 ﹝考 114-006﹞
  • Nocturnal hypertension 機轉：sleep disorder（OSA）、sympathetic dysfunction、CKD、diabetic autonomic neuropathy、salt sensitivity 等；「過度夜間水分刺激 cardiac output 上升」並非主要機轉（考場錯誤選項）。 ﹝考 114-006﹞

排除 Secondary HTN（若懷疑）

  • Renal artery stenosis：年輕、refractory、renal bruit → Doppler、CTA/MRA
  • Primary aldosteronism（PA）：低 K⁺（不一定）、resistant HTN → ARR（aldosterone-to-renin ratio） screening（現建議廣泛 screening resistant HTN）
  • Pheochromocytoma：paroxysmal hypertension、palpitations、sweating、headache → 24h urine catecholamines / plasma metanephrines
  • OSA：obesity、snoring、morning headache → polysomnography
  • Thyroid dysfunction：TSH

🔎 Secondary HTN screening 流程（workflow）

何時要懷疑 secondary HTN（觸發 screening 的 red flags）

  • 發病年齡 <30 歲（且無 family history / obesity）或 >50–55 歲突發
  • Resistant HTN（足量 3 類藥含 diuretic 仍未達標）或 malignant/accelerated 型
  • 自發性或 diuretic 誘發的 hypokalemia
  • adrenal incidentaloma、nocturnal BP 不降（non-dipping）、與臨床不成比例的 HMOD
  • paroxysmal symptoms（headache + palpitations + sweating）、snoring / daytime somnolence、abdominal bruit
懷疑 secondary HTN
        │
        ├─ 先排除 pseudoresistance：improper measurement(cuff)、non-adherence、white-coat(→ABPM)、外源(NSAID/OCP/corticosteroid/licorice/decongestant/cocaine)
        │
        ├─► hypokalemia / resistant HTN ──► Primary aldosteronism：morning seated ARR（停 MRA 4–6 週；ARB/ACEI/diuretic 影響須判讀）
        │                                   └─ ARR↑ → confirmatory test(saline infusion/captopril) → adrenal CT → AVS → surgery vs MRA
        │
        ├─► paroxysmal HTN + headache/palpitations/sweating / adrenal tumor ──► Pheo/PGL：plasma free metanephrines 或 24h urine metanephrines
        │
        ├─► young female(FMD) / elderly atherosclerosis / ACEI 後 Cr↑ / recurrent flash pulmonary edema ──► Renal artery stenosis：duplex US → CTA/MRA
        │
        ├─► obesity + snoring + daytime somnolence(Epworth↑) ──► OSA：home sleep test / polysomnography
        │
        └─► 其他：renal parenchymal disease(eGFR/UACR)、Cushing(1mg DST/24h UFC)、thyroid(TSH)、parathyroid(Ca/PTH)、coarctation(four-limb BP/echo)
EtiologyScreening testInterpretation / cutoff 重點
Primary aldosteronism (PA)morning seated ARR = plasma aldosterone (PAC) / plasma reninARR 升高（常用 PAC ≥10–15 ng/dL 且 ARR ≥20–30，依實驗室；renin 受抑制是關鍵）→ 進 confirmatory test。MRA（spironolactone/eplerenone）須停 4–6 週；β-blocker false positive、ACEI/ARB/diuretic false negative，須矯正 hypokalemia 後再驗 (Endocrine Society 2016)
Pheochromocytoma / PGLplasma free metanephrines 或 24h urine fractionated metanephrines高 sensitivity 首選 plasma free metanephrines；>upper limit of normal 3–4 倍高度懷疑 → imaging(CT/MRI)定位。注意藥物/posture 干擾（採 supine、停 TCA/SNRI/acetaminophen 干擾）
Renal artery stenosis (RAS)renal duplex ultrasound（首選、無輻射）→ CTA 或 MRA（>90% Se/Sp）young female 想 FMD；elderly/smoking/diffuse atherosclerosis 想 atherosclerotic；ACEI/ARB 後 Cr 上升 >30% 或 flash pulmonary edema 為線索
OSAhome sleep test / polysomnography（AHI）AHI ≥5 有意義、≥15 中重度；resistant HTN + non-dipping 應主動篩
Renal parenchymal diseaseeGFR、UACR/urine sedimentCKD / proteinuria / hematuria
Cushing’s1 mg overnight dexamethasone suppression test 或 24h urine free cortisol、midnight salivary cortisolDST 後 morning cortisol >1.8 µg/dL 為 screen positive
Thyroid/parathyroidTSH；serum calcium + PTHhyperthyroidism/hypothyroidism、primary hyperparathyroidism
Coarctation of aortafour-limb BP 差、radiofemoral delay → echo/CTAupper-limb HTN + weak lower-limb pulse

PA 是被低估的第一名 secondary HTN：2025 AHA/ACC 與 Endocrine Society 都建議放寬 PA screening——任何 resistant HTN、自發/diuretic 誘發 hypokalemia、Stage 2 HTN、adrenal incidentaloma、HTN + OSA、HTN + early-onset family history，都應送 ARR，不要只是加藥。

Target-organ damage 評估

  • ECG（LVH）、Echocardiogram（LVH、LVEF、valvular abnormality）
  • Renal function（Scr、eGFR）+ urine（proteinuria、ACR）
  • Fundoscopy（hypertensive retinopathy）
  • CXR（cardiomegaly）

Hypertensive retinopathy staging（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • Stage I：arteriolar narrowing
  • Stage II：copper-wiring、AV nicking
  • Stage III：hemorrhages and exudates
  • Stage IV：papilledema → hypertensive emergency 的指標

Secondary hypertension 病因詳表（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

CausePrevalenceCluesInitial workup
Renal parenchymal disease2–3%DM history、polycystic kidney disease、glomerulonephritisCrCl、albuminuria
Renovascular disease1–2%ACEI/ARB 後 acute renal failure、recurrent flash pulmonary edemaMRA（>90% Se & Sp）、CTA、duplex ultrasound
Primary aldosteronism1–5%hypokalemia、Acid-Base Disturbancesplasma aldosterone/renin ratio（ARR）
Cushing’s syndrome1–5%Potassium Homeostasis、central obesity、purple striae24h urine cortisol、1mg dexamethasone suppression test
Pheochromocytoma<1%paroxysmal hypertension、headache、palpitations、sweatingplasma metanephrines、24h urine catecholamines
Thyroid dysfunction<1%—TSH
Hypercalcemia<1%polyuria、dehydration、altered consciousnessionized Ca
Aortic coarctation—weak lower-limb pulse、systolic murmur、radiofemoral delayTTE、CXR
OSA—obesity、snoringsleep study
Drugs—oral contraceptives、corticosteroid、NSAIDs、Anemia、cyclosporine、TKI、alcoholmedication history review

💊 Management

🆕 2025 AHA/ACC 治療原則

引用 JAMA 2022 review 內容時的版本註記

本篇多處標「JAMA 2022 review」的補充來自 Carey RM, Moran AE, Whelton PK. Treatment of Hypertension: A Review. JAMA 2022;328(18):1849-1861（PMID: 36346411），該文以 2017 ACC/AHA guideline 為框架，早於上方的 2025 AHA/ACC 與 2024 ESC。 ⇒ 閾值與分類一律以前面 2025 AHA/ACC 段落為準；引用該 review 的價值在於量化的效果大小、trial 數據、以及 implementation（監測、adherence、team-based care、SDOH）。

