Thyroid Disorders Overview
分類： Endocrinology (ENDO) 最後更新： 2026-06 關鍵指引： 2014/2017 ATA Hypothyroidism Guidelines; 2016 ATA Hyperthyroidism Guidelines（截至 2026 仍為現行版）; 2015 ATA Thyroid Nodule/DTC Guidelines（ACR TI-RADS）
一、甲狀腺功能評估
TSH/T4/T3 解讀：
| TSH | Free T4 | Free T3 | 診斷 |
|---|---|---|---|
| ↓↓ | ↑ | ↑ | 甲狀腺機能亢進（Overt Hyperthyroidism） |
| ↓ | 正常 | 正常 | 亞臨床甲亢（Subclinical Hyperthyroidism） |
| ↑↑ | ↓ | ↓ | 甲狀腺機能低下（Overt Hypothyroidism） |
| ↑ | 正常 | 正常 | 亞臨床甲低（Subclinical Hypothyroidism） |
| ↑↑ | ↑ | ↑ | Central Hyperthyroidism（TSH腺瘤/Resistance） |
| 正常 | ↓ | Central Hypothyroidism（垂體病變） |
二、甲狀腺機能低下（Hypothyroidism）
病因
| 類型 | 常見原因 |
|---|---|
| Primary（最常見） | Hashimoto’s Thyroiditis（自體免疫，最常見原因）、碘缺乏、甲狀腺切除後、放射線碘治療後、藥物（Amiodarone、Lithium） |
| Secondary（垂體） | 垂體功能低下，TSH↓，T4↓ |
| Tertiary（下視丘） | TRH缺乏 |
臨床表現
「Slow everything down」：
- 疲倦、嗜睡、怕冷、便祕
- 皮膚乾燥（Myxedema）、毛髮稀疏脫落（頭髮、外側眉毛）
- 體重增加（但食慾通常下降）
- 心跳緩慢（Bradycardia）、深腱反射遲緩（Delayed relaxation）
- Myxedema：非凹陷性水腫（黏液水腫）
- 聲音沙啞、巨舌症（Macroglossia）
- 月經不規則（月經量多）
Hashimoto’s Thyroiditis：
- Anti-TPO antibody（+）、Anti-thyroglobulin antibody（+）
- 甲狀腺可觸摸（Rubbery, firm goiter）
治療（2014 ATA Hypothyroidism）
- Levothyroxine（T4）：標準治療
- 起始：1.5-1.7 μg/kg/day（完全替代）；老年/心臟病患者從低劑量開始（0.3-0.5 μg/kg/day）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 空腹服用（早起空腹）、與鈣、鐵、Cholestyramine、Sucralfate、PPI間隔≥4h（影響吸收）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 監測：治療開始或調整後4-6週複查TSH（PM建議）；若TSH未在目標範圍，每8-12週調整一次（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 目標TSH：0.5-2.5 mIU/L（正常值）；孕婦更嚴格：
- 第一孕期：0.1-4.0 mIU/L
- 第二、三孕期：逐漸返回正常值（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 懷孕期間劑量通常需要增加約30%（在第8週）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 需要增加劑量的情況：
- 吸收不良：使用影響吸收的藥物（鐵、鈣、Cholestyramine、Sucralfate、PPI）、Celiac disease、IBD（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 加速T4代謝的藥物：Phenytoin、Phenobarbital、Rifampin（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 開始補充雌激素；懷孕
亞臨床甲低：
- TSH <7 或無Anti-TPO抗體者：約50%在2年內自然恢復（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 若Anti-TPO抗體陽性，進展為明顯甲低的速率約4%/年（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 沒有明確治療益處，可選擇觀察或治療以改善輕微症狀或血脂異常
- 專家通常建議在TSH >10 mU/L、有Goiter、懷孕或不孕時進行治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Myxedema Coma（黏液水腫昏迷）
- 最嚴重甲低（profound hypothyroidism），死亡率高
