Adrenal Disorders Overview
分類： Endocrinology (ENDO) 最後更新： 2026-06 關鍵指引： 2016 Endocrine Society Adrenal Insufficiency; 2008/2016 Endocrine Society Cushing’s; 2016 Endocrine Society Primary Aldosteronism; 2014 Endocrine Society Pheochromocytoma/Paraganglioma; 2023 ESE/ENSAT Adrenal Incidentaloma（MACS）
一、腎上腺解剖與荷爾蒙
| 區域 | 荷爾蒙 | 功能 |
|---|---|---|
| Zona Glomerulosa（外） | Aldosterone（鹽皮質素） | Na⁺保留、K⁺排出、BP調控（受RAAS調控） |
| Zona Fasciculata（中） | Cortisol（糖皮質素） | 應激反應、免疫調控、血糖升高（受ACTH調控） |
| Zona Reticularis（內） | DHEA, DHEAS（雄激素前體） | 性激素前體 |
| Medulla（髓質） | Catecholamines（Epinephrine, Norepinephrine） | 交感神經反應 |
記憶：GFR（Glomerulosa-Fasciculata-Reticularis）= Salt-Sugar-Sex
二、腎上腺皮質功能低下（Adrenal Insufficiency, AI）
分類
| 類型 | 原因 | ACTH | Cortisol |
|---|---|---|---|
| Primary AI（Addison’s disease） | 腎上腺本身破壞：自體免疫（最常見）、TB（鈣化）、淋巴瘤、出血（Waterhouse-Friderichsen） | ↑（ACTH代償性升高） | ↓ |
| Secondary AI | 垂體功能低下（ACTH↓）：垂體腺瘤、手術、Sheehan’s | ↓ | ↓ |
| Tertiary AI | 外源性類固醇（最常見）→ HPA axis抑制 | ↓ | ↓ |
Primary vs Secondary AI 鑑別：
| 特徵 | Primary（Addison’s） | Secondary |
|---|---|---|
| 皮膚色素沉著（Hyperpigmentation） | 是（ACTH刺激MSH → 黑色素） | 否 |
| Aldosterone缺乏（低Na⁺、高K⁺） | 是 | 否（Aldosterone受RAAS調控，不受ACTH） |
| 低血壓 | 嚴重 | 輕度 |
| ACTH | ↑↑ | ↓或正常 |
臨床表現（慢性AI）
- 疲倦（Fatigue）、虛弱（Weakness）
- 體重減輕（GI症狀：噁心、嘔吐、腹痛）
- 低血壓（Orthostatic hypotension）
- Hyponatremia、Potassium Homeostasis（Primary AI才有）
- 皮膚色素沉著（Primary AI：肘部、關節、手掌皺褶、口腔黏膜）
- 低血糖（Hypoglycemia）
診斷
Cosyntropin（ACTH Stimulation Test）：標準診斷方法（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 250μg IV/IM → 30分鐘（或60分鐘）後測Cortisol
- 正常 = 60分鐘後Cortisol ≥15 μg/dL
- 在Primary AI中異常（腎上腺病變無法輸出）
- 在慢性Secondary AI中異常（腎上腺因萎縮無法反應）
- 在急性垂體損傷可能正常（腎上腺仍能反應）→ 改用清晨Cortisol代替
- 注意：所有糖皮質素（包括乳膏、吸入劑、滴眼液、關節內）都影響基線Cortisol；高或低Cortisol結合蛋白（如使用OCP婦女、嚴重低白蛋白血症）時閾值不可靠
不刺激情況下，清晨血清Cortisol（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- <3 μg/dL：幾乎可診斷AI（住院病患除外）
- ≥15 μg/dL：排除慢性AI
血漿ACTH：Primary AI（↑）vs Secondary/Tertiary AI（↓或低正常值）
其他異常實驗室（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：低血糖、嗜酸球增多、淋巴球增多、±嗜中性球減少
治療
慢性替代：
- Prednisone ~4–5 mg PO qam 或 Hydrocortisone 15–25 mg PO qd（2/3 早上，1/3 下午早）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Primary AI + Aldosterone缺乏：Fludrocortisone 0.05–0.2 mg PO qam（Secondary AI不需要，因Aldosterone受RAAS調控）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 備用：Hydrocortisone 100 mg 預填充IM注射劑，供緊急院外使用（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 手術/嚴重疾病/壓力：Sick Day Rules = 劑量加倍（Minor illness）或三倍（Major illness）