啟動治療時機：

  • BP ≥130/80 + CVD / DM / CKD / 10-year CVD risk ≥7.5%（PREVENT equation） → 藥物治療
  • BP ≥140/90 → 所有患者均建議藥物治療（不論年齡或風險）

治療目標：

  • 大多數患者：目標 SBP <130/80 mmHg
  • 高齡（≥65）、frail 患者：可考慮較寬鬆目標（<130–140 mmHg），但避免過度降壓（Orthostatic hypotension 風險）

🆕 為什麼要「BP level ＋ ASCVD risk」合併決策（JAMA 2022 review）

  • 同一 SBP 之下，ASCVD risk 可差約 30 倍：例如 mean SBP 130 mmHg 時，10-year predicted ASCVD risk 從 1.1% 到 38.4% 都有，取決於其他 CVD risk factors
  • 降壓的 relative risk reduction 相當恆定（risk ratio 0.82–0.85），與 baseline CVD risk 無關 → 絕對效益隨 baseline risk 放大：5-year CVD risk <11% vs >21% 的族群，每 1000 人治療 5 年分別可避免 14 vs 38 個 events
  • 這正是 guideline 用「BP level ＋ ASCVD risk 合併決策」而非單看 BP 的理由；ACC/AHA 進一步把 年齡 ≥65 歲、diabetes、CKD 當作 high ASCVD risk 的 surrogate（已於 NHANES analysis 驗證）
  • SBP 降 10 / 20 / 30 mmHg 而達到 120–124 mmHg → CVD event rate 分別降 29% / 42% / 54%
  • 對 stage 1 hypertension、無 CVD 病史、10-year ASCVD risk <10% 者：先 6 個月 intensive lifestyle modification（首次嘗試整體成功率僅 27%）；約 6 個月後仍 ≥130/80 → 加單一 first-line 藥物。年輕成人（18–40 歲）雖缺 RCT，但觀察性研究顯示即使 10-year ASCVD risk 低，hypertension 仍與 subclinical CVD 增加相關，若合併 premature CVD family history、pregnancy 期間 hypertension 病史、或 preterm birth 出生史，更應考慮提早藥物治療

🆕 BP target 分族群表（JAMA 2022 review）

族群建議 target說明
<65 歲 adultsSBP/DBP <130/80 mmHgDBP <80 為 reasonable goal（近年 trials 未以 DBP 為主要目標）
≥65 歲 adultsSBP <130 mmHg（不看 DBP）主要證據為 SPRINT、STEP + 多篇 systematic review/meta-analysis
Diabetes + hypertensionSBP <130 mmHgADA 與多數 guideline 一致
CKD（未透析，含或不含 diabetes）KDIGO 2021：SBP <120 mmHg（可耐受下）；其他指引 <130KDIGO 2021 BP guideline（PMID: 33637192）較其他指引更積極
其他 comorbidity（stroke、ischemic heart disease、peripheral artery disease、heart failure）<130/80 mmHg

達到較低 target 的前提是「量得準」：titration 到更低目標必須搭配謹慎監測與 out-of-office 或正確執行的 in-office 測量，避免依據不準確、被高估的數值做臨床決策（過度用藥的最大來源）。

Lifestyle modification（所有患者）

  • Low-sodium diet：<2.3 g/day（有研究顯示 <1.5 g/day 效益更大）
  • DASH diet：high-potassium（水果、蔬菜）、low saturated fat
  • 增加 potassium 攝取：3.5–5 g/day（若無 CKD 或 K⁺ 偏高）
  • Aerobic exercise：150 min/week 中強度 → 降低 SBP ~5 mmHg
  • Alcohol restriction：male ≤2 drinks/day；female ≤1 drink/day
  • Weight loss：每減 1 kg → SBP 降約 1 mmHg
  • 🆕 Stress management：2025 指引新增 stress management 作為建議

🆕 各項 lifestyle intervention 的量化效果（JAMA 2022 review Table 1）

表：JAMA 2022 Table 1（第 1 部分）— weight loss 與 sodium intake 的 association、intervention、regimen 與預期 BP 改善幅度。（Carey 2022 Table 1；PDF p.3）

表：JAMA 2022 Table 1（第 2 部分）— potassium intake、whole dietary patterns（DASH / vegetarian）、physical activity。（Carey 2022 Table 1 續；PDF p.4）

表：JAMA 2022 Table 1（第 3 部分）— dynamic / isometric resistance exercise 與 alcohol consumption，含表尾 abbreviations。（Carey 2022 Table 1 續；PDF p.5）

逐項重點（都帶數字，方便直接引用給病人）：

Lifestyle intervention建議 regimen預期 BP 效果
Weight losscalorie reduction + physical activity 併用；trials 多數平均減 ≈4.5 kg；BMI ≥40（或 ≥35 + ≥1 obesity-related comorbidity）考慮 bariatric surgery25 RCT meta-analysis 平均減 5.1 kg → SBP/DBP 降 7.00/5.49 mmHg（已服 antihypertensive 者）、3.77/2.97 mmHg（未服藥者）；每減 1 kg → SBP/DBP 降 1.05/0.92 mmHg。DASH + weight loss 再多降 4.9/2.4 mmHg（4 個月）
Sodium reductionACC/AHA optimal <1500 mg/d；USDA <2300 mg/d、WHO <2000 mg/d；任何減量都有益（linear dose-response）meta-analysis：SBP 降 ≈5 mmHg（hypertension）、2.5 mmHg（無 hypertension）；每減 1000 mg/d sodium → SBP 降 ≈3 mmHg（有 HTN）/ 1 mmHg（無 HTN）
Potassium intakeoptimal 3500–5000 mg/d，以 diet 為主（fruits、leafy greens、beans、nuts、dairy、potatoes、winter squash）；DASH diet 本身提供 4700 mg/d。pill supplement 雖有降壓效果但缺少 dietary approach 的額外益處2017 meta-analysis（25 RCT）SBP/DBP 降 4.5/3.0 mmHg；32 trials 顯示 nonlinear U-shaped dose-response（高端證據有限）。baseline BP 較高、sodium >2500 mg/d 者效果更明顯
Whole dietary pattern（DASH）high fruits/vegetables/whole grains、fat-free 或 low-fat dairy、fish、poultry；standard DASH sodium ≈2300 mg/d8 週 feeding study SBP/DBP 降 5.5/3.0 mmHg；原始 DASH trial（n=459，baseline 132/85）fruits-and-vegetables diet −2.7/−1.9、DASH −5.5/−3.0 vs control；hypertension 次族群 DASH −7.3/−2.9
Physical activityaerobic 5–7 times/wk、30–60 min/session、≥150 min/wk（含 warm-up/cool-down）；dynamic resistance 2–3 times/wk（90–150 min/wk）；isometric resistance（plank、side bridge、wall sit、hand grip、yoga poses）3–4 times/wk391 trials network meta-analysis：SBP 降 aerobic 4.88、resistance 3.50、兩者併用 6.49 mmHg；hypertension 患者的降幅與 antihypertensive 藥物相當（平均 SBP 差僅 0.18 mmHg）。29 cohort（330,222 人）達標 150 min/wk 者 incident hypertension 風險低 6%
Alcohol restriction目標 ≤2 standard drinks/d（male）、≤1（female）；以減量而非全戒為主要策略≥3 drinks/d 者 hypertension prevalence 加倍；31 trials meta-analysis 中原本 ≥2 drinks/d 者減量 → SBP/DBP 降 5.5/3.97 mmHg；baseline <2 drinks/d 者無顯著降幅

