Andrew的筆記園地

🎯 內專高頻考點近10年 35 題

閱讀時間約 8 分鐘

⬇ MD
📝 練習相關考題
Adrenal35 題・104–114
內科專科甄審考古題 · 另開新分頁

🔍 Pheochromocytoma / Paraganglioma — Clinical Overview

本篇為 adrenal 拆分子篇

母篇（anatomy／steroidogenesis、adrenal mass 與 ACC、incidentaloma）：Adrenal Disorders（總覽） 姊妹篇：Adrenal Insufficiency｜Cushing’s Syndrome｜Primary Aldosteronism｜ Paraganglioma

本節內容來自 adrenal medulla 疾病，不屬本次 digest 之 Harrison 22e Ch.398（Disorders of the Adrenal Cortex）範圍，維持既有 Pocket Medicine 版本，未經本次更新。

重要提醒

10% Rule（已修正，但仍有教學意義）：

  • 10% malignant（實際約10-15%）
  • 10% 雙側（實際Paraganglioma較多）
  • 10% 家族性（實際25-40%有遺傳）
  • 10% adrenal外（Paraganglioma）

遺傳綜合症：

  • MEN2A/2B（RET mutation）：雙側 adrenal Pheo + medullary thyroid carcinoma
  • Von Hippel-Lindau（VHL）：Pheo + Hemangioblastoma + RCC
  • NF1（Neurofibromatosis type 1）：Pheo + neurofibroma
  • SDH（Succinate Dehydrogenase）mutation（B/C/D型）：Paraganglioma，高malignant風險

臨床表現

典型三聯症（50%）：Hypertension + Headache + Diaphoresis + Palpitations

  • 血壓：陣發性hypertension（60%）或持續性hypertension（40%）
  • hypertension 危象：可由 abdominal palpation/麻醉induction/dopamine antagonist（Metoclopramide）誘發

診斷（2014 Endocrine Society Pheo/PGL Guideline + 後續基因共識）

  1. 生化診斷（First-line）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
    • plasmaFractionated Metanephrines：敏感性 97%，特異性 91%；高風險患者首選，但低盛行族群假陽性率高
      • 注意：患者應仰臥30分鐘後採血，可降低假陽性率約2.8倍（坐姿採血會升高假陽性）
    • 24小時尿Fractionated Metanephrines：敏感性 98%，特異性 98%；低風險患者首選
      • 干擾因素（造成假陽性）：嚴重疾病、Kidney Disease (CKD & AKI)、OSA、Labetalol（assay干擾）、Acetaminophen、TCAs、含Sympathomimetics藥物
  2. 影像定位（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
    • adrenalCT 或 T2-weighted MRI（生化陽性後）
    • 已知轉移或adrenal外腫瘤定位：PET scan
    • 若CT/MRI陰性：考慮 MIBG scintigraphy
  3. 建議所有患者做遺傳基因檢測（所有Pheo/Paraganglioma中約40%有遺傳性基因）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

治療

術前必須Alpha-blockade（先Alpha再Beta）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

步驟：

  1. Alpha blocker（先！）：Phenoxybenzamine（非選擇性，首選）或 Doxazosin（選擇性）
  2. Beta blocker（後）：在Alpha-block充分後再加（防止反射性心搏加速）
  3. 術前充分補液擴充血容量（防術後腫瘤切除後hypotension）
  4. 手術：腹腔鏡adrenalectomy

先Beta-block = 未阻斷Alpha → vasoconstriction加劇 → 嚴重hypertension危象！

⚠️ Clinical Pearls

Pheochromocytoma術前：Alpha blocker先（Phenoxybenzamine）→ Beta blocker後；先Beta = 致命hypertension危象