[舊版資料] Hydrocortisone 15-20mg/day（分2-3次）；Fludrocortisone 0.05-0.1mg QD（來源：舊版筆記）
重症/休克中的腎上腺功能不全（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 重症患者Cortisol結合蛋白低，診斷困難
- 大多數休克不需常規測AI（除非：腎上腺梗塞/出血、Waterhouse-Friderichsen、CNS/垂體出血）
- 若高度懷疑低血壓患者有AI：早期給予類固醇
- 劑量：Hydrocortisone 100 mg IV，後每6小時50 mg IV
腎上腺危象（Adrenal Crisis）
急症！ （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
誘因：
- 預存AI + 嚴重感染或GI疾病
- 雙側腎上腺出血或梗塞
- 垂體梗塞（Pituitary apoplexy）
- 未治療AI患者先給Levothyroxine（甲狀腺素補充啟動皮質醇代謝）
臨床：
治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Hydrocortisone 100 mg IV push（立刻）→ 後每6小時 50 mg IV
- 大量靜脈輸液（Normal saline）
- 不等診斷確認，先給藥
- 積極治療誘因
三、庫欣氏症候群（Cushing’s Syndrome）
定義與分類
內源性 vs 外源性：
- 外源性（最常見）：外用/口服類固醇 → Exogenous Cushing’s
- 內源性（自發性）：ACTH-dependent vs ACTH-independent
| 類型 | ACTH | 常見原因 | 比例 |
|---|---|---|---|
| ACTH-dependent | ↑ | Cushing’s Disease（垂體ACTH腺瘤，最常見） | 70% |
| ↑ | Ectopic ACTH（SCLC最常見）→ 通常更嚴重 | 15% | |
| ACTH-independent | ↓ | Adrenal Adenoma/Carcinoma | 15% |
臨床表現
Cortisol過多的特徵：
- 中央型肥胖（Central obesity）、Buffalo hump（水牛肩）
- Moon face（滿月臉）
- 紫紋（Purple striae）（>1cm寬，腹部）
- 皮膚薄弱易瘀青
- 近端肌無力（Proximal myopathy）
- Hypertension、糖尿病
- 骨質疏鬆（骨折）
- 月經不規則、痤瘡、多毛
- 精神症狀（憂鬱、認知障礙）
- 感染風險增加
Ectopic ACTH vs Cushing’s Disease：
- Ectopic ACTH（如SCLC）：更嚴重，快速進展，更多低鉀鹼中毒，色素沉著
診斷（2016 Endocrine Society，三步驟）
重要前提（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Cushing’s評估通常在門診進行；住院患者因急性疾病引發的高皮質醇血症干擾診斷
Step 1：篩查（2選1）：
- 24小時尿游離皮質醇（UFC）× 2（>4× ULN幾乎確診）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Late-night Salivary Cortisol × 2（>0.27 μg/dL = 異常）
- Overnight Dexamethasone Suppression Test（ODST）：1mg Dex PM 11pm → AM 8am Cortisol
- Cortisol <1.8 μg/dL → 排除Cushing’s（正常）
Step 2：確定是否為ACTH-dependent：
- ACTH < 10 pg/mL → ACTH-independent（腎上腺腫瘤）
- ACTH > 20 pg/mL → ACTH-dependent（垂體或Ectopic）
Step 3：鑑別垂體 vs Ectopic（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Overnight High-Dose DST（O/N HD DST）：8 mg at 11pm → 9am Cortisol；<50%基礎值 = 垂體受抑制
- CRH Stimulation Test：1 µg/kg IV；⊕ = ACTH上升>35% 或 Cortisol上升>20%（垂體有反應）
- Pituitary MRI（大多數垂體微腺瘤<10mm，MRI可能陰性）