兩個實用觀念

  1. 各項 lifestyle 效果「部分相加（partially additive）」，且能增強 pharmacologic therapy 的效果——包括 drug-resistant hypertension 患者。策略上應挑「病人最偏離建議、且最願意改」的那幾項下手，而非一次全開。
  2. Lifestyle intervention 對 hypertension 患者平均降 SBP ≈5 mmHg，對無 hypertension 者僅 2–3 mmHg——baseline BP 越高效果越大。

🆕 Salt substitute：SSaSS 是硬 outcome 證據，不只是降壓

Neal B et al. NEJM 2021;385:1067-1077（PMID: 34459569）：rural China 600 villages（clusters）、20,995 adults（有 stroke history 或 ≥60 歲且 high BP），以 75% sodium chloride + 25% potassium chloride 的 salt substitute 取代 regular salt vs 繼續使用 regular salt →

  • Stroke 29.14 vs 33.65 events/1000 person-years（顯著降低）
  • Major cardiovascular events 49 vs 56 events/1000 person-years
  • Death（any cause）39 vs 45 events/1000 person-years
  • hyperkalemia 相關 serious adverse events 無顯著差異（3 vs 3 events/1000 person-years） ⚠️ 外推限制（作者自陳）：US 大部分 sodium 來自 processed food，而非 discretionary（烹調或餐桌）salt，故此結果不一定完全適用；台灣外食/加工食品比重高，同樣需保留（inferred）。CKD、hyperkalemia 高風險者、併用 ACEi/ARB/MRA 者使用 potassium-based salt substitute 須個別評估（inferred）。

藥物選擇

First-line 藥物（四大類）：

Drug classRepresentativeCompelling indication
ACEi / ARBLisinopril、losartanDM + CKD（首選）、HFrEF、Post-MI
Thiazide / Thiazide-likeHydrochlorothiazide（HCTZ）、Chlorthalidone（更長效，更有效）uncomplicated hypertension；注意 hypokalemia
Calcium channel blocker（DHP）Amlodipineelderly 患者；resistant HTN
Beta-blockerMetoprolol、bisoprololPost-MI、HFrEF、Fast AF、hypertrophic cardiomyopathy

🆕 2025 建議：對大多數 Stage 2 HTN（SBP ≥160 或 BP ≥20/10 mmHg 高於目標）→ 考慮 初始即使用兩種藥物 或 SPC（單一藥片複方），提高依從性

🆕 各 drug class vs placebo 的實際降壓幅度（JAMA 2022 review Table 3）

表：JAMA 2022 Table 3（第 1 部分）— **first-line（thiazide/thiazide-like diuretic、ACE inhibitor、ARB、dihydropyridine 與 nondihydropyridine CCB）與 second-line（MRA、β-blocker）**的 dose range、mechanism of action、vs placebo 的 SBP 降幅（95% CI）、常見 adverse effects 與 AE rate。（Carey 2022 Table 3；PDF p.8）

表：JAMA 2022 Table 3（第 2 部分）— potassium-sparing diuretic、loop diuretic、α₁-antagonist、central α₂-agonist、direct vasodilator，含表尾 abbreviations 與 FDA labeling 註記。（Carey 2022 Table 3 續；PDF p.9）

表中最值得記的數字（SBP reduction vs placebo, mm Hg）：

⚠️ 註：原文 Table 3 的 95% CI 是以「上界–下界」的順序印出（如 diuretics 印成 12.4 (18.8-6.0)）；下表已改為慣用的遞增順序呈現，數值本身未更動。

ClassSBP ↓ vs placebo (95% CI)關鍵註記
MRA（eplerenone、spironolactone）21.9（95% CI 20.8–23.0）low-renin state 與 resistant hypertension 首選；AE rate/class 8.6–20%
CCB, dihydropyridine（amlodipine、felodipine、nifedipine LA）15.9（95% CI 9.5–22.2）amlodipine 為耐受下的首選 DHP；HFrEF 避免 CCB
Thiazide / thiazide-like（chlorthalidone、HCTZ、indapamide）12.4（95% CI 6.0–18.8）chlorthalidone 優先（半衰期長、已證實降低 CVD）
ACE inhibitor12（95% CI 3.6–20.5）不可與 ARB 併用；pregnancy 禁用
ARB10.7（95% CI 1.4–20.0）同上
α₁-antagonist（doxazosin）10.6（95% CI 1.4–19.8）懷疑 SNS activity 增加時使用；AE rate 9%
β-blocker（metoprolol succinate、carvedilol、nebivolol）10.1（95% CI 5.1–14.2）僅在 IHD 與 HF 才算 first-line；high-grade SA/AV block 禁用
CCB, nondihydropyridine（diltiazem ER、verapamil）4（95% CI 2.1–9.1）勿與 β-blocker 併用；HFrEF 禁用；high-grade AV/SA block 禁用
Potassium-sparing diuretic / loop diuretic / central α₂-agonist / direct vasodilatorNAamiloride/triamterene 降壓效果極有限，主要用來抵銷 diuretic 造成的 hypokalemia；loop diuretic 保留給 GFR <30、symptomatic HF、或併用 minoxidil 時

β-blocker 的定位（本文明確表態）：除非病人有 ischemic heart disease 或 heart failure，β-blocker 一般不建議當 first-line——meta-analysis 顯示其 stroke prevention 效果不如前述 first-line agents。此點與既有筆記「β-blocker 非 uncomplicated HTN 一線」一致。

Clonidine 為 last line：CNS adverse effects 多，且驟停易誘發 hypertensive crisis（withdrawal）。

Oral antihypertensive 常用起始劑量（成人；劑量為常規參考，須依 renal function / 耐受度個別化）：

ClassDrugStarting doseUsual rangeNotes
ACEiLisinopril10 mg qd10–40 mg監測 K⁺、Cr；dry cough、angioedema
ACEiEnalapril5 mg qd5–40 mg（可 bid）同上
ARBLosartan50 mg qd50–100 mg取代 ACEi 耐受不良者
ARBValsartan80–160 mg qd80–320 mg
CCB (DHP)Amlodipine5 mg qd5–10 mglower-limb edema；長效安全
Thiazide-likeChlorthalidone12.5 mg qd12.5–25 mg半衰期長、效力佳；監測 Na⁺/K⁺
Thiazide-likeIndapamide1.25 mg qd1.25–2.5 mg
ThiazideHCTZ12.5–25 mg qd12.5–50 mgeGFR <30 改用 loop
MRASpironolactone12.5–25 mg qd25–50 mgresistant HTN 第 4 線；監測 K⁺
BBBisoprolol2.5–5 mg qd2.5–10 mg非 uncomplicated HTN 一線