SDH mutation：Paragangliomamalignant風險高，所有Pheo/Paraganglioma應做遺傳諮詢

🎯 內專考點

  • Pheochromocytoma =「the great masquerader」：表現多樣（頭痛、冒汗、palpitations、hypertension、焦慮、恐慌、甚至姿勢性hypotension），也可能數年無症狀（incidentaloma 才發現）。 ﹝考 114-102﹞
  • Pheo 術前用藥：核心是 α-blockade + 補充鹽分/容量，必要時於 α-block 後加 β-blocker；CCB 可作輔助/替代（並非「最好不用」）。 ﹝考 114-102﹞
  • Pheochromocytoma：誘發發作藥物與malignant定義：TCA、opiates、metoclopramide、glucagon、顯影劑、未先 α-block 即給 β-blocker 皆可能誘發兒茶酚胺風暴；malignant的定義 = 出現轉移（到無嗜鉻組織的部位），組織學的細胞異型/有絲分裂/vessel或周圍侵犯不足以診斷malignant。術前以 α-blocker 控壓，術中acute hypertension可用 nitroprusside。 ﹝考 112-101﹞
  • Pheochromocytoma 發作型態與診斷細節：典型 spell 多為數分鐘至 1 小時內突發突止（非 >2 小時）；可長期無症狀（great masquerader）；plasma游離 metanephrines sensitivity最高（首選screening），採血前平躺休息以降偽陽性；現代非離子顯影劑施打不需常規 α-block 預處理（舊觀念已修正）。 ﹝考 113-079﹞
  • Pheo 多樣全身表現：兒茶酚胺過量可致hyperglycemia（α 抑制 insulin）、姿勢性hypotension（容積不足+autonomic dysfunction）、多尿多渴、體重減輕、±hypercalcemia（MEN2）。 ﹝考 113-103﹞
  • Pheo 病理/影像：病理排列為 Zellballen（細胞球），免疫染色 chromogranin A 與 synaptophysin 兩者皆陽性（synaptophysin 陰性為錯）；非顯影 CT 衰減通常 >10 HU（>10 提示非benign腺瘤；<10 HU 才是富脂benign腺瘤特徵）；藥物（TCA、α/β 阻斷劑、acetaminophen 等）多致檢驗偽陽性↑而非偽陰性；遺傳相關約 30–40%（非 65%）。 ﹝考 113-103﹞
  • Pheochromocytoma 轉移風險最高的基因 = SDHB（非 SDHC）：SDHB 突變（尤其肝外/腹膜後 paraganglioma）轉移/malignant風險最高；SDHC 相對少且多為頭頸部benign paraganglioma。生化首選 plasma free metanephrines（敏感性高於 plasma catecholamines）；轉移性可用 ¹³¹I-MIBG 或 PRRT（¹⁷⁷Lu-DOTATATE）。 ﹝考 110-102﹞
  • 嗜鉻細胞瘤「the great masquerader」：典型陣發性hypertension + palpitations + 冒汗 + 頭痛，但可數年無症狀（incidentaloma 才發現）；發作通常數分鐘至 1 小時（非 >2 小時）；TCA/opiates/metoclopramide 等**誘發（非減少）**症狀；影像可施打顯影劑；plasma metanephrine sensitivity高，採血前平躺休息以降偽陽性。 ﹝考 111-101﹞

🔗 相關筆記

📚 References

  1. Bornstein SR, et al. Endocrine Society Adrenal Insufficiency Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2016;101(2):364-389
  2. Nieman LK, et al. Endocrine Society Cushing’s Syndrome Diagnosis Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2008;93(5):1526-1540（治療版：Nieman LK, et al. JCEM 2015;100(8):2807-2831）
  3. Funder JW, et al. Endocrine Society Primary Aldosteronism Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2016;101(5):1889-1916
  4. Lenders JWM, et al. Endocrine Society Pheochromocytoma & Paraganglioma Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2014;99(6):1915-1942
  5. 🆕 Fassnacht M, et al. ESE/ENSAT Clinical Practice Guidelines: Management of Adrenal Incidentalomas（含 MACS 定義、HU≤10 benign判定） — Eur J Endocrinol 2023;189(1):G1-G42. PMID: 37318239 | DOI
  6. Osilodrostat（Isturisa）FDA 核准 — Cushing’s disease 2020/03；endogenous hypercortisolemia（Cushing’s syndrome）擴大適應症 2025（來源：FDA / Recordati）
  7. Nieman LK. Cushing’s Syndrome Review — NEJM 2015;373(18):1737-1753
  8. Pocket Medicine 9th Edition — Endocrinology, pp. 519–527
  9. 🆕 Arlt W, Prete A. Disorders of the Adrenal Cortex. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 22nd ed. Ch. 398. (Chapter 398_ Disorders of the Adrenal Cortex.pdf)
  10. Beuschlein F, et al. European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and therapy of glucocorticoid-induced adrenal insufficiency. Eur J Endocrinol 2024;109:1657.
  11. Claahsen-Van Der Grinten HL, et al. Congenital adrenal hyperplasia: Current insights in pathophysiology, diagnostics, and management. Endocr Rev 2022;43:91. PMID: 33961029.
  12. Wu X, et al. [¹¹C]metomidate PET-CT versus adrenal vein sampling for diagnosing surgically curable primary aldosteronism: a prospective, within-patient trial. Nat Med 2023;29:190. PMID: 36646800.
  13. Merke DP, Auchus RJ. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. N Engl J Med 2020;383:1248. PMID: 32966723.
  14. 🆕 Vaidya A, Findling J, Bancos I. Adrenal Insufficiency in Adults: A Review. JAMA. 2025;334(8):714-725. doi:10.1001/jama.2025.5485

最後更新：2026-08-05（整合 JAMA 2025 Review「Adrenal Insufficiency in Adults」(Vaidya et al.)：三型AI機轉對照圖、病因總覽表、診斷/治療對照總表、初步診斷流程圖、更完整 stress-dose glucocorticoid 分級表、Glucocorticoid Withdrawal Syndrome 子題、cortisol-binding protein 異常子題，5 張原始圖表）

最後更新：2026-08-05（整合 Harrison 22e Ch.398 全文：新增 Adrenocortical Carcinoma 與 Congenital Adrenal Hyperplasia 兩章、Glucocorticoid-Induced AI 子題、AI/Cushing’s/PA 診斷演算法圖、9 張原始圖表）

最後更新：2026-06-15（整合 2023 ESE/ENSAT adrenal incidentaloma 指引—MACS、HU≤10；osilodrostat 適應症；Pocket Medicine 9th Ed.）

關係圖譜

反向連結