- 誘因：感染、手術、藥物、低體溫；常由感染、大型心肺或神經科疾病誘發（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 表現：低體溫、低血壓、低血氣（Hypoventilation）、意識改變（昏迷罕見）、低鈉血症、低血糖（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 治療（supportive care最重要）：
- IV T4（Levothyroxine）：負荷劑量200-400 μg，之後每日50-100 μg IV（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- IV T3（Liothyronine）：因周邊轉換受損，在血行動力學不穩定（有bradycardia和/或low temperature）時，可給5-20 μg IV q8h（注意T3更易引起心律不整）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- IV Hydrocortisone：必須先給（排除腎上腺不全，myxedema coma時腎上腺儲備↓）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 注意：藥物代謝速度慢，可能導致昏迷
三、甲狀腺機能亢進（Hyperthyroidism）
病因鑑別
| 病因 | TSH | 特徵 | 甲狀腺掃描 |
|---|---|---|---|
| Graves’ Disease（最常見 60-80%） | ↓ | Diffuse goiter、眼球突出（Exophthalmos）、脛前黏液水腫；Anti-TSH receptor Ab（TSI）(+)；女性居多（♀:♂ = 5-10:1） | Diffuse↑攝取 |
| Toxic Multinodular Goiter（TMNG） | ↓ | 老年、多個結節 | 多個熱結節 |
| Toxic Adenoma（Plummer’s） | ↓ | 單一自主分泌結節 | 單一熱結節 |
| Subacute（De Quervain’s）Thyroiditis | ↓ | 病毒性，頸部疼痛、ESR↑ | ↓↓攝取（抑制） |
| Painless Thyroiditis（包括Hashimoto’s亢進期） | ↓ | 無痛，產後甲狀腺炎 | ↓攝取 |
| Amiodarone-induced Thyrotoxicosis（AIT） | ↓ | 類型I（碘過多）vs 類型II（破壞性） | 不同 |
| TSH-secreting pituitary tumor（極罕見） | ↑ | ↑ TSH, ↑ free T4 | — |
| Thyrotoxicosis factitia | ↓ | 自行服用甲狀腺激素 | ↓↓攝取 |
| Struma ovarii | ↓ | 卵巢畸胎瘤中的甲狀腺組織（3%） | — |
新發資訊（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：甲亢主要症狀：不安、顫抖、皮膚潮濕溫暖、細軟髮、心率增加、Atrial Fibrillation、體重減輕、腸蠕動增加、月經不規則、腱反射亢進、骨質疏鬆、目光呆滯、眼瞼後退。老年患者特異性表現（Apathetic thyrotoxicosis）：可表現為嗜睡而非焦慮/躁動（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）。可見高鈣尿症±高血鈣、鹼性磷酸酶升高、貧血（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Graves’ Disease
診斷特徵：
- TSI（Thyroid Stimulating Immunoglobulin）或TBII（Thyrotropin-binding inhibitory immunoglobulin）：80%陽性；Anti-TPO和Anti-thyroglobulin也常見（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 甲狀腺超音波：Hypervascular thyroid on Doppler（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- T3/T4比值通常>20（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 大多數患者診斷時年齡40-60歲（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
獨特特徵：
- Goiter：Diffuse（彌漫性）、non-tender、可聞及thyroid bruit（甲狀腺雜音）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Eye disease（Graves’ ophthalmopathy）：50%患者出現；若正式檢查則達90%（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 表現：眼周浮腫、眼瞼後退、眼球突出（Proptosis）、結膜炎、複視（EOM浸潤）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 與吸菸相關（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Pretibial myxedema（脛前黏液水腫）：浸潤性皮膚病變，3%患者出現（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Acropachy（末梢骨膜增生，罕見）