ACEi/ARB 不可併用；起始/加量後 2–4 週複查 K⁺ 與 Cr（Cr 上升 <30% 可接受並續用）。

🆕 BP monitoring 與 dose titration 的節奏（JAMA 2022 review）

  • 回診節奏：起始 antihypertensive drug therapy 後 1 個月 reassess，之後每 1 個月直到達標；達標後改為 每 3 個月追蹤直到 BP 穩定且無明顯 adverse effects；office visit 最長間隔 6 個月。In-person 最佳，必要時可用 telephone / virtual follow-up
  • HBPM 操作：上臂 automated cuff 優於 wrist device；一項 community-dwelling adults 研究（N=318）顯示 每週至少 3 天、早晚各測即足以可靠估計 out-of-office BP。數值以電子傳輸或直接輸入回診間可加速 titration
  • HBPM 的三重價值：提升 adherence、避免因 white coat effect 過度治療、偵測 masked hypertension
  • Fixed-dose single-pill combination（SPC）＋ 90 天（而非 30 天）處方 refill：降低 regimen 複雜度、提升 adherence，比 monotherapy 起始再逐步 stepped-care 加藥更早、更持久達標
  • QUARTET（Chow CK et al. Lancet 2021;398:1043-1052；PMID: 34469767）：quarter-dose 四合一 single pill 與 usual-dose monotherapy 相比降壓更佳——「低劑量多機轉 > 單藥衝高劑量」（與既有 Pocket Medicine 段落一致）
  • 長效 > 短效：chlorthalidone / indapamide 優於 hydrochlorothiazide，在 BP lowering 與 CVD protection 兩方面皆是

分情境選藥（compelling indications）：

ScenarioPreferred避免 / 注意
DM ± albuminuriaACEi 或 ARB（renoprotection）；±SGLT2i不併用 ACEi+ARB
CKD（尤其 proteinuria）ACEi 或 ARB（減緩進展）；±SGLT2ieGFR<30 diuretic 改 loop；finerenone 用於 DKD
HFrEFARNI/ACEi/ARB + β-blocker + MRA + SGLT2i（GDMT 四本柱）禁/慎用 non-DHP CCB（verapamil/diltiazem）——negative inotropy
黑人（無 proteinuria/HF）CCB 或 thiazide-like（單用 ACEi/ARB 降壓效果較差）若有 CKD/proteinuria 仍需 ACEi/ARB；angioedema 風險較高
Pregnancy / 備孕labetalol、nifedipine ER、methyldopa；急症加 hydralazine禁用 ACEi/ARB/direct renin inhibitor/MRA（teratogenic）；避免 routine diuretic；目標多 <140/90
Post-MI / CADβ-blocker + ACEi/ARB（±MRA if HF / low EF）
Resistant HTN 第 4 線spironolactone（MRA；PATHWAY-2）監測 K⁺、gynecomastia（可換 eplerenone）

孕期降壓：CHAP trial 顯示 chronic hypertension 孕婦把治療門檻降到 ≥140/90（目標 <140/90）可降低 adverse pregnancy outcomes，已被多數指引採納；藥物以 labetalol / nifedipine / methyldopa 為主。〔機轉與藥物選擇細節見 112 年 cardio-obstetrics 考點〕

🎯 內專考點（110年）

  • 2020 台灣 hypertension 指引：回診節奏＋目標分層（722 居家原則）：起始/調整藥物後 2 週回診；未達標 1 個月內再回診；達標後至少每 3 個月追蹤。目標分層：一般 <140/90；高風險（DM、CAD、stroke、CKD、≥3 risk factor）<130/80；elderly（>75）<140/90（考題把「合併 stroke 或 CKD」誤列為 <140/90＝錯誤，這群屬高風險應 <130/80）。居家量測採 722 原則：連續 7 天、每天早晚各 2 回、每回 2 次，居家 ≥135/85 即異常。First-line 藥：ACEi/ARB、CCB、thiazide-like diuretic。 ﹝考 110-002﹞
  • PE 偽裝成「hypertensive cardiovascular disease」的鑑別（本題實為 PE 案例）：obesity、palpitations/dyspnea、sinus tachycardia、低 SpO₂ 卻無明顯 HF murmur 時，須想到acute pulmonary embolism。診斷流程：評估 pretest probability（Wells/Geneva）→ 低機率用 D-dimer（陰性排除）→ 高機率/D-dimer 陽性做 CTPA（首選）；S1Q3T3、新發 RBBB、V1–V4 T inversion提示 right heart strain。高危（shock/hypotension）→ systemic thrombolysis；anticoagulation DOAC 首選。詳見 Pulmonary Embolism。 ﹝考 110-008﹞

🎯 內專考點（114年）

  • HTN + CAD 即使「看似達標」仍應加 ACEI/ARB：高風險（CAD/MI 史）hypertension 患者現行普遍目標 <130/80 mmHg；範例：72 歲 female、CAD（曾 unstable angina）、用 amlodipine + HCTZ、診間平均 138/78 mmHg → 不應視為「已達標無需調整」，宜加 ARB/ACEI 進一步降壓並提供 CAD/高風險的 organ protection（ACEI/ARB 對 CAD、CKD、DM 常有保護角色）。台灣 2022 TSOC/THS 採居家 722 protocol、<130/80；2024 ESC 在可耐受下收斂 SBP 至 120–129 mmHg。elderly 降壓仍須監測 orthostatic symptoms、renal function 與 electrolytes，但不是一律避免 <130。 ﹝考 114-016﹞
  • elderly AF + HTN 的 stroke prevention 選 DOAC：76 歲（age ≥75 = CHA₂DS₂-VASc 2 分）+ HTN（1 分）、normal renal function、無 bleeding history → 首選 DOAC（如 apixaban）；aspirin 不可作為 AF anticoagulation 的替代，warfarin 僅保留給 mechanical valve 或 moderate-to-severe rheumatic MS，LAAO 為 anticoagulation 不適合者之替代。 ﹝考 114-011﹞

🎯 內專考點（113年）

  • Resistant vs Refractory HTN：Resistant HTN＝足量耐受劑量 3 類藥（長效 CCB + ACEI/ARB + diuretic）未達標，或需 ≥4 種藥；第四線加藥首選 spironolactone（MRA；PATHWAY-2）。Refractory HTN＝≥5 種藥（含 diuretic + MRA）仍不達標，較年輕、sympathetic-driven 為主、target-organ damage 多。診斷前須先排除pseudoresistance（adherence、white-coat effect、improper measurement、secondary hypertension）。 ﹝考 113-010﹞
  • Cardiovascular risk factor 要點：中老年人罹患 hypertension 殘餘終生風險約 90%（Framingham/Vasan 2002）；SPRINT 證實高風險 non-diabetic hypertension SBP <120 較 <140 降低 cardiovascular events 與 all-cause mortality、跨族裔一致；東亞族群hemorrhagic stroke 比例高，BP control 對 stroke prevention 尤重要。 ﹝考 113-011﹞
  • Sodium reduction 目標 <2000 mg 鈉/天（≈5 g 鹽），理想可至 ~1500 mg，或至少較原攝取減少 ≥1000 mg/天；lifestyle 降壓效益由大到小：weight loss、DASH diet、sodium reduction、regular aerobic exercise、alcohol restriction、potassium supplementation。起始藥物時機：≥140/90 直接起始；130–139/80–89 且 ASCVD 風險 ≥10% 亦起始。 ﹝考 113-015﹞
  • 急/chronic BP management 原則：DM + HTN 目標 <130/80、首選含 ACEI/ARB（兼 renoprotection）；hypertensive urgency（無 target-organ damage）oral 藥數小時–數天緩降，emergency（有 target-organ damage）才 IV 藥、第一小時降 MAP ≤25%；Black 起始首選 CCB/thiazide-like；HFrEF 避免 diltiazem/verapamil。 ﹝考 113-016﹞
  • BP elevation 機轉：Baroreflex 為短期（秒–分）緩衝、chronic會 reset，故非長期 BP setpoint 決定因素（chronic HTN 無法靠它自動矯正）；salt sensitivity 在 elderly、Black、CKD、DM 較高（sodium reduction / diuretic 特別有效）；局部組織 RAS（chymase/cathepsin G 等可繞過 ACE 生成 Ang II） 部分解釋 ACEI 反應不完全；sympathetic 與 renal sympathetic 為 obesity/OSA 相關 HTN 的重要機轉。 ﹝考 113-017﹞

