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Adrenal35 題・104–114
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🔍 Primary Aldosteronism — Clinical Overview

本篇為 adrenal 拆分子篇

母篇（anatomy／steroidogenesis、adrenal mass 與 ACC、incidentaloma）：Adrenal Disorders（總覽） 姊妹篇：Adrenal Insufficiency｜Cushing’s Syndrome｜Primary Aldosteronism｜ Paraganglioma

重要性（2016 Endocrine Society Guidelines）

  • secondary hypertension最常見原因之一（hypertension患者5-10%）
  • 比原本以為更常見，應積極screening

病因光譜

Mineralocorticoid（MR）excess 依病灶可分：adrenal 過度自主分泌 aldosterone（primary aldosteronism：unilateral adenoma／aldosterone-producing adenoma [APA] 約 35%；bilateral idiopathic hyperplasia [IHA] 約 60%，為最常見型態，比例勿與 APA 記反；少見 adrenocortical carcinoma 自主分泌 aldosterone）；遺傳性 MR 過度活化（家族性）：

  • GRA（glucocorticoid-remediable aldosteronism）：CYP11B1/CYP11B2 chimeric gene，使 aldosterone 受 ACTH（而非 renin） 調控，autosomal dominant，早發hypertension/顱內出血家族史；治療首選低劑量 glucocorticoid 抑制 ACTH
  • SAME（syndrome of apparent mineralocorticoid excess）：HSD11B2 inactivating mutation，使 cortisol 無法被 11β-HSD2 轉為 cortisone、持續活化 MR（cortisol 本身就能活化 MR），典型表現嚴重 childhood hypokalemic hypertension（milder mutation 可致成人型 type II SAME）；甘草（licorice）過量抑制 11β-HSD2 或 Cushing’s syndrome 使 cortisol 產量超過 11β-HSD2 代謝能力，均可致相同表現型
  • Liddle’s syndrome：ENaC β/γ subunit mutation 干擾與 Nedd4 交互作用 → 受體內化/降解減少 → constitutively active ENaC → autosomal dominant hypokalemic hypertension；不涉及 aldosterone 本身異常，治療用 amiloride 等 ENaC blocker（而非 MR antagonist）
  • DOC（deoxycorticosterone）過量：可由 ACC 自主分泌，或 CAH 之 CYP11B1（11β-OH）／CYP17A1（17α-OH）deficiency 造成的酵素阻斷上游堆積
  • Progesterone 罕見情形下可因 MR mutation 增強其活化能力致 hypokalemic hypertension（生理上 progesterone 通常反有 antimineralocorticoid 作用）

臨床表現

Excess MR 活化致 K⁺ 流失 + Na⁺ 滯留（細胞外/血漿容積擴張）；ENaC 活性增加另致 H⁺ 流失致 metabolic alkalosis。Aldosterone 對 cardiovascular system 有直接效應（cardiac remodeling↑、compliance↓），對心肌與腎絲球亦有獨立於 hypertension 之外的直接損害。臨床 hallmark 是 hypokalemic hypertension，但僅約 10–40%（部分文獻低至 9–37%）病人真正出現 hypokalemia，多數血鉀正常——故不能只在 hypokalemia 出現才 screen。血清 Na⁺ 常因並存容積滯留而維持正常（通常無周邊 edema）；hypomagnesemia 亦常見。Thiazide 治療會使遠端腎小管 Na⁺ 遞送增加、加重排鉀，惡化 hypokalemia。Severe hypokalemia 可致 polyuria、glucose intolerance、muscle weakness、proximal myopathy，甚或 arrhythmia、rhabdomyolysis、hypokalemic paralysis；severe alkalosis 可致 muscle cramp 甚至 tetany。PA 病人 osteoporosis、T2DM、cognitive dysfunction 發生率均升高。部分 PA 病人合併 MACS（Connshing syndrome）。

screening適應症

  • HTN + hypokalemia（自發性或 diuretic 引起）
  • adrenal incidentaloma + hypertension
  • 頑固性（>3種降壓藥控制不佳）或早發型hypertension（<40歲）、hypertension + 早發 cerebrovascular event 個人/家族史
  • hypertension + primary aldosteronism 一等親家族史
  • 全hypertension患者約5–10%為PA