- 目光呆滯和眼瞼後退可在任何類型甲亢中出現（與交感神經過度活動有關）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
甲狀腺炎（Thyroiditis）
類型及特徵（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
| 類型 | 病因 | 症狀 | ESR | RAIU掃描 | 治療 |
|---|---|---|---|---|---|
| Acute（急性） | 細菌感染（美國罕見，通常術後） | Staph/Strep | — | — | 抗生素 |
| Subacute（Painful, De Quervain’s） | 病毒性、肉芽腫性 | 發燒、頸部疼痛 | ↑ | 無攝取（抑制） | NSAIDs、ASA、Glucocorticoids |
| Silent（無痛） | 產後、自體免疫、Hashimoto亢進期 | 無痛 | — | 無攝取 | — |
進展：短期甲亢 → 短期甲低 → 正常甲狀腺功能恢復（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
RAIU掃描診斷價值（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 診斷甲亢病因非常有用
- 注意：RAIU掃描時TSH必須被抑制才能正確解釋病因
- 如果最近做過IV對比劑或Amiodarone loading，碘會阻斷攝取，改用檢查自身抗體
- 無攝取：亞急性/無痛甲狀腺炎、外源性甲狀腺激素、最近碘負荷、卵巢甲狀腺瘤、抗甲狀腺藥物治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 高攝取：Graves’、毒性多結節性甲狀腺腫、熱結節（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療（2016 ATA Hyperthyroidism Guidelines）
3種治療選項：
| 方法 | 特點 | 首選情況 |
|---|---|---|
| Antithyroid Drugs（ATD） | PTU 或 Methimazole（MMI） | 輕中度、年輕、懷孕第一孕期（PTU）、手術前準備 |
| Radioactive Iodine（RAI, I-131） | 永久性甲低 | 大多數Graves’、TMNG、不願手術 |
| Surgery（Thyroidectomy） | 立即根治 | 大型goiter、壓迫、Graves’ eye disease、懷孕禁RAI |
ATD（Antithyroid Drugs）：
- Methimazole（MMI）首選（副作用少，每日1-2次）
- PTU：孕婦第一孕期首選（MMI有致畸胎風險）；Thyroid storm首選（抑制T4→T3轉換）
- 副作用：**Agranulocytosis（最嚴重，0.1-0.5%）**→ 發燒/咽痛 → 立刻CBC + 停藥；亦有肝毒性（PTU 罕見猛爆性肝炎）、ANCA-associated vasculitis（PTU）
- 起效需要4-8週
- 療程與替代：Graves’ 一般 MMI 治療 12–18 個月後，若 TSH 與 TRAb 正常則停藥試緩解；長期低劑量 ATD 已被視為可接受的長期方案（復發或不願 RAI/手術者），長期安全性與耐受度佳（近年趨勢）
- Beta-blockers（Propranolol/Atenolol）：立即控制心跳症狀（心悸、焦慮、手抖）
Thyroid Storm（甲狀腺危象）
- 誘因：手術、感染、創傷、碘造影劑
- Burch-Wartofsky Score：評估嚴重度（≥45分 = 高度疑似）
治療（5步驟）：
- PTU 500-1000mg loading，後200mg q4h（首選：抑制合成 + 抑制周邊轉換）
- Stable Iodine（Lugol’s solution）（在PTU後≥1h）：抑制甲狀腺素釋放
- Propranolol：控制心跳速率（IV 0.5-1mg，後PO）
- Hydrocortisone 100mg IV q8h：抑制T4→T3轉換，防腎上腺危象
- 治療誘因
四、甲狀腺結節與癌症
甲狀腺結節（2015 ATA Guideline）
超音波特徵（TR RADS / ATA分類）：
| 超音波特徵 | 惡性風險 | 穿刺（FNA）閾值 |
|---|---|---|
| 高度懷疑惡性：低回音實心 + 不規則邊界/微鈣化/高度/頸淋巴腺病 | >70-90% | ≥1cm |
| 中度懷疑：低回音無高危特徵 | 10-20% | ≥1cm |
| 低度懷疑：等回音或高回音 | 5-10% | ≥1.5cm |