- BIPSS（Bilateral Inferior Petrosal Sinus Sampling）：中央（岩竇）vs 周邊ACTH比值 ≥2（基礎）或 ≥3（CRH後）= 垂體來源；若陰性 → 繼續尋找Ectopic ACTH來源（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 類型 | 治療 |
|---|---|
| Cushing’s Disease | 經蝶竇手術（Transsphenoidal Surgery, TSS）→ 放療（效果延遲6個月-2年，有全垂體功能低下風險）→ Bilateral adrenalectomy |
| Adrenal Adenoma/Tumor | 腹腔鏡腎上腺切除 |
| Adrenal Carcinoma | 手術 + Mitotane |
| Ectopic ACTH | 治療原發腫瘤；藥物橋接控制皮質醇 |
| 藥物控制（術前/無法手術） | Steroidogenesis inhibitors：Ketoconazole、Metyrapone、Osilodrostat（11β-hydroxylase inhibitor；FDA 2020 核准 Cushing’s disease，2025 擴大至 endogenous hypercortisolemia / Cushing’s syndrome）；pituitary-directed：Cabergoline、Pasireotide；Mifepristone（阻斷皮質醇在GR的作用，控制高血糖） |
術後管理（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- TSS後需糖皮質素替代 6–36個月
- 若行藥物/手術腎上腺切除：終身糖皮質素 + 鹽皮質素替代
- ACTH stim test通過時間越快（< 12個月）→ 復發風險較高
四、原發性醛固酮增多症（Primary Aldosteronism, PA）
重要性（2016 Endocrine Society Guidelines）
- 繼發性高血壓最常見原因之一（高血壓患者5-10%）
- 比原本以為更常見，應積極篩查
篩查適應症（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- HTN + 低鉀血症（自發性或利尿劑引起）
- 腎上腺意外瘤 + 高血壓
- 頑固性或早發型高血壓
- 全高血壓患者約5–10%為PA
診斷（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 篩查：Plasma Aldosterone-to-Renin Ratio（ARR）+ 清晨配對值
- ARR > 20 + Aldosterone > 15–20 ng/dL → 陽性（特異性 >70%）
- 停用Spironolactone / Eplerenone至少6週後再測
- ACEI/ARB、利尿劑、CCB可↑ renin → ↓ PAC/PRA ratio（偽陰性）；β-blocker可↑ PAC/PRA ratio（偽陽性）
- 測試期間高血壓建議改用 α-blocker
- 確認試驗（以下任一）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 口服鹽負荷（Oral Salt Load）：高鹽飲食 + KCl × 3天 → 24h尿；⊕ = 尿Aldosterone > 12 µg/d（且尿Na > 200 mEq/d）
- IV鹽水輸注（IV Saline Load）：2 L NS over 4h → 末段血漿Aldo；⊕ = Aldo > 5 ng/dL
- 分側採樣（Adrenal Vein Sampling, AVS）：確認單側（Adenoma）vs 雙側（Hyperplasia）
- 即使CT看到結節也要做AVS，排除對側過度分泌
治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 類型 | 治療 |
|---|---|
| Adenoma（單側） | 腹腔鏡腎上腺切除 或 Spironolactone/Eplerenone藥物治療 |
| Bilateral Hyperplasia | Spironolactone 或 Eplerenone |
| GRA（Glucocorticoid-remediable aldosteronism） | 糖皮質素（Glucocorticoids）± Spironolactone |
| Carcinoma | 腎上腺切除 |
五、嗜鉻細胞瘤（Pheochromocytoma）與副神經節瘤（Paraganglioma）
重要提醒
10% Rule（已修正，但仍有教學意義）：
- 10% 惡性（實際約10-15%）
- 10% 雙側（實際Paraganglioma較多）
- 10% 家族性（實際25-40%有遺傳）
- 10% 腎上腺外（Paraganglioma）
遺傳綜合症：
- MEN2A/2B（RET mutation）：雙側腎上腺Pheo + 甲狀腺髓質癌
- Von Hippel-Lindau（VHL）：Pheo + Hemangioblastoma + RCC
- NF1（Neurofibromatosis type 1）：Pheo + 神經纖維瘤
