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title: "Primary Aldosteronism"
type: clinical-overview
specialty: ENDO
tags: [adrenal-disorders, primary-aldosteronism, hyperaldosteronism, ARR, adrenal-vein-sampling, GRA]
created: 2026-08-11
updated: "2026"
modified: 2026-08-11
exam_topic: Adrenal
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# 🔍 Primary Aldosteronism — Clinical Overview

> [!info] **本篇為 adrenal 拆分子篇**
> 母篇（anatomy／steroidogenesis、adrenal mass 與 ACC、incidentaloma）：[[Endocrinology(ENDO)/adrenal-disorders/adrenal-disorders_overview|Adrenal Disorders（總覽）]]
> 姊妹篇：[[Endocrinology(ENDO)/adrenal-disorders/adrenal-insufficiency_overview|Adrenal Insufficiency]]｜[[Endocrinology(ENDO)/adrenal-disorders/cushing-syndrome_overview|Cushing's Syndrome]]｜[[Endocrinology(ENDO)/adrenal-disorders/primary-aldosteronism_overview|Primary Aldosteronism]]｜[[Endocrinology(ENDO)/adrenal-disorders/pheochromocytoma-paraganglioma_overview|Pheochromocytoma / Paraganglioma]]

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## 重要性（2016 Endocrine Society Guidelines）

- secondary hypertension最常見原因之一（hypertension患者5-10%）
- 比原本以為更常見，應積極screening

## 病因光譜

Mineralocorticoid（MR）excess 依病灶可分：**adrenal 過度自主分泌 aldosterone**（primary aldosteronism：unilateral adenoma／aldosterone-producing adenoma [APA] 約 35%；bilateral idiopathic hyperplasia [IHA] 約 60%，為最常見型態，比例勿與 APA 記反；少見 adrenocortical carcinoma 自主分泌 aldosterone）；**遺傳性 MR 過度活化**（家族性）：
- **GRA（glucocorticoid-remediable aldosteronism）**：*CYP11B1/CYP11B2* chimeric gene，使 aldosterone 受 **ACTH（而非 renin）** 調控，autosomal dominant，早發hypertension/顱內出血家族史；治療首選**低劑量 glucocorticoid 抑制 ACTH**
- **SAME（syndrome of apparent mineralocorticoid excess）**：*HSD11B2* inactivating mutation，使 cortisol 無法被 11β-HSD2 轉為 cortisone、持續活化 MR（cortisol 本身就能活化 MR），典型表現嚴重 childhood hypokalemic hypertension（milder mutation 可致成人型 type II SAME）；甘草（licorice）過量抑制 11β-HSD2 或 Cushing's syndrome 使 cortisol 產量超過 11β-HSD2 代謝能力，均可致相同表現型
- **Liddle's syndrome**：ENaC β/γ subunit mutation 干擾與 Nedd4 交互作用 → 受體內化/降解減少 → constitutively active ENaC → autosomal dominant hypokalemic hypertension；不涉及 aldosterone 本身異常，治療用 **amiloride** 等 ENaC blocker（而非 MR antagonist）
- **DOC（deoxycorticosterone）過量**：可由 ACC 自主分泌，或 CAH 之 CYP11B1（11β-OH）／CYP17A1（17α-OH）deficiency 造成的酵素阻斷上游堆積
- Progesterone 罕見情形下可因 MR mutation 增強其活化能力致 hypokalemic hypertension（生理上 progesterone 通常反有 antimineralocorticoid 作用）