🎯 內專考點（111年）

  • Renal denervation 不是 resistant hypertension 的「唯一選擇」：renal nerve ablation 僅為輔助選項（對部分病人有效，2023–2024 證據回溫）；resistant hypertension 首重確認 adherence、排除 secondary、確保 effective diuresis（chlorthalidone/indapamide）、第四線加 spironolactone(MRA；PATHWAY-2)。 ﹝考 111-002﹞
  • Exercise-induced hypertension 並非無害：normotensive 者若exercise SBP >200 mmHg（exaggerated exercise BP），與 future hypertension 及 cardiovascular events 風險上升相關，非「不具風險」。 ﹝考 111-002﹞
  • Nocturnal BP 未下降(non-dipping/reverse dipping)為獨立 adverse cardiovascular prognosis 指標：24h ABPM 的 dipping pattern 比 office BP 更能預測預後（呼應 114-006 nocturnal BP 考點）。 ﹝考 111-002﹞
  • ACEi/ARB 不惡化 COVID-19：BRACE CORONA 等顯示繼續使用不增 infection 或 severe disease 風險，指引建議勿因 COVID 停藥。 ﹝考 111-002﹞
  • ⚠️ 題目瑕疵註記：官方正解為複選 (2)+(4)+(6)，其中 (4)(6) 明確錯誤；但選項 (2)「SGLT2i 與 GLP-1 RA 對 diabetic 與 non-diabetic 者皆為有利 antihypertensive」就現行證據其實成立（SGLT2i 約降 SBP 2.5–5 mmHg，GLP-1 RA 降幅更小，non-diabetic 族群亦觀察到降壓），係因複選設計被併入「不正確組」。依考年官方答案維持 (B)，但 (2) 本身臨床上應視為正確敘述。 ﹝考 111-002﹞

🎯 內專考點（112年）：孕產婦cardiovascular照護（cardio-obstetrics）

  • 不良妊娠後果（adverse pregnancy outcomes, APO）＝非傳統 cardiovascular risk factor：包括gestational hypertension/preeclampsia、gestational diabetes、preterm birth、fetal growth restriction、placental abruption；與母親日後 ASCVD、chronic hypertension、type 2 diabetes、heart failure 風險上升相關。AHA 2021 科學聲明建議將妊娠史納入 female ASCVD 風險評估；APO 多因子（年齡、代謝、環境、遺傳）。 ﹝考 112-005﹞
  • 第四妊娠期（fourth trimester）：ACOG（2018）推動產後約 12 週為 cardiovascular events 高風險窗口（尤其 postpartum cardiomyopathy、post-preeclampsia hypertension），強調產後 BP/代謝的延續性追蹤。傳統「女性hormone一律保護cardiovascular」觀念已被 WHI 等研究修正——HRT 不用於 cardiovascular primary 或 secondary prevention。 ﹝考 112-005﹞

不同 compelling indication 藥物選擇（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

ComorbidityRecommended drugs
Uncomplicated hypertensionCCB、ARB/ACEI 或 thiazide（chlorthalidone 優先）；β-blocker 非一線
+ CADACEI 或 ARB；ACEI+CCB 優於 ACEI+thiazide 或 βB+diuretic；若有 MI history：ACEI/ARB ± aldo antagonist ± βB
+ HFRASi、βB、diuretic、MRA（± SGLT2i）
+ Prior strokeACEI ± thiazide
+ Diabetes MellitusACEI 或 ARB；± SGLT2i；也可選 thiazide 或 CCB
+ CKDACEI 或 ARB；SGLT2i
Black patients合理起始：CCB 或 thiazide
Pregnancymethyldopa、labetalol、nifedipine；避免 diuretic；禁用 ACEI/ARB/aldosterone antagonist；目標 <140/90

Resistant HTN（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • 定義：≥3 種不同類別 antihypertensive（含 diuretic）仍 BP 高於目標
  • 先排除：medication non-adherence、dietary high sodium、pseudoresistance（white-coat HTN → 用 ABPM）、improper measurement（cuff 大小）
  • 確保 effective diuresis：chlorthalidone 或 indapamide > HCTZ；eGFR <30 時用 loop diuretic > thiazide
  • 加藥：MRA（spironolactone）：PATHWAY-2 trial 顯示為 resistant HTN 最有效的第 4 種藥
  • 其他選擇：vasodilatory β-blocker（carvedilol、labetalol）、α-blocker、direct vasodilator
  • Renal denervation（RDN）：catheter-based radiofrequency 或 ultrasound renal nerve ablation → 整體降低 24h 或 ambulatory SBP ~5–10 mmHg

🆕 Resistant hypertension 的 stepwise 流程（JAMA 2022 review）

  • 定義：使用 3 種不同 class、optimal dose、適當給藥間隔的 antihypertensive agents，且 adherence 良好，仍未達標
  • 診斷前必須排除兩件事：
    1. Erroneous BP measurement——最常見原因是未使用 validated device或觀察者未受過正規 BP 測量訓練/認證
    2. White coat effect——定義為 office BP ≥130/80 但 out-of-office BP <130/80 mmHg
  • Controlled resistant hypertension：需要 ≥4 種 antihypertensive agents 才達標者
  • 必查會拉高 BP 的干擾用藥：NSAIDs、oral contraceptives、hormone therapy、glucocorticoids
  • True resistant hypertension → 兩件事一起做：①screen secondary hypertension；②評估 target organ damage，含 basic metabolic profile（serum sodium、potassium、chloride、bicarbonate、glucose、blood urea nitrogen、creatinine）＋ urinalysis
  • 藥物加法順序：
    1. 若正在用 thiazide → 改成長效 thiazide-like（chlorthalidone 或 indapamide），估計 mean SBP 可再降 5.6 mmHg
    2. 仍未控制 → 加 MRA（spironolactone 或 eplerenone）作為第 4 種藥
    3. 仍高 → stepwise 加上互補機轉的藥（β-blocker 或 α₁-antagonist），並考慮轉診給 difficult-to-control hypertension 專家