- SDH（Succinate Dehydrogenase）mutation（B/C/D型）：Paraganglioma，高惡性風險
臨床表現
典型三聯症（50%）：Hypertension + Headache + Diaphoresis（出汗）+ Palpitations
- 血壓：陣發性高血壓（60%）或持續性高血壓（40%）
- 高血壓危象：可由腹部觸診/麻醉誘導/多巴胺阻斷劑（Metoclopramide）誘發
診斷（2014 Endocrine Society Pheo/PGL Guideline + 後續基因共識）
- 生化診斷（First-line）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 血漿Fractionated Metanephrines：敏感性 97%，特異性 91%；高風險患者首選，但低盛行族群假陽性率高
- 注意：患者應仰臥30分鐘後採血，可降低假陽性率約2.8倍（坐姿採血會升高假陽性）
- 24小時尿Fractionated Metanephrines：敏感性 98%，特異性 98%；低風險患者首選
- 干擾因素（造成假陽性）：嚴重疾病、Kidney Disease (CKD & AKI)、OSA、Labetalol（assay干擾）、Acetaminophen、TCAs、含Sympathomimetics藥物
- 血漿Fractionated Metanephrines：敏感性 97%，特異性 91%；高風險患者首選，但低盛行族群假陽性率高
- 影像定位（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 腎上腺CT 或 T2-weighted MRI（生化陽性後）
- 已知轉移或腎上腺外腫瘤定位：PET scan
- 若CT/MRI陰性：考慮 MIBG scintigraphy
- 建議所有患者做遺傳基因檢測（所有Pheo/Paraganglioma中約40%有遺傳性基因）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療
術前必須Alpha-blockade（先Alpha再Beta）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
步驟：
- Alpha blocker（先！）：Phenoxybenzamine（非選擇性，首選）或 Doxazosin（選擇性）
- Beta blocker（後）：在Alpha-block充分後再加（防止反射性心搏加速）
- 術前充分補液擴充血容量（防術後腫瘤切除後低血壓）
- 手術：腹腔鏡腎上腺切除
先Beta-block = 未阻斷Alpha → 血管收縮加劇 → 嚴重高血壓危象！
六、腎上腺意外瘤（Adrenal Incidentaloma）
定義：非因腎上腺症狀而做的影像學，偶然發現的腎上腺腫塊
盛行率：約 4% 的腹部CT患者意外發現腎上腺腫塊；盛行率隨年齡增加（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
🆕 2023 ESE / ENSAT Adrenal Incidentaloma Guideline（Fassnacht et al. Eur J Endocrinol 2023;189(1):G1-G42）為當前最新依據，相較 2016 版有數項 practice-changing 更新（下方已整合）：
- 「Mild Autonomous Cortisol Secretion（MACS）」取代舊稱「subclinical Cushing’s / autonomous cortisol secretion（ACS）」。
- 良性腺瘤判定改為單看密度，不再用 < 4 cm 大小門檻：unenhanced CT 均質 + HU ≤ 10 → 判定良性，不論大小，免追蹤影像。
- MACS 定義：無 overt Cushing 臨床表現者，1 mg ODST 後 serum cortisol > 50 nmol/L（>1.8 µg/dL） 即為 MACS（不再分「possible/autonomous」三段）。MACS 與心血管病、T2DM、死亡率上升相關。
- 不確定性病灶（indeterminate）建議多專科團隊討論；只有 > 4 cm 且 inhomogeneous 或 HU > 20 惡性風險夠高才常規手術。年輕（< 40 歲）及孕婦更積極手術。
評估流程（整合 2023 ESE + Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 功能性評估（所有患者）：
- ODST（1 mg Dex 過夜） → 篩 MACS（cutoff serum cortisol > 50 nmol/L / >1.8 µg/dL）；MACS 患者須評估並治療相關共病（HTN、T2DM、骨質疏鬆）
- 血漿/尿 Fractionated Metanephrines（所有患者） → 排除Pheo（即使無症狀，因未治療Pheo風險極大）
- ARR（高血壓 或 低血鉀患者） → 排除PA
- 其他（視症狀）：Testosterone、DHEA-S、Estradiol、17-Hydroxyprogesterone（懷疑CAH時）