| 極低度：海綿狀、部分囊性 | <3% | ≥2cm（選擇性） |
| 純囊性 | <1% | 不需FNA |
甲狀腺癌分型：
| 類型 | 比例 | 特點 | 預後 |
|---|---|---|---|
| Papillary（乳突癌） | 80-85% | 最常見；Psammoma bodies；淋巴結轉移；RET/PTC mutation | 最佳預後 |
| Follicular（濾泡癌） | 10-15% | 血行轉移（肺/骨）；RAS mutation；包膜浸潤診斷 | 良好 |
| Medullary（髓質癌） | 3-5% | 來自C-cell（Calcitonin↑）；25%有MEN2；RET mutation | 中等 |
| Anaplastic（未分化, ATC） | <2% | 最惡性；老年；快速生長；局部侵犯；~40% 帶 BRAF V600E | 最差（中位3-5月）；BRAF V600E+ → Dabrafenib + Trametinib 顯著改善預後 |
甲狀腺髓質癌（Medullary Thyroid Carcinoma, MTC）：
- Calcitonin：腫瘤標記（診斷/追蹤）
- RET proto-oncogene mutation → MEN2A / MEN2B篩查（散發型也常有體細胞 RET 突變 → 轉移性 MTC 建議做 RET 檢測）
- 治療：手術（全甲狀腺切除）；轉移/晚期：
- RET-altered → Selpercatinib（Retevmo，選擇性 RET 抑制劑）為首選：LIBRETTO-531 頭對頭優於 vandetanib/cabozantinib（PFS 顯著延長），2024 FDA 完整核准用於 RET-variant MTC；pralsetinib 為另一選擇
- 無 RET alteration 或無法用 RET 抑制劑：multikinase inhibitor Vandetanib 或 Cabozantinib
五、非甲狀腺疾病症候群（Sick Euthyroid Syndrome / Nonthyroidal Illness）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 重症患者可出現甲狀腺功能異常（急性病患者不要常規檢測TFT，除非高度懷疑甲狀腺疾病）
- 可能出現短暫性中樞性甲狀腺功能低下
- 若危重患者高度懷疑甲狀腺功能障礙：TSH單獨不可靠，需同時測Total T4、Free T4、T3
- 病程進展：
- 輕症：T4→T3轉換↓，rT3↑ → T3↓
- 重症：TBG和albumin↓，rT3↑↑ → T3↓↓，T4降解↑，中樞性TSH↓ → T3↓↓、T4↓↓、Free T4↓、TSH↓
- 恢復期：TSH先上升，然後T4、T3依序恢復（通常2-4週）
- 重要：危重患者T3/T4↓的替代治療無效（除非有甲狀腺功能低下的症狀/體徵）
六、Amiodarone與甲狀腺
Amiodarone含碘量高（每200mg片含6mg碘，約含37%碘），可引發甲亢或甲低：
| 類型 | 機制 | 甲狀腺功能 | 超音波 | 治療 |
|---|---|---|---|---|
| Amiodarone-induced Hypothyroidism（AIH） | 碘過多 → Wolff-Chaikoff effect（持續）+ 抑制T4→T3轉換 | TSH↑，FT4↓ | — | Levothyroxine（可能需更大劑量） |
| AIT Type I（碘過多型） | Jod-Basedow：碘負荷→自主甲狀腺組織合成↑ | TSH↓，FT4↑ | 甲狀腺血流↑ | Methimazole |
| AIT Type II（破壞性） | 破壞性甲狀腺炎→預形成T4/T3釋放 | TSH↓，FT4↑ | 血流↓ | Glucocorticoids（40mg Prednisone qd） |
| 混合型 | 兩者混合，常難鑑別 | — | 通常兩者合用（JCEM 2001;86:3） |
監測：開始Amiodarone前先測TSH，之後每4個月監測；停藥後持續監測1年（甲狀腺疾病可在使用後至停藥後18個月內出現）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
兩型常難鑑別，通常同時治療；嚴重病患可考慮甲狀腺切除術（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
七、甲狀腺癌補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
甲狀腺結節篩查適應症（PM補充）
- 推薦超音波篩查：有MEN2或髓質甲狀腺癌家族史、頸部放射治療史、可觸及結節或多結節甲狀腺腫
- 惡性相關特徵：年齡<30歲、頸部放射治療史、甲狀腺癌家族史
- FNA適應症：>10mm有可疑特徵的結節（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
各型甲狀腺癌（PM補充）
| 類型 | 比例 | 發病高峰 | 轉移方式 | 預後（死亡率） |
|---|---|---|---|---|
| Papillary（乳突癌） | 85%分化甲狀腺癌 | 30-50歲 | 頸部淋巴結轉移（常見，但預後仍佳） | 1-2%（20年死亡率） |