Hypertensive Emergency 治療

  • ICU 住院
  • IV antihypertensive（第一小時內降低 SBP 25%，再於 2–6 小時緩慢達目標）
    • ⚠️ Aortic dissection 例外：目標 SBP <120 mmHg within 20 分鐘
  • IV 藥物選擇：
    • Labetalol IV 或 Nicardipine IV：最常用（靈活調整）
    • Esmolol IV：acute aortic dissection（heart rate + BP 雙控）
    • Sodium nitroprusside：強效，需嚴密監控（CN toxicity 風險）
    • Hydralazine：妊娠 hypertensive emergency
  • Nitroglycerin IV：合併 acute pulmonary edema / ACS

依 target organ 的降壓速率與目標（整合 Pocket Medicine / AHA）：

Scenario降壓速率 / 目標Preferred IV agent
一般 emergency第 1 小時降 MAP ≤ 25% → 2–6 h 至 ~160/100–110 → 24–48 h 正常化nicardipine 或 labetalol
Aortic dissection20 分鐘內 SBP <120 且 HR <60（先 β-blocker 控 heart rate 再降壓，避免 reflex tachycardia 增加 shear stress）esmolol/labetalol ± nicardipine/nitroprusside
Acute pulmonary edema / HF快速 afterload reductionNTG 或 nitroprusside（+ loop diuretic）
ACS控制 BP 與 myocardial ischemiaNTG、labetalol/esmolol
Preeclampsia/eclampsiaSBP <140–150、DBP <90–100labetalol、hydralazine、nifedipine；加 MgSO₄ 防 seizure
Pheo crisisα-blockade 先於 β（否則無對抗 α → crisis 惡化）phentolamine、nicardipine、clevidipine
Acute ischemic strokethrombolysis 前 <185/110；不溶栓則容許 <220/120nicardipine/labetalol
ICH個別化（常 SBP 目標 ~140–160）nicardipine/labetalol

降太快會害人：除 aortic dissection 外，第 1 小時勿降 >25%。chronic HTN 病人 cerebral/renal autoregulation 曲線右移，過快降壓 → cerebral/renal/myocardial hypoperfusion（watershed infarct、blindness、AKI）。Nitroprusside 久用/renal failure → cyanide/thiocyanate toxicity（altered consciousness、lactic acidosis）。

🆕 Implementation：team-based care、SDOH 與 adherence（JAMA 2022 review）

為什麼要放這一段：本文最強的 message 之一是——antihypertensive drugs 的效力早就足夠，控制率掉到 43.7% 的瓶頸在 implementation，不在藥。

Team-based care

  • 由 physician 統籌，team 可包含 nurse、pharmacist、lifestyle counselor、medical assistant、social worker、community health worker
  • 119 randomized trials 的 meta-analysis（Mills KT et al. Ann Intern Med 2018;168:110-120；PMID: 29277852）⚠️ 原文寫「119 randomized trials and 920 participants」，920 這個 participant 數與 119 個 trial 明顯不相稱，研判為原文誤植（可能是 55,920 被截斷），故此處不引用該人數；要用人數請回查 Mills 原文 (inferred)：相較 usual care，由受訓專業人員主導的 team-based hypertension care → mean SBP 多降 7.1 mmHg，BP 達標比例中位數多 8.5%

Social determinants of health（SDOH）

  • US 約 28 million 人無 health insurance、1/4 無 primary care clinician；但**>90% 的 hypertension 患者其實有 health insurance 與 usual source of care** → 近年控制率下滑無法單以 access 解釋
  • 2020 US Surgeon General’s Call to Action 明列：居住、學習、工作、生活的環境條件直接影響 BP 控制——包含 insurance 與 pharmacy 可近性，以及 safe affordable housing、healthy food、walkable streets、bicycle lanes、gyms、parks、transportation
  • MESA（2382 adults）：neighborhood healthy food availability 與 incident hypertension 風險低 12%（HR 0.88；95% CI 0.82–0.95）
  • 全國樣本：無 routine care 者 controlled BP prevalence 低 72%、無 health insurance 者低 34%

社區據點介入（把治療搬到病人生活的地方）

  • Barbershop trial（Victor RG et al. NEJM 2018;378:1291-1301；PMID: 29527973）：Los Angeles、319 位 35–79 歲、uncontrolled hypertension 的 Black male barbershop patrons，pharmacist–barber 協作 vs 僅由 barber 提供 hypertension education + physician referral → mean SBP 多降 21.6 mmHg
  • FAITH（教會為據點）：紐約市 32 間教會、318 位 Black patients，由教友遞送 motivational interviewing + lifestyle change curriculum vs 僅 health education → mean SBP 多降 5.8 mmHg

Adherence（本節最實用的一條）

  • US pharmacy claims：antihypertensive nonadherence（proportion of days covered, PDC <80%）約 31.0%
  • ⚠️ 病人自述完全不可靠：與 urine drug metabolite mass spectrometry（criterion standard）相比，self-reported adherence scale 的一致性 Cohen κ ≈ −0.01；self-report 低估 nonadherence 達 50% 以上
  • → 改用客觀指標：以 pharmacy refill 時序計算 medication possession ratio / proportion of days covered，並把結果回饋給醫師與病人
  • Adherence support 對下列族群特別有價值：起始動機低者、mental health 問題、cognitive deficits、其他 comorbid conditions、面臨 financial 或 social barriers 者

📈 Prognosis

  • 每降低 SBP 10 mmHg → cardiovascular events 減少約 20%；stroke 風險減少約 40%
  • SPRINT trial（PMID 26551272）：高風險non-diabetic患者，目標 SBP <120（intensive，達 121.4）vs <140（standard，達 136.2）→ intensive 組主要 CV 複合終點 HR 0.75、all-cause mortality HR 0.73；但 hypotension、syncope、electrolyte abnormality、AKI 等 adverse events 較多
  • Uncontrolled hypertension → CKD 進展、ESRD、intracerebral hemorrhage、HF 的主要原因之一

🆕 近年決定 BP target 的 randomized trials（JAMA 2022 review Table 2）

表：JAMA 2022 Table 2 — 近年決定 BP target 的 5 個 RCT（SPRINT、STEP、SSaSS、ACCORD-BP、SPS3）的 design、sample、baseline/target/achieved BP 與 primary outcome。（Carey 2022 Table 2；PDF p.6）

🆕 STEP trial — 亞洲高齡族群的 intensive BP lowering 證據（台灣最可直接外推的一個）

Zhang W et al. NEJM 2021;385:1268-1279（PMID: 34491661）：中國 8511 位隨機分派（enrolled 9624；本文 Table 2 列 9624）、60–80 歲、high CVD risk cohort。