- 惡性風險評估（2023 ESE）：
| 特徵 | 良性（免追蹤） | 不確定 / 惡性疑慮 |
|---|---|---|
| Unenhanced CT HU | ≤ 10 HU（均質）→ 判定良性，不論大小 | > 10 HU（需進一步評估） |
| 大小 + 外觀 | — | > 4 cm 且 inhomogeneous 或 HU > 20 → 惡性風險足以建議手術 |
| CT對比劑洗退 | absolute washout > 60%（傳統參考） | 低洗退 |
| 病史 | 無惡性腫瘤史 | 有癌症病史（部分為轉移癌） |
- Follow-up：均質且 HU ≤ 10 的良性病灶 不需常規影像追蹤（2023 ESE 明確化此點，終結舊版爭議）；indeterminate 病灶交多專科團隊評估。
七、Clinical Pearls
Addison's disease = Primary AI：皮膚色素沉著 + 低Na + 高K（Aldosterone缺乏）
Cushing's最常見原因：外源性類固醇（Exogenous）；內源性則是垂體ACTH腺瘤（Cushing's Disease）
ODST（1mg Dex）後Cortisol<1.8 μg/dL：幾乎排除Cushing's
Pheochromocytoma術前：Alpha blocker先（Phenoxybenzamine）→ Beta blocker後；先Beta = 致命高血壓危象
腎上腺危象：立刻Hydrocortisone 100mg IV，不等診斷確認
PA（原發性醛固酮增多症）：繼發性高血壓最常見原因之一，頑固性高血壓必篩查ARR
Ectopic ACTH（如SCLC）：皮質醇更高，低鉀代謝性鹼中毒，病程快速
SDH mutation：Paraganglioma惡性風險高，所有Pheo/Paraganglioma應做遺傳諮詢
2023 ESE 腎上腺意外瘤：unenhanced CT HU ≤ 10 + 均質 = 良性，免追蹤影像（不再用 < 4 cm 大小門檻）
MACS（Mild Autonomous Cortisol Secretion）取代「subclinical Cushing's」：1mg ODST 後 cortisol > 1.8 µg/dL（>50 nmol/L）即是；須評估治療 HTN/T2DM/骨鬆等共病
Osilodrostat（Isturisa）：11β-hydroxylase inhibitor，FDA 2020 核准 Cushing's disease（2025 擴大適應症）
八、References
- Bornstein SR, et al. Endocrine Society Adrenal Insufficiency Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2016;101(2):364-389
- Nieman LK, et al. Endocrine Society Cushing’s Syndrome Diagnosis Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2008;93(5):1526-1540（治療版：Nieman LK, et al. JCEM 2015;100(8):2807-2831）
- Funder JW, et al. Endocrine Society Primary Aldosteronism Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2016;101(5):1889-1916
- Lenders JWM, et al. Endocrine Society Pheochromocytoma & Paraganglioma Guideline — J Clin Endocrinol Metab 2014;99(6):1915-1942
- 🆕 Fassnacht M, et al. ESE/ENSAT Clinical Practice Guidelines: Management of Adrenal Incidentalomas（含 MACS 定義、HU≤10 良性判定） — Eur J Endocrinol 2023;189(1):G1-G42. PMID: 37318239 | DOI
- Osilodrostat（Isturisa）FDA 核准 — Cushing’s disease 2020/03；endogenous hypercortisolemia（Cushing’s syndrome）擴大適應症 2025（來源：FDA / Recordati）
- Nieman LK. Cushing’s Syndrome Review — NEJM 2015;373(18):1737-1753
- Pocket Medicine 9th Edition — Endocrinology, pp. 519–527
最後更新：2026-06-15（整合 2023 ESE/ENSAT 腎上腺意外瘤指引—MACS、HU≤10；osilodrostat 適應症；Pocket Medicine 9th Ed.）