## 臨床表現

Excess MR 活化致 K⁺ 流失 + Na⁺ 滯留（細胞外/血漿容積擴張）；ENaC 活性增加另致 H⁺ 流失致 metabolic alkalosis。Aldosterone 對 cardiovascular system 有直接效應（cardiac remodeling↑、compliance↓），對心肌與腎絲球亦有獨立於 hypertension 之外的直接損害。**臨床 hallmark 是 hypokalemic hypertension，但僅約 10–40%（部分文獻低至 9–37%）病人真正出現 hypokalemia，多數血鉀正常**——故不能只在 hypokalemia 出現才 screen。血清 Na⁺ 常因並存容積滯留而維持正常（通常無周邊 edema）；hypomagnesemia 亦常見。Thiazide 治療會使遠端腎小管 Na⁺ 遞送增加、加重排鉀，惡化 hypokalemia。Severe hypokalemia 可致 polyuria、glucose intolerance、muscle weakness、proximal myopathy，甚或 arrhythmia、rhabdomyolysis、hypokalemic paralysis；severe alkalosis 可致 muscle cramp 甚至 tetany。PA 病人 osteoporosis、T2DM、cognitive dysfunction 發生率均升高。部分 PA 病人合併 MACS（**Connshing syndrome**）。

## screening適應症

- HTN + hypokalemia（自發性或 diuretic 引起）
- adrenal incidentaloma + hypertension
- 頑固性（>3種降壓藥控制不佳）或早發型hypertension（<40歲）、hypertension + 早發 cerebrovascular event 個人/家族史
- hypertension + primary aldosteronism 一等親家族史
- 全hypertension患者約5–10%為PA

## 診斷

1. **screening**：**Plasma Aldosterone-to-Renin Ratio（ARR）+ 清晨配對值**
   - ARR screen 陽性 cutoff **>750 pmol/L : ng/(mL·h)**（傳統亦常用 ARR >20 + Aldosterone >15–20 ng/dL，特異性 >70%）
   - 停用Spironolactone / Eplerenone至少**4–6週**後再測；hypokalemia須先矯正（低鉀抑制aldosterone分泌致偽陰性）
   - ACEI/ARB、diuretic、CCB可↑ renin → ↓ ARR（偽陰性）；β-blocker可↓ renin → ↑ ARR（偽陽性）；equivocal 結果可考慮停用干擾藥物2-4週後複測
   - 測試期間hypertension建議改用 **α-blocker**（對 renin/aldosterone 影響最小）
2. **確認試驗**（以下任一）：
   - **口服鹽負荷（Oral Salt Load）**：高鹽飲食 + KCl × 3天 → 24h尿；⊕ = 尿Aldosterone > 12 µg/d（且尿Na > 200 mEq/d）
   - **IV鹽水輸注（IV Saline Load）**：2 L NS over 4h → 末段plasmaAldo；⊕ = Aldo > 5 ng/dL（<5 ng/dL / <140 pmol/L 才排除PA）
   - **Fludrocortisone suppression test**：亦為認可選項之一
   - Rare：renin 與 aldosterone 皆被抑制時，改做 **24h urinary steroid profile（GC/MS）**，鑑別 SAME、CAH（CYP11B1/CYP17A1 deficiency 致 DOC 過量）、Liddle's syndrome（對 amiloride trial 有反應）
3. **分側**：Unenhanced CT adrenals 先分類（unilateral mass vs normal/micronodularity/bilateral masses）。**Unilateral mass + age <35歲 + 典型生化 + 明確單側腺瘤影像 → 可直接手術，免做 AVS**；**≥35歲或影像不明確 → 需 Adrenal Vein Sampling（AVS）** 確認單側（Adenoma）vs 雙側（Hyperplasia）分泌，因年長者常合併無功能意外瘤，影像不可靠、易切錯側。AVS 判定單側需 **側化指數（lateralization index）≥4**（比值不足以支持單側判斷時不應手術）。新興替代方案：**[¹¹C]metomidate PET-CT** 可作為 AVS 的非侵入性替代（PMID: 36646800）。正常影像/micronodularity/bilateral masses 或不適手術者 → 考慮 GRA 等家族性病因評估，並以藥物治療（MR antagonist 或 amiloride）為主

![[adrenal-harrison22e-fig398-12-mineralocorticoid-excess-algorithm.png]]

> 圖：Management of patients with suspected mineralocorticoid excess——clinical suspicion（severe/resistant HTN、hypokalemia、adrenal mass、早發家族史）→ ARR screening → saline/oral salt/fludrocortisone confirmation → unenhanced CT 分unilateral mass（依年齡走AVS或直接手術）vs normal/bilateral（考慮家族性病因或藥物治療）→ rare 雙抑制者走 24h urinary steroid profile 鑑別 SAME/CAH/Liddle's (Harrison 22e Fig. 398-12；PDF p.19-20)。