  • SBP target 110 – <130 vs 130 – <150 mmHg；1 年後 mean SBP 127.5 vs 135.3 mmHg
  • median follow-up 3.34 年，primary composite CVD outcome（stroke、acute coronary syndrome、acute decompensated heart failure、coronary revascularization、atrial fibrillation、cardiovascular death）3.5% vs 4.6%，HR 0.74（95% CI 0.60–0.92；P<.007），因效益顯著提前終止
  • 安全性：hypotension（SBP <110 或 DBP <50）intensive 組較多（3.4% vs 2.6%），但 dizziness、syncope、fracture 無顯著差異；eGFR 下降 ≥30%、≥50%、或新發 eGFR <30 mL/min/1.73 m² 亦無顯著差異
  • 臨床意義：東亞高齡族群的 SPRINT 對應版，支持 elderly 也可安全推到 SBP 120’s（需監測 orthostatic）。與既有筆記「elderly 一律放寬」不衝突——放寬是給 frail / ≥85 歲 / symptomatic orthostatic hypotension 者，不是給所有 elderly。
  • 補充：SPRINT 的 ≥75 歲次族群（Williamson JD et al. JAMA 2016;315:2673-2682，PMID: 27195814）顯示，即使 frail 或步態緩慢（slow gait），SBP target <120 仍顯著優於 <140。
  • ACCORD-BP（Cushman WC et al. NEJM 2010;362:1575-1585；PMID: 20228401）：4733 位 diabetes + high CVD risk，SBP <120 vs <140（achieved 119/64 vs 133/70）→ primary CVD composite 無顯著差異（1.87% vs 2.09% per year）；但 normoglycemic subgroup 有 nominal 的 SPRINT-like benefit（2×2 factorial 與 glycemic arm 交互作用是關鍵解釋）
  • SPS3（Benavente OR et al. Lancet 2013;382:507-515；PMID: 23726159）：3020 位 recent lacunar stroke，SBP <130 vs 130–149 → recurrent stroke 2.25% vs 2.77%（P=.08）不顯著，但方向一致

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類型標題期刊/學會年份來源
🆕 Guideline2025 AHA/ACC/Multispecialty Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in AdultsCirculation / Hypertension2025DOI: 10.1161/CIR.0000000000001356（正文 DOI；勘誤 PMID 41259465 / 41984986）
🆕 Case-basedCameron et al. Case-Based Applications of the 2025 AHA/ACC High Blood Pressure Guideline. Hypertension 2025;82(12):2055-2063Hypertension2025PMID: 41204807
🆕 GuidelineMcEvoy et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024;45(38):3912-4018Eur Heart J2024PMID: 39210715
🆕 ReviewCarey RM, Moran AE, Whelton PK. Treatment of Hypertension: A Review. JAMA 2022;328(18):1849-1861JAMA2022PMID: 36346411
Landmark RCTZhang W et al. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension (STEP). N Engl J Med 2021;385(14):1268-1279NEJM2021PMID: 34491661
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Key TrialChow CK et al. Initial treatment with a single pill containing quadruple combination of quarter doses of BP medicines vs standard monotherapy (QUARTET). Lancet 2021;398(10305):1043-1052Lancet2021PMID: 34469767
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Carey 2022 JAMA review 的 limitations（引用時要記得）

僅納入英文文獻；可能遺漏部分出版品；未涵蓋 hypertension 治療的所有面向（例如未深入 hypertensive emergency 與 secondary hypertension 的處置）；部分納入內容為 clinical practice guideline 與 scientific statement，本質上帶有 expert opinion 成分。

引用查證狀態（2026-08 更新）：本次新增的 10 筆（Carey 2022 JAMA 36346411、STEP 34491661、SSaSS 34459569、QUARTET 34469767、ACCORD-BP 20228401、SPS3 23726159、SPRINT ≥75 歲 27195814、KDIGO 2021 BP 33637192、Mills team-based care 29277852、Victor barbershop 29527973）均經 PubMed citation matching 查證為真實 PMID。

引用查證狀態（2026-06）：以上 PMID 均經 PubMed 查證為真。2025 AHA/ACC 正文目前 PubMed 主要索引到**勘誤（corrections）**與 case-based 應用文（PMID 41204807），正文以 Circulation DOI 10.1161/CIR.0000000000001356 標示；「Guideline-at-a-Glance（JACC, DOI 10.1016/j.jacc.2025.07.010）」此環境未能於 PubMed 直接核對到該 DOI → 標「需查證」（暫自參考清單移除以免誤引）。

⚠️ Clinical Pearls

  1. 🆕 Primary Aldosteronism（PA）應該更廣泛 screening：PA 是最常見的 secondary HTN，prevalence 被嚴重低估（過去認為 <1%，現在估計可達 5–10%）。任何 Stage 2 HTN（SBP ≥140）、resistant HTN、有 hypokalemia（即使輕微）、或 young unexplained hypertension，都應送 ARR screening，不要只是加藥。

  2. Chlorthalidone > HCTZ：雖然 HCTZ 是最常用的 thiazide，但 chlorthalidone 半衰期更長（45–60h vs 8–15h）、降 BP 效果更好、並有 ALLHAT trial 支持 cardiovascular benefit。在條件許可時，優先使用 chlorthalidone 或 indapamide 取代 HCTZ。

  3. Hypertensive emergency 降壓不能太快：不要在 1 小時內降超過 25%（除 aortic dissection 外）——過快降壓可造成 cerebral hypoperfusion（尤其chronic HTN 患者的 autoregulation 範圍已右移）→ cerebral infarction、vision loss。Hypertensive emergency 的治療目標是「管控的漸進性降壓」，而非立即正常化。

  4. 🆕 控制率的瓶頸不在藥，在 implementation：US hypertension 控制率（<140/90）從 2013-2014 的 53.8% 掉到 2017-2018 的 43.7%，且 >90% 患者其實有 insurance 與固定就醫來源——access 不是主因。真正有效的槓桿是 team-based care（SBP 多降 7.1 mmHg）、SPC + 90 天處方、HBPM 回傳數值加速 titration、以客觀 pharmacy refill（PDC）取代病人自述評估 adherence（self-report 與 urine metabolite 的一致性 κ ≈ −0.01，等同亂猜）。〔Carey JAMA 2022, PMID 36346411〕

  5. 🆕 Lifestyle 的效果要用數字講給病人聽：每減 1 kg body weight → SBP 降 1.05 mmHg；每減 1000 mg/d sodium → SBP 降 ≈3 mmHg（hypertension 者）；aerobic + resistance exercise 併用降 SBP 6.49 mmHg，與一顆 antihypertensive 的降幅相當（平均差 0.18 mmHg）；原本 ≥2 drinks/d 者減少 alcohol intake → SBP/DBP 降 5.5/3.97 mmHg。效果 partially additive，且對 drug-resistant hypertension 同樣加成。〔Carey JAMA 2022 Table 1〕

  6. 🆕 Salt substitute 有 hard-outcome 證據，但外推要小心：SSaSS（20,995 人、600 villages）用 75% NaCl + 25% KCl 的 salt substitute 取代 regular salt → stroke、major cardiovascular events、all-cause death 全部顯著下降，且 hyperkalemia serious AE 無增加。但該研究族群以烹調與餐桌用的 discretionary salt為主要 sodium 來源；US/台灣 sodium 大量來自 processed food，效益不能直接照搬（inferred）；CKD、baseline hyperkalemia、併用 ACEi/ARB/MRA 者需個別評估（inferred）。〔Neal NEJM 2021, PMID 34459569〕