診斷

  1. screening：Plasma Aldosterone-to-Renin Ratio（ARR）+ 清晨配對值
    • ARR screen 陽性 cutoff >750 pmol/L : ng/(mL·h)（傳統亦常用 ARR >20 + Aldosterone >15–20 ng/dL，特異性 >70%）
    • 停用Spironolactone / Eplerenone至少4–6週後再測；hypokalemia須先矯正（低鉀抑制aldosterone分泌致偽陰性）
    • ACEI/ARB、diuretic、CCB可↑ renin → ↓ ARR（偽陰性）；β-blocker可↓ renin → ↑ ARR（偽陽性）；equivocal 結果可考慮停用干擾藥物2-4週後複測
    • 測試期間hypertension建議改用 α-blocker（對 renin/aldosterone 影響最小）
  2. 確認試驗（以下任一）：
    • 口服鹽負荷（Oral Salt Load）：高鹽飲食 + KCl × 3天 → 24h尿；⊕ = 尿Aldosterone > 12 µg/d（且尿Na > 200 mEq/d）
    • IV鹽水輸注（IV Saline Load）：2 L NS over 4h → 末段plasmaAldo；⊕ = Aldo > 5 ng/dL（<5 ng/dL / <140 pmol/L 才排除PA）
    • Fludrocortisone suppression test：亦為認可選項之一
    • Rare：renin 與 aldosterone 皆被抑制時，改做 24h urinary steroid profile（GC/MS），鑑別 SAME、CAH（CYP11B1/CYP17A1 deficiency 致 DOC 過量）、Liddle’s syndrome（對 amiloride trial 有反應）
  3. 分側：Unenhanced CT adrenals 先分類（unilateral mass vs normal/micronodularity/bilateral masses）。Unilateral mass + age <35歲 + 典型生化 + 明確單側腺瘤影像 → 可直接手術，免做 AVS；≥35歲或影像不明確 → 需 Adrenal Vein Sampling（AVS） 確認單側（Adenoma）vs 雙側（Hyperplasia）分泌，因年長者常合併無功能意外瘤，影像不可靠、易切錯側。AVS 判定單側需 側化指數（lateralization index）≥4（比值不足以支持單側判斷時不應手術）。新興替代方案：[¹¹C]metomidate PET-CT 可作為 AVS 的非侵入性替代（PMID: 36646800）。正常影像/micronodularity/bilateral masses 或不適手術者 → 考慮 GRA 等家族性病因評估，並以藥物治療（MR antagonist 或 amiloride）為主

圖：Management of patients with suspected mineralocorticoid excess——clinical suspicion（severe/resistant HTN、hypokalemia、adrenal mass、早發家族史）→ ARR screening → saline/oral salt/fludrocortisone confirmation → unenhanced CT 分unilateral mass（依年齡走AVS或直接手術）vs normal/bilateral（考慮家族性病因或藥物治療）→ rare 雙抑制者走 24h urinary steroid profile 鑑別 SAME/CAH/Liddle’s (Harrison 22e Fig. 398-12；PDF p.19-20)。

治療

類型治療
Adenoma（單側，APA）腹腔鏡adrenalectomy 或 Spironolactone/Eplerenone藥物治療（不適手術或不願手術者）
Bilateral Hyperplasia（IHA）Spironolactone 或 Eplerenone
GRA（Glucocorticoid-remediable aldosteronism）低劑量 Glucocorticoids ± Spironolactone
Liddle’s syndromeAmiloride（或其他 ENaC blocker）；MR antagonist 無效（機轉非 aldosterone/MR 異常）
SAMEGlucocorticoid（抑制內生cortisol生成）± MR antagonist；避免甘草（licorice）攝取
Carcinomaadrenalectomy

⚠️ Clinical Pearls

PA（primary醛固酮增多症）：secondary hypertension最常見原因之一，頑固性hypertension必screeningARR；IHA（雙側增生）~60% > APA（單側腺瘤）~35%，比例勿記反

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  • Aldosterone 調控軸：mineralocorticoid 主要由 RAAS（angiotensin II + 血鉀） 調控；hypothalamus-pituitary 損傷不會顯著影響 aldosterone 合成（故 secondary AI 多保留 aldosterone，僅 cortisol 缺乏）。ACTH 對 aldosterone 只有短暫/次要影響。 ﹝考 114-101﹞
  • ARR 藥物干擾方向：ACEI/ARB（及diuretic、CCB）使 renin↑ → ARR↓（偽陰性）；β-blocker 抑制 renin → ARR↑（偽陽性）。測試期改用 α-blocker。 ﹝考 114-101﹞
  • Adrenocortical carcinoma（ACC）：約 60-70% 有corticosteroid過量表現（cortisol/androgen/aldosterone 或混合）；TNM 分期：T2 = 腫瘤 > 5 cm 未侵犯鄰近組織，T2N0M0 = stage II。HDDST non-suppressible + 低鉀 + LDH 高應懷疑 ectopic ACTH/malignant，先做胸腹影像/IPSS 而非直接 pituitary MRI。 ﹝考 114-103﹞
  • PA：ARR screening前準備與 β-blocker 干擾：測 ARR 前須矯正hypokalemia（低鉀抑制 aldosterone → 偽陰性）並停 MR 拮抗劑（spironolactone/eplerenone）≥4 週；β-blocker 抑制 renin → ARR 偽性上升（偽陽性），equivocal 時停 β-blocker 後再測。 ﹝考 112-099﹞
  • PA：AVS 與年齡的決策方向（易記反）：CT 見單側腫瘤時，年輕（< 35–40 歲）＋典型生化＋明確單側腺瘤者可直接手術免 AVS；年長者反而更需 AVS（常合併無功能意外瘤，避免切錯側）。雙側微結節增生 → 藥物治療為主（MR 拮抗劑或 amiloride 等鈉通道阻斷劑）。 ﹝考 112-099﹞
  • Primary aldosteronism 病因比例：雙側特發性 adrenal hyperplasia（IHA）~60% 為最常見 > 單側 aldosterone-producing adenoma（APA）~35%（比例勿記反）；AVS 是區分單側 vs 雙側、決定手術的關鍵（影像不可靠）。 ﹝考 113-102﹞
  • GRA（glucocorticoid-remediable aldosteronism）：因 CYP11B1/CYP11B2 嵌合基因，aldosterone 受 ACTH（而非 renin） 調控；給外源 glucocorticoid 抑制 ACTH 即可降 aldosterone、改善hypertension。 ﹝考 113-102﹞
  • PA 臨床要點修正：僅約 9–37% 的 PA 病人有hypokalemia（多數血鉀正常）——「80% hypokalemia」是過時高估，故不能等hypokalemia才篩；醛固酮過多同時增加 T2DM 與bone流失/fracture風險（非降低骨鬆風險）；β-blocker 使 renin↓ → ARR 偽高（false positive），方向勿記反。 ﹝考 113-102﹞
  • PA 增加（非減少）bone疏鬆/fracture風險：過量 aldosterone 致尿鈣/鎂流失與 secondary hyperparathyroidism → 骨流失↑、fracture↑，並增 AF、cardiovascular事件、insulin resistance（T2DM）；「減少骨鬆風險」為錯誤敘述。 ﹝考 110-103﹞
  • PA：thiazide 會加重hypokalemia；ARR 檢測前準備：thiazide 增遠端排鉀 → 在 PA 已過量 aldosterone 下加重hypokalemia；測 ARR 前須補鉀至正常（低鉀抑制 aldosterone 致偽陰性）並停 MRA ≥ 4 週。GRA 為體染色體顯性、早發hypertension/腦中風家族史，低劑量 glucocorticoid 抑制 ACTH 即可降 aldosterone。 ﹝考 110-103﹞
  • GRA 首選低劑量 dexamethasone：glucocorticoid-remediable aldosteronism（醛固酮受 ACTH 而非 renin 調控）→ 先用低劑量 dexamethasone 抑制 ACTH 控血壓，必要時再加 MRA（spironolactone/eplerenone）。 ﹝考 111-100﹞
  • 生理食鹽水試驗切點 + AVS 側化指數：4 小時輸注 2 L NS 後 aldosterone < 5 ng/dL（< 140 pmol/L）才排除 PA（280 pmol/L＝10 ng/dL 反而支持確診，非排除）；AVS 判單側需 側化指數 ≥ 4（A/cortisol 比僅 1.8 不足以採信單側）。 ﹝考 111-100﹞

🔗 相關筆記

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  • Hypertension — PA 是最常見、且被低估的 secondary HTN；ARR screening 適應症
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📚 References

  1. Bornstein SR, et al. Endocrine Society Adrenal Insufficiency Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2016;101(2):364-389
  2. Nieman LK, et al. Endocrine Society Cushing’s Syndrome Diagnosis Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2008;93(5):1526-1540（治療版：Nieman LK, et al. JCEM 2015;100(8):2807-2831）
  3. Funder JW, et al. Endocrine Society Primary Aldosteronism Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2016;101(5):1889-1916
  4. Lenders JWM, et al. Endocrine Society Pheochromocytoma & Paraganglioma Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2014;99(6):1915-1942
  5. 🆕 Fassnacht M, et al. ESE/ENSAT Clinical Practice Guidelines: Management of Adrenal Incidentalomas（含 MACS 定義、HU≤10 benign判定） — Eur J Endocrinol 2023;189(1):G1-G42. PMID: 37318239 | DOI
  6. Osilodrostat（Isturisa）FDA 核准 — Cushing’s disease 2020/03；endogenous hypercortisolemia（Cushing’s syndrome）擴大適應症 2025（來源：FDA / Recordati）
  7. Nieman LK. Cushing’s Syndrome Review — NEJM 2015;373(18):1737-1753
  8. Pocket Medicine 9th Edition — Endocrinology, pp. 519–527
  9. 🆕 Arlt W, Prete A. Disorders of the Adrenal Cortex. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 22nd ed. Ch. 398. (Chapter 398_ Disorders of the Adrenal Cortex.pdf)
  10. Beuschlein F, et al. European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and therapy of glucocorticoid-induced adrenal insufficiency. Eur J Endocrinol 2024;109:1657.
  11. Claahsen-Van Der Grinten HL, et al. Congenital adrenal hyperplasia: Current insights in pathophysiology, diagnostics, and management. Endocr Rev 2022;43:91. PMID: 33961029.
  12. Wu X, et al. [¹¹C]metomidate PET-CT versus adrenal vein sampling for diagnosing surgically curable primary aldosteronism: a prospective, within-patient trial. Nat Med 2023;29:190. PMID: 36646800.
  13. Merke DP, Auchus RJ. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. N Engl J Med 2020;383:1248. PMID: 32966723.
  14. 🆕 Vaidya A, Findling J, Bancos I. Adrenal Insufficiency in Adults: A Review. JAMA. 2025;334(8):714-725. doi:10.1001/jama.2025.5485

最後更新：2026-08-05（整合 JAMA 2025 Review「Adrenal Insufficiency in Adults」(Vaidya et al.)：三型AI機轉對照圖、病因總覽表、診斷/治療對照總表、初步診斷流程圖、更完整 stress-dose glucocorticoid 分級表、Glucocorticoid Withdrawal Syndrome 子題、cortisol-binding protein 異常子題，5 張原始圖表）

最後更新：2026-08-05（整合 Harrison 22e Ch.398 全文：新增 Adrenocortical Carcinoma 與 Congenital Adrenal Hyperplasia 兩章、Glucocorticoid-Induced AI 子題、AI/Cushing’s/PA 診斷演算法圖、9 張原始圖表）

最後更新：2026-06-15（整合 2023 ESE/ENSAT adrenal incidentaloma 指引—MACS、HU≤10；osilodrostat 適應症；Pocket Medicine 9th Ed.）

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