| Follicular（濾泡癌） | — | 40-60歲，♀:♂=3:1 | 血行（肺/骨），常見遠端轉移 | 10-20%（20年）；Hurthle cell variant預後更差 |
| Medullary（髓質癌） | — | 40-60歲 | 神經內分泌C細胞腫瘤；常為單一結節 | 25-50%（5年） |
| Anaplastic（未分化） | — | 老年 | 局部/遠端，90%確診時已擴散 | 90%（5年死亡率） |
Papillary thyroid cancer治療：手術；術後在中高危患者中選擇性給予放射性碘（RAI）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Medullary thyroid cancer額外細節（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Calcitonin分泌（表現為腹瀉、潮紅）；腫瘤標記追蹤疾病進展
- FNA診斷敏感性50-80%
- 與MEN2A和MEN2B相關；手術第一線治療
八、Clinical Pearls
Graves' disease = TSI/TRAb陽性 + Diffuse goiter + Proptosis，三者不必全有
孕婦第一孕期甲亢：PTU（MMI有致畸胎=Aplasia cutis）；第二孕期改MMI
ATD agranulocytosis：任何發燒/咽痛 → 立刻CBC，絕對嗜中性球<1000 → 停藥
Thyroid storm治療：PTU先（抑制合成+T4→T3轉換）→ 1小時後碘液（RAI前不能給碘）
Subacute thyroiditis：病毒後頸痛，首先甲亢（組織破壞釋放甲狀腺素）→ 後甲低 → 後恢復
Medullary Thyroid Cancer：Calcitonin升高 + RET mutation → MEN2 家族篩查；轉移性 RET-altered MTC 首選 selpercatinib（優於 vandetanib/cabozantinib，LIBRETTO-531）
Anaplastic（ATC）：BRAF V600E（~40%）→ Dabrafenib + Trametinib，是少數能改善這個極惡性癌預後的標靶療法
Graves' ATD：12–18 個月停藥試緩解；長期低劑量 ATD 為可接受的長期替代方案（不願 RAI/手術者）
Amiodarone Type II（破壞性）：Glucocorticoids首選，不是MMI（甲狀腺合成未增加）
Levothyroxine：空腹服用，與鈣/鐵間隔4h（競爭吸收）
九、References
- 2014 ATA Hypothyroidism Guidelines — Jonklaas J, et al. Thyroid 2014;24(12):1670-1751（current standard；2017 ATA 孕期甲狀腺指引另行補充）
- 2016 ATA Hyperthyroidism Guidelines — Ross DS, et al. Thyroid 2016;26(10):1343-1421（截至 2026 仍為現行版）
- 2015 ATA Thyroid Nodule/DTC Guidelines — Haugen BR, et al. Thyroid 2016;26(1):1-133
- Burch HB, Cooper DS. Graves’ Disease Review — NEJM 2015;373(8):753-764
- Burch HB, Wartofsky L. “Life-Threatening Thyrotoxicosis.” Endocrinol Metab Clin N Am 1993
- ATA/American Heart Association Amiodarone and Thyroid — Thyroid 2016; JCEM 2021;106:226
- Thyroid Nodules — JAMA 2018;319:914
- Hyperthyroidism Review — JAMA 2023;330:1472; Lancet 2024;403:768
- Hypothyroidism Review — Lancet 2024;404:1347
- LIBRETTO-531（Selpercatinib vs cabozantinib/vandetanib in RET-mutant MTC） — Hadoux J, et al. NEJM 2023;389(20):1851-1861. PMID: 37870969. DOI: 10.1056/NEJMoa2309719（selpercatinib 一線優效；2024 FDA 完整核准）
- Dabrafenib + Trametinib for BRAF V600E anaplastic thyroid cancer — Subbiah V, et al. J Clin Oncol（ROAR basket trial）
最後更新：2026-06-15（更新 RET-altered MTC 首選 selpercatinib、ATC BRAF 標靶、長期低劑量 ATD；更正 ATA 指引年份標示）