🔗 相關筆記

  • Heart Failure：HTN 是 HF 最大 modifiable etiology；HFrEF 的 GDMT 與降壓選藥重疊
  • Acute Aortic Syndromes：aortic dissection 的 hypertensive emergency 降壓策略（先 β-blocker）
  • Acute Coronary Syndromes：HTN + ACS 的 IV 降壓與長期 ACEi/β-blocker
  • Potassium Homeostasis：hypokalemia → 想 primary aldosteronism；ACEi/ARB/MRA 的 hyperkalemia 風險
  • Acute Kidney Injury：過快降壓 / RAS 病人用 ACEi 後 AKI
  • Diabetes Mellitus：DM + HTN 目標與 ACEi/ARB、SGLT2i renoprotection
  • Stroke：SSaSS 的 salt substitute 主要 outcome 是 stroke；SPS3 的 lacunar stroke 後 BP target；東亞 hemorrhagic stroke 比例高使 BP control 更關鍵

Pocket Medicine 9th Ed. 補充（第104-109頁）

BP classification（PM標準）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

CategorySBPDBP
Normal<120<80
Elevated120-129<80
Stage 1 HTN130-13980-89
Stage 2 HTN≥140≥90
  • 取≥2次測量的平均值（≥2個不同時機）；若SBP與DBP分期不一致 → 以較高分期為準
  • office BP 升高應用 out-of-office measurement（ABPM或 home BP monitor）確認
  • White-coat hypertension（office ≥Stage 1但家中正常）→ 仍有 hypertension 風險
  • Masked hypertension（office <Stage 1但家中≥Stage 1）→ 若持續，需治療
  • Gestational hypertension：≥140/90

Etiology

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • Essential（95%）：25-55歲發病；positive family history；機制不明確，但 vascular compliance 下降和 microvascular renal injury 長期互動 → sympathetic overactivity
  • Secondary：年齡<20歲或>50歲、突發、嚴重或 resistant HTN 時考慮

治療

藥物啟動時機（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • BP≥130/80 + 臨床ASCVD、HF、CKD、T2DM、65歲以上，或10年ASCVD風險≥10% → 啟動藥物
  • 否則若BP≥140/90 → 啟動藥物；elderly 患者視耐受性調整

目標：整體目標<130/80 mmHg；高CV風險者SBP 120’s vs 130-140 mmHg可↓MACE（但風險：hypotension、AKI、syncope、electrolyte abnormality）

藥物選擇（依 comorbidity）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

ComorbidityRecommended drugs
Uncomplicated hypertensionCCB、ARB/ACEI 或 thiazide（Chlorthalidone優先）；β-blocker非一線；Black patients 合理起始：CCB或thiazide
+ CADACEI或ARB；ACEI+CCB優於ACEI+thiazide（NEJM 2008;359:2417）或βB+diuretic；MI history：ACEI/ARB ± aldo antagonist ± βB
+ HFRASi、βB、diuretic、MRA（及SGLT2i）
+ Prior strokeACEI ± thiazide
+ DiabetesACEI或ARB；± SGLT2i；也可選thiazide或CCB
+ CKDACEI或ARB；SGLT2i
PregnancyMethyldopa、Labetalol、Nifedipine；避免 diuretic；禁用ACEI/ARB/aldo antagonist；目標<140/90

治療個體化：Stage 1 → monotherapy；Stage 2 → 考慮起始 combination therapy；從½最大劑量開始；約1個月後，增量或加藥；固定劑量四聯¼劑量比最大ARB單藥低SBP 7 mmHg（Lancet 2021;398:1043）；home BP monitoring 改善控制率

Hypertensive Emergency

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

Hypertensive Emergency：BP↑ → target-organ damage

  • Neuro：encephalopathy、hemorrhagic/ischemic stroke、papilledema
  • Cardiac：ACS、HF/pulmonary edema、aortic dissection
  • Renal：proteinuria、hematuria、acute renal failure；scleroderma renal crisis
  • MAHA；preeclampsia-eclampsia

Severe asymptomatic HTN：SBP>180或DBP>120（?110）無 target-organ damage

Precipitants：essential HTN 進展 ± withdrawal（特別Clonidine）或 dietary change；renovascular disease 進展；acute glomerulonephritis；scleroderma；preeclampsia；Pheochromocytoma；sympathomimetics（cocaine、amphetamine、MAOi+富含tyramine食物）

IV藥物治療（依臨床情況）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

DrugDoseIndication
Labetalol20-80mg IVB q10min 或 0.4-2 mg/minaortic dissection（AoD）、ACS、stroke、eclampsia
Esmolol0.5-1 mg/kg負荷 → 50-200 µg/kg/minAoD、ACS
Nitroprusside*0.25-10 µg/kg/minpulmonary edema
Nitroglycerin5-500 µg/minpulmonary edema、ACS
Nicardipine5-15 mg/h（可每5分鐘↑ 2.5 mg/h）stroke、AKI、eclampsia、Pheo
Clevidipine1-32 mg/h（每5-10分鐘滴定）stroke、pulmonary edema、AKI、Pheo
Fenoldopam0.1-1.6 µg/kg/minAKI
Hydralazine10-20mg q20-30min prneclampsia
Phentolamine5-15mg bolus q5-15minPheo

*Nitroprusside代謝為 cyanide → altered consciousness、lactic acidosis、death。超高劑量（8-10 µg/kg/min）限制在<10分鐘

降壓時機與目標（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • AoD、eclampsia/severe preeclampsia、Pheo：1小時內目標SBP <140（AoD <120）
  • 其他急症：1小時內BP↓約25%；2-6小時達160/100-110；再於1-2天正常化
  • Acute ischemic stroke（symptom 72小時內）：thrombolysis 前<185/110；否則目標<220/120（ICH同樣目標）
  • 監控 urine output、creatinine、mental status

Severe asymptomatic HTN 治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：目標在數小時至數天內正常化；重啟/強化 oral antihypertensive；IV選項：Enalaprilat 1.25-5mg q6h；oral 選項：Labetalol 200-800mg q8h、Captopril 12.5-100mg q8h、Hydralazine 10-75mg q6h、Clonidine 0.2mg負荷→0.1mg q1h

注意：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁（2025 AHA/ACC 為最新版），請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準。

筆記建立日期：2026-04-05 ｜ 資料截止：2026

最後更新：2026-08-10（pdf-integrate：digest Carey RM, Moran AE, Whelton PK. Treatment of Hypertension: A Review. JAMA 2022;328(18):1849-1861, PMID 36346411，新增「JAMA 2022 Review 補充」整節——lifestyle intervention 量化效果（含 JAMA Table 1 原圖 3 張）、CVD risk 導向決策的絕對/相對效益、recent RCT 對照（JAMA Table 2 原圖；新增 STEP、ACCORD-BP、SPS3）、各藥物 class 的 placebo-adjusted SBP 降幅（JAMA Table 3 原圖 2 張）、BP monitoring/titration 節奏、resistant hypertension stepwise 流程、team-based care/SDOH/adherence implementation 段落；Key References 補 10 筆已查證 PMID）

最後更新：2026-06（currency review：補 2024 ESC BP 指引與美規/歐規閾值差異；確認 2025 AHA/ACC 採用 PREVENT、目標 <130/80。本次加強：AHA vs ESC 對照表＋實務用法、secondary HTN screening workflow（ARR/metanephrines/RAS/OSA cutoff）、居家 722 操作、各藥起始劑量與分情境選藥、hypertensive emergency 降壓速率表；Key References 補真實 PMID：SPRINT 26551272、PATHWAY-2 26414968、PREVENT 37947085、ESC 39210715、ALLHAT 12479763、PA Endocrine Society 26934393、2025 AHA case-based 41204807）

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