## 治療

| 類型 | 治療 |
|------|------|
| **Adenoma（單側，APA）** | 腹腔鏡adrenalectomy 或 Spironolactone/Eplerenone藥物治療（不適手術或不願手術者）|
| **Bilateral Hyperplasia（IHA）** | **Spironolactone** 或 **Eplerenone** |
| **GRA（Glucocorticoid-remediable aldosteronism）** | 低劑量 Glucocorticoids ± Spironolactone |
| **Liddle's syndrome** | **Amiloride**（或其他 ENaC blocker）；MR antagonist 無效（機轉非 aldosterone/MR 異常） |
| **SAME** | Glucocorticoid（抑制內生cortisol生成）± MR antagonist；避免甘草（licorice）攝取 |
| **Carcinoma** | adrenalectomy |

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## ⚠️ Clinical Pearls

> [!tip] **PA（primary醛固酮增多症）**：secondary hypertension最常見原因之一，頑固性hypertension必screeningARR；**IHA（雙側增生）~60% > APA（單側腺瘤）~35%**，比例勿記反

> [!question]+ 🎯 內專考點
> - **Aldosterone 調控軸**：mineralocorticoid 主要由 **RAAS（angiotensin II + 血鉀）** 調控；**hypothalamus-pituitary 損傷不會顯著影響 aldosterone 合成**（故 secondary AI 多保留 aldosterone，僅 cortisol 缺乏）。ACTH 對 aldosterone 只有短暫/次要影響。 ﹝考 [114-101](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-101)﹞
> - **ARR 藥物干擾方向**：ACEI/ARB（及diuretic、CCB）使 renin↑ → **ARR↓（偽陰性）**；**β-blocker 抑制 renin → ARR↑（偽陽性）**。測試期改用 α-blocker。 ﹝考 [114-101](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-101)﹞
> - **Adrenocortical carcinoma（ACC）**：約 **60-70% 有corticosteroid過量表現**（cortisol/androgen/aldosterone 或混合）；**TNM 分期：T2 = 腫瘤 > 5 cm 未侵犯鄰近組織，T2N0M0 = stage II**。HDDST non-suppressible + 低鉀 + LDH 高應懷疑 ectopic ACTH/malignant，先做胸腹影像/IPSS 而非直接 pituitary MRI。 ﹝考 [114-103](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-103)﹞
> - **PA：ARR screening前準備與 β-blocker 干擾**：測 ARR 前須**矯正hypokalemia**（低鉀抑制 aldosterone → 偽陰性）並**停 MR 拮抗劑（spironolactone/eplerenone）≥4 週**；**β-blocker 抑制 renin → ARR 偽性上升（偽陽性）**，equivocal 時停 β-blocker 後再測。 ﹝考 [112-099](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=112-099)﹞
> - **PA：AVS 與年齡的決策方向（易記反）**：CT 見單側腫瘤時，**年輕（< 35–40 歲）＋典型生化＋明確單側腺瘤者可直接手術免 AVS**；**年長者反而更需 AVS**（常合併無功能意外瘤，避免切錯側）。**雙側微結節增生 → 藥物治療為主（MR 拮抗劑或 amiloride 等鈉通道阻斷劑）**。 ﹝考 [112-099](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=112-099)﹞
> - **Primary aldosteronism 病因比例**：**雙側特發性 adrenal hyperplasia（IHA）~60% 為最常見 > 單側 aldosterone-producing adenoma（APA）~35%**（比例勿記反）；**AVS 是區分單側 vs 雙側、決定手術的關鍵**（影像不可靠）。 ﹝考 [113-102](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=113-102)﹞
> - **GRA（glucocorticoid-remediable aldosteronism）**：因 *CYP11B1/CYP11B2* 嵌合基因，aldosterone 受 **ACTH（而非 renin）** 調控；給外源 glucocorticoid 抑制 ACTH 即可降 aldosterone、改善hypertension。 ﹝考 [113-102](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=113-102)﹞
> - **PA 臨床要點修正**：**僅約 9–37% 的 PA 病人有hypokalemia（多數血鉀正常）**——「80% hypokalemia」是過時高估，故不能等hypokalemia才篩；醛固酮過多**同時增加 T2DM 與bone流失/fracture風險**（非降低骨鬆風險）；β-blocker 使 renin↓ → **ARR 偽高（false positive）**，方向勿記反。 ﹝考 [113-102](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=113-102)﹞
> - **PA 增加（非減少）bone疏鬆/fracture風險**：過量 aldosterone 致尿鈣/鎂流失與 secondary hyperparathyroidism → **骨流失↑、fracture↑**，並增 AF、cardiovascular事件、insulin resistance（T2DM）；「減少骨鬆風險」為錯誤敘述。 ﹝考 [110-103](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-103)﹞
> - **PA：thiazide 會加重hypokalemia；ARR 檢測前準備**：thiazide 增遠端排鉀 → 在 PA 已過量 aldosterone 下**加重hypokalemia**；測 ARR 前須**補鉀至正常**（低鉀抑制 aldosterone 致偽陰性）並**停 MRA ≥ 4 週**。GRA 為**體染色體顯性**、早發hypertension/腦中風家族史，**低劑量 glucocorticoid 抑制 ACTH 即可降 aldosterone**。 ﹝考 [110-103](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-103)﹞
> - **GRA 首選低劑量 dexamethasone**：glucocorticoid-remediable aldosteronism（醛固酮受 ACTH 而非 renin 調控）→ **先用低劑量 dexamethasone 抑制 ACTH 控血壓**，必要時再加 MRA（spironolactone/eplerenone）。 ﹝考 [111-100](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-100)﹞
> - **生理食鹽水試驗切點 + AVS 側化指數**：4 小時輸注 2 L NS 後 **aldosterone < 5 ng/dL（< 140 pmol/L）才排除 PA**（280 pmol/L＝10 ng/dL 反而支持確診，非排除）；AVS 判單側需 **側化指數 ≥ 4**（A/cortisol 比僅 1.8 不足以採信單側）。 ﹝考 [111-100](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-100)﹞

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## 🔗 相關筆記

- [[Endocrinology(ENDO)/adrenal-disorders/adrenal-disorders_overview|Adrenal Disorders（總覽）]] — adrenal steroidogenesis、HPA/RAAS 調控、adrenal mass 與 incidentaloma 評估
- [[Cardiology(CV)/hypertension/hypertension_overview|Hypertension]] — PA 是最常見、且被低估的 secondary HTN；ARR screening 適應症
- [[Nephrology(NEP)/potassium-homeostasis/hypokalemia_overview|Hypokalemia]] — hyperaldosteronism 的遺傳分型（FH-I/II/III）、SAME、Liddle's 鑑別

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## 📚 References

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3. **Funder JW, et al. Endocrine Society Primary Aldosteronism Guideline** — J Clin Endocrinol Metab 2016;101(5):1889-1916
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11. Claahsen-Van Der Grinten HL, et al. **Congenital adrenal hyperplasia: Current insights in pathophysiology, diagnostics, and management**. Endocr Rev 2022;43:91. PMID: 33961029.
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最後更新：2026-08-05（整合 JAMA 2025 Review「Adrenal Insufficiency in Adults」(Vaidya et al.)：三型AI機轉對照圖、病因總覽表、診斷/治療對照總表、初步診斷流程圖、更完整 stress-dose glucocorticoid 分級表、Glucocorticoid Withdrawal Syndrome 子題、cortisol-binding protein 異常子題，5 張原始圖表）

最後更新：2026-08-05（整合 Harrison 22e Ch.398 全文：新增 Adrenocortical Carcinoma 與 Congenital Adrenal Hyperplasia 兩章、Glucocorticoid-Induced AI 子題、AI/Cushing's/PA 診斷演算法圖、9 張原始圖表）

最後更新：2026-06-15（整合 2023 ESE/ENSAT adrenal incidentaloma 指引—MACS、HU≤10；osilodrostat 適應症；Pocket Medicine 9th